Antrag auf Durchführung eines Regelinsolvenzverfahrens ( IN ) (nicht bei laufendem Geschäftsbetrieb) Regelinsolvenzverfahrens

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1 Amtsgericht Göttingen -Insolvenzgericht- Berliner Straße Göttingen Antrag auf Durchführung eines Regelinsolvenzverfahrens ( IN ) (nicht bei laufendem Geschäftsbetrieb) I. Anträge 1.1. Hiermit beantrage ich, über mein Vermögen das Regelinsolvenzverfahrens zu eröffnen. Name : Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum : Anschrift : PLZ: Wohnort : Telefonnummer : Antragsgrund ( bitte zutreffendes ankreuzen) : Zahlungsunfähigkeit drohende Zahlungsunfähigkeit Der Geschäftsbetrieb ist eingestellt seit (bitte Jahr angeben) 1. 2 Sicherungsmaßnahmen : Ich beantrage gem. 21 Abs. 2 3 InsO die Untersagung bzw. einstweilige Einstellung von Zwangsvollstreckungsmaßnahmen.

2 1. 3 Girokonto : Ich beantrage, dass der Insolvenzverwalter nach Eröffnung des Verfahrens mein Girokonto frei gibt, damit ich weiter darüber verfügen kann (Angaben zum Girokonto in Anlage 5) Ich stelle Antrag auf Stundung und Restschuldbefreiung Ich beantrage für die Durchführung des Insolvenzverfahrens Stundung der entstehenden Verfahrenskosten und stelle Antrag auf Restschuldbefreiung. Ich versichere - dass ich nicht wegen einer Straftat nach den 283 bis 283 c des Strafgesetzbuches verurteilt worden bin, - dass mir in den letzten zehn Jahren nicht Restschuldbefreiung erteilt oder nach 296 InsO oder 297 InsO versagt worden ist. Abtretungserklärung nach 287 Abs. 2 Satz 1 InsO Lesen Sie hierzu die Erläuterungen im Merkblatt zur Regelinsolvenz und Restschuldbefreiung Ich trete meine pfändbaren Forderungen auf Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge für die Zeit von 6 Jahren nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens an einen vom Gericht zu bestimmenden Treuhänder ab. IV. Anhörung II. Anlagen Personalbogen (Anlage 1) Vermögensübersicht (Anlage 2) Vermögensverzeichnis mit den darin genannten Ergänzungsblättern (Anlage 3) (Ergänzungsblätter nur, sofern erforderlich) Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Anlage 4) Antrag auf Freigabe Girokonto ( Anlage 5)

3 III. Versicherung ( 305 Abs. 1 3 InsO) und Erklärung zur Befreiung von der Pflicht zur Verschwiegenheit : Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in den beigefügten Anlagen enthaltenen Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass mir die Restschuldbefreiung versagt werden kann, wenn ich vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht habe ( 290 Abs. 1 5 InsO ). Als Schuldner bin ich gesetzlich verpflichtet, dem Insolvenzgericht über alle das Verfahren betreffenden Verhältnisse Auskunft zu erteilen, insbesondere auch solche Auskünfte, die zur Entscheidung über meinen Antrag erforderlich sind ( 20, 97 InsO ). Ich befreie alle Personen und Stellen, die Auskunft über meine Vermögensverhältnisse geben können, von ihrer Pflicht zur Verschwiegenheit gegenüber dem Insolvenzgericht und gegenüber dem Sachverständigen/vorläufigen Insolvenzverwalter. Dies gilt insbesondere für Banken, Sparkassen, sonstige Kreditinstitute, Versicherungsgesellschaften, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer sowie Vertragspartner (Ort, Datum ) (Unterschrift des Antragstellers ) Achtung : Bitte vergessen Sie nicht, die Anlagen 2 bis 4 bzw. 5 zu unterzeichnen!!!!

