Epidemiologie der chronischen Hepatitis B und C bei Dialysepatienten in der Schweiz

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1 Schweiz Med Wochenschr 2000;130:341 8 Peer reviewed article P. M. Ambühl a, U. Binswanger a, E. L. Renner b a Abteilung für Nephrologie; b Abteilung für Gastroenterologie; Universitätsspital, Zürich Originalarbeit Epidemiologie der chronischen Hepatitis B und C bei Dialysepatienten in der Schweiz Summary Epidemiology of chronic hepatitis B and C among dialysis patients in Switzerland Background: Among patients with renal insufficiency undergoing chronic dialysis treatment, chronic hepatitis due to infection with viruses of the hepatitis B (HBV) or hepatitis C (HCV) type represents a serious medical problem. In contrast to other countries, detailed statistics on the prevalence of HBV and HCV infection are not available for dialysed patients in Switzerland. Methods: The present study is based on a nationwide survey among the Swiss dialysis population which evaluated the prevalence of patients positive for either the HBs antigen (reflecting HBV infection) or anti-hcv antibodies (reflecting HCV infection) in From our survey we collected data on 1713 haemodialysis and 226 peritoneal dialysis patients, representing 92 and 65% of the respective dialysis populations in Switzerland. Results: Of all patients (haemodialysis and peritoneal dialysis), 6.59% were HBV or HCV marker positive (HBV: 1.44%, HCV: 5.05%). In haemodialysis patients the prevalence was clearly higher for HBV (1.63%) and HCV (5.72%) compared to patients undergoing peritoneal dialysis (0.88 and 3.09% respectively). Laboratory parameters of hepatitis as evidenced by an increase in liver transaminases were present in 4% of the entire dialysis cohort, 0.6% having an increase in ALAT beyond 1.5 times the normal range. Patients undergoing treatment in haemodialysis units which do not implement additional precautions to prevent the spread of HCV among patients were more likely to be HCV marker positive with laboratory signs of hepatitis. A similar correlation was observed between HBV or HCV marker positivity and the number of patients treated per haemodialysis unit. Finally, the percentage of HBV/HCV marker positive patients on the Swiss kidney transplant list is comparable with that of HBV/HCV marker positive patients in the entire dialysis population. Keywords: chronic viral hepatitis; hepatitis B; hepatitis C; epidemiology; haemodialysis; peritoneal dialysis; Switzerland Zusammenfassung Hintergrund: Chronische virale Hepatitiden stellen einen wichtigen Komorbiditätsfaktor bei Patienten mit dialysepflichtigem chronischem Nierenversagen dar. Während andere Länder über aktuelle Statistiken zur Häufigkeit viraler Lebererkrankungen bei Patienten mit Nierenersatzverfahren verfügen, fehlen solche Angaben für die Schweiz weitgehend. Methoden: Die vorliegende Studie hat daher im Frühjahr 1999 anhand einer Erhebung unter allen Erwachsenen-Dialysezentren der Schweiz die Prävalenz einer chronischen Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV), bzw. dem Hepatitis-C-Virus (HCV) definiert als Nachweis von HBs-Antigen bzw. von Anti-HCV- Antikörpern bei chronischen Hämodialyse- Korrespondenz: Dr. med. Patrice M. Ambühl Abteilung für Nephrologie, AO 37 Universitätsspital Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich patrice.ambuehl@dim.usz.ch 341

