Update Hypertonie Thilo Burkard Medizinische Poliklinik und Kardiologie Universitätsspital Basel

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1 Update Hypertonie 2013 Thilo Burkard Medizinische Poliklinik und Kardiologie Universitätsspital Basel

2 Diagnostik Basisabklärungen und Risikostratifizierung Therapie und Monitoring Resistente Hypertonie

3 Was gibt es Neues: Mancia et al ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013

4

5 Fall 1 Patient 38 Jahre, 170 cm, 89 kg: Vorstellung 11/2011: grippaler Infekt, OBPM 149/87 mmhg

6 Fall 1 Patient 38 Jahre, 170 cm, 89 kg: Vorstellung 11/2011: grippaler Infekt, OBPM 149/87 mmhg «Blutdruck erhöht im Rahmen des Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf» Vorstellung 02/13: Dumpfe Kopfschmerzen, zu Hause Blutdruckwerte bis 170 mmhg systolisch gemessen OBPM 157/109 mmhg, neurologisch unauffällig, CT Schädel unauffällig Besserung nach Novalgin p.o.

7 Was sagt uns das????

8 Mancia et al ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013

9 Praxis Blutdruck.? Step 1 30 Hausärzte je 10 Probanden -> Praxisblutdruckmessung wie immer vs. 2 Studienärzte -> Blutdruckmessung gemäss den Guidelines Sebo et al, J Hypertension 2013

10 Praxis Blutdruck.? Step 1 30 Hausärzte je 10 Probanden -> Praxisblutdruckmessung wie immer vs. 2 Studienärzte -> Blutdruckmessung gemäss den Guidelines Step 2 Randomisierung der Hausärzte zu Infos über: korrekte Blutdruckmessung allg. Blutdruckinformationen Step 3 Nochmals Blutdruckmessungen durch Hausärzte verglichen mit Studienärzten Sebo et al, J Hypertension 2013

11 Diagnose der Hypertonie ABPM=ambulatory blood pressure measurement HBPM=home blood pressure measurement NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011

12 .und die Europäer?

13 Fall 1 38 jähriger Mann Anamnestisch: regelmässige Kopfschmerzen/Druck im Kopf seit längerer Zeit (Monate), sonst normale Leistungsfähigkeit Mutter und Vater mit Arterieller Hypertonie, Vater Myokardinfarkt mit 54 J Dyslipidämie, Nikotinkonsum von ca. 1 p/die Klinische Untersuchung unauffällig, OBPM 152/107 mmhg Labor bis auf transiente Hypokaliämie vor 3 Jahren unauffällig

14 Die d Risikostratifizierung

15 ESH Guidelines 2007 Risikostratifizierung ESH Guidelines 2013

16

17 Empfehlungen zur Risikostratifizierungen

18 Empfehlungen zu den Endorganschäden:

19 Risikokalkulation bei Patienten ohne Endorganschaden

20

21 https://www.swissheartcoach.ch/swissheartcoach/

22 Fall 1 38 jähriger Mann Anamnestisch: regelmässige Kopfschmerzen/Druck im Kopf seit längerer Zeit (Monate), sonst normale Leistungsfähigkeit Mutter und Vater mit Arterieller Hypertonie, Vater Myokardinfarkt mit 54 J Dyslipidämie, Nikotinkonsum von ca. 1 p/die Klinische Untersuchung unauffällig, OBPM 162/107 mmhg -> 160 mmhg + 3 Risikofaktoren = high risk -> AGLA -> 10 Jahresrisiko 4.4% -> niedriges Risiko -> SCORE -> 10 Jahresrisiko 1% -> low, risk age 56 Jahre -> Swissheart Coach: «hoch»