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5 Anlage 1 zum Eröffnungsantrag des / der Personalbogen: Angaben zur Person Name Akademischer Grad Vorname(n) (Rufnamen unterstreichen) Geburtsname früherer Name Geburtsdatum Geburtsort Wohnanschrift Straße Postleitzahl Ort Hausnummer Telefon (privat) Mobil Telefax Familienstand ledig verheiratet seit eingetragene Partnerschaft begründet seit beendet seit geschieden seit getrennt lebend seit verwitwet seit Unterhaltsberechtigte Personen nein ja, Anzahl:, davon minderjährig: (Einzelheiten siehe Ergänzungsblatt 3 J) Beteiligung am Erwerbsleben Erlernter Beruf Zurzeit beschäftigt als ehemals selbständig als zurzeit keine Beteiligung am Erwerbsleben. Unbedingt angeben: Bankverbindung(en) (sofern nicht in Anlage 2 oder im Ergänzungsblatt 3 A angegeben) Kreditinstitut Kontonummer Sofern vorhanden: Steuerberater (Name, Adresse, Telefonnummer) Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Erklärung zur Abkürzung der Wohlverhaltensperiode (Anlage 3 A), Seite 1 von 1

6 Anlage 2 zum Eröffnungsantrag des / der Vermögensübersicht (Übersicht des vorhandenen Vermögens und des Einkommens I. Erklärung zur Vermögenslage Hiermit erkläre ich, dass ich über folgendes Vermögen und Einkommen verfüge. Weitergehende Angaben habe ich in den Ergänzungsblättern zum Vermögensverzeichnis (Anlagen 3 A - K) gemacht. Sicherungsrechte am Vermögen, am Einkommen oder den jährliche Einkünften bestehen nicht bestehen (Bitte Höhe unten in die entsprechende Spalte eintragen (Einzelheiten in Ergänzungsblatt 3 H) ee Vermögen Ja gemäß Ergänzun gsblatt Wert (Gesamtbetrag) Sicherungsrechte Dritter 1.1 Bargeld (auch in ausländischer Währung) - Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 1.2 Guthaben auf Girokonten, Sparkonten, Sparund Bausparverträgen, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehnsforderungen Unbedingt angeben (falls nicht schon oben in Anlahe 1 oder unten Anlage 3A): Bankverbindung(en) bei (Kreditinstitue, Kontonummmer): 3 A Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 1.3 Bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Fernseh- und Videogeräte, Computer, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z.b. Kameras, Waffen, optische Geräte u.ä.), wertvolle Bücher (Anzahl, Gesamtwert) 1.4 Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 3 B Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 3 B Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 1.5 Privat genutzte Fahrzeuge (PKW, LKW, Wohnwagen, Motorräder, Mopeds usw.) Leasing? (Bitte Vertrag beifügen) 3 B Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 1.6 Forderungen gegen Dritte (Außenstände, rückständiges Arbeitseinkommen, Forderungen aus Versicherungsverträgen, Rechte aus Erbfällen) 3 C Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Vermögensübersicht (Anlage 4), Seite 1 von 2

7 Vermögen Ja gemäß Ergänzun gsblatt Wert (Gesamtbetrag) Sicherungsrechte Dritter 1.7 Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 3 D Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 1.8 Aktien, Genussrechte oder sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften, Personengesellschaften oder Genossenschaften 3 E Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 1.9 Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Patente) 3 F Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 1.10 Sonstiges Vermögen 3 F Ergänzungsblatt 3 H) ja, in Höhe von 2. Monatliche Einkünfte 2.1 Durchschnittliches Arbeitseinkommen (netto) einschließlich Zulagen und Zusatzleistungen 2.2 Arbeitslosenunterstützung (Arbeitslosengeld, -hilfe, Unterhaltsgeld etc.) 2.3 Krankengeld 2.4 Rentenversicherungen, Betriebsrenten, Versorgungsbezüge (aus öffentlicher Kasse) 2.5 private Renten-, Spar- und sonstige Versicherungsverträge 2.6 Sonstige Sozialleistungen (wie z.b. Sozialhilfe, Kindergeld, Erziehungsgeld, Wohngeld etc.) 2.7 Sonstige monatliche Einkünfte (wie z.b. Einkünfte aus Unterhaltszahlungen) Ja Betrag monatlich netto Sicherungsrechte Dritter (Ergänzungsblatt 5 H) n ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Vermögensübersicht (Anlage 4), Seite 2 von 2

