Anamnesebogen. Allgemeines. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

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1 Seite: 1/11 Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Ich bitte Sie unten stehenden Fragebogen auszufüllen um mir zu helfen Sie schon vor unserem Termin in der Ordination kennenzulernen und mir bereits ein medizinisches Bild vorab machen zu können. Beantworten Sie bitte alle Fragen wahrheitsgemäß um einen optimalen Behandlungserfolg zu ermöglichen. Bitte senden Sie mir den Fragebogen VOR unserem Termin per mail zurück. Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Name: Vorname: Geb-Datum: Allgemeines Wie alt sind Sie? Wie groß und wie schwer sind Sie? cm kg Haben Sie irgendwelche Allergien? Wenn JA: Welche? Wie ist Ihre berufliche Situation derzeit? Vollzeit/Teilzeit arbeitslos Pension Studium sonstiges: Rauchen Sie? Wenn JA: Wieviele Zigaretten/Tag?

2 Seite: 2/11 Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Sind Sie mit Ihrem Körpergewicht zufrieden? Haben Sie sonstige Erkrankungen, wenn JA welche? Welche Operationen hatten Sie bisher? OP Wann Wo Wer befasste sich bisher mit Ihrem Problem? Allgemeinmediziner/Hausarzt Orthopäde Facharzt für Physikalische Medizin Physiotherapeut Internist Unfallchirurg Facharzt für Anästhesiologie Osteopath Psychologe sonstige:

3 Seite: 3/11 Schmerzanamnese Welches sind Ihre Hauptbeschwerden? Seit wann bestehen diese Beschwerden? Gab es einen Auslöser für diese Beschwerden? Wodurch verschlimmern/verbessern sich die Beschwerden (medikamentös und nicht medikamentös)? Sind Ihre Schmerzen bewegungsabhängig?

4 Seite: 4/11 Bitte kreuzen Sie an: 0 Kein Schmerz oder keinerlei Beeinträchtigung; 10 stärkster Schmerz oder vollkommene Beeinträchtigung a) Schmerzstärke im Moment? kein Schmerz mäßiger Schmerz starker Schmerz b) stärkster/schwächster Schmerz in den letzten 6 Monaten? kein Schmerz mäßiger Schmerz starker Schmerz c) durchschnittlicher Schmerz in den letzten 6 Monaten? kein Schmerz mäßiger Schmerz starker Schmerz d) durchschnittlicher Schmerz in den letzten 30 Tagen? kein Schmerz mäßiger Schmerz starker Schmerz e) Beeinträchtiung Ihrer Familien-/Freizeitaktivität in den letzten 6 Monaten? keine Beeinträchtigung starke Beeinträchtigung f) Beeinträchtigung bei der Verrichtung Ihrer (Haus-)Arbeit in den letzten 6 Monaten? keine Beeinträchtigung starke Beeinträchtigung

5 Anamnesebogen Vers 1.2, Seite: 5/11 g) Wie lange dauert der Schmerz an (Tage, Stunden, Minuten, Sekunden)? h) Ist Ihr Schmerz selbstlimitierend? ja nein An wievielen Tagen konnten Sie in den letzten 30 Tagen auf Grund Ihrer Schmerzen Ihren normalen Beschäftigungen (Beruf, Schule/Studium, Hausarbeit) NICHT nachgehen? Tage Schmerzlokalisation Bitte zeichnen Sie ein, wo Sie im/am Körper Schmerzen haben. Bitte kennzeichnen Sie das gesamte Schmerzgebiet. Dr. Scharrer Manuel, MBA

6 Seite: 6/11 Schmerzqualität Die folgenden Aussagen dienen zur näheren Beschreibung der Qualität Ihrer Schmerzen. Bitte kreuzen Sie an, ob die Aussage nicht zutrifft (0), etwas zutrifft (1), überwiegend zutrifft (2) oder genau zutrifft (3). Ich empfinde meine Schmerzen als quälend (0) (1) (2) (3)... erschöpfend (0) (1) (2) (3)... einschießend/elektrisierend (0) (1) (2) (3)... schneidend (0) (1) (2) (3)... bohrend (0) (1) (2) (3)... furchtbar (0) (1) (2) (3)... beengend (0) (1) (2) (3)... brennend (0) (1) (2) (3)... reißend (0) (1) (2) (3)... pochend (0) (1) (2) (3)... heiß (0) (1) (2) (3)... kalt (0) (1) (2) (3)... scharf (0) (1) (2) (3)... pulsierend (0) (1) (2) (3)... dumpf (0) (1) (2) (3)... hämmernd (0) (1) (2) (3)... frustrierend (0) (1) (2) (3)... stechend (0) (1) (2) (3)... entnervend (0) (1) (2) (3)... ziehend (0) (1) (2) (3)

7 Seite: 7/11 Berufsanamnese Sind Sie selbstständig oder in einem Angestelltenverhältnis berufstätig? selbstständig angestellt Wie schätzen Sie Ihren Beruf ein hinsichtlich körperlicher/geistiger Belastung in Prozent? Prozent körperlich vs. Prozent geistig Üben Sie in Ihrem Beruf eine überwiegend monotone/einseitige Körperhaltung aus? Üben Sie Ihren Beruf überwiegend im Sitzen aus? Fühlen Sie sich in Ihrem Beruf wohl (1) oder überfordert (10)? Wieviele Stunden pro Tag bzw pro Woche arbeiten Sie normalerweise? h/tag h/woche Arbeiten Sie im Schichtdienst? Sind Sie in Ihrem Beruf Witterungseinflüssen ausgesetzt? Welchen: Sportanamnese Welche Sportarten betreiben Sie? Wieviele Stunden pro Woche betreiben Sie Sport? h/woche

8 Seite: 8/11 Wenn Sie gerne mehr Stunden/Woche Sport machen würden, was hindert Sie daran? Haben Sie beim Ausüben Ihres Sports auch Schmerzen? Verstärkt/Lindert die Ausübung Ihres Sports die Schmerzsituation? verstärkt lindert Wohnanamnese Bewohnen Sie ein Haus oder eine Wohnung? Haus Wohnung Haben Sie Stufen zu bewältigen? Haben Sie einen Lift zur Verfügung? Können Sie Ihren Haushalt alleine führen oder benötigen Sie Hilfe? alleine mit Hilfe Sind Sie mit Ihrer Wohnsituation zufrieden (1) oder unzufrieden (10)?

9 Seite: 9/11 allgemeine Fragen Leiden Sie unter Muskelverspannungen und Beweglichkeitsstörungen? Wie ist Ihr Appetit? Schlafen Sie gut? gesteigert normal/gut schlecht Stören Ihre Schmerzen Ihren Schlaf? Fühlen Sie sich oft müde und/oder matt? Sind Sie infektanfällig? Sind Sie oft krank? Fühlen Sie sich deprimiert? Haben Sie Konflikte mit Ihren Nachbarn/Arbeitskollegen? Haben Sie familiäre Konflikte/Sorgen? Sind Sie reizbar/nervös?

10 Seite: 10/11 Medikamtenanamnese Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? Name Dosierung Früh Mittag Abend Nacht Welche Schmerzmedikamente nehmen Sie derzeit ein? Name Dosierung Früh Mittag Abend Nacht

11 Seite: 11/11 Sind mit diesen Schmerzmedikamenten Ihre Schmerzen unter Kontrolle? Haben Sie trotz bestehender Schmerzmedikation noch Schmerzen in Ruhe?... bei Belastung?... in der Nacht?... Durchbruchschmerzen Leiden Sie an folgenden Symptomen unter der derzeitigen Schmerzmedikation? Verstopfung Übelkeit Magenbeschwerden Hautausschlag Erbrechen Unruhe sonstige: Was erwarten/wünschen Sie sich von der Behandlung? Ort, Datum Unterschrift

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