23 Wann behandeln?

24 Wann behandeln?

25 NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011 Womit behandeln - NICE?

26 Womit behandeln ESH 2013?

27 Womit behandeln ESH 2013?

28 Womit behandeln?

29 Wie beginnen?

30 Zielwerte?!!

31 Therapieeinstellung/Follow up Erstabklärung und Therapiebeginn 2-4 Wochen 2-4 Wochen Kontrolltermin und Evaluation Blutdruck ambulant kontrolliert? (white-coat hypertension) Ungenügende Medikation? Ungenügende Adherence? Resistente Hypertonie? Nicht kontrolliert Kontrolliert auch ambulant kontrolliert? (maskierte Hypertonie) ABPM, HBPM Klinische Kontrolle nach 6 Monaten Weitere Abklärung Refraktäre Hypertonie Kontrolle RF und Endorganschäden alle 2 Jahre

32 Hypertonieformen Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø <130/80 130/80 140/90 white coat Art. Hypertonie Unkontrollierte HT Office BPM " <140/90 Keine HT, Kontrollierte HT Maskierte HT

33 Was kommt wie oft vor? Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø <130/80 130/80 140/ % Office BPM 6.1% " <140/90 17,6% 32.9% N=4078 Hypertonie bei Einschluss Kontroll ABPM nach 12 Mon Lehmann MV et al, Int J Cariol 2013

34 Häufigste Ursache einer schwierigen BD-Einstellung: Non Adherence Patient Arzt «physician inertia» Mancia et al ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013

35 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Hypertension Program KPNC Beginn 2001 im Kaiser Permanente Northern California health care delivery system Implemention eines Hypertonie Programms mit: Identifikation aller hypertensiven Patienten und Einschluss in ein Register Rückmeldung der Hypertonie-Kontrollraten an die Leitung der KPNC-Medizinischen Zentren alle 3 Monate Erfahrungsaustausch mit Zentren mit hohen Kontrollraten Einfacher alle 2 Jahre aktualisierter Algorithmus zur med. Therapie (2005 SPC) Strukturierte Nachkontrollen 2 Wo nach Therapieanpassung durch Nurses (2007) 10% 0% KPNC Control rates KPNC= Kaiser Permanente Northern California NCQA= National Commitee for Quality Assurance NCQA Control rates Eingeschlossene Patienten: 2001 n = (15.4% aller KPNC Pat.) 2009 n = (27.5% aller KPNC Pat.) Jaffe MG et al. JAMA 2013

36 Resistente Hypertonie

37 Resistente Hypertonie? 87.5% 12.5% toxikologische Bestimmung der Adherence mittels Urinanalyse (high performance liquid chromatography-mass spectrometry) 47% adherent 53% non-adherent Jung O et al. J Hypertension Pat. kummulativ 388 Medikamente Screening auf 368 (Lercandipin und Nitrate nicht möglich)

38 Renale Denervation.? Daten aus 10 europäischen Zentren; n=109 Insgesamt 34% non-responder im 24h BD Persu A et al. Journal of Human Hypertension 2013

39 Aktuelle Empfehlungen zur renalen Denervation: European Society of Hypertension - Evaluation in Hypertonie-Zentren - osbp>160mmhg, (>150 mmhg Diabetiker) - Ausschluss einer Pseudoresistenz - Keine sekundäre Hypertonie - ABPM vor Indikationsstellung - Optimierte med. Therapie (mindestens 3, besser 4 Antihypertensiva) inklusive Diuretikum u. Aldosteron-Antagonist - Passende Nierenarterienanatomie - egfr > 45 ml/min/1.73m 2 ESH Position Paper, J Hypertens 2012:30:

40 Atherosklerotische Nierenarterienstenose.? CORAL Study randomisiert, kontrollierte, open-label, multicenter Studie Einschluss: 947 Patienten, schwere Nierenarterienstenose und RR>155 mmhg unter 2 Medis oder GFR < 60 ml/min Randomisation 1:1 zu optimaler med. Behandlung vs. OMB+Stent, cross-over nur nach vordefiniertem Event erlaubt (akutes Nierenversagen, kompletter Verschluss aller Nierenarterien Endpunkt: Death, major cardiovascular or renal event Cooper CJ et al, NEJM 2013

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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