8 3. Jährliche Einkünfte Ja Betrag jährlich netto 3.1 Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit (z.b. Weihnachtsgeld, Tantiemen, sonstige Gratifikationen usw.) 3.2 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung 3.3 Einkünfte aus Kapitalvermögen 3.4 Sonstige jährliche Einkünfte Sicherungsrechte Dritter (Ergänzungsblatt 5 H) ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von 4. Sonstiger Lebensunterhalt Ich habe keine bzw. keine ausreichenden regelmäßigen Einkünfte nach Ziff. 2 und 3. Den notwendigen Lebensunterhalt bestreite ich durch: II. Erklärung zur Vermögenslosigkeit Hiermit erkläre ich, dass ich mit Ausnahme des unter Punkt I. 4 bezeichneten Lebensunterhalts weder über die vorstehend aufgeführten Vermögenswerte noch über sonstige Vermögenswerte verfüge (Vermögenslosigkeit). III. Erklärung zu Schenkungen und Veräußerungen Ich habe in den letzten vier Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens Geld oder Gegenstände verschenkt (Gebräuchliche Gelegenheitsgeschenke geringen Werts sind nicht anzugeben). Ich habe in den letzten zwei Jahren Vermögensgegenstände an nahestehende Personen veräußert. nein ja, im Gesamtwert von gemäß Ergänzungsblatt 3 K nein ja, im Gesamtwert von gemäß Ergänzungsblatt 3 K IV. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Vermögensübersicht enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können, und dass mir die Restschuldbefreiung versagt werden kann, wenn ich vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht habe ( 290 Abs. 1 5 InsO). (Ort, Datum) (Unterschrift) Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Vermögensübersicht (Anlage 4), Seite 3 von 2

9 Anlage 3 zum Eröffnungsantrag des / der Vermögensverzeichnis I. Erklärung zum Vermögensverzeichnis Hinsichtlich meines Vermögens und meiner Einkünfte nehme ich auf die Angaben in der Vermögensübersicht Bezug. Ich ergänze diese Angaben entsprechend den beiliegenden und in der Vermögensübersicht bereits bezeichneten Ergänzungsblättern: 3 A 3 B 3 C 3 D 3 E 3 F 3 G 3 H 3 J 3 K (Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen) (Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge) (Forderungen, Rechte aus Erbfällen) (Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken) (Beteiligungen, Aktien, Genussrechte) (Immaterielle Vermögensgegenstände, sonstiges Vermögen) (Laufendes Einkommen) (Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen) (Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen) (Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen) Ich versichere, dass ich in den nicht beigefügten Ergänzungsblättern keine Angaben zu machen habe. II. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Vermögensverzeichnis und den beigefügten Ergänzungsblättern enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können, und dass mir die Restschuldbefreiung versagt werden kann, wenn ich vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht habe ( 290 Abs. 1 5 InsO). (Ort, Datum) (Unterschrift) Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Vermögensverzeichnis (Anlage 5), Seite 1 von 1

10 Ergänzungsblatt 3 A zum Vermögensverzeichnis des / der Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehnsforderungen Bitte geben Sie ggf. den Fälligkeitszeitpunkt an 1. Guthaben auf Konten (Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der kontoführenden Stelle) Girokonten (z.b. Gehaltskonto) Stichtag/ Fälligkeit Guthaben Termin- oder Festgeldkonten Fremdwährungsgeldkonten Sparkonten, Sparverträge Raten- und Bausparverträge Sonstige Spareinlagen 2. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehnsforderungen (genaue Bezeichnung: Name des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. Name der Depotbank mit Depot-, Fälligkeitsdatum, Name und Anschrift des Schuldners) 2.1 Investmentfondsanteile Stichtag/ Fälligkeit Kurs- oder Verkehrswert Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen Schuldbuchforderungen Wechselforderungen Scheckforderungen Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden Gesellschafterdarlehen sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 A zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

11 Ergänzungsblatt 3 B zum Vermögensverzeichnis des / der Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge 1. Hausrat, sonstiges Mobiliar oder Wertgegenstände Wert 1.1 Bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Fernseh- und Videogeräte, Computer, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z.b. Kameras, Waffen, Sportgeräte, optische Geräte u.ä.) sonstige Wertgegenstände (wie z.b. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen, Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc.) Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 2. Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) Wert PKW LKW Wohnwagen, Anhänger u.ä. Motorräder, Mopeds u.ä land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u.ä. 3. Erklärung zu unpfändbaren Gegenständen Die Gegenstände unter laufender Nummer werden zur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit benötigt. Begründung: Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 B zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

