Verträge von Krankenkassen mit Leistungserbringern zur Hilfsmittelversorgung

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1 Verträge von Krankenkassen mit Leistungserbringern zur Hilfsmittelversorgung Es werden nur Verträge und Inhalte benannt, worüber die KV Sachsen eine schriftliche Information erhalten hat. (Die Krankenkassen haben nach dem Gesetzestext eine Informationspflicht gegenüber ihren Versicherten sowie ein Informationsrecht gegenüber den Vertragsärzten erhalten.) Sollten Fragen zur Versorgung (Bestellung, Lieferung etc.) bzw. Benennung des Vertragspartners in Ihrer Praxis auftreten, sind die Patienten für Auskünfte an die Krankenkassen zu verweisen. Produktgruppe 01 und Produktgruppe 12 und Produktgruppe 14 Hilfsmitteln bei Tracheostoma Versorgung im häuslichen Bereich und in ambulanten Einrichtungen AOK PLUS PG 01 und PG 12 1.März 2008 erste Änderung mit Gültigkeit ab: 1. Januar 2010->auch für Kinder bis 12 Jahre nach SGB V 127 Abs.2 (Verhandlungsverträge)* - pauschale Vergütung auch für Kinder bis 12. Lebensjahr - Monatspauschale; enthält sämtliche im Zusammenhang mit der Versorgung stehende Aufwendungen (insbesondere Ausstattung mit Geräten, Lieferung der Verbrauchsartikel inkl. Kanülen) - keine Angabe von Einzelprodukten auf Verordnung - Indikationsarten: Tracheostoma unbeatmet; Tracheostoma beatmet Tracheostoma Wachkoma; Laryngektomie auf der Verordnung angeben - Angabe des Verordnungszeitraumes, dieser kann ein bis max. sechs Kalendermonate umfassen Seite 1 von 10

2 BARMER GEK PG 12 und PG14 1. Februar keine pauschale Vergütung für Kinder bis 12 Jahre - Monatspauschale enthält sämtliches Zubehör, Zurüstungen und Verbrauchsartikel (z.b. alle Kanülen, einschließlich Innenkanülen, Trachealkompressen, tracheale Schutztücher) - keine Einzelprodukte auf Verordnung angeben sondern: Tracheostomaprodukte für laryngektomierte Patienten ohne Shunt-Ventil Tracheostomaprodukte für laryngektomierte Patienten mit Shunt-Ventil Tracheostomaprodukte für unbeatmete Patienten Tracheostomaprodukte für beatmete Patienten Produktgruppe 03 Applikationshilfen Parenterale Ernährung und Schmerztherapie AOK PLUS Parenterale Ernährung 1. April 2011 flächendeckender Vertrag für alle Hilfsmittelanbieter (Sanitätsfachhändler, Apotheken und Hersteller) - Angabe Versorgungszeitraum bei Erstversorgung zwei Kalendermonate, Folgeversorgung einen Kalendermonat Verordnung Vernebler- Angabe der Produktart oder 7-stellige Positionsnr.: Vernebler zur Anwendung bei Tracheostoma Vernebler für obere Atemwege Versorgungspauschale: -enthält sämtliche im Zusammenhang mit der Versorgung stehende Aufwendungen (insbesondere Lieferung der Hilfsmittel wie z.b. Infusionspumpe, Infusionsständer, Infusionssysteme für den tägl. Wechsel sowie Einweisung, Beratung und Betreuung gemäß Dokumentations- und Beratungsstandards) - keine Angabe von Einzelprodukten sowie Mengenangaben notwendig Angaben auf der Verordnung: - Diagnose - Hilfsmittel zur parenteralen Ernährung - konkrete Applikationsform: mittels Schwerkraft - mittels stationärer Infusionspumpe - mittels mobiler Pumpe - konkreter Verordnungszeitraum - Häufigkeit der notwendigen Infusionen (z.b. täglich oder jeden dritten Tag) Seite 2 von 10

