PRODUKTINFORMATION ZWEITEILIGE SDS2.0 IMPLANTATE
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- Samuel Schäfer
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1 PRODUKTINFORMATION ZWEITEILIGE SDS2.0 IMPLANTATE 1. Konstruktionsmerkmale 2. Stabilität 3. Durchmesser, Längen und Design-Parameter 4. Indikationen / Kontraindikationen 5. Chirurgie und Bohrsequenzen 6. Abformung 7. Prothetische Möglichkeiten 1. Konstruktionsmerkmale Folgende grundlegenden Überlegungen flossen in die Entwicklung eines zweiteiligen Zirkonoxid-Implantates ein: es sollte mindestens so stabil sein wie ein vergleichbares einteiliges Zirkonoxid-Implantat mit gleichem Durchmesser es sollte verschraubbar sein mit einer metallfreien Option für metallsensible Patienten alle bewährten prothetischen Möglichkeiten wie tissue-level oder bone-level, Platform-Switching, Multiunitund individuelle Abutments u.v.m. sollten möglich sein es sollte auf den positiven Erfahrungen der einteiligen Zirkonoxid-Implantate aufbauen und eine Weiterentwicklung und nicht einen Rückschritt darstellen es sollten fast alle bewährten Tools aus dem vorhandenen OP-Tray weiter genutzt werden können es sollte keine Eindrehtools oder Hilfsmittel (Abformpfosten, Laboranalog) besitzen, die zwangsweise Metallspuren auf der Keramik hinterlassen es sollte einen zweiteiligen Implantaten aus Titan vergleichbaren Preis haben und incl. Abutment und Schraube unter liegen
2 Konstruktionsmerkmale des SDS2.0 Implantates Abb.: SDS2.0 - Implantat Entscheidend war die Erkenntnis, dass ein zweiteiliges Zirkonoxid-Implantat in zwei Leistungsbereiche aufgeteilt werden muss: Der belastungstragende obere Implantatteil wurde möglichst massiv konstruiert. Durch die Verwendung eines 0.04 mm Feingewindes (Micro-Thread) wird sogar ein höherer Kerndurchmesser (3.72 mm) als beim vergleichbaren einteiligen SDS1.0 Implantat (Kern mm) realisiert. Laut ISO (dynamische Ermüdungsprüfung) ist der Bereich des Implantates, der 3 mm unterhalb der offiziellen Knochengrenze liegt, als besonders bruchgefährdet einzustufen. Das zu prüfende Implantat muss für diese Norm an dieser Stelle eingebettet werden. Der massive Kerndurchmesser mit Feingewinde des SDS2.0 Implantates erstreckt sich noch mehr als einen Millimeter tiefer als diese kritische Grenze. Der untere, keine Belastung tragende Implantatteil, ist mit dem sog. Dynamic Thread TM (patent pending) Gewinde ausgestattet. Dieses Gewinde besitzt im knochenverdichtenden Bereich eine 2 ½ - fache Gewindetiefe, wodurch eine sehr große Oberfläche generiert wird. SDS2.0 Implantate mit Dynamic Thread TM Gewinde ermöglichen durch die Kombination von je nach Knochenklasse unterschiedlichem Bohrprotokoll und entsprechend angepassten Formbohrern, eine in allen Knochenklassen hervorragende Primärstabilität und zuverlässige Osseointegration. In weichem Knochen der Klasse III/IV wird dies durch optimale Knochenverdichtung erreicht. Im harten Klasse I/II Knochen werden dagegen Hohlräume um den Implantatkern herum geschaffen, so dass die hier stattfindende Einblutung die schnelle Osseointegration im Kompaktabereich ermöglicht. Abb.: SDS2.0 - Erhöhter Kerndurchmesser durch Micro-Thread: roter Pfeil zeigt den Implantatbereich, der nach ISO bei simuliertem Knochenrückgang den höchsten Belastungen ausgesetzt ist. Der Kerndurchmesser des zweiteiligen SDS2.0 Implantats entspricht in diesem kritischen Bereich exakt den Dimensionen des einteiligen SDS1.1 Implantats mit vergleichbarer Bruchfestigkeit. Abb.: SDS2.0 - Dynamic Thread TM mit 2 ½-facher Gewindetiefe Die in langen Versuchsreihen gefundene Implantat- Abutment-Verbindung (Konus + Index) widersteht auch ohne Verbindungsschraube den im Belastungstest nach ISO auftretenden Kräften. Die in den Materialien Titan, Gold und Pekkton (metallfrei) angebotene Verbindungsschraube konnte extrem kurz konstruiert werden. Sie greift nur 2 ½ Gewindegänge in den Implantatkörper. Die gesamte Verbindungsstruktur ist so frakturgeschützt im oberen massiven Implantatteil integriert
