Wieviel Krankenhaus wollen wir uns leisten? Zur Mengenentwicklung im stationären Sektor

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1 Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Wieviel Krankenhaus wollen wir uns leisten? Zur Mengenentwicklung im stationären Sektor Fachtagung Das Gesundheitswesen im Fokus Bedarfsgerecht und patientenorientiert? der Geschäftsstelle Fernstudium der Fakultät für Gesundheitswissenschaften Bielefeld, 24. Oktober 2014 Prof. Dr. Wolfgang Greiner

2 Agenda 1. Steigt die Leistungsmenge im Krankenhaus allein aufgrund der demographischen Entwicklung? 2. Was sind die Gründe und Anreize für die Entwicklung der Leistungsmenge im Krankenhaus? 3. Welche Instrumente werden derzeit zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus genutzt? 4. Welche anderen Ansätze könnten dazu beitragen, die Leistungsmenge zu begrenzen? 5. Fazit und Ausblick Folie 2

3 Agenda 1. Steigt die Leistungsmenge im Krankenhaus allein aufgrund der demographischen Entwicklung? 2. Was sind die Gründe und Anreize für die Entwicklung der Leistungsmenge im Krankenhaus? 3. Welche Instrumente werden derzeit zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus genutzt? 4. Welche anderen Ansätze könnten dazu beitragen, die Leistungsmenge zu begrenzen? 5. Fazit und Ausblick Folie 3

4 Deutschland vs. andere OECD-Länder - Krankenhausbetten per Einwohner - Quelle: OECD Health Data 2012 Folie 4

5 Zentrale Krankenhausparameter seit 1991 Quelle: Statistisches Bundesamt 2013 Folie 5

6 Anzahl der Fälle von 2003 bis 2010 Jahr Anzahl Fälle (in Fälle) Veränderungsrate - -2,86% -1,56% 1,77% 2,06% 1,99% 1,70% 1,21% Quelle: Statistisches Bundesamt 2012 (entnommen aus Krankenhaus-Report 2013, S. 12) Folie 6

7 Demographische Entwicklung in Deutschland bis 2080 Alter Männer Frauen Quelle: Eigene Berechnungen Folie 7

8 Anzahl der Krankenhausfälle von 2003 bis standardisiert nach Alter - Jahr Anzahl Fälle (je Einwohner) Veränderungsrate - -0,34% -1,67% 0,11% 1,79% 1,44% 1,09% 0,83% Quelle: Statistisches Bundesamt 2012 (entnommen aus Krankenhaus-Report 2013, S. 13) Angebots-induzierte Nachfrage? Folie 8

9 Anzahl der Fälle Deutschland vs. andere Länder: Hüftendoprothesen Hip prostheses in 100,000 inhabitants (2009) Germany Switzerland Belgium Austria Denmark Norway France Luxembourg Sweden Netherlands United Kingdom Slovenia Finland USA Iceland Czech Republic OECD Australia Italy New Zealand Greece Canada Ireland Hungary Spain Estonia Portugal Slovac Republic Israel Poland Chile South Korea Mexico Folie 9

10 Anzahl der Fälle Deutschland vs. andere Länder: Knieendoprothesen Knee prostheses in 100,000 inhabitants (2009) Germany USA Switzerland Austria Finland Belgium Denmark Luxembourg Australia Canada United Kingdom Iceland Sweden Netherlands France OECD Czech Republic New Zealand Spain Italy Slovenia Norway Portugal Israel Hungary Ireland Chile Mexico Folie 10

11 Regionale Verteilung der Knieendoprothesen Quelle: Bertelsmannstiftung 2013 Folie 11

12 Argumente gegen die These der angebotsinduzierten Nachfrage im Krankenhaussektor Anteil der GKV-Ausgaben für Krankenhaussekor (34 %) hat sich über die Zeit kaum verändert. ABER: Trend zur ambulanten Versorgung. Externe Qualitätssicherung (Relevanz für Angebotsinduktion?) Entscheidung für Krankenhausbehandlungen gewöhnlich von mehr als einem Arzt (ambulante Einweisung und/oder Entscheidungsprozess auf Station) ABER: Hausärzte entscheiden nicht über konkrete Krankenhausbehandlung. Einverständniserklärung der Patienten ABER: Weiterhin asymmetrische Information. Präferenzverschiebung der Patienten / bessere Gesundheit im höheren Alter Innovative Leistungen ABER: Unsicherheit über Zusatznutzen bei Einführung Folie 12

13 Demographische und andere Einflüsse auf den Anstieg der DRG-Fälle Quelle: DKI (Blum/Offermanns) 2012, p Quelle: RWI (Augurzky et al.), 2012, S. 16 MDC Folie 13

14 Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung nach 17b Abs. 9 KHG (Gutachten Schreyögg/Busse) Nachfrageseitige Faktoren Großer Effekt der Mortalität (1 % mehr Todesfälle führt zu 3,25 % mehr Fällen) Weitere relevante Faktoren: Bevölkerungsentwicklung, Morbidität, Alter Angebotsseitige Faktoren Großer Effekt der Deckungsbeiträge (1 % höherer Deckungsbeitrag führt zu 0,2 % mehr Fällen) Bei eher akuten Leistungen (z.b. Herzinfarkt): weniger Steigerung Bei eher planbaren Leistungen Steigerungen eher wahrscheinlich Hoher Anteil Privatpatienten: Steigerungen eher weniger deutlich In Krankenhäusern mit hohem Rückgang der mittleren Verweildauer: besonders hoher Fallzahlanstieg (Kausalität unklar) Folie 14

15 Agenda 1. Steigt die Leistungsmenge im Krankenhaus allein aufgrund der demographischen Entwicklung? 2. Was sind die Gründe und Anreize für die Entwicklung der Leistungsmenge im Krankenhaus? 3. Welche Instrumente werden derzeit zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus genutzt? 4. Welche anderen Ansätze könnten dazu beitragen, die Leistungsmenge zu begrenzen? 5. Fazit und Ausblick Folie 15

16 Mögliche Gründe und Anreize für die Entwicklung der Krankenhausleistungen über die Demographie hinaus (I) 1. Innovationen Freier Zugang für Innovationen im Krankenhaussektor ( Verbotsvorbehalt ) Förderung von Innovationen mittels Neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) Mögliche Konsequenzen: - Steigende Anzahl von Patienten, die ohne die Innovation nicht behandelt worden wären - Steigender Anreiz, Innovationen zu nutzen Derzeit keine systematische Beurteilung medizinischer Innovationen vor dem breiten Einsatz im Gesundheitsbereich Folie 16

17 Mögliche Gründe und Anreize für die Entwicklung der Krankenhausleistungen über die Demographie hinaus (II) 2. Erstattungssystem Hamster-Rad -Effekt Economies of scale / Einfluss der Marginalkosten (Gemeinkosten: 5,2 42,9 %) 3. Andere Anbieter-Bezogene Einflüsse Individuelle (ökonomische) Einflüsse, Bonuszahlungen 4. Patienten-bezogenen Einflüsse Präferenzverschiebung der Patienten / Patienten-bezogene Marketingstrategien Bessere Gesundheit in höherem Alter Folie 17

18 Der Hamster-Rad-Effekt S H (p) S(p) BR t BR 0 S t H S 0 S t Quelle: Felder et al S. 102 Folie 18

19 Agenda 1. Steigt die Leistungsmenge im Krankenhaus allein aufgrund der demographischen Entwicklung? 2. Was sind die Gründe und Anreize für die Entwicklung der Leistungsmenge im Krankenhaus? 3. Welche Instrumente werden derzeit zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus genutzt? 4. Welche anderen Ansätze könnten dazu beitragen, die Leistungsmenge zu begrenzen? 5. Fazit und Ausblick Folie 19

20 Derzeitige Instrumente zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus Mehrerlösausgleich ( 4 Abs. 3 KHEntgG) Mehrleistungsabschlag ( 4 Abs. 2a KHEntgG) Mithaftung von allen Krankenhäusern in einem Bundesland für Ausweitung der Leistungsmenge durch Absenkung des Basisfallwertes ( 10 Abs. 3 KHEntgG). Folie 20

21 Aus dem Koalitionsvertrag 2013 Folie 21

22 Agenda 1. Steigt die Leistungsmenge im Krankenhaus allein aufgrund der demographischen Entwicklung? 2. Was sind die Gründe und Anreize für die Entwicklung der Leistungsmenge im Krankenhaus? 3. Welche Instrumente werden derzeit zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus genutzt? 4. Welche anderen Ansätze könnten dazu beitragen, die Leistungsmenge zu begrenzen? 5. Fazit und Ausblick Folie 22

23 Andere Ansätze zur Begrenzung der Leistungsmenge 1. Selektives Kontrahieren Übergang vom kollektiven zu einem selektiven Vertragssystem Individuelle Leistungsvolumen für jedes Krankenhaus; individuelle Qualitätsbedingungen im Vertrag Version a): Ersatz des kollektiven Vertragssystems durch eine selektives Vertragssystems ohne Einschränkung ( Synchron-Modell ) Version b): selektives Vertragssystems als eine Option auf freiwilliger Basis im Kollektivvertragssystem ( Optionsmodell ) Anreiz zur Spezialisierung und zum Wettbewerb; Realisierung der Größenvorteile Folie 23

24 Andere Ansätze zur Begrenzung der Leistungsmenge 2. Preis-Anpassungen Anpassung der relativen Kostengewichte für DRGs mit einem hohen Anteil an Gemeinkosten und steigender Leistungsentwicklung Optionen: 1. nur für zusätzliche Fälle oberhalb des verhandelten Budgets 2. zusätzlich auch für Fälle im verhandelten Budget oberhalb einer bestimmten Anzahl von Patienten (abgestaffelte Preise nach der Zahl für DRGs mit hoher Fallzahl) Kostenfunktion bekannt? Abzüge für zusätzliche Fälle oberhalb des verhandelten Budgets für eine längere Periode (z.b. 3 Jahre) Prospektiver temporärer Minderleistungsabschlag Folie 24

25 Andere Ansätze zur Begrenzung der Leistungsmenge 3. Verbesserte Diagnose-Qualität Verpflichtende Zweitmeinung für bestimmte Interventionen Erstattung gemäß Diagnosequalität Förderung von Forschungsaktivitäten zur Identifikation und Entwicklung von Indikatoren 4. Verbesserte Qualitätstransparenz Hausbezogene Veröffentlichung der Ergebnisqualität Zweifelhaftes Argument: Mangel an Indikatoren, positive Selektion möglich Folie 25

26 Folie 26

27 Andere Ansätze zur Begrenzung der Leistungsmenge 5. Zertifikatehandel Einführung: Jedes Krankenhaus erhält für die Summe seiner Case-mix-Punkte im letzten Jahr Zertifikate. Zahlungen durch die Krankenversicherer ist nur möglich, wenn die erbrachten Leistungen durch Zertifikate abgedeckt sind. Zertifikatehandel müsste organisiert werden (z.b. vom BVA?) Herausforderungen: Optimale Fallzahl? Versorgungssicherheit im ländlichen Bereich mit Krankenhausleistungen? Zertifikatehandel ist ein exzellenter Anreiz zur Spezialisierung und zur effizienten Produktion, setzt aber einen erheblichen Umfang administrativer Maßnahmen voraus. Folie 27

28 Fazit und Ausblick Die Ursachen des Mengenwachstums in den Krankenhäusern sind komplex. Unterschiedliche Instrumente sind notwendig, um der Herausforderungen steigender Krankenhausleistungen zu begegnen. Eine magic bullet gibt es nicht. Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Selektives Kontrahieren wäre zu begrüßen, ist aber am wenigsten wahrscheinlich. Wegen der Komplexität des Systems sind die möglichen Effekte der Instrumente nicht immer vorhersagbar. Es besteht hoher Forschungsbedarf; die potentiellen Instrumente sollten behutsam eingeführt und intensiv evaluiert werden. Prof. Dr. Wolfgang Greiner Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement (AG5) Folie 28

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