12 Ergänzungsblatt 3 C zum Vermögensverzeichnis des / der Forderungen (z.b. aus Versicherungsverträgen), Rechte aus Erbfällen 1. Forderungen Bitte geben Sie ggf. den Fälligkeitszeitpunkt an Wert 1.1 Forderungen aus Versicherungsverträgen (Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw. Beitragserstattung, ggfs. Rückkaufwert, Name des Begünstigten) Kapital-Lebensversicherungsverträge, Sterbekassen private Rentenversicherungen private Krankenversicherung sonstige Versicherungen (z.b. Ansprüche gegen Hausrat-, Haftpflichtversicherung, sonstige verwertbare Versicherung) 1.2 Rückständiges Arbeitseinkommen Name / Firma, vollständige Anschrift des Arbeitgebers, Art des rückständigen Einkommens (z.b. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, rückständiger Lohn von bis) Steuererstattungsansprüche Finanzamt Steuernummer Die Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr 1.4 Sonstige Zahlungsansprüche, z.b. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen Name / Firma, vollständige Anschrift des Schuldners Art des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der Forderung) Rechte und Ansprüche aus Erbfällen Wert (Bezeichnung der Beteiligung bzw. des Anspruchs, z.b. Erbengemeinschaft, Pflichtteilsanspruch, Beteiligung an einer fortgesetzten Gütergemeinschaft etc.) Allgemeine Fassung Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 C zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

13 Ergänzungsblatt 3 D zum Vermögensverzeichnis des / der Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 1. Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Lage des Objektes (Straße, Ort), Nutzungsart Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentum santeil Verkehrswert (ca.) Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen Erbbaurechte Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte 2. Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) zu 1. Art der Belastung Grundbucheintragung in a) Abteilung b) Nr Name des Gläubigers Wert der derzeitigen Belastung 3. Ist die Zwangsversteigerung oder verwaltung dieses Grundstückes angeordnet? zu 1. Zwangsversteigerung Zwangsver waltung Zuständiges Amtsgericht (mit Geschäftszeichen) Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 D zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

14 Ergänzungsblatt 3 E zum Vermögensverzeichnis des / der Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) 1. Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen 1.1 a) Beteiligungsform b) Name und Anschrift der Gesellschaft c) WKN, Depot- und -bank bzw. Registergericht mit HRB- Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüch e 2. Beteiligung an Personengesellschaften (ohg, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u.ä.) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 2.1 a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA- c) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüch e 3. Beteiligungsform als stiller Gesellschafter evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 3.1 a) Name und Anschrift des Unternehmens b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter HRA / HRB Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüch e 4. Beteiligungen an Genossenschaften (auch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 4.1 a) Name und Anschrift der Genossenschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter Geschäftsgutha ben Fällige Gewinnansprüch e Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 E zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

15 Ergänzungsblatt 3 F zum Vermögensverzeichnis des / der Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen 1. Immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) 1.1 Genaue Bezeichnung und soweit registriert - Angabe der Registerbehörde (z.b. Deutsches Patentamt), des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u.ä. Wert 2. Sonstiges Vermögen 2.1 Wert Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 F zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

16 Ergänzungsblatt 3 G zum Vermögensverzeichnis des / der Laufendes Einkommen I. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit und sonstigen Dienstverhältnissen Berufliche Tätigkeit (Aufgabenbereich) Genauer Name (Firma) Berufliche Tätigkeit Name / Firma Straße Hausnummer PLZ Ort Personal- o.ä. : 1. Arbeitseinkommen Ja 2. Zulagen (durchschnittlich) Ja 3. Zusätzliche Leistungen Ja des Arbeitgebers (z.b. vermögenswirksame Leistungen) 4. Weihnachtsgeld Ja 5. Urlaubsgeld Ja 6. Einkünfte aus sonstigen Ja Dienstverhältnissen, Aufwandsentschädigung en und gewinnabhängige Tantiemen Lohn- oder Gehaltsbescheinigungen der letzten 2 Monate sind beigefügt Zahlungsweise Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung monatlich monatlich monatlich jährlich jährlich monatlich jährlich Auszahlungsbe trag 7. Abfindungen bei Beendigung eines Dienst- oder Ja gesamt II. Einkünfte im Rahmen des Ruhestands 1. Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung. Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung monatlicher Auszahlungsbe trag Rentenbescheid ist beigefügt 2. Versorgungsbezüge Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Versorgungsbescheid ist beigefügt. Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 G zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 3