3 AOK PLUS Enterale Ernährung AOK PLUS Schmerztherapie Produktgruppe Juli 2010 nach SGB V 127 Abs.2 (Verhandlungsverträge) 1. April 2011 flächendeckender Vertrag für alle Hilfsmittelanbieter (Sanitätsfachhändler, Apotheken und Hersteller) Angaben auf der Verordnung: -Diagnose -Versorgungszeitraum ( Monatsverordnung) -Hilfsmittel zur enteralen Ernährung mittels Ernährungspumpe bzw. -Hilfsmittel zur enteralen Ernährung mittels Schwerkraftsystem Mit vereinfachter Verordnungsweise sind auch alle Zubehörteile wie Überleitsysteme, Spritzen, Container, Beutel sowie Reparatursets enthalten Versorgungspauschale: - enthält Bereitstellung elektronischer Infusionspumpe und des notwendigen Zubehörs (z.b. Akku, Tasche, Bolusgeber) - Einzelproduktverordnung erforderlich für: -zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (wie Infusionsleitung, Kanülen, Spritzen) Angaben auf der Verordnung: - Diagnose - konkreter Verordnungszeitraum - Hilfsmittel zur Schmerztherapie oder nur Schmerztherapie zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel einzeln verordnen Systeme zur Schlafapnoebehandlung (Inhalations- und Atemtherapiegeräte) AOK PLUS Verlängerung des Vertrages bis 31. März 2012 Neuversorgung ab für Versicherte mit Wohnsitz Sachsen Ausschreibungsgewinner erhält Versorgungspauschale Verordnung nach Vorgaben des Hilfsmittel-Verzeichnisses Verordnung der Produktart oder 7-stellige Positionsnummer: ncpap-geräte mit einem Druckniveau (ggf. inkl. Befeuchter) ncpap-geräte mit zwei Druckniveaus (ggf. inkl. Befeuchter) ncpap-geräte autom. anpassendes Druckniveaus (ggf. inkl. Befeuchter) Seite 3 von 10

4 Produktgruppe 14 Vernebler für die unteren und oberen Atemwege AOK PLUS Knappschaft BARMER GEK Techniker Krankenkasse 2009 und 2010 Hilfsmittelversorgungsverträge mit Apothekerverbänden Keine Verordnung auf Miete möglich, nur zum Verbleib beim Patienten Angaben auf Verordnung: Diagnose Produktart benennen oder 7-stellige Hilfsmittel-Positionsnummer Indikationen für Vernebler untere Atemwege: Die häusliche Inhalationstherapie dient als zusätzliche Maßnahme vor allem zur Verhinderung von Rezidiven und akuten Schüben bei hartnäckigen Erkrankungen der Atemwege und der Lunge, z. B. bei: - Asthma bronchiale, - chronisch-obstruktiver Bronchitis, - einfacher chronischer Bronchitis, - Bronchiektasen, Emphysem - Lungenfibrosen und Lungensarkoidosen, - Mucoviszidose und Pilzerkrankungen der Lunge (Mykosen) Indikationen für Vernebler obere Atemwege: Indikationen vor allem chronische oder rezidivierende Entzündungen im Nasen- Rachen- Bereich, insbesondere bei Kindern, z.b.: -Rhinitis und Sinusitis (insbesondere mit Tubenkatarrh und Otitis media), -chronische Laryngitis und Pharyngitis (insbesondere sicca), -ausgedehnte Operationen der Nasen- Nebenhöhlen (Nachbehandlung), -Bestrahlungen im HNO- Bereich-funktionelle Dysphonien (mit Schleimhautreizungen) Seite 4 von 10