2 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 10 und Peritonealdialyse-Patienten in der Schweiz erfasst. Insgesamt konnten Daten für 1713 Hämodialyse- und 226 Peritonealdialyse-Patienten erhoben werden, entsprechend einem Erfassungsgrad von 92 bzw. 65%. Resultate: Vom gesamten Kollektiv (Hämodialyse und Peritonealdialyse) waren zum Erfassungszeitpunkt 6,59% für einen der beiden Virusmarker positiv (HBV: 1,44%; HCV: 5,05%). Für beide Erreger lag die Prävalenz bei Hämodialyse-Patienten deutlich höher (HBV: 1,63%; HCV: 5,72%) als für Peritonealdialyse-Patienten (HBV: 0,88%; HCV: 3,09%). Laborchemische Zeichen einer Hepatitis (erhöhte Alaninamino-Transferase, ALAT) fanden sich bei 4% des Gesamtkollektivs, wobei 0,6% der Dialysierten eine ALAT von mehr als dem 1,5fachen der Norm aufwiesen. Patienten, die in Hämodialysezentren behandelt werden, die ausser den üblichen hygienischen Massnahmen keine speziellen Vorkehrungen zur Verminderung der HCV-Verbreitung durch infizierte Patienten anwenden, hatten tendenziell mehr anti-hcv positive Patienten mit erhöhter ALAT. Zudem fand sich ein Trend zu erhöhter Hepatitis-Prävalenz in Hämodialysezentren mit hohen Patientenzahlen. Die Erhebung ergab schliesslich, dass der prozentuale Anteil HBV/HCV-Marker positiver Dialysepatienten auf der Schweizer Transplantationswarteliste nicht verschieden ist vom Prozentsatz HBV/HCV-Marker-positiver Patienten des untersuchten Dialysekollektivs. Keywords: chronisch virale Hepatitis; Hepatitis B; Hepatitis C; Epidemiologie; Hämodialyse; Peritonealdialyse; Schweiz Einleitung Chronische virale Hepatitiden sind weltweit ein relevanter Morbiditätsfaktor bei Patienten mit chronischem Nierenversagen unter Dialysebehandlung [1]. Dabei weisen Hämodialyse-Patienten eine deutlich höhere Infektionsrate für das Hepatitis-B-Virus (HBV) und das Hepatitis-C-Virus (HCV) auf als Patienten an chronischer Peritonealdialyse [2]. Die HCV- Prävalenz ist allerdings regional sehr unterschiedlich und variiert bei Hämodialyse-Patienten zwischen 10,5% in den USA [3] und 65% in Brasilien [4]. In Europa liegt die durchschnittliche Prävalenz gemäss dem Registry der European Dialysis and Transplant Association (EDTA) für 1993 bei 17,7%, wobei auch hier die Zahlen nach einzelnen Ländern bzw. einzelnen Zentren stark variieren [5]. Die niedrigste Häufigkeit findet sich in den nordeuropäischen Staaten Finnland (1%), Dänemark (1,6%) und Norwegen (2,5%), welche die tiefste HCV-Prävalenz aufweisen. Am anderen Ende der Skala liegen südeuropäische Länder, wo Portugal (28,8%), Italien (26,8%), Spanien (25,3%) und Griechenland (24,3%) die höchste Prävalenz HCV-Serologie positiver Hämodialyse-Patienten verzeichnen.vergleichbar mit Südeuropa sind die Verhältnisse in osteuropäischen Staaten wie Polen (28,6%) und Rumänien (34,7%). Für die Schweiz fehlen aktuelle repräsentative statistische Daten zum Vorkommen chronischer viraler Hepatitiden bei Langzeit-Dialysepatienten. Solche Angaben sind aus verschiedenen Gründen relevant. Einerseits erlauben sie einen internationalen Vergleich, anderseits ermöglichen sie einzelnen Zentren eine Standortbestimmung im eigenen Land. Epidemiologische Daten sind zudem wichtig für die Beurteilung des epidemiologischen Nutzens medikamentöser Behandlungen und die Planung klinischer Studien. Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war es deshalb, die aktuelle Situation bezüglich der Häufigkeit der chronischen viralen Hepatitis B und C in der Schweizer Dialysepopulation zu erfassen. Das Datenmaterial wird zudem auf mögliche regionale Unterschiede analysiert. Für die Infektion mit dem Hepatitis- B-Virus an der Hämodialyse gilt Blutkontakt als wichtigster Übertragungsweg. Weniger eindeutig ist der Vektor für die Transmission von HC-Viren, wobei die Assoziation mit der Hämodialysebehandlung heute unbestritten ist [6]. Trotzdem besteht weltweit kein Konsens bezüglich des Stellenwerts prophylaktischer Massnahmen, welche zur Verminderung der Übertragung viraler Erkrankungen an der Dialyse durchgeführt werden sollen. Es hat uns daher