17 3. Betriebsrenten Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: 4. Sonstige fortlaufende Einkünfte infolge des Ausscheidens aus einem Dienst- oder 5. Renten aus privaten Versicherungs- oder Sparverträgen Rentenbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Nachweis ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Vertrags-: Nachweis ist beigefügt III. Unterhaltszahlungen Ja Name, vollständige Anschrift der unterhaltspflichtigen Person(en) Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung monatlicher Auszahlungsbe trag IV. Leistungen aus öffentlichen Kassen 1. Arbeitslosengeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung monatlicher Auszahlungsbe trag Bewilligungsbescheid ist beigefügt 2. Arbeitslosenhilfe Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt 3. Krankengeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt 4. Sozialhilfe Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt 5. Wohngeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 G zum Vermögensverzeichnis, Seite 2 von 3

18 6. Unterhaltsgeld Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: 7. Kindergeld Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: 8. Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsre nten 9. Hinterbliebenen-, Unfall-, Kriegsopferrenten 10. Sonstige Leistungen aus öffentlichen Kassen Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Geschäftszeichen: Bewilligungsbescheid ist beigefügt V. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Ja Bezeichnung des Miet- oder Pachtobjekts; Name und Anschrift der Mieter oder Pächter m o n a t l i c h j ä h r l i c h Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünfte VI. Zinseinkünfte und sonstige laufende Einkünfte Ja genaue Bezeichnung der Einkunftsart; Name und Anschrift der zahlungspflichtigen Person oder Stelle m o n a t l i c h j ä h r l i c h Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünfte Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 G zum Vermögensverzeichnis, Seite 3 von 3

19 Ergänzungsblatt 3 H zum Vermögensverzeichnis des / der Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen 1. Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungen 1.1 Gegenstand Datum des Vertrags Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsnehmers Restschuld (ca.) 2. Lohnabtretungen, Sicherungsabtretungen 2.1 Abgetretene Forderung (z.b.: Lohn/Gehalt bei Fa...., Ansprüche aus Lebensversicherung...) A b t r e t u n g i s t o f f e n g e l e g t p f ä n d b a r e r T e i l w i r d a b g e f ü h r t Datum der Abtretung Name und Anschrift des Lohn- bzw. Sicherungsabtretungsgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) 3. Freiwillige Verpfändungen 3.1 Verpfändeter Gegenstand bzw. verpfändete Forderung Datum der Verpfändung Name und Anschrift des Pfandgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 H zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

20 4. Zwangsvollstreckungen und Pfändungen 4.1 Gegenstand u. Datum der Zwangsvollstreckung / Pfändung (mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR- des Pfändungsprotokolls bzw. von Gericht und Aktenzeichen des Pfändungs- und Überweisungsbeschlussses) Datum der Pfändung smaßnah me Name und Anschrift des Gläubigers Restschuld (ca.) Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 H zum Vermögensverzeichnis, Seite 2 von 1

21 Ergänzungsblatt 3 J zum Vermögensverzeichnis des / der Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen Unterhaltsleis tungen an Angehörige 1. Name, Vorname und Geburtsdatum, Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) Familienverhält nis (Kind, Ehegatte, Eltern, Lebenspartner, usw.) Unterhaltsleistung Naturalunterhalt Eigene Einnahmen der Empfänger Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto EUR EUR 2. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto EUR EUR 3. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto EUR EUR 4. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto EUR EUR 5. Naturalunterhalt Nicht bekannt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto EUR EUR Nicht bekannt Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 J zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

22 Ergänzungsblatt 3 K zum Vermögensverzeichnis des / der Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen ( 132, 133, 134 InsO) 1. Unentgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen (Schenkungen) Ich habe in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, Forderungen oder Gegenstände verschenkt (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): 1.1 Name und Anschrift des Empfängers Datum Gegenstand Wert 2. Entgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen an nahestehende Personen Ich habe in den letzten 2 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgender nahestehenden Person folgende Vermögensgegenstände (auch Forderungen) entgeltlich veräußert: Name der nahestehenden Person ( 138 InsO) Datum Gegenstand Wert 2.1 Ehegatte oder Lebenspartner (vor, während oder nach der Ehe oder Lebenspartnerschaft) 2.2 Lebensgefährte oder andere Personen, die mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben oder im letzten Jahr vor 2.3 Kinder oder Enkelkinder 2.4 meine oder meines Ehegatten Eltern, Großeltern, Geschwister und Halbgeschwister 2.5 Ehegatten der zuvor genannten Personen Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Ergänzungsblatt 5 K zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