3 Mit dem SDS2.0-Implantat steht erstmals in der Geschichte der Implantologie ein (fakultativ komplett metallfreies) zweiteiliges verschraubtes Implantatsystem aus Zirkonoxid zur Verfügung, das vergleichbare Stabilitätswerte wie zweiteilige Titanimplantate aufweist und prothetische Möglichkeiten auf dem Niveau moderner Titan-Implantatsysteme bietet. Es stehen Standard-Abutments, abgewinkelte Abutments, Platform-Switching-, Multiunit- Abutments (incl. Prothetikschraube), Locator TM -Abutments und seit neuestem auch individualisierte Abutments zur Verfügung. Diese können mit Schrauben aus Titan, Elasticor Gold oder Pekkton (metallfrei) befestigt werden. Es hat sich in den umfangreichen Testreihen gezeigt, dass sowohl die Metall- als auch die Kunststoffschrauben in dem extrem harten Zirkonoxid kaltverformt werden. Abb.: SDS2.0 Implantat mit Eindrehadapter aus ZrO 2 / Implantat mit Abformpfosten / Abformpfosten mit Laboranalog Abb.: SDS2.0 Verschiedene Abutments und Schrauben Abformpfosten, Laboranaloge und Eindrehtools sind metallfrei, oder so gefertigt, so dass keine Metallspuren am Implantat verbleiben. Grundsätzlich kann das Implantat im Patienten komplett metallfrei versorgt werden. Der Pekkton -Abformpfosten kann ebenfalls wahlweise mit einer Abformpfostenschraube aus Titan oder Pekkton befestigt werden. Da auch das OP-Tray ausschließlich aus abnutzungsund metallfreien Zirkonoxid-Bohrern besteht, kann das System nicht nur für Patienten mit hohen ästhetischen Ansprüchen, sondern auch für metallsensible Patienten eingesetzt werden. Abb.: SDS chirurgisches Tray Es können praktisch alle Bohrer und Tools aus dem OP- Tray für SDS1.0 auch für das SDS2.0 verwendet werden. Es werden lediglich zwei weitere Countersinks für Knochenklasse I/II sowie neue Eindreh-Adapter benötigt
4 2. Stabilität Die größte Herausforderung bei der Entwicklung eines zweiteiligen Implantates aus dem Werkstoff Zirkonoxid ist die Implantat-Stabilität. Diese Stabilität wird gemäss der Norm ISO für die statische (Abbruchtest) und dynamische (Ermüdungstest) Belastung von Implantaten getestet. Laut ISO (dynamische Ermüdungsprüfung) ist der Bereich des Implantates, der 3 mm unterhalb der offiziellen Knochengrenze liegt, als besonders bruchgefährdet einzustufen. Das zu prüfende Implantat muss darum an dieser Stelle eingebettet werden. Der massive Kerndurchmesser mit Feingewinde des SDS2.0 Implantates erstreckt sich noch mehr als einen Millimeter tiefer als diese kritische Grenze. Im SDS-eigenen Forschungs- und Entwicklungszentrum wurden in den vergangenen Jahren ca. 50 unterschiedliche Designs getestet, rund Implantate zerstört und einige hundert Millionen Belastungszyklen durchgeführt. Abb.: SDS Versuchslabor Um die Reproduzierbarkeit weiter zu verbessern, wurden spezielle Test-Abutments hergestellt: Abb.: Schematische Darstellung Versuchsaufbau ISO a) Abbruchtest (statische Belastung): das Implantat wird mit zunehmender Kraft so lange belastet, bis es abbricht die Kraft wird in Newton gemessen b) Ermüdungstest (dynamische Belastung): das Implantat wird mit einer vorgegebenen Kraft (in der Regel 80 % der aus dem statischen Test ermittelten Kraft) dauerhaft belastet. a. trocken: 5 Mio. Zyklen mit einer Frequenz von 15 Hz (15 Belastungen pro Sekunde) b. feucht-warm: 2 Mio. Zyklen mit einer Frequenz von max. 2 Hz Es bleibt dem Hersteller überlassen, ob der Ermüdungstest trocken oder feucht-warm durchgeführt wird, es stellt sich jedoch die Frage wie sinnvoll es ist, diesen Test trocken durchzuführen. Die o.g. Versuchsanordnung soll eine Zeit von rund 20 Jahren Belastung im Mund simulieren. SDS hat darüber hinaus freiwillig Tests durchgeführt, welche bis zu 80 Jahre Belastung im Mund simulieren. Abb.: SDS2.0 Spezielle Test-Abutments - 4 -
5 Kaukräfte und Stabilität Überraschenderweise liegen keine vorgegebenen Normwerte z.b. bezogen auf die jeweiligen Implantatdurchmesser vor. Der Hersteller ist nach CE-Norm lediglich verpflichtet, die dynamische und statische Kraft gemäß ISO zu testen und zu dokumentieren. Es findet sich kaum ein Implantat-Hersteller, der Festigkeitswerte veröffentlicht. Die routinemäßig auftretenden Kaukräfte sind relativ gering, können allerdings enorm variieren und im Extremfall bis auf N ansteigen eine Kraft, der kein Implantat dieser Welt gewachsen ist. Die Kaukräfte der Seitenzähne liegen zwischen 200 N und 360 N und bei Frontzähnen zwischen 190 N und 290 N. Es können jedoch doppelt so hohe Maximalkräfte erreicht werden. Generell wird beim Kauen von Nahrung eine Kraft von 2 N bis 35 N aufgewendet. [Schwickerath, 1992] Eigene Untersuchungen von einteiligen SDS1.0 Zirkonoxid-Implantaten (siehe