5 Produktgruppe 15 Inkontinenzhilfen (saugende Inkontinenzhilfen) Versorgung im häuslichen Bereich Verordnung der Produktart oder Positionsnummer: aufsaugende Inkontinenzvorlagen Netzhosen für Inkontinenzvorlagen aufsaugende Inkontinenzhosen AOK PLUS 1. Januar 2009 nach Ausschreibungsverfahren Versorgungspauschale: - Bezahlung einer monatlichen Versorgungspauschale, die Inkontinenzhilfen und Serviceleistungen enthält - ausschließliche Versorgung durch die diversen Ausschreibungsgewinner (unterschiedliche Lose je nach PLZ, Vertragspartner können Versicherte bei der Krankenkasse erfragen) BARMER GEK 1. Juli 2008 nach Ausschreibungsverfahren entsprechend der Vorgaben des HIMI-Verzeichnisses sind notwendig: Angabe der Diagnose mit Schweregrad, Art des erforderlichen HIMI, Angabe des Verordnungszeitraumes nach 12 Monaten ununterbrochener Inkontinenzversorgung ist keine Verordnung mehr notwendig (bei Wechsel des Vertragspartners ist eine neue VO nötig) -längerfristige Verordnungen mehrere Monate bis zu einem Jahr bei medizinischer Notwendigkeit möglich ausschließliche Versorgung durch einen einzigen Leistungserbringer nach Ausschreibungsverfahren in Sachsen ab (neue VO nötig): MediClean Homecareservice Spengler Straße Zwenkau Seite 5 von 10

6 Kaufmännische Krankenkasse ebenfalls gültig für saugende Bettschutzeinlagen PG April 2008 nach Ausschreibungsverfahren Rezepte in einer BARMER GEK-Geschäftsstelle oder beim Anbieter direkt einreichen Lieferfrist: 48 h Akutbedarf (schneller als 48 h, z. B. KH-Entlassung am Freitag): Kauf der kleinsten Packung auf Privatrechnung in Apotheke oder Sanitätshaus Einreichung der Rechnung bei BARMER GEK Akzeptanz von KH-VO im Einzelfall 2-3 Tage vor Entlassung und Übermittlung an BARMER GEK zur weiteren Veranlassung Verordnung nach Vorgaben des Hilfsmittel-Verzeichnisses (3-6 Monate) ein Leistungserbringer nach Ausschreibungsverfahren: Mommsen GmbH Maltestraße Berlin Tel. 030/ Fax. 030/ Techniker Krankenkasse 1. Februar 2009 nach SGB V 127 Abs.2 (Verhandlungsverträge)* Patient muss Rezepte in einer KKH-Geschäftsstelle oder beim Anbieter direkt einreichen Verordnung nach Vorgaben des Hilfsmittel-Verzeichnisses - bei medizinischer Notwendigkeit Dauerverordnung bis 12 Monate möglich. ausschließliche Versorgung über Leistungserbringer Seite 6 von 10

7 Inkontinenzhilfen PG 15 (saugende Inkontinenzhilfen) Versorgung in Alten- u. Pflegeheimen, Liga der Freien Wohlfahrtsverbände (Arbeiterwohlfahrt, Deut. Caritasverband, DRK, Diakonisches Werk, Der Paritätische, Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland) Einrichtungen der Behindertenhilfe Verordnung der Produktart oder Positionsnummer: aufsaugende Inkontinenzvorlagen Netzhosen für Inkontinenzvorlagen aufsaugende Inkontinenzhosen AOK PLUS 1. Juli 2008 nach SGB V 127 Abs.2 (Verhandlungsverträge)* Versorgungspauschale: -Zahlung von Pauschalen vereinbart -Produkt-, tages- und verbrauchsbezogene Versorgung liegt in der Verantwortung der Einrichtung entsprechend der Vorgaben des HIMI-Verzeichnisses sind notwendig: Angabe der Diagnose mit Schweregrad, Art des erforderlichen HIMI, Angabe des Verordnungszeitraumes Dauerverordnung für 12 Monate möglich nach 12 Mon. ununterbrochener Inkontinenzversorgung ist keine Verordnung mehr notwendig Seite 7 von 10