interessiert, ob ein Zusammenhang zwischen der Prävalenz der chronischen viralen Hepatitiden und der Anwendung solch spezieller Vorkehrungen besteht. Zudem haben wir die erhobenen Resultate daraufhin untersucht, ob die Grösse der Dialysezentren das Auftreten chronischer viraler Hepatitiden beeinflusst. Schliesslich wird dem Spezialfall des HBV/HCV positiven Dialysepatienten hinsichtlich einer Nierenallotransplantation speziell Rechnung getragen. Unsere Analyse liefert erstmals Daten über die Anzahl Patienten mit chronischer Hepatitis B und C auf der Transplanationswarteliste in der Schweiz. Mögliche therapeutische Massnahmen für diese spezielle Patientengruppe werden diskutiert. 342

3 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 10 Originalarbeit Methoden Gemäss dem Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) gibt es in der Schweiz 66 öffentliche und private Dialysezentren und -praxen, welche vorwiegend Erwachsene behandeln. Zur Erfassung der Patienten mit chronischer Hepatitis B und C in der Schweiz wurde im Frühjahr 1999 an die zuständigen Leiter aller dieser Einrichtungen ein Erhebungsbogen mit folgenden Fragen (bezogen auf das betreffende Zentrum) verschickt: (a) aktuelle Zahl behandelter Patienten, aufgeschlüsselt nach Hämodialyse und Peritonealdialyse; (b) Anzahl Dialysepatienten mit positivem Nachweis von HBs-Antigen- und/oder Anti- HCV-Antikörpern; (c) Anzahl Dialysepatienten (Hämodialyse und Peritonealdialyse zusammengenommen) mit positiver Hepatitis-Βund/oder -C-Serologie und gleichzeitig erhöhter Alaninamino- Transferase (ALAT), mit Unterscheidung von Erhöhungen bis zum 1,5fachen der Norm und höher; (d) Anzahl Dialysepatienten auf Nierentransplantationswarteliste, kategorisiert nach Hepatitis- Serologie und Transaminasenerhöhung; (e) Durchführung spezieller Massnahmen bei Anti-HCV-Antikörper positiven Patienten (beispielsweise Behandlung an gesonderten Maschinen oder in gesonderten Räumen, zusätzliche Schutzmassnahmen für das Dialysepersonal). Die Resultate bezüglich Prävalenz der viralen Hepatitis wurden analysiert hinsichtlich regionaler Unterschiede, der Durchführung spezifischer Vorsichtsmassnahmen bei Anti-HCV-Antikörper positiven Patienten und der Grösse des Dialysezentrums. Alle patientenbezogenen Angaben erfolgten anonym, nicht aber die Erfassung des Zentrums und des Arztes, der den Fragebogen ausfüllte. Die statistische Berechnung von Unterschieden zwischen einzelnen Gruppen erfolgte mittels ANOVA, die Berechnung von Korrelationen mittels Regressionsanalyse. Resultate Insgesamt wurden Fragebogen an alle 66 beim Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) registrierten Dialysezentren verschickt, wovon 52 oder 79% komplett ausgefüllt zurückgesandt wurden. Diese 52 Zentren betreuten aufgrund der retournierten Angaben zum Zeitpunkt der Umfrage total 1939 Patienten, davon 1713 an der Hämo- und 226 an der Peritonealdialyse. Gemäss der jüngsten Statistik des SVK gab es Dialysepatienten in der Schweiz. Davon waren 1814 in Zentrumsdialyse (= Hämodialyse) und 397 in Heimdialyse (= Peritoneldialyse oder Heimhämodialyse) behandelt. Bei einer durchschnittlichen Zunahme der Hämodialyse-Population um etwa 2,5% jährlich basierend auf den Veränderungen in den letzten 10 Jahren gemäss SVK- Statistik kann für den Zeitpunkt der Umfrage von ungefähr 1859 Hämodialyse-Patienten ausgegangen werden. Somit haben wir mit unserer Erhebung etwa 92% aller Hämodialyse- Patienten in der Schweiz erfasst. Der Anteil der Peritonealdialyse bei Heimdialyse-Patienten beträgt schätzungsweise 90%, entsprechend ungefähr 357 Peritonealdialyse-Patienten zu unserem Erfassungszeitpunkt. Bei den Heimbzw. Peritonealdialyse-Patienten war über die letzten 10 Jahre ein