unten) zeigten für TZP (tetragonal zirconia polycrystal) etwas geringere Werte als für zweiteilige Titan-Implantate vergleichbaren Durchmessers, während einteilige Implantate aus ATZ (alumina toughened zirconia) tendenziell besser als zweiteilige Titanimplantate abschnitten. Stabilität des zweiteiligen SDS2.0 Im statischen Test erreichen zweiteilige SDS2.0- Implantate höhere Werte als die einteiligen SDS1.0 Implantate desselben Durchmessers! Die Werte im dynamischen Belastungstest liegen für das durchmesserreduzierte 3.80 mm Implantat bei korrekter Anwendung mittlerweile, je nach Abutment und Einbringtiefe in den Knochen, bei über 300 N und für das 4.60 mm Implantat bei über 400 N. Das bedeutet, dass bereits das durchmesserreduzierte SDS2.0 Implantat aus TZP-Zirkonoxid eine mit zweiteiligen Titanimplantaten vergleichbare Stabilität aufweist. Grafik: Werte für zweiteilige SDS2.0 Implantate aus ZrO 2 ATZ wurde unter Heranziehung der Vergleichswerte von einteiligen ATZ Implantaten des gleichen Durchmessers geschätzt. Grafik: Einteilige Keramikimplantate versus zweiteilige Titan-Implantate MB = Zirkonoxid-Mitbewerber, TZP = TZP-Zirkonoxid, ATZ = ATZ-Zirkonoxid. Werte für Nobel, Straumann und Astra stammen aus einer internen Studie von Heraeus
6 3. Durchmesser, Längen und Design-Parameter Abb.: SDS2.0 - Implantatgrössen SDS2.0 Implantate sind in den Durchmessern 3.8 mm und 4.6 mm verfügbar. Diese Durchmesser haben sich seit vielen Jahren beim einteiligen SDS1.0 DT (Dynamic Thread TM ) Implantat bewährt. Die Tulpenbreite (prothetische Plattform) der 3.8 mm Implantate beträgt 5.0 mm die der 4.6 mm Implantate beträgt 6.0 mm. SDS2.0 Implantate sind verfügbar in den Längen 8.0, 11.0 und 14.0 mm, jeweils bezogen auf die tissuelevel Insertion. SDS2.0 Implantate können jedoch auch jeweils 3 mm tiefer auf bone-level Position inseriert werden. Die obersten drei Millimeter des SDS2.0 Implantats sind maschiniert um auch bei bone-level Insertion eine gute Osseointegration zu gewährleisten. Die eigentliche Oberflächenbehandlung durch Strahlen mit Zirkonoxid endet im cranialen Bereich des Implantates am Ende des Mikrogewindes. Nach apikal endet das Mikrogewinde etwa 1.5 mm unterhalb der gemäß ISO definierten frakturgefährdeten Implantatregion
7 4. SDS2.0 Indikationen / Kontraindikationen Indikationen SDS2.0 SDS2.0 Zahnimplantate werden im Ober- und Unterkiefer chirurgisch inseriert, um fehlende Zähne zu ersetzen. Sie dienen als Befestigungspunkt für Zahnersatz und sind auch für Patienten geeignet, die unter Metallunverträglichkeiten und den damit assoziierten Krankheiten leiden Indiziert bei durch Brücke oder Verblockung verbundenen Implantaten, oder bei implantatgetragenen Teil- oder Vollprothesen SDS mm Implantat ist als Einzelzahnimplantat für obere laterale- und untere Inzisivi, sowie Prämolaren und verblockte Implantate freigegeben SDS mm Implantat ist als Einzelzahnimplantat für Front-,Eckzähne, Prämolaren und Molaren, sowie für Brücken- und verblockte Implantate freigegeben SDS2.0 Implantate, die auf tissue-tevel inseriert sind, werden ausschließlich mit Standard-Abutment (gerades Abutment mit 3.0 mm oder 4.5 mm Höhe 15 abgewinkeltes Abutment) versorgt und müssen zusätzlich zur Verschraubung (mit 15 Ncm) zementiert werden (Glasionomerzement Ketac Cem TM /gesamtes Implantat-Abutment-Interface ohne Schraube/ Schraubenkanal) SDS2.0 Implantate, die auf bone-level inseriert sind, dürfen ausschliesslich mit Platform-Switching- Abutments (z.b. Crown-Abutment/individuelles- Abutment/Multiunit-Abutment) versorgt werden, da der zirkuläre Knochen um die Tulpe herum benötigt wird um einen Teil der Hebelkräfte aufzufangen Kontraindikationen SDS mm Implantat nicht als Einzelzahnimplantat für zentrale obere Inzisivi, Eckzähne und Molaren verwenden 3.8 mm Implantat nicht in Brückenversorgungen verwenden Implantatdurchmesser kleiner 4.6mm bei Molaren- und/oder Brückenversorgungen SDS2.0 Implantate, die auf tissue-level inseriert sind, dürfen niemals mit Platform-Switching- Abutments (z.b. Crown-Abutment/individuelles- Abutment/Multiunit-Abutment) versorgt werden Versorgungen bei denen übermässige Biegemomente auftreten können: - Krone/Brücke mit Anhänger - Zwischengliederanzahl zwischen zwei Pfeilern dürfen eine Prämolarenbreite nicht überschreiten - Locator TM Versorgung mitweniger als 4 Locatoren TM Kein vollständig ausgeheilter Knochen (Restostitis) Schwerwiegende gesundheitliche Allgemeinerkrankungen des Patienten Bruxismus Unbehandelte Parodontitis, schlechte Mundhygiene, unbehandelte Zahn- und Knochenherde Kronenlänge länger als osseointegrierter Gewindeabschnitt Verbindung natürlicher Zahn mit Implantat fehlende Compliance des Patienten - 7 -
