Personalien. Ich habe Termin am:_. Ich habe Termin bei:_. Datum. Name. Vorname. Geburtsdatum. Adresse. Wohnort. Telefon P. Telefon G. Natel.

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1 Ich habe Termin am: Ich habe Termin bei: Personalien Datum Name Vorname Geburtsdatum Adresse Wohnort Telefon P Telefon G Natel Beruf Gewicht Grösse Krankenkasse Versicherungsnummer Zusatzversicherung für Komplementärmedizin - Adresse Hausarzt

2 Die folgenden Angaben erleichtern die im ersten Heilungsschritt notwendigen homöopathisch miasmatischen Mittel zu finden und die Ursache Ihrer Krankheit besser zu verstehen. Ich bitte Sie daher, alles anzukreuzen, was zutrifft. Alles andere können Sie unberücksichtigt lassen. Danke! Wie lautet die klinische Diagnose? Was Sind in Stichworten Ihre Beschwerden?

3 Wann hat das Krankheitsgefühl begonnen? Versuchen Sie sich zu erinnern, was vor 1-2 Jahren gravierendes in Ihrem Leben passiert ist?

4 Schwellung/Tumor/Krebsgeschehen an welchem Organ? Brust links Brust rechts Gebärmutter Gebärmuttermund Eierstock links rechts Eierstock beidseitig Eierstockzyste Schilddrüse, kalter Knoten heisser Knoten Zunge Speiseröhre Magen Pankreas Milz Leber Niere rechts Niere links Blase Prostata Hoden Penis Blut (Leukämie) Haut Rippenbogen Lebermetastasen Knochenmetastasen Dickdarm Rektum Sigmoideum Lunge Bronchien Knochen Gehirn Wirbelsäule Lymphsystem seröse Haut Sonstiger Ort Schwellung/Tumor/Krebsgeschehen seit wann erstmals? Rezidivbildung Ja wo Nein Hat eine Operation stattgefunden? Ja Wann? Nein Hatten Sie eine Chemotherapie? Ja Nein Bestrahlung Ja Nein Hatten Sie eine Cortisonbehandlung? Ja Nein Haben Sie (früher) Schmerzmittel Fiebersenker Antibiotika Pilzmittel genommen?

5 Hatten Sie früher Lippenherpes Gürtelrose Geschwollene Halsdrüsen Milchschorf Hatten Sie Blasenentzündung Bindehautentzündung Einseitige Knieschmerzen Gibt es in Ihrer Familie: Krebs Tuberkulose Syphilis Tripper Malaria Autoimmunerkrankung Alkoholismus Multiple Sklerose Borreliose Kindstod Totgeburt Fehlgeburt Demenz Gewalttätigkeit Selbstmord Mord Vergewaltigung Blutungsneigung Was verbinden Sie mit dem Thema Blut?

6 Zu Ihrer Vorgeschichte: Hatten Sie schon mal eine Blasenentzündung? Ja oft einmal Nein Hatten Sie Windpocken Mumps Diphterie Scharlach Röteln Hatten Sie als Kind geschwollene Drüsen Kopfgrind schorfige Ekzeme Hatten Sie Geschwüre Furunkel Fisteln Abszess Wo am Körper? Was hatten Sie häufig an Ihrem Leben: Gallenprobleme Depressionen Gelenkprobleme Kopfschmerzen einseitig beidseitig Haarausfall Zahnprobleme Herzprobleme Schilddrüsenprobleme Knochenbruch Venenstaus/Krampfadern Ausfluss weiss gelb grünlich braun nach Fisch riechend Harnstrahl geteilt Harnstrahl gedreht Unfälle Vergesslichkeit mystische Erfahrungen Wutanfälle Lustlosigkeit Impotenz Allergien Hautprobleme Welche? Schwitzen Sie leicht? Ja Nein Benutzen Sie ein Deo? Ja Nein Fiebern Sie leicht? Ja Nein gar nicht Haben Sie Antibiotika eingenommen? oft manchmal selten Haben Sie fiebersenkende Mittel eingenommen? oft selten Haben Sie Ekzeme, Pickel mit chemischen Mitteln behandelt?