durchschnittlicher Rückgang um jährlich etwa 2% festzustellen. Für den Zeitpunkt unserer Erhebung kann daher mit etwa 349 Peritonealdialyse-Patienten gerechnet werden. Der Erfassungsgrad für Peritonealdialyse-Patienten in unserer Umfrage liegt somit bei ungefähr 65%. Tabelle 1 fasst die Anzahl Patienten mit positiven Hepatitis-Markern, nach Erreger und Behandlungsmodalität aufgeschlüsselt, zusammen. Patienten mit positiver HCV-Serologie sind unabhängig von der Dialysemodalität etwa 3,5mal häufiger als solche mit positiver HBV-Serologie. Hingegen ist der Anteil Patienten mit positiver HBV- oder HCV-Serologie an der Peritoneladialyse um fast die Hälfte niedriger als an der Hämodialyse. Nur 2 Patienten sind sowohl HBV- als auch HCV-Marker positiv, wovon beide mittels Hämodialyse behandelt werden. In Tabelle 2 ist die Anzahl Patienten mit positiven Hepatitis-Markern und gleichzeitig erhöhter ALAT aufgeführt. Entsprechend der grösseren Zahl an HCV-positiven Patienten haben im Vergleich zur HBV-Gruppe mehr Patienten mit positiver HCV-Serologie erhöhte ALAT-Serumkonzentrationen. Für beide Virustypen liegt der prozentuale Anteil an Patienten mit erhöhten ALAT-Werten bei etwa 60%. Beide Patienten mit kombiniertem Hepatitis-Bund -C-Infekt weisen erhöhte ALAT-Werte auf. Mit 10,7% liegt der Anteil an Patienten mit positiven Hepatitis-Markern und mehr als Tabelle 1 Anzahl Patienten (absolut und prozentual) mit positiven Hepatitis-Markern, nach Erreger und Behandlungsmodalität (HD: Hämodialyse, PD: Peritonealdialyse) aufgeschlüsselt. HD + PD HD + PD nur HD nur HD nur PD nur PD (n = 1939) (%) (n = 1713) (%) (n = 226) (%) HBs-Ag 28 1, ,63 2 0,88 anti-hcv 98 5, ,72 9 3,09 HBs-Ag + 2 0,1 2 0, anti-hcv total 128 6, , ,97 343

4 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 10 Tabelle 2 Anzahl Patienten (absolut und prozentual) mit positiven Hepatitis-Markern und erhöhter ALAT, nach Erreger aufgeschlüsselt. Anzahl Patienten % aller Patienten % aller Patienten mit (n = 1939) positiven Markern HBs-Ag 16 0,83 57,14 anti-hcv 60 3,09 61,22 HBs-Ag + 2 0,1 100 anti-hcv total 78 4,02 Tabelle 3 Anzahl Patienten (absolut und prozentual) mit positiven Hepatitis-Markern und um mehr als 1,5fach der Norm erhöhter ALAT, nach Erreger aufgeschlüsselt. Anzahl Patienten % aller Patienten % aller Patienten mit (n = 1939) positiven Markern HBs-Ag 3 0,15 10,71 anti-hcv 7 0,36 7,14 HBs-Ag + 1 0,05 50 anti-hcv total 11 0,56 Tabelle 4 Prozentualer Anteil an Patienten mit positiven Hepatitis- Markern bzw. positiven Hepatitis-Markern und erhöhten Transaminasen in Abhängigkeit der Anwendung spezieller Vorsichtsmassnahmen bei HCV-Marker positiven Hämodialyse-Patienten. spezielle Massnahmen; Anteil Patienten (%) keine speziellen Massnahmen; Anteil Patienten (%) HBs-Ag; + ALAT; +ALAT >1,5 1,06; 0,54; 0,00 1,26; 0,58; 0,48* anti-hcv; + ALAT; +ALAT >1,5 5,47; 2,30; 0,11 5,53; 3,29; 0,79 HBs-Ag + anti-hcv 0,00; 0,18; total 6,53; 2,84; 0,11 6,97; 3,87; 1,27 * p <0,05 vs. «spezielle Massnahmen» 1,5fach erhöhter ALAT in der HBV-Gruppe geringfügig höher als die 7,1% in der HCV- Gruppe (Tab. 3). Der Stellenwert prophylaktischer Massnahmen, welche zur Verminderung der Übertragung viraler Erkrankungen an der Dialyse durchgeführt werden sollen, ist umstritten. Von den befragten Zentren haben 32 mit insgesamt 1002 Hämodialyse-Patienten angegeben, dass sie bei der Behandlung von Anti-HCV-Antikörper positiven Patienten weiterführende Massnahmen zur Verminderung der Virusübertragung anwenden, während 16 Zentren mit 562 Hämodialyse-Patienten dies verneinten. 