Recurrensparesen Root Cause Analyse

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1 Recurrensparesen Root Cause Analyse Prof. Dr. Emilio Domínguez, M.A. Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Klinikum Region Hannover Dr. Werner Korb Innovative Surgical Training Technologies Hochschule für Technik, Wirtschaft und Kultur (HTWK) Leipzig

2 Ausgangsproblem Plötzliche Häufung von Recurrensparesen! Kein offensichtlicher Grund!

3 Recurrensparesen Im Rahmen von Operationen an Schild- und Nebenschilddrüse 3-5 % bei Ersteingriffen Bis Faktor 10 bei Wiederholungseingriffen meist Zerrungen, auch Thermoschäden beschrieben Durchtrennung des Nerven sehr selten

4 N. Recurrens Anatomie

5 Identifikation + Entscheidung zur Untersuchung Beobachtung einer Häufung von Recurrensparesen bei SD-Operationen Keine offensichtliche Erklärung erkennbar Entscheidung durch Klinik-Leitung

6 Start-Team Untersuchungsteam Mitglieder auswählen Team (Start + Bedarfs-Team) INTERDISZIPLINÄRE BESETZUNG!! Know-how von Vor-Ort (Anwender und Betroffene) Methoden-Kenner (Root Cause Analyse) Bedarfs-Team Experten (Intern und Extern)

7 Root Cause Analyse Team Mitglieder Dr. Maria Ines Cartes Febrero, Ärztin, Risikomanagerin, MHH Carola Stumpp, Mechthilt Steltig Martin Hagg Dr. Werner Korb Betriebswirtin, Risikomanagement MHH Krankenschwester und Betriebswirtin, Risikomanagement, MHH Ingenieur, Entwicklungsleiter, Fa. Erbe Ingenieur, Simulation und Ergonomie, Hochschule für Technik, Wirtschaft und Kultur Leipzig Prof. Dr. Emilio Domínguez, M.A. Chirurg, Klinikum Region Hannover

8 Untersuchungsteam Mitglieder auswählen Teamleitung Methoden-Kenner (nicht Betroffener) Chir. Oberarzt (Anwender/ Strumaoperateur)

9 Datensammlung und Organisation Datensammlung Befragung der Beteiligten (OP-Personal) Fälle identifizieren (med. Unterlagen aller Struma-Operationen) Materialliste (Was wird bei der OP benutzt?) OP-Begehung (Idealerweise während SD-Operation, Dokumentation) Bestehen Standards, SOPs? (alle Anwenderbereiche) Literaturstudium..

10 Datensammlung und Organisation Organisation/Strukturierung Strukturierung der Daten Arbeitsunterlagen für Team zusammenstellen (Teamsitzung)

11 Chronologischer Ablauf Erste Team-Sitzung 1.chronologischer Ablauf: Was hat sich verändert? Ereignisse seit Beobachtungs-Start 2. chronologischer Ablauf: Verlauf einer typischen Operation

12 etc. Chronologischer Ablauf Erste Team-Sitzung Start Beginn neuer Chef Neue OP- Methode Neuer OA Umzug Zahl Recurrensparesen X X X XXXXX X Zeitlicher Verlauf OP-Vorbereitung Anschluss Geräte, etc. Hautschnitt Mobilisieren SD Verlauf für typische Operation Identifikation Nerv und NSD Neuromonitoring

13 Fehlerhafte Vorgänge identifizieren Wichtung Nutzung eines neuen HF-Gerätes nicht alle Mitarbeiter korrekt eingewiesen keine Kontrolle der sachgemäßen Nutzung

14 Fehlerhafte Vorgänge identifizieren Wichtung Nutzung eines neuen HF-Gerätes Keine Standardvorgaben durch Hersteller für Standard-Operationen (Problem Regressforderungen) Medizintechnik kontrolliert nicht Anwendungsfehler sondern nur technischen Zustand Duldung durch Klinikleitung

15 Fehlerbegünstigende Faktoren Umzug Fehlende Komplikationsstatistik Fehlendes Bewusstsein in der Klinik das es ein Problem gibt Kein strukturierter Ablauf zum Umgang mit unerwünschten Verläufen definiert

16 Empfehlungen und Maßnahmenplan Empfehlung 1: Einweisung bei neuen Geräten Einweisung nach Med- GV (Minimum) Kontrolle auf sachgerechte Anwendung Keine Nutzung ohne Einweisung Anwender Logbuch Erstellung von Quick Reference Cards

17 Empfehlungen und Maßnahmenplan Empfehlung 2: Prospektive Komplikationserfassung M&M-Konferenzen SOP zum Umgang mit Zwischenfällen erstellen

18 Zusammenfassung Diskrepante Vorstellungen Industrie/Anwender über Umfang Tiefe und Kontrolle der Ausbildung an Medizingeräten

19 Vielen Dank für s Zuhören!