7 Haben Sie oft Kopfschmerzmittel eingenommen? oft eher selten Haben Sie Antidepressiva/Psychopharmaka eingenommen? häufig selten Haben/hatten Sie Fuss- oder Nagelpilz und setzten chemische Mittel dagegen ein Wurden Sie geimpft? als Kind als Erwachsener Welche Impfungen hatten Sie? Wann war die letzte? Welche Operationen haben Sie wann gehabt Haben Sie das Gefühl, ein Trauma erlebt zu haben? Haben Sie einmal eine Arbeitsstelle verloren? Ja wann Haben Sie einmal Existenzängste gehabt Haben Sie Mobbing am Arbeitsplatz erlebt Wurde Ihnen mal eine jüngere Kollegin/jüngerer Kollege vorgezogen Sind Sie frühzeitig gekündigt worden Sind Sie im Ruhestand Hat man Ihnen mal gesagt, Sie seien allmählich zu alt für Ihren Beruf Hatten Sie mal das Gefühl, überflüssig zu sein Hatten Sie mal das Gefühl, keine Perspektive mehr im Leben zu haben Hatten Sie mal das Gefühl gegen Windmühlen zu kämpfen Hatten Sie ein Erlebnis mit Todesangst War Ihr Geruchssinn mal gestört Hatten Sie ein Nahtoderlebnis War Ihr Geschmackssinn mal gestört Hören sie schlecht links rechts beidseitig Hatten Sie schon mal ein Taubheitsgefühl auf der Haut in den Fingern in den Beinen in den Füssen sonst wo

8 Leben Sie eine Beziehung Mann- Frau erfüllt unerfüllt problematisch Leben Sie lieber alleine Haben Sie Beziehungsprobleme/gehabt Leben Sie eine Beziehung Mann- Mann Frau- Frau Hat man Ihnen einmal den Mann/die Frau ausgespannt Haben Sie Schuldgefühle Zu Ihrem familiensystemischen Umfeld: Mutter lebt hat Krankheit(en) Mutter wann gestorben an was Haben Sie die Mutter gepflegt? Ja wie lange Nein Beziehung zur Mutter eng nicht gut schwierig Wurden Sie von der Mutter gestillt? Ja Nein Waren Sie willkommen? Ja Nein Sollten Sie ein Junge/Mädchen sein? Sind Sie unehelich geboren Wie war die Geburt? normal schwierig Kaiserschnitt Sturzgeburt Steissgeburt Hausgeburt im Kreissaal im Flüchtlingslager Vater lebt hat Krankheit(en) Vater wann gestorben an was Haben Sie den Vater gepflegt? Ja wie lange Nein Beziehung zum Vater eng nicht gut schwierig Die Eltern leben getrennt sind geschieden

9 War Ihr Vater sensibel künstlerisch introvertiert schwach selten zuhause cholerisch ungerecht laut Alkoholiker Hat er Sie geschlagen Ihre Mutter geschlagen Geschwister geschlagen Waren Sie sein Lieblingssohn/seine Lieblingstochter Krankheiten Ihrer Geschwister Krankheiten der Grosselterngeneration : Grossmutter mütterlicherseits Gestorben an wann Grossvater mütterlicherseits Gestorben wann Grossmutter väterlicherseits Gestorben an wann Grossvater väterlicherseits Gestorben an wann Paramed, Kompetenzzentrum für Ganzheitsmedizin, Haldenstrasse 1, 6342 Baar, ,

10 Welche Krankheiten sind Ihnen in der Mutterlinie bekannt? Welche Krankheiten sind Ihnen in der Vaterlinie bekannt? Hatte jemand in der Grossfamilie folgende Krankheiten/Erlebnisse: Tuberkulose Tripper Syphilis Malaria einer Tropenkrankheit Wurmerkrankung Schuppenflechte Diabetes Drogenkonsum Rheuma Alkoholismus psychiatrische Krankheiten Selbstmord Missbrauch Mord Haben Sie in Ihrer Familie bestimmte Muster erkannt (Verhalten, Häufung von Geschehnissen wie Unfälle, früher Tod, ähnliche Krankheiten usw.)? Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Anamnesebogen rechtzeitig an unsere Adresse oder per Fax zurück. Fax: Paramed, Kompetenzzentrum für Ganzheitsmedizin, Haldenstrasse 1, 6342 Baar, ,

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