4 Zentren (mit 149 Patienten) haben sich dazu nicht geäussert. Wie der Tabelle 4 entnommen werden kann, gibt es keine relevanten Unterschiede in der Prävalenz HBV- oder HCV-Marker positiver Patienten in Abhängigkeit der Anwendung spezieller Vorkehrungen an der Dialyse. Allerdings findet sich in der Gruppe der Dialysezentren, welche keine speziellen Massnahmen treffen, ein deutlich höherer Anteil von Patienten mit mehr als 1,5fach erhöhten ALAT-Werten. Bei der Übertragung infektiöser Erreger ist denkbar, dass die Grösse des Dialysezentrums bzw. die Anzahl der in einer Dialysestation behandelten Patienten eine Rolle spielt. Wir haben deshalb die Korrelation von HBs-Antigen und Anti-HCV-Antikörper-Prävalenz der einzelnen Zentren und deren Gesamt-Patientenzahl untersucht. Die Ergebnisse nach Virustyp und ALAT-Erhöhung aufgeschlüsselt sind in Abbildung 1 und 2 zusammengestellt. Dabei lässt sich eine schwache Korrelation zwischen positiver Virusserologie und der Grösse des Dialysezentrums nachweisen (HBV: r = 0,30, p = 0,036; HCV: r = 0,27, p = n.s.). Diese Korrelationen sind etwas deutlicher für den Zusammenhang zwischen positiver Serologie bei gleichzeitig erhöhter ALAT und der Anzahl Patienten pro Dialysezentrum (HBV: r = 0,37, p = 0,0097; HCV: r = 0,33, p = 0,02). Keine relevanten Unterschiede in der Prävalenz der viralen Hepatitis fanden sich zwischen der Deutschschweiz (35 Zentren) und der Romandie (17 Zentren inklusive Wallis und Tessin). Sowohl bezüglich positivem Nachweis von HBs-Antigen (Deutschschweiz: 1,68%; Romandie: 1,52%) wie auch im Falle positiver HCV-Serologie (5,36 vs. 6,49%) waren die Ergebnisse zwischen den Landesregionen vergleichbar. Allerdings fand sich eine tendenziell höhere Prävalenz von Patienten mit positivem HBs-Antigen-Nachweis und erhöhten ALAT- Werten in der Deutschschweiz (1,20%) im Vergleich zur Romandie (0,22%), während die Unterschiede bei HCV-Positivität diesbezüglich nicht relevant waren (3,76 vs. 2,81%). In beiden Landesteilen wurde mit vergleichbarer Frequenz die Anwendung prophylaktischer 344

5 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 10 Originalarbeit Tabelle 5 Anzahl Patienten (absolut) mit positiven Hepatitis- Markern, die sich auf einer Nierentransplantationsliste befinden, aufgeschlüsselt nach Erreger und Höhe der Transaminasen. ALAT <1,5fach der Norm ALAT >1,5fach der Norm HBs-Ag 3 1 anti-hcv 21 2 total 24 3 Massnahmen bei HCV positiven Hämodialyse-Patienten angegeben (66 vs. 53% in der Deutschschweiz bwz. Romandie). Insgesamt befanden sich 27 Hepatitis-Marker positive Patienten zum Zeitpunkt unserer Umfrage auf einer Nierentransplantationswarteliste (Tab. 5). Dies entspricht etwa 7% der 400 Patienten mit chronischem Nierenversagen, die 1998 gemäss Statistik der Swisstransplant auf ein Organ gewartet haben. Dieser Prozentsatz ist nicht relevant verschieden von dem Anteil Hepatitis-Marker positiver Patienten an der Dialyse (6,59%, vgl. Tab. 1). Diskussion Mit einem Erfassungsgrad von ungefähr 92% der Hämodialyse- und 65% der Peritonealdialyse-Population hat unsere Erhebung zur Prävalenz der chronischen viralen Hepatitis B und C bei Dialysepatienten in der Schweiz repräsentativen Charakter. In Übereinstimmung mit einem weltweiten Trend sind mit etwa 7,5% deutlich mehr Hämodialyse- als Peritonealdialyse-Patienten (4%) positiv für Hepatitis-Boder -C-Marker, wobei in beiden Gruppen der Anteil relevant höher liegt als die ungefähr 0,3% in gesunden Blutspendern [7, 8]. In beiden Dialysegruppen ist der Anteil anti-hcvpositiver Patienten mit 5,7 (Hämodialyse) bzw. 3,1% (Peritonealdialyse) zudem deutlich höher als derjenige HBs-Antigen positiver Patienten, welcher 1,6 (Hämodialyse) bzw. 0,9% (Peritonealdialyse) beträgt. Im Vergleich zum Ausland liegen diese Ergebnisse zumindest bezüglich Prävalenz der Hepatitis C bei Hämodialyse- Patienten deutlich niedriger als die 17,7% des europäischen Mittels