ZABAS mit GKV- Kostenerstattung

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1 ZABAS mit GKV-Kostenerstattung ZABAS mit GKV- Kostenerstattung Grundlagen Leistungsumfang STAND:

2 Komponenten Komponenten des Expertensystems ZABAS ZABAS ist ein regelgesteuertes Expertensystem für das Leistungsmanagement von Krankenkassen und Krankenversicherern. Es unterstützt den Kostenträger in allen Bereichen der Prüfung und Regulierung. ZABAS ist modular und komponentenorientiert aufgebaut. Die Komponenten können einzeln oder im Verbund eingesetzt werden. Der Leistungsumfang gliedert sich in folgende Prüf- und Regulierungskomponenten: ZABAS-GOÄ: ärztliche Leistungen ZABAS-GOZ: zahnärztliche Leistungen ZABAS-PZN: Arzneimittelverordnungen ZABAS-GebüH: Heilpraktikerleistungen KOLUMBUS-DRG: Krankenhausleistungen nach dem G-DRG-System GOÄ INPUT- MANAGEMENT GOZ PZN KV- LEISTUNGS- SYSTEM GebüH DRG Seite 2

3 Prüfumfang Wie arbeitet ZABAS? ZABAS arbeitet belegorientiert und prüft als Expertensystem alle medizinischen Rechnungsbelege eines Kostenträgers. Zu den Belegen gehören u. a.: Heil- und Kostenpläne Zahnarztrechnungen Zahnlaborrechnungen Arztrechnungen Heilpraktikerrechnungen Rezepte Krankenhausrechnungen nach G-DRG- System Die Belege können gemäß der einschlägigen Gebührenordnungen, der aktuellen Rechtsprechung sowie nach den gängigen Abrechnungskommentaren geprüft werden. Dabei wird ein maschineller Regulierungsvorschlag unterbreitet. Die Prüfung nach kundenspezifischen Tarifausprägungen und Tarifbedingungen sowie die Aufteilung auf Leistungsbereiche und Leistungsarten ist in einer eigenständigen Komponente des ZABAS-Systems und kann bei Bedarf genutzt werden. umgesetzt GOZ GOÄ GebüH ICD-10 M&L- VERZEICHNIS DRG BEB BEMA Implantat PZN Seite 3

4 Kostenerstattung Grundlagen der Kostenerstattung in der Gesetzlichen Krankenversicherung Abweichend vom gängigen Sachleistungsprinzip können Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung Kostenerstattung wählen. Diese Wahl kann sich auf einzelne oder mehrere Sektoren (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus, Arzneimittel) der medizinischen Versorgung beziehen. Bei Versicherten mit Kostenerstattung rechnet der Leistungserbringer nicht über die Versichertenkarte direkt mit der Kasse ab sondern stellt dem Patienten seine Leistung in Rechnung. Diese Rechnung legt der Versicherte seiner Kasse vor, die ihrer Satzung entsprechend einen Teilbetrag erstattet. Der erstattungsfähige Betrag sollte der Vergütung entsprechen, welche die Kasse bei Erbringung als Sachleistung zu zahlen hätte. Abschläge für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Verwaltungskosten sowie Praxisgebühren sind vorzunehmen. Seite 4

5 Kostenerstattung Grundlagen der Kostenerstattung in der Gesetzlichen Krankenversicherung Erstattungsbeträge für Arzneimittelverordnungen sind anhand der vorhandenen Regelungen auch unter Berücksichtigung von Zuzahlungen, Rabattverträgen, etc. eindeutig zu ermitteln Bei Krankenhausrechnungen nach dem G- DRG-System entspricht der erstattungsfähige Betrag dem Rechnungsbetrag, ggf. abzüglich ausgewiesener Beträge für besondere Unterbringungsleistungen. Die Ermittlung der Erstattungsbeträge für zahnärztliche Leistungen erfolgt in der Regel durch Umsetzung der GOZ-Nummern in BEMA- Positionen. Ein GKV-einheitliches Verfahren zur Ermittlung des erstattungsfähigen Betrags auf der Grundlage von GOÄ-Rechnungen fehlt. Die Umwandlung in EBM-Positionen ist manuell aufwändig. Die Erstattung fester Sätze (z. B. 1fach-Satz der GOÄ) ist inhaltlich fragwürdig. Seite 5

6 Kostenerstattung Ermittlung des Erstattungsbetrages durch ZABAS GOZ-Rechnungen gebührenrechtliche Prüfung nach kundenindividuellen Vorgaben Ermittlung eines historisierten Zahnschemas aus jeder eingereichten Rechnung des Versicherten Plausibilitätsprüfung der aktuellen Rechnung in Bezug auf das Zahnschema Umsetzung der ordnungsgemäß berechneten GOZ-Positionen in BEMA- Gebührennummern. Berücksichtigung der BEMA-Abrechnungsvorschriften (je Sitzung, je Zahn etc.) Abzug von Praxisgebühr (soweit erforderlich) und Verwaltungskostenabschlag (kundenspezifisch konfigurierbar) Erstellung eines Schreibens an den Versicherten Auslösung des Zahlvorgangs im Leistungssystem Bereitstellung der Abrechnungsdaten an definierten Schnittstellen zur Übermittlung an KVen, Landesverbände, etc. Seite 6