23 Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Anlage 6), Seite 1

24 Anlage 4 zum Eröffnungsantrag des / der Vorname und Name Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Verfahrensbevollmächtigte(r): Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Verzeichnis der Gläubiger und Verzeichnis der gegen den Schuldner gerichteten Forderungen) Beteiligte Gläubiger Gläubiger (möglichst in alphabetischer Reihenfolge) Verfahrensbevollmächtigte(r) für das Insolvenzverfahren: Summe aller Forderungen des Gläubigers in EUR Anteil an der Gesamt verschu ldung in % 1. Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 1. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 2. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 3. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 4. gesetzlich vertreten durch 2. Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 5. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 6. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 7. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 8. gesetzlich vertreten durch 3. Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 9. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 10. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 11. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 12. gesetzlich vertreten durch Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: SBP Allgemeiner Teil (Anlage 7) Seite 1

25 Gläubiger Verfahrensbevollmächtigte(r) für das Insolvenzverfahren: Summe aller Forderungen des Gläubigers in EUR Anteil an der Gesamt verschu ldung in % Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 13. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 14. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 15. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 16. gesetzlich vertreten durch Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 17. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 18. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 19. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 20. gesetzlich vertreten durch Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 21. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 22. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 23. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 24. gesetzlich vertreten durch Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 25. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 26. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 27. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 28. gesetzlich vertreten durch Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 29. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 30. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 31. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 32. gesetzlich vertreten durch Name, Vorname bzw. Firma Name, Vorname, Firma 33. Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer 34. Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort 35. Geschäftszeichen Geschäftszeichen 36. gesetzlich vertreten durch (Ort, Datum) (Unterschrift) Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: SBP Allgemeiner Teil (Anlage 7) Seite 2

26 4 Anlage 5 zum Eröffnungsantrag des / der Vorname und Name Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Ich beantrage, dass der Insolvenzverwalter nach Eröffnung des Verfahrens mein Girokonto frei gibt, damit ich weiter darüber verfügen kann. Bankverbindung: Kontonummer Bank/Sparkasse Anschrift Auf das o.g. Konto wird überwiesen: Arbeitsentgelt in Höhe von ca.: (Ggf. Durchschnitt der letzten drei Monate) Arbeitslosengeld oder hilfe Sozialhilfe, Wohngeld Kindergeld, Erziehungsgeld Rente sonstiges Einkommen (bitte angeben) Kontoauszüge für den letzten Monat vor Antragstellung sind beigefügt (ansonsten kann der Antrag nicht bearbeitet werden). Mit ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, Zahlungseingänge auf dem o.g. Konto, die über die oben aufgeführten hinausgehen, unverzüglich dem Insolvenzverwalter/Treuhänder mitzuteilen und auf sein Verlagen hin an ihn auszukehren. Ort, Datum Unterschrift Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: SBP Besonderer Teil (Anlage 7 B), Seite 3 von 1

27 4 Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: SBP Besonderer Teil (Anlage 7 B), Seite 4 von 1

28 4 (UNOlUXQJÃGHVÃ,QVROYHQ]YHUZDOWHUVÃ]XUÃ:HLWHUIKUXQJÃHLQHVÃ*LURNRQWRVÃIUÃGHQÃELVKHULJHQÃ.RQWRLQKDEHUÃLP,QVROYHQ]IDOO +LHUPLWELWWHLFKGDVQDFKIROJHQGEH]HLFKQHWH*LURNRQWR %DQNRGHU6SDUNDVVH PLW$QVFKULIW.RQWRQXPPHU XQWHU GHU JOHLFKHQ.RQWRQXPPHU XQG ²EH]HLFKQXQJ DXI *XWKDEHQEDVLV I U GHQ ELVKHULJHQ.RQWRLQKDEHUZHLWHU]XI KUHQ 'DV NRQWRI KUHQGH,QVWLWXW ZLUG RKQH ZHLWHUH 3U IXQJ DOOH XQWHU GHU RJ.RQWRQXPPHU HLQJHKHQGHQ *XWVFKULIWHQ GHP.RQWR JXWVFKUHLEHQ $OV,QVROYHQ]YHUZDOWHU7UHXKlQGHU HUNOlUH LFK GDVV GHU.RQWRLQKDEHU EHU GDV *XWKDEHQIUHLYHUI JHQNDQQ 2UW'DWXP8QWHUVFKULIWXQG6WHPSHOGHV,QVROYHQ]YHUZDOWHUV7UHXKlQGHUV Fassung 10/01 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz: SBP Besonderer Teil (Anlage 7 B), Seite 5 von 1