8 5. Chirurgie und Bohrsequenzen Ø 3.8 mm >> Hier kommt der spezielle Senker 2.0-CS-500 zum Einsatz, um die Kompression auf den krestalen Knochen zu reduzieren
9 >> Hier kommt der spezielle Senker 2.0-CS-500 zum Einsatz, um die Kompression auf den krestalen Knochen zu reduzieren. Ø 4.6 mm - 9 -
10 >> Hier kommt der spezielle Senker 2.0-CS-600 zum Einsatz, um die Kompression auf den krestalen Knochen zu reduzieren. >> Hier kommt der spezielle Senker 2.0-CS-600 zum Einsatz, um die Kompression auf den krestalen Knochen zu reduzieren. Die Bohrsequenzen entsprechen denen der einteiligen Dynamic Thread TM -Implantate, lediglich mit dem Unterschied, dass in Knochenklasse I und II ein spezieller Senker (Counter-Sink) eingesetzt wird
11 Die oben beschriebenen Bohrsequenzen beziehen sich auf die Standardeinsetztiefe, auf tissue-level" bei der die 3 mm hohe Tulpe oberhalb der Knochengrenze liegt: Dazu wird einfach eine Bohrer-Markierung tiefer (= 3 mm) gebohrt. Die Markierungen zueinander entsprechen der Höhe der Tulpe (3 mm). Beispiel: Um ein 11.0 mm SDS2.0 Implantat bone-level einzusetzen, wird bis zur 14.0 mm Markierung des Bohrers auf eine Gesamttiefe von 14.0 mm gebohrt. Um ein 14.0 mm Implantat bone-level einzusetzen, wird bis zum Ende des Bohrers gebohrt, da dieser über der 14 mm Markierung nochmals ca. 3mm länger ist. Abb.: SDS2.0 - tissue-level Die Tulpenhöhe von 3 mm entspricht der mittleren Gingivahöhe, der Rand des Implantates kommt in etwa auf Gingivaniveau zu liegen. In dieser Situation darf ausschliesslich mit verschraubtem (15 Ncm) und zementiertem Standard-Abutment versorgt werden. Die zementierte Krone liegt dann mit ihrem Rand auf Gingivaniveau (equigingival). SDS2.0 Implantate sind im Bereich der obersten 3 mm nicht poliert, sondern maschiniert um eine problemlose Osseointegration dieses Abschnittes zu ermöglichen. Bei Insertion auf bone-level Niveau sollten immer Platform-Switching- oder individualisierte Abutments verwendet werden. Platform-Switching-Abutments stehen für eine Gingivahöhe von 1.5 mm (siehe unten) oder in 3.0 mm Höhe zur Verfügung. SDS2.0-Implantate sind so konzipiert, dass sie auch in bone-level Position eingesetzt werden können. Abb.: SDS2.0 Implantat auf bone-level, verschiedene Abutments Wir empfehlen den Rand der Krone nur im ästhetischen Bereich geringfügig subgingival zu positionieren. Im Seitenzahnbereich sollte der Kronenrand auf Gingivaniveau liegen. Abb.: SDS2.0 - tissue-level (links) versus bone-level (rechts)
12 Implantatinsertion zur Verfügung. Er wird einfach auf den Ratschen- Eindrehadapter aufgesteckt. Für metallsensible Patienten gibt es zusätzlich einen abriebfreien Ratschen-Eindrehadapter aus Zirkonoxid. Abb.: SDS2.0 Ratschen-Eindrehadapter mit innenliegender Titanschraube aus gehärtetem Stahl SDS empfiehlt die standardmässige Insertion mit dem Ratschen-Eindrehadapter aus gehärtetem Stahl und der SDS Drehmomentratsche. Der Eindrehadapter wird mittels einer innenliegenden Titanschraube kräftig per Hand (Drehmoment ca. 10 Ncm) sicher im SDS2.0 Implantat fixiert. Im Versuch wurden beim Eindrehen Drehmomente bis zu 170 Ncm sicher übertragen. Empfohlenes Eindrehmoment sind 35 Ncm, wobei 45 Ncm zur Vermeidung von Knochennekrosen nicht überschritten werden sollten (gegebenenfalls Implantat vor- und zurückdrehen, oder Nachbohren). Für das Eindrehen per Winkelstück steht ein zusätzlicher Adapter (ISO-Ansatz und W&H Sechskant) Abb.: SDS2.0 Ratschen-Eindrehadapter aus ZrO 2 / Drehmomentratsche CAVE: um eine Fraktur des Implantates im Bereich der Implantat-Abutment-Verbindung sicher zu vermeiden muss gewährleistet werden, dass der Ratschen- Eindrehadapter bei der Kraftübertragung nicht im Implantat verkantet. Für das Keramik-Insertionstool darf das empfohlene Eindrehmoment von 35 Ncm nicht überschritten werden