7 Kostenerstattung Ermittlung des Erstattungsbetrages durch ZABAS GOÄ-Rechnungen gebührenrechtliche Prüfung nach kundenindividuellen Vorgaben; Plausibilitäts- und Historienprüfungen in Bezug auf frühere Abrechnungen (z. B. Vorsorgeuntersuchungen nur einmal jährlich) Prüfung auf KV-Zulassung laut Bundesarztregister und auf Vorhandensein von Diagnosen (sofern erfasst) Alters- und fachgruppenspezifische Umsetzung der ordnungsgemäß berechneten GOÄ-Positionen in EBM- Gebührennummern (gültige KBV-Version zum Zeitpunkt der Rechnungslegung; Punktwert KV- und kundenspezifisch konfigurierbar) alternativ: Ermittlung der Beträge zum x-fachen-steigerungssatz alternativ: Wahl des ein oder anderen Verfahrens je nach GOÄ-Kapitel (z. B. Erstattung von ärztlichen Leistungen zum 1fach-Satz nach GOÄ, Erstattung von Laborleistungen nach EBM-Umwandlung) automatischer Abzug der Praxisgebühr einmal pro Quartal (belegübergreifende Prüfung) Abzug von Verwaltungskosten, kundenspezifisch konfigurierbar Erstellung eines Schreibens an den Versicherten und Auslösung des Zahlvorgangs im Leistungssystem Bereitstellung der Abrechnungsdaten an definierten Schnittstellen zur Übermittlung an KVen, Landesverbände auch gemeinsam mit Originalbeleg (Image) Seite 7

8 Potenziale Qualitative Nutzenpotenziale im Regulierungsprozess Effizienzsteigerung durch regelgesteuerte maschinelle Expertensystemlösung Standardisierte sachbearbeiterunabhängige Einschätzung aller Vorgänge Kürzere Durchlaufzeiten der Geschäftsvorfälle durch maschinelle Bearbeitung Möglichkeit der zentralen und dezentralen Bearbeitung Automatische Pflege und Weiterentwicklung der Software und des Regelsystems durch das medizinische Expertenteam des Produktgebers Revisionssichere Dokumentation aller medizinischen Abrechnungs- und Erstattungsvorgänge Flexibilität und Investitionssicherheit Flexible Anwendungsmöglichkeiten von der kompletten Integration bis zum Outsourcing Plattformübergreifende Lösungsarchitektur Webbasierte Technologie schafft Flexibilität bezüglich Organisation und Unabhängigkeit von proprietären Softwareherstellern Wartungs- und Pflegegarantie z. B. bei Änderungen in der Rechtsprechung oder Novellierung der Gebührenordnungen Seite 8

9 Integration Integrationsmöglichkeiten ZABAS kann als Subsystem in ein vorhandenes Leistungssystem integriert werden. Alternativ dazu kann auch die Prüfung unmittelbar nach der Belegerkennung oder erfassung durchgeführt werden, um die Daten dann an das Leistungssystem weiterzugeben. Natürlich kann ZABAS auch zur Belegeingabe verwendet werden. Das System arbeitet dann als eigenständiges Hauptsystem und stellt Ergebnisdaten bis hin zu den kompletten Abrechnungsinformationen in einer Output- Datenbank zur Verfügung. SCANNEN & ERKENNEN ZABAS PRÜF- KOMPONENTE KV- LEISTUNGS- SYSTEM Seite 9

10 Integration Outsourcing mit der GfS mbh Die Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen mbh (GfS) in Eching bei München und Dresden ist ein renommierter Partner der gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Arzneimittel- und Rezeptprüfung, der Prüfung nach 106a SGB V und als Dienstleister im Bereich der Kostenerstattung. Als Dienstleister und Outsourcing-Partner steht die GfS für die zuverlässige Abwicklung der Prüfaufträge und die Einhaltung sämtlicher datenschutzrechtlicher Vorschriften. elektronische Erfassung der Belege beim Kunden (Scannen) Übermittlung der Images an die GfS Erfassung der Belegdaten (manuell und/oder elektronisch) in ZABAS Prüfung der Belege nach Kundenvorgabe Ermittlung des Erstattungsbetrages nach Kundenvorgabe Erstellung und Versand eines Anschreibens an den Versicherten, Anweisung des Erstattungsbetrags Bereitstellung von Listen und Statistiken zur Kommunikation mit KVen und Landesverbänden etc. Auch im Rahmen der Outsourcing-Lösung ist ein Zugriff des Kunden auf das eingesetzte ZABAS System möglich. Im Beschwerdefall ist der Sachbearbeiter somit vollständig über die Abrechnung informiert, eine Neu-Regulierung kann sofort durchgeführt werden. Seite 10

11 Global Side - Firmenprofil Unternehmen Die Global Side GmbH ist ein innovativer und stark spezialisierter Lösungspartner für die Branchen Versicherungen und Banken. Mit unseren Produkten SAMOS (Provisions- und Vertriebssystem), ZABAS (Expertensystem zur Rechnungsprüfung bei Krankenversicherern) und GPE (Produktserver) haben wir eine starke Marktposition in der europäischen Versicherungswirtschaft erlangt. Wir sind durch Kundenbeziehungen und Projekte in den Ländern Deutschland, Schweiz, Österreich, Italien, Türkei und Russland verankert. Hohe Fachkompetenz und Einsatzbereitschaft sind unsere wichtigsten Erfolgsfaktoren. Der nachhaltige Kundennutzen steht im Vordergrund unserer Überlegungen. Geschäftsführer Michael Hutter, Gerd Strasser Geschäftssitz Englschalkinger Straße 14 D München Kontakt Tel +49(0)89/ Fax +49(0)89/ info@globalside.com Seite 11

12 GLOBAL SIDE - REFERENZEN REFERENZEN Signal Krankenversicherung a.g. HanseMerkur Krankenversicherung ag LVM Krankenversicherungs-AG HALLESCHE Krankenvericherung a.g. Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) Concordia Krankenversicherungs-AG MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g. GEK - Gmünder ErsatzKasse BKK Deutsche Bank AG Seite 12

13 Kontakt Global Side GmbH Englschalkinger Straße 14, München tel: fax: web: mail: Seite 13