MSA: Medical Savings Accounts

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1 MSA: Medical Savings Accounts 1. Ausgangslage Die Finanzierung des schweizerischen Gesundheitssystems rückt immer mehr ins Zentrum der heiss diskutierten Probleme des 21. Jahrhunderts. Wie in den meisten Industriestaaten haben die Kosten in der Schweiz in den letzten Jahrzehnten im Verhältnis zum Sozialprodukt überproportional zugenommen. Dieser Kostenanstieg und das damit verbundene Finanzierungsproblem widerspiegeln sich in den stark ansteigenden Prämien bei den Krankenversicherungen. Reformen zur Kosteneinsparung sind gefragt. Diese können sowohl bei den Konsumenten (Nachfrageseite) als auch bei den Leistungserbringern und Produzenten (Angebotsseite) oder dem Leistungskatalog ansetzen. Nachfrageseite Angebotsseite Leistungskatalog weniger Moral Hazard, mehr Eigenverantwortung, Prävention. Preise von Leistungen und Medikamenten senken, höhere Qualität. Fixer Leistungskatalog gemäss KVG Tabelle 1: Reformansätze im Gesundheitswesen. Während der letzten Jahre standen Reformen der Angebotsseite und des Leistungskatalogs im Vordergrund. Dieser Artikel konzentriert sich auf einen Reformvorschlag, welcher auf der Nachfrageseite ansetzt. 1

2 2. Nachfrageseitige Reformvorschläge Nachfrageseitige Reformvorschläge zielen darauf ab, die Eigenverantwortung, Eigeninitiative und Eigenversorgung der Patienten zu stärken. Dies soll zu einem kostenbewussteren Umgang mit Gesundheitsleistungen führen und somit eine Reduktion der Nachfrage nach Gesundheitsgütern bewirken. Um die Eigenverantwortung der Patienten stärken zu können, muss das Moral Hazard Problem gelöst werden. Dieses wird insbesondere durch die ungleiche Informationsverteilung (Informationsasymmetrie) zwischen versicherter Person und Versicherung hervorgerufen. Folgende drei Erscheinungsformen sind möglich: 1. Kann die versicherte Person die Schadenswahrscheinlichkeit beeinflussen. Durch den Abschluss eines Versicherungsvertrages verhält sie sich leichtsinniger, geht mehr Risiko ein und weist eine geringere Bereitschaft zur Prävention von Krankheiten und Konsum der Gesundheitsleistungen auf. 2. Kann die versicherte Person den Schadenseintritt beeinflussen, indem sie z.b. eine Erkrankung bewusst herbeiführt oder vortäuscht. 3. Kann die versicherte Person die Schadenshöhe beeinflussen. Getrieben vom Gedanken, monatlich teure Prämien zu zahlen, wird vom Angebot voll profitiert. Es kommt zur Konsumation von unnötigen Leistungen. Das Moral Hazard Problem bewirkt, dass Gesundheitsgüter von den versicherten Personen überkonsumiert werden, weil deren Kosten (fast vollständig) von einer Krankenversicherung übernommen werden. Die Folgen sind höhere Gesundheitskosten und somit auch höhere Krankenkassenprämien, denn in der Regel hat eine Person mit Abschluss einer Krankenversicherung keine Veranlassung, sich über Kosten-Nutzen-Relationen Gedanken zu machen. 2

3 3. MSA - Medical Savings Accounts Ein neueres Konzept der Gesundheitskostenfinanzierung, welches auf der Nachfrageseite ansetzt und dem Moral Hazard Problem entgegenzuwirken versucht, ist das MSA (Medical Savings Accounts) Konzept. Singapur hat dieses spezielle Gesundheitssystem entwickelt und 1984 eingeführt. Die Gesundheitskosten konnten seit der Einführung auf sehr niedrigem Niveau gehalten werden. Aufgrund des Erfolgs in Singapur sind andere Länder wie China, Südafrika und die USA mit ähnlichen Systemen und Pilotprojekten nachgezogen. 3.1 Wesen Das MSA Modell ist ein spezieller Fall einer Selbstversicherung, welche mit einer Katastrophenversicherung verbunden ist und stellt eine Alternative zu den heutigen Krankenversicherungsformen dar. Die Eigenverantwortung und Eigenvorsorge der Patienten soll gestärkt werden, indem eine höhere Kostenbeteiligung zusätzlich an einen Sparmechanismus gekoppelt wird. Durch diesen soll für die Individuen ein Anreiz geschaffen werden, Geld für den Krankheitsfall anzusparen. Der Umfang des Krankenversicherungsschutzes wird auf Katastrophen beschränkt, bei kleinen Risiken steht das Prinzip der Selbstversicherung im Vordergrund. Als Selbstversicherung bezeichnet man das MSA, weil die im Krankheitsfall voraussichtlich benötigten Gelder vom einzelnen Individuum selber angespart werden. Die Form der Selbstversicherung kann verschieden stark ausgeprägt sein. Es kann bereits eine tiefe Kostenbeteiligung eine Art Selbstversicherung darstellen, indem gewisse Klein- und Bagatellrisiken nicht mehr länger von der Krankenversicherung gedeckt werden. Je höher die Kostenbeteiligung angesetzt wird, umso grössere Risiken werden vom Krankenversicherungsschutz ausgeschlossen, da die Kostenbeteiligung dazu führt, dass der Versicherte trotz Risikodeckung durch seine Krankenversicherung für seine Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selber aufkommen muss. 3