13 6. Abformung Direkte (geschlossene) Abformung Das Standard-Abutment (gerade/15 anguliert) ist für die konventionelle direkte Abformung mittels irreversiblen elastischen Abformmaterialien, analog zum beschliffenen Zahnstumpf, konzipiert. Vor der Abformung wird das Standard-Abutment endgültig aufgeschraubt und/oder zementiert. Danach kann, falls erforderlich das Abutment beschliffen werden (rotes Winkelstück, Rotringdiamant, maximale Wasserkühlung, druckloses Arbeiten). Aus Präzisions- und Kostengründen werden für die direkte Abformung des SDS2.0 Implantats keine konfektionierten Zubehörteile angeboten. Procedere: Nach erfolgreicher Osseointegration wird die Abdeckschraube entfernt und das Standardabutment ver- Dentallabor Just schraubt (15 Ncm) und zementiert (siehe Kap. 7). Dr. Bayer Abb.: SDS2.0 Standard-Abutments mit Rotringdiamant beschleifen Die eigentliche Abformung erfolgt analog zum beschliffenen Zahnstumpf (kein Retraktionsfaden, Impregum TM ). Abb.: SDS2.0 Abdeckschraube Dr. Bayer Dr. Bayer Abb.: SDS2.0 direkte Abformung mit Standard-Abutments Anschließend wird die Abformung ausgegossen und das Sägemodell hergestellt. Abb.: SDS2.0 Standard-Abutments verschraubt Dr. Bayer
14 Indirekte (offene) Abformung Folgende Abutments sind für die indirekte (offene) Abformung mittels individuellem Abformlöffel vorgesehen: Crown Abutments (gerade/abgewinkelt) Individuelle Abutments Multiunit Abutments Locator TM Abutments Abb.: SDS2.0 - Abformpfosten mit Titan-/Pekkton -Schraube; rechte Abformpfostenschraube gekürzt Abb.: SDS2.0 Abutments für indirekte Abformung Der hochretentive Abformpfosten besteht aus dem Kunststoff Pekkton und wird mit einer Schraube aus Titan oder aus Pekkton auf dem Implantat fixiert. Procedere: Nach erfolgreicher Osseointegration wird die Abdeckschraube/Gingivaformer entfernt und der Abformpfosten eingeschraubt. Die Abformpfostenschraube ist zum Einschrauben von Hand konzipiert und soll nur sanft angezogen werden (ca. 10 Ncm). Bei wenig Platz kann die Abformpfostenschraube an der vorfabrizierten Rille mit einer Trennscheibe gekürzt werden. Hier empfiehlt sich dann auf jeden Fall die Pekkton -Variante. Auch der relativ kurze hochretentive Abformpfosten kann an jeder beliebigen Stelle einfach gekürzt werden um so die optimale Position im Abformlöffel zu realisieren. Abb.: SDS2.0 - Vorbereitung des individuellen Abformlöffels Für die Abformung wird der individuelle Abformlöffel oberhalb der Implantate mit kreisrunden Öffnungen (Durchmesser ca. 8 mm) versehen und im Mund kontrolliert
15 Der Abformpfosten muss jetzt kontaktfrei innerhalb des Löffels liegen und die Schraube des Abformpfostens muss kontaktfrei weit genug aus der Öffnung ragen. CAVE: Der Abformlöffel sollte möglichst in der Achsenrichtung der Implantate entnommen werden. Hebeln und Drehen dabei unbedingt vermeiden, um die sichere Verankerung der Abformpfosten im Abformmaterial nicht zu gefährden. Modellherstellung indirekte Abformung Für die Modellherstellung setzt der Zahntechniker das passende Laboranalog auf den in der Abformung fest verankerten Abformpfosten. Das Laboranalog wird mit der vom Zahnarzt mitgelieferten Abformpfostenschraube per Hand (10 Ncm) auf den Abformpfosten geschraubt. Dentallabor Just Im nächsten Schritt werden die Öffnungen des individuellen Abformlöffels mit rosa Wachs verschlossen und der Löffel mit dem Abformmaterial beschickt. CAVE: Hier ist besonders darauf zu achten, dass nicht zu viel Kraft aufgewandt wird, andernfalls könnte sich der Abformpfosten im Abformmaterial verdrehen. Der so vorbereitete Abformlöffel wird dann in der perfekten Position über den Implantaten so platziert, dass die lange Abformpfostenschraube das rosa Wachs durchstößt. Abb.: SDS2.0 - Schematische Darstellung der Modellherstellung Anschließend wird die Abformung ausgegossen und das Sägemodell hergestellt. Abb.: SDS2.0 - Schematische Darstellung der Abformung Abformpfosten und dazugehörige Schrauben sollten jeweils nur einmal verwendet werden um schlechte Passungen der prothetischen Arbeit zu vermeiden. Nach dem Aushärten des Abformmaterials wird die Schraube des Abformpostens vorsichtig gelöst und ganz entfernt. Der Abformlöffel kann jetzt mit den fest und präzise im Abformmaterial positionierten Abformpfosten aus dem Mund entnommen werden