8 Produktgruppe 15 Inkontinenzhilfen (ableitende Inkontinenzhilfen) (flächendeckender Vertrag für alle Hilfsmittelanbieter (Sanitätsfachhändler, Apotheken, und Hersteller) AOK PLUS 1. April 2011 flächendeckender Vertrag für alle Hilfsmittelanbieter (Sanitätsfachhändler, Apotheken und Hersteller) - ableitende Inkontinenzhilfen (externe Urinableiter, Urin-Beinbeutel, Einmalkatheter zur Intermittierten Selbskatheterisierung usw.) - vertraglich vereinbarte monatliche bzw. quartalsweise Mengenrichtwerte, der Mehrbedarf ist durch den Arzt oder den Leistungserbringer zu begründen Angaben auf der Verordnung: detaillierte Diagnose z. B. Harn- und/oder Stuhlinkontinenz, möglichst mit der Angabe des Grades oder neurogene Blasenentleerungsstörungen ggf. ergänzende Hinweise zur Zweckbestimmung (z. B. bei Ballonspülkatheter, um die Harnblase regelmäßig zu spülen bzw. Medikamente einzubringen) Art und ggf. Größe des erforderlichen Hilfsmittels (genaue Bezeichnung nach Hilfsmittelverzeichnis, soweit dort aufgeführt) Hier soll die siebenstellige Nummer oder alternativ der Name der Produktart angegeben werden, zum Beispiel: oder Bettbeutel mit Tropfkammer oder Einmalkatheter für ISK, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt oder Ballonkatheter, Silikon, für die langfristige Versorgung. Angabe Versorgungszeitraum Kann bis zu einem Quartal umfassen, sollte volle Kalendermonate abbilden. Seite 8 von 10

9 Produktgruppe 19 Krankenpflegeartikel Positionsnummer saugende Bettschutzeinlagen Kaufmännische 1. Februar 2009 Verordnung nach Vorgaben des Hilfsmittel-Verzeichnisses Krankenkasse nach Ausschreibungsverfahren ein Leistungserbringer nach Ausschreibungsverfahren: Mommsen GmbH Maltestraße Berlin Tel. 030/ Fax. 030/ Patient muss Rezepte in einer KKH-Geschäftsstelle oder beim Anbieter direkt einreichen Seite 9 von 10

10 Stomaartikel PG 29 Versorgung im häuslichen Bereich und in ambulanten Einrichtungen AOK PLUS 1.September 2008 nach SGB V 127 Abs.2 (Verhandlungsverträge)* -Monatspauschale enthält: Verbandmaterialien (aber nicht für moderne Wundversorgungen z.b.hydrokoloidverbände bei Wundheilungsstörungen um den Stomabereich)/Pflegemittel, Platten, Beutel /Zubehörartikel (z.b. Paste) und Serviceleistungen (Beratung, Schulung, Erprobung) -bei Urostomaversorgung beinhaltet die Pauschale ableitende Inkontinenzhilfen -keine Angabe von Einzelprodukten auf Verordnung -Angabe der Stomaart Colostomie, Ileostomie, Urostomie ausreichend -Angabe Verordnungszeitraum -Erstversorgung 2 Kalendermonate -Folgeversorgung bis max. 6 Kalendermonate Persönliche Beratung erfolgt durch examinierte Fachkräfte (Falls ein Patient jedoch mit dem Service oder Anbieter sehr unzufrieden ist, besteht bei der Stomaversorgung individuell immer die Möglichkeit eines Wechsels. Dies müsste dann bei der Krankenkasse hinterfragt werden.) Unabhängig von der Möglichkeit dieser vereinfachten Verordnungspraxis obliegt es im Einzelfall der Entscheidung des Arztes (wie bei aut idem), die individuell notwendigen Hilfsmittel einzeln zu verordnen. Achtung, bei sog. Stoma-Entsorgungsbeuteln handelt es sich um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, für die keine Leistungspflicht der GKV besteht. Hier kann eine sachgerechte Entsorgung auch mit haushaltsüblichen Mitteln, wie z. B. Müllbeuteln sichergestellt werden. * - Verträge wurden nach 127 Abs. 2 SGB V geschlossen, so genannte Verhandlungsverträge. Dadurch können mehrere Vertragspartner in einer Region die Versorgung übernehmen. Den Verträgen können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten. Seite 10 von 10