4 3.2 Funktionsweise Beim MSA-Konzept wird der Einzelne dazu aufgefordert, je nach Höhe seiner gewählten Kostenbeteilung, zugunsten einer Prämienermässigung die höhere Jahresfranchise auf ein spezielles Konto einzuzahlen. Dieses Konto ist, wie jedes andere Sparkonto auch, voll im Besitz des Einzelnen. Bei Gesundheitsausgaben kann individuell darauf zurückgegriffen werden. Das Gesundheitskonto kann bei einer Bank, Versicherungsgesellschaft oder bei einer anderen Finanzinstitution angelegt werden. Der Kontoinhaber muss für die Kosten vieler kleiner medizinischer Leistungen bis zum Betrag der Kostenbeteiligung selber aufkommen, während die Krankenversicherung grössere Ausgaben deckt und damit das Risiko einer chronischen Krankheit oder eines schweren Unfalles für einen Versicherten minimiert. Das nicht benötigte Geld ist Eigentum des Kontobesitzers, akkumuliert sich über die Jahre steuerfrei und ist für den Einzelnen selber verfügbar (meist jedoch erst nach der Pensionierung). Grafik 1 zeigt, dass bis zu einem Alter von 51 Jahren die durchschnittlichen Kosten, die ein Versicherter verursacht, unter der Kostenbeteiligung (KoBe) von 2'500.- liegen. Mit anderen Worten kommt ein Versicherer erst dann zum Zuge, wenn die Kosten die Grenze der KoBe überschreiten, was im Schnitt erst bei einem Alter von 51 Jahren der Fall ist. In der Regel liegt die KoBe bei einem MSA bei ca. 2'

5 SFr MSA - Ein Beispiel 35'000 30'000 Kosten/Versicherte 25'000 MSA mit KoBe 2' '000 15'000 10'000 5' Alter Grafik 1: MSA Ein Beispiel 3.3 Vor- und Nachteile von MSA Durch das oben beschriebene System entsteht für den Einzelnen ein Sparanreiz. Er konsumiert nur noch jene Leistungen, die er zur Genesung wirklich benötigt, und verfolgt das Ziel, möglichst viel auf dem Konto zur eigenen Verfügung übrig zu lassen. Dadurch besitzt das MSA nebst der steuerlichen Attraktivität für die versicherte Person einen Kosten- Eindämmungs-Mechanismus für das gesamte Gesundheitssystem. Ein grosser Nachteil hoher Kostenbeteiligung besteht in der Gefahr, dass der Patient das Geld für seine Kostenbeteiligung nicht aufbringen kann, weil seine Erkrankung unerwartet aufgetreten ist und unerwartet hohe Kosten mit sich gezogen hat. In der Regel hat der Versicherte keinen Anreiz, Geld für seine Erkrankungen anzulegen. Die Versuchung, das Geld für andere Zwecke auszugeben, ist gross. Das MSA tritt diesem Anreiz mit Steuerbegünstigungen entgegen. Ausserdem geht eine hohe Kostenbeteiligung meist mit einem Zwang zur Selbsthilfe einher, indem der Staat ein solches MSA für alle Versicherten obligatorisch erklärt (wie es in Singapur der Fall ist). Um das Risiko für den Einzelnen, sehr hohen Gesundheits- 5