16 7. Prothetische Möglichkeiten Generelle Überlegungen Einzelzahnversorgung von zweiteiligen SDS2.0 Implantaten mit 3.8 mm Durchmesser ist nur für obere laterale- und untere Inzisivi, sowie Prämolaren freigegeben. Einzelzahnversorgung von zweiteiligen SDS2.0 Implantaten mit 4.6 mm Durchmesser ist für Front-, Eckzähne, Prämolaren und Molaren freigegeben. Im Molarenbereich sollte immer das 4.6 mm Implantat gewählt, auf tissue-level inseriert und prothetisch mit Standard-Abutment versorgt werden. Zusätzlich zur Standard-Abutmentschraube (15 Ncm) muss mit Glasionomerzement (GIZ) zementiert werden. Die zusätzliche Zementierung erhöht die Stabilität der Gesamtkonstruktion um ca. 20 %. Prothetische Standard-Versorgung (festsitzend) sollte mit Zirkonoxid-Konstruktionen erfolgen. Prothetik muss immer passiviert/absolut spannungsfrei sitzen und darf keine Friktion auf dem Abutment aufweisen. Zementierung der prothetischen Versorgung mit GIZ (Ketac TM Cem) kombiniert optimale Langzeitstabilität mit guter Biokompatibilität. Prothetische Versorgung von Patienten mit Bruxismus/Parafunktionen etc. mit Hochleistungskunststoff, z.b. PEEK (Polyetheretherketon). Allgemein wird die equigingivale ( tissue-level ) Implantat-Positionierung und die gleichzeitige Verwendung des Standard-Abutments präferiert. Einerseits wird dies als die beste biologische Variante angesehen (Weichgewebsstützung und ausformung, Einhalten der biolog. Breite, etc.), andererseits führt es zu einer optimierten Kraftverteilung der Kaudrücke auf die einzelnen Komponenten (Implantat, Abutment und Krone). SDS2.0 auf tissue-level inseriert: Equigingivale Positionierung: muss immer mit Standard-Abutment + zusätzlicher Zementierung versorgt werden. Anschliessend direkte Abformung (ohne Retraktionsfaden, Impregum TM ). Keine indirekte Abformung vorgesehen, kein Umweg über Laboranalog, da zusätzliche Kosten, Behandlungszeit und potentielle Fehlerquellen! Mehrgliedrige Versorgung über 2 oder mehr Implantate als Brücke oder Kronenblock: das Standard-Abutment wird mit der Standard-Goldschraube (15 Ncm Drehmoment) fixiert und immer zusätzlich mit GIZ zementiert (bei metallsensiblen Patienten mit der PEKK-Schraube (Pekkton ) max. 10 Ncm Drehmoment und immer zusätzliche Zementierung mit GIZ). Sollte ein zweiteiliges SDS2.0 Implantat im Molarenbereich eingesetzt werden, sollte immer das 4.6 mm Implantat gewählt werden und prothetisch mit Standard-Abutment versorgt werden. Zusätzlich zur Standard- Abutmentschraube (15 Ncm) muss mit GIZ zementiert werden. Diese zusätzliche Zementierung erhöht die Stabilität der Gesamtkonstruktion um ca. 20%. SDS2.0 auf bone-level inseriert: Mehrgliedrige Versorgung über 2 oder mehr Implantate als Brücke oder Kronenblock: Crown-Abutments oder individualisierte Abutments parallelisiert. Indirekte Abformung/Scan mittels Abformpfosten/Scanbody. Fixierung der Abutments mit der Standard-Gold- oder Titanschraube und Ncm Drehmoment. Keine Crown- oder individualisierten Abutments in Molarenposition. Eingliederung eines Provisoriums aus Protemp TM, hergestellt über Formteil. Die Provisorienherstellung auf den fest fixierten Abutments erhöht nicht nur den Komfort für den Patienten, sondern ermöglicht auch ein sanftes Knochentraining für die osseointegrierten Implantate
17 Beachten Sie folgende Hinweise bei Planung/Insertion und v.a. bei der prothetischen Versorgung von SDS2.0 Implantaten: SDS arbeitet kontinuierlich an der Verbesserung seiner Produkte. Jede (auch kleinste) Designänderung wird intensiv im SDS eigenen Forschungs- und Entwicklungszentrum getestet. Die Ergebnisse aus einigen hundert Millionen Belastungszyklen (dynamischer Ermüdungstest nach ISO 14801) und die praktischen Erfahrungen aus dem klinischen Einsatz von mehreren tausend zweiteiligen SDS2.0 Implantaten zeigen deutlich: selbst durchmesserreduzierte SDS2.0 Implantate mit 3.8 mm halten bei korrekter Indikationsstellung dynamischen Belastungen mindestens auf dem Niveau der besten 2-teiligen Titanimplantate problemlos stand. Dynamischer Ermüdungstest nach ISO 14801/ Tissue-Level Bone-Level SDS2.0/ 3.8 mm Standard-Abutment nur geschraubt, ohne Zementierung nicht freigegeben! ( N) nicht freigegeben Standard-Abutment geschraubt + zementiert (GIZ) 400 N nicht freigegeben Platform-Switching-Abutment geschraubt nicht freigegeben! ( N) 300 N Platform-Switching-Abutment geschraubt + zementiert nicht freigegeben nicht freigegeben Implantat auf Tissue-Level SDS2.0 Implantate, die auf tissue-tevel inseriert sind, werden ausschließlich