aus Erhebungen des European Dialysis and Transplantation Association (EDTA)-Registry für 1993 [5]. In Europa besteht gemäss zitierter EDTA-Statistik eine grosse Bandbreite der HCV-Prävalenz mit den höchsten Ergebnissen für Portugal mit 28,8% und den niedrigsten für Finnland mit nur 1%. Ausser dem Nord-Süd-Gefälle lässt sich auch ein gewisser Kontrast zwischen Westund Osteuropa feststellen. In Ländern wie Polen und Rumänien wurden für das Jahr 1993 HCV-Prävalenzwerte um 30% erhoben, was ungefähr dem Zweifachen des europäischen (EDTA-) Mittels entspricht. Unsere Ergebnisse für die Schweiz sind ebenfalls um fast die Hälfte niedriger als der US-amerikanische Durchschnitt von 10,5% aus den Angaben von Tokars et al. für 1995 [3]. Interessant ist die zahlenmässige Entwicklung über die letzten Jahre. Für die Schweiz wird in der EDTA-Statistik von 1993 eine HCV-Prävalenz von 8,4% angegeben. Auch wenn diese Registry-Daten wegen unvollständiger Teilnahme Schweizer Dialysezentren wahrscheinlich weniger repräsentativ sind als unsere aktuelle Erhebung, kann doch davon ausgegangen werden, dass über die letzten sechs Jahre eine Abnahme anti- HCV positiver Hämodialyse-Patienten in der Schweiz stattgefunden hat. Dieser postulierte Trend wäre noch deutlicher, wenn man die niedrigere Sensitivität der 1993 gebräuchlichen Assays zum Nachweis von Anti-HCV-Antikörpern mit berücksichtigt, welche die Prävalenz der Hepatitis C in früheren Jahren eher unterschätzt haben dürften. In diesem Zusammenhang gilt es anzumerken, dass selbst sensitive HCV-Antikörper-Tests nicht alle infizierten Patienten erfassen. Gerade bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist dies möglicherweise von Bedeutung, da die Antikörperbildung bei geschwächter Immunantwort eingeschränkt sein kann. Umgekehrt kann der Nachweis von Antikörpern nicht unbedingt mit dem Vorhandensein replizierender Viren gleichgesetzt werden. Die Bestimmung von Virus-RNA mittels RT-PCR wäre daher theoretisch wünschenswert, wird aber in der Praxis bei Dialysepatienten (noch) nicht routinemässig eingesetzt. Wie eingangs erwähnt sind chronische virale Hepatitiden bei Peritoneladialyse-Patienten deutlich seltener als bei Hämodialyse-Patienten. Dies entspricht einer weltweiten Tendenz, wenn auch nur wenig Daten für die Hepatitis- Prävalenz bei Peritonealdialyse-Patienten verfügbar sind. Eine Studie, welche gemäss Angaben der Autoren etwa 75% der Peritonealdialyse-Patienten in Frankreich erfasst hat, gibt eine HCV-Prävalenz von 3,12% für 1995 an [9]. Dieser Wert ist praktisch identisch mit den 3,1% in unserer Erhebung. Vergleichbar mit Statistiken aus anderen Ländern sind auch in der Schweiz sowohl in der Hämodialyse- wie 345

6 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 10 Abbildung 1 Ausmass der Prävalenz positiver HBVbzw. HCV-Marker in Abhängigkeit der Anzahl behandelter Patienten in einem Hämodialysezentrum (HBV: r = 0,30, p = 0,036; HCV: r = 0,27, p = n.s.). Hepatitis-Prävalenz; % Anzahl HD-Patienten pro Zentrum Abbildung 2 Ausmass der Prävalenz von Patienten mit positivem HBV- bzw. HCV-Marker mit laborchemisch aktiver Hepatitis (erhöhte ALAT) in Abhängigkeit der Anzahl behandelter Patienten in einem Hämodialysezentrum (HBV: r = 0,37, p = 0,0097; HCV: r = 0,33, p = 0,02). Hepatitis-Prävalenz; % Anzahl HD-Patienten pro Zentrum der Peritonealdialyse-Gruppe deutlich weniger Patienten positiv für HBV- als HCV-Marker. Allerdings gibt es kaum noch publizierte Studien, welche die HBV-Häufigkeit bei Dialysepatienten systematisch untersucht haben. Dies dürfte nicht zuletzt auf die ständig abnehmende epidemiologische Bedeutung der Hepatitis B in diesem Krankengut zurückzuführen sein, da unter weitverbreiteter Impfprophylaxe nur noch ein kleiner Prozentsatz chronisch Dialysierter mit dem HB-Virus infiziert wird. Vergleichsangaben zum Auftreten der Hepatitis B sind verfügbar aus einer Untersuchung von Tokars, der für 1993 eine HBV-Prävalenz von 1,2% bei Hämodialyse- Patienten in den USA ermittelt hat [10]. Auch dieser Wert ist vergleichbar mit den 1,63% in unserer Untersuchung. Gegen die Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus ist im Gegensatz zum HBV (noch) kein Impfstoff verfügbar, was die 3 4mal höhere Prävalenz der HCV-Positivität bei Peritonealdialysebzw. Hämodialyse-Patienten im Vergleich zur Hepatitis B erklären dürfte. Die Verbreitung der HC-Viren ist eng verknüpft mit der Hämodialyse-Behandlung, wobei nicht alle Übertragungsmechanismen genau geklärt sind. Deshalb sind Vorkehrungen, die Infektion an der Dialyse zu verhindern, von besonderer Bedeutung. Hohe Sorgfalt bezüglich Sterilität sind heute schon aus allgemein-infektiologischen Gründen Standard. Kontroverse Ansichten bestehen jedoch weiterhin, welcher Stellenwert zusätzlichen Sicherheitsvorkehrungen zukommt. Es existieren Studien, welche einen Zusammenhang zwischen Infektionsrate und speziellen Massnahmen wie Behandlung Hepatitis-Marker positiver Patienten in abgesonderten Räumen oder der Wiederverwendung von Dialysefiltern nachweisen [11, 12], während andere Untersuchungen dies widerlegen [13]. Von den 48 Dialysezentren, welche sich zu dieser Frage geäussert haben, gaben 32 (66%) an, spezielle Vorsichtsmassnahmen bei anti-hcv positiven Patienten zu treffen. Angegeben wurden dabei sowohl Schutzmassnahmen für das Personal als auch maschinelle und räumliche Trennung von Patienten mit positiver HCV-Serologie. Wie andere Autoren, die sich ausführlich dieser Problematik gewidmet haben, fanden auch wir keine Hinweise dafür, dass die vorgängig erwähnten Sicherheitsmassnahmen zu einer relevanten Verminderung des Übertragungsrisikos für Hepatitis C führen. Einzig für das Auftreten einer Hepatitis mit mehr als 1,5fach erhöhten ALAT- Serumkonzentrationen fanden wir eine höhere Prävalenz in Zentren ohne weiterführende Schutzvorkehrungen. Möglicherweise beeinflusst die Grösse des Dialysezentrums das Hepatitis-Risiko. Unsere Resultate zeigen eine Tendenz, dass Zentren mit hohen Patientenzahlen überproportional viele Hepatitis-Marker positive Patienten aufweisen (Abb. 1, 2). 346

7 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 10 Originalarbeit Allerdings gilt es zu berücksichtigen, dass diese Zusammenhänge eher assoziativer Art sind, da unsere Untersuchung keine detaillierten Patientencharakteristika (beispielsweise bezüglich Alter der Patienten und der Zeit seit Dialysebeginn) erfasst hat, weshalb keine Schlussfolgerungen zur Kausalität gemacht werden können. Grundsätzlich kann man aber die Hypothese aufstellen, dass als Folge eines höheren Patientenumsatzes in grossen Dialysezentren das Infektionsrisiko zunimmt. Keine relevanten Unterschiede fanden sich für die Prävalenz von Hepatitis-B- und -C-Markern in den verschiedenen Landesteilen. Ein besonderer Aspekt unserer Studie befasste sich mit der Problematik HBV- oder HCV- Marker positiver Patienten, die für eine Nierenallotransplantation vorgesehen sind. Der prozentuale Anteil dieser Patienten auf der Transplantationsliste war nicht verschieden vom Prozentsatz Hepatitis-Marker positiver Patienten des untersuchten Dialysekollektivs. Daraus kann geschlossen werden, dass dem Hepatitis-Status im Hinblick auf die Planung einer Nierentransplantation keine entscheidende Bedeutung zugemessen wird. In der Schweiz bestehen tatsächlich auch keine verbindlichen Richtlinien bezüglich der Qualifikation Hepatitis-B- oder -C-Marker positiver Patienten für eine Nierentransplantation. Allerdings verfolgen die meisten Transplantationszentren die Politik, Organe von Spendern mit positiver Hepatitis-Serologie ausschliesslich Hepatitis-Marker positiven Empfängern zu übertragen. Transplantierte mit positiver Hepatitis-C-Serologie weisen gegenüber HCVnegativen Nierenempfängern ein etwa 50% höheres Mortalitätsrisiko auf [14]. Gegenüber Patienten, die an der Dialyse verbleiben, ist das Risiko in den ersten 6 Monaten nach Transplantation sogar bis 5mal höher, danach nimmt die Mortalität im Vergleich mit Dialysepatienten ab. Im Vordergrund der Todesursachen steht die Lebererkrankung, hauptsächlich als Folge einer Hepatitis. Verschiedene prophylaktische Massnahmen zur Behandlung solcher Patienten werden deshalb diskutiert. Im Vordergrund steht hauptsächlich die antivirale Medikation mit Interferon-α und Ribavirin bzw. Lamivudin. Interferon-α kann gehäuft zu Transplantatabstossungen führen, sein Einsatz nach erfolgter Transplantation ist daher umstritten [15]. Gemäss der Schweizerischen Arbeitsgruppe zum Studium der Leber (SASL) und der Schweizerischen Expertengruppe für Virale Hepatitis (SEVHEP) müssen für die Behandlung der Hepatitis B mit Interferon folgende Kriterien erfüllt sein: Nachweis von HBV-DNA im Serum und positives HBe-Antigen; Erhöhung der Transaminasen während mehr als 6 Monaten auf über 2mal die obere Norm; Leberbiopsie mit Nachweis einer chronisch aktiven Hepatitis [16]. Für die Behandlung der Hepatitis C mit Interferon und/oder Ribavirin bestehen ähnliche Kriterien. Aufgrund unserer Erhebung erfüllen von den erfassten 27 Hepatitis-B- oder -C-Marker positiven Patienten auf der Transplantationswarteliste (HBV: 4, HCV: 23) nur gerade 3 (HBV: 1, HCV: 2) das Teilkriterium «erhöhte Transaminasen» für eine Behandlung. Für die Therapie der Hepatitis C mit Ribavirin, das vorwiegend renal eliminiert wird, müssen verbindliche Richtlinien zuerst erstellt und klinische Studien bei chronischen Dialysepatienten durchgeführt werden, bevor Therapieempfehlungen abgegeben werden können. Die Resultate unserer Erhebung deuten jedoch an, dass solche kontrollierten Studien aufgrund der geringen Zahl von Patienten, die für eine entsprechende Therapie qualifizieren könnten, in der Schweiz nur schwer durchzuführen sein dürften. Abschliessend können die Ergebnisse unserer Untersuchung zur Epidemiologie der chronischen viralen Hepatitis bei Dialysepatienten in der Schweiz wie folgt zusammengefasst werden: Die Prävalenz eines chronischen HBV- (HBs-Antigen-Positivität) oder HCV-(Anti- HCV-Antikörper-Positivität) Infekts liegt in unserem Land mit etwa 1,5 bzw. 5% deutlich unterhalb dem europäischen Durchschnitt von 17% und hat für HCV über die ungefähr letzten 10 Jahre um schätzungsweise 40% abgenommen. Knapp die Hälfte der Patienten hat laborchemische Zeichen einer Hepatitis (erhöhte Transaminasen). Hinweise für eine Verringerung der HCV-Übertragungsrate durch spezielle Vorkehrungen an der Hämodialyse fanden sich in unserer Untersuchung keine. Ebenso scheint das Risiko einer Infizierung in Zentren mit grossen Patientenzahlen höchstens für eine Subgruppe von Patienten mit laborchemischen Hinweisen einer Hepatitis (erhöhte ALAT) erhöht zu sein. Der Anteil HBVoder HCV-Marker positiver Patienten auf der Nierentransplantationswarteliste ist mit etwa 7% ungefähr gleich hoch wie in der Gesamtdialyse-Population. Richtlinien zur (prophylaktischen) Behandlung dieses Kollektivs vor Aufnahme einer Immunsuppression nach Nierentransplantation müssen noch in klinischen Studien erarbeitet werden. Verdankung: Die Autoren möchten sich bei allen Kollegen bedanken, die durch Teilnahme an unserer Umfrage einen Beitrag zu dieser Studie geleistet haben. 347

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