6 kosten ausgeliefert zu sein, zu minimieren, sollte ein MSA nur in Kombination mit einer Krankenversicherung eingerichtet werden. Die Krankenversicherung wird zur Versicherung im Katastrophenfall und zahlt die Auslagen ab einer gewissen Schwelle. Eine Selbstversicherung im Sinne des MSA bedeutet auch einen Wechsel im Finanzierungssystem vom Umlageverfahren hin in Richtung Kapitaldeckungsverfahren. Die Solidarität zwischen jung und alt sowie zwischen reich und arm geht damit verloren. Auf der anderen Seite werden dadurch nur diejenigen Personen belastet, welche die Kosten auch verursachen. Nachstehende Tabelle gibt einen Überblick über weitere Vor- und Nachteile von MSA: Befürworter Prämienermässigung für die Versicherten. Das Kostenbewusstsein der Patienten minimiert das Moral Hazard Problem. Die sparsamen Patienten werden für ihr Verhalten belohnt, indem sie einen Überschuss auf ihrem Konto haben. Durch kostenbewusste und informierte Patienten steigt der Wettbewerbsdruck unter den Leistungserbringern, was zu besserer Qualität und zu niedrigeren Kosten führt. Der administrative Aufwand bei den Krankenversicherungen nimmt ab, da nur noch die Katastrophenfälle abgewickelt werden müssen. Gegner Der Staat erfährt geringere Steuereinnahmen durch die steuerbegünstigten MSA Von den MSA profitieren nur die Reichen und die Gesunden, und dies vor allem auf Kosten aller anderen. Solidarität geht verloren. Durch den Sparanreiz werden notwendige Untersuchungen (Bsp.: Vorsorgeuntersuchungen) nur zögerlich gemacht. Die Eintrittswahrscheinlichkeit für schwere Krankheiten wird erhöht, und somit auch die Kosten für das Gesundheitswesen. Patienten können die Gesundheitsleistungen zu wenig gut beurteilen. Es entsteht die Gefahr, dass durch den Wettbewerbsdruck die Qualität zugunsten tieferer Kosten leidet. Administrative Kosten sinken nicht. Es sind neue Regelungen und Vorschriften im Zusammenhang mit den Gesundheitskonten nötig. Der Schutz vor hohen Risiken wird durch die Katastrophenversicherung gewährleistet. Dem Versicherungspool werden durch die MSA die guten Risiken entzogen. Tabelle 2: Argumente der Befürworter und Gegner von MSA. 6

7 4. Anwendbarkeit für die Schweiz Die Idee des MSA ist für die Schweiz nicht völlig neu. Die Ziele, welche mit einer Selbstversicherung verfolgt werden, findet man bei uns Ansatzweise bei den Wahlfranchisen wieder. Laut KVV (Änderung per ) kann der Versicherte in der Schweiz eine Franchise zwischen SFr und SFr. 1'500.- wählen und somit seine Kostenbeteiligung selber steuern. Ein eigentliches MSA gibt es jedoch in der Schweiz nicht. Die Versicherer zahlen out of pocket und sind selber verantwortlich, dass das nötige Geld zur Leistungsvergütung vorhanden ist. Sollte man in der Schweiz die Einführung von MSA in Betracht ziehen, wäre es sinnvoll, die Wahlfranchise an die Ersparnisse zu koppeln (ab einer bestimmten Franchisenhöhe sollen MSA obligatorisch sein), und zusätzlich Sparanreize (steuerfreies Sparkonto) zu setzen. Gelingt dies nicht, sind Individuen trotz ihres Wissens über eine sehr hohe Franchise nicht willig, Geld für den Krankheitsfall auf die Seite zu legen. Die Frage über die Verfügbarkeit des restlichen Guthabens auf dem eigenen Sparkonto muss ebenfalls geregelt werden. Möglichkeiten gibt es verschiedene, wobei darauf zu achten ist, dass die Attraktivität der MSA erhalten bleibt. Eine Möglichkeit ist die Auszahlung der Überschüsse (steuerfrei angelegt) nach der Pensionierung, somit kann ein MSA als eine Art Altersvorsorge gesehen werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Übertragung des Überschusses als Gutschrift bei der nächsten Einzahlung der Jahresfranchise. 5. Schlussfolgerung Grundsätzlich ist das Konzept der MSA als positiv zu beurteilen, besonders in Bezug auf eine Stärkung der Eigenverantwortung durch eine höhere Kostenbeteiligung. Die Erhöhung der Kostenbeteiligung kann durchaus als wirksames Instrument zur Kosteneinsparung eingesetzt werden. Trotzdem handelt es sich hiermit nicht um ein Instrument zur Lösung aller Probleme im schweizerischen Gesundheitswesen. Die mittels Medical Savings Accounts möglichen Einsparungen dürfen nicht überschätzt werden. Starke Kostentreiber wie technischer Fortschritt, überbezahlte Leistungen, teure Medikamente und Hospitalisierung liegen auf der Angebots- bzw. Leistungsseite und können durch MSA nur zum Teil beeinflusst werden. Das Konzept der MSA darf jedoch als eine geeignete zusätzliche Massnahme innerhalb eines Massnahmenpakets bestehend aus Reformvorschlägen der Angebots- und Leistungsseite betrachtet werden. 7