mit Standard-Abutment (gerades Abutment mit 3.0 mm oder 4.5 mm Höhe 15 abgewinkeltes Abutment) versorgt. Alle Standard-Abutments müssen zusätzlich zur Verschraubung (15 Ncm Drehmoment) zementiert werden (Glasionomerzement Ketac Cem TM /gesamtes Implantat-Abutment-Interface ohne Schraube/Schraubenkanal). SDS2.0 Implantate auf tissue-level : immer zuerst das Standard-Abutment verschrauben (15 Ncm) + zementieren, danach immer direkte Abformung. Tissue-Level immer mit Standard-Abutment + zementiert Implantat auf Bone-Level Bone-Level immer mit Platform-Switching-Abutment SDS2.0 Implantate, die auf bone-level inseriert sind, dürfen ausschliesslich mit Platform-Switching- Abutments (z.b. Crown-Abutment/individuelles- Abutment/Multiunit-Abutment) versorgt werden, da der zirkuläre Knochen um die Tulpe herum benötigt wird um einen Teil der Hebelkräfte aufzufangen. SDS2.0 Implantate, die auf tissue-level inseriert sind, dürfen niemals mit Platform-Switching- Abutments (z.b. Crown-Abutment/individuelles- Abutment/Multiunit-Abutment) versorgt werden. SDS2.0 Implantate, die auf bone-level inseriert sind, werden indirekt oder direkt abgeformt
18 a) Standard-Abutment Abb.: SDS2.0 Standard-Abutment verschraubt mit Titan-/Elasticor (Gold)-/Pekkton Schraube+ zusätzlich zementiert (siehe blaue Linie)/mit Krone zementiert Das Standard-Abutment ist für die direkte Abformung mit aufgeschraubtem (15 Ncm) und zusätzlich zementiertem Abutment konzipiert. Es steht als gerades Abutment in 2 unterschiedlichen Höhen (3.0 / 4.5 mm) und als 15 abgewinkeltes Abutment zur Verfügung. Es ist für alle Indikationen auf tissue-level inserierten SDS2.0 Implantaten freigegeben. 3 grundlegende Varianten der Abutment-Verschraubung sind beim SDS2.0 Standard-Abutment möglich, zusätzliche Zementierung ist für alle Schraubenvarianten bei Verwendung von Standard-Abutments zwingend notwendig: Titanschraube: diese ist eigentlich für die Anwendung auf dem Technikermodell gedacht, kann jedoch auch zur endgültigen Befestigung des Abutments verwendet werden. Das anzuwendende Drehmoment beträgt 15 Ncm. Goldschraube (Elasticor ): Standardschraube, auf Grund der etwas höheren Flexibilität optimaler Halt der Schraube im Implantat. Die Stabilität dieser Schraube ist etwas geringer als die der Titanschraube. Durch die Sollbruchstelle der Goldschraube soll das Implantat bei einer Überbelastung vor einer Fraktur geschützt werden. Drehmoment 15 Ncm. Pekkton -schraube: die Schraube für metallsensible Patienten sie ist allerdings auch die schwächste Schraube. Sie sollte mit maximal 10 Ncm eingedreht werden. Da die SDS2.0 Implantat-Abutment-Verbindung bei Ermüdungstests gemäß ISO auch ohne Schraube stabil ist, ist die Schraube v.a. eine Sicherung gegen Abzugskräfte. Ab diesem Schritt wird das SDS2.0 Implantat mit Standard-Abutment wie ein einteiliges Implantat bzw. wie ein natürlicher Zahn behandelt: konventionelle, direkte Abformung und provisorische Versorgung. Die definitive Zirkonoxid-Krone wird später mit einem Glasionomerzement eingesetzt. Die Besonderheit bei dem Standard-Abutment Versorgungskonzept besteht darin, dass die Krone nicht auf dem Abutment, sondern direkt auf der Implantatschulter zementiert wird. Somit ist selbst bei Verwendung einer metallischen Standard-Schraube keinerlei Verbindung von Schraube zur Außenwelt möglich. Es kann keine Korrosion stattfinden, keine Metallionen können in die Mundhöhle gelangen und durch die enorme Abschirmungswirkung (Dichte) des Zirkonoxids kann die metallische Standardschraube auch keine Antennenwirkung entfalten. Diese Variante ist besonders interessant für ganzheitlich arbeitende Zahnärzte bzw. für schwerkranke und/oder metallsensible Patienten
19 b) Crown-Abutment Abb.: SDS2.0 - Crown-Abutment gerade / Crown-Abutment abgewinkelt (jeweils auf Laboranalog) / Crown-Abutment abgewinkelt auf SDS2.0 Implantat Crown-Abutments stehen als gerade (1.5 und 3 mm Gingivahöhe) und 15 abgewinkelte Abutments zur Verfügung. Crown-Abutments sind für die Molarenversorgung und für die Versorgung von Implantaten, die auf tissue-level inseriert wurden, nicht freigegeben. Hier sollte grundsätzlich mit Standard-Abutment auf tissue-level gearbeitet werden. Die Suprastrukturen dieser Versorgungsvariante werden über das Verfahren der indirekten Abformung hergestellt, da die Abutments durch das Platform-Switching unter sich gehende Bereiche aufweisen. Diese Abutments sind Mittel der Wahl bei Versorgungen, die fest auf dem Abutment zementiert werden sollen. Wird die Krone später oberhalb der Schraube durchbohrt/geöffnet, so kann durch das Lösen der Schraube die Krone mit Abutment en-bloc entfernt werden, ohne das Implantat zu beschädigen. Der Techniker wählt auf Grund der Gingivahöhe (Schleimhautdicke) die entsprechende Höhe des (geraden) Crown- Abutments (1.5 oder 3.0 mm) aus. Auf dem Zahntechnikermodell sollte ausschließlich die kostengünstige Titanschraube verwendet werden, da alle Schrauben bei mehrmaliger Verwendung ihre Elastizität verlieren. Bei der Eingliederung im Mund empfiehlt sich die Fixierung mit Hilfe eines Einsetzschlüssels. Diese Vorgehensweise trägt dem Rotationsspiel beim Verschrauben der Implantat-Abutment Verbindung (ca. 3-5 ) Rechnung. In der Regel verwendet der Zahnarzt für die Eingliederung von Crown-Abutments die Elasticor -Goldschraube (15 Ncm). Grundsätzlich kann natürlich analog zum Vorgehen beim Standard-Abutment auch die Titan- oder Pekkton -schraube (10 Ncm) verwendet werden, jedoch sollte bei Verwendung der Pekkton -schraube das Abutment aus Sicherheitsgründen zusätzlich mit Glasionomerzement zementiert werden
20 c) Individuelles-Abutment Abb.: SDS2.0 Implant mit individuellem Abutment (in diesem Bild mit um die Verblendung reduzierte Zirkonoxid-Krone) Individuelle Abutments können in drei Varianten hergestellt werden: individuelles Abutment mit einer definierten Einschubrichtung fertiger e.max-kronenblock, -Brücke um die Verblendung reduzierte Zirkonoxid-Kronenblock, -Brücke Individuelle Abutments sind für Molarenversorgung und für die Versorgung von Implantaten, die auf tissue-level inseriert wurden, noch nicht freigegeben. Die Generierung des Datensatzes für das Fräszentrum erfolgt mit Hilfe des aufgeschraubten Scanbody entweder direkt als intraoraler Scan (3Shape ), oder nach indirekter Abformung und Herstellung des Meistermodells, als Scan (3Shape ) des Meistermodells mit auf dem Laboranalog aufgeschraubtem Scanbody. Abb.: SDS2.0 - Scanbody Der Zahntechniker modelliert das individuelle Abutment elektronisch (AbutmentDesigner ) und sendet diesen Datensatz an SDS, wo er freigegeben und an das Fräszentrum weitergeleitet wird. Das fertige Abutment wird in gewünschter Ausführung direkt vom Fräszentrum innerhalb einer Woche geliefert. Bei der Eingliederung im Mund empfiehlt sich die Fixierung mit Hilfe eines Einsetzschlüssels In der Regel verwendet der Zahnarzt die Elasticor -Goldschraube mit 15 Ncm
21 d) Multiunit-Abutment Abb.: SDS2.0 - Multiunit-Abutment auf Laboranalog, ohne + mit Suprakonstruktion / Multiunit-Abutment mit Suprakonstruktion auf Implantat Eine Versorgung mit Multiunit-Abutment (MUA) ist dann indiziert, wenn eine größere implantatgetragene Konstruktion bedingt abnehmbar (verschraubt) eingegliedert werden soll, die Abformung erfolgt indirekt mit Hilfe des Abformpfostens. Der Techniker wählt entsprechend der Schleimhautdicke das MUA aus (1.5 oder 3.0 mm) und befestigt dieses auf dem Laboranalog mit der Titan-Standardschraube. Über die Aussengeometrie (Octagon) der MUA s wird ein Zirkonoxidsteg konstruiert und mittels der Prothetikschraube auf dem Innengewinde des MUA s befestigt. Anschliessend werden auf dem Zirkonoxidgerüst die Zähne aufgestellt. Im Bereich der Prothetikschraube wird durch die Kronen ein Schraubenkanal angelegt. Der Zahnarzt setzt die Arbeit in den Mund um und verschraubt im ersten Schritt die MUA s mit Standard- Elasticor - Goldschrauben und einem Drehmoment von 15 Ncm. Im zweiten Schritt wird die Suprastruktur auf die MUA s gesetzt und mittels Elasticor -Gold-Prothetikschrauben (ebenfalls mit 15 Ncm) verschraubt. Danach wird der Schraubenkanal mit etwas Watte oder Wachs im unteren Teil und mit Kunststoff im oberen Teil verschlossen. Vorteile: Suprakonstruktion kann jederzeit extrem schnell wieder abgenommen werden, ohne die Struktur zu beschädigen. Lediglich die Verschlüsse der Schraubenkanäle müssen entfernt werden. Bei einer notwendigen Veränderung der Okklusion kann eine Korrektur außerhalb des Mundes vorgenommen oder sogar der gesamte Biss umgestellt werden. Einfache Reparatur möglich im Labor bei Chipping oder sonstigen Schäden an der Suprastruktur. Bei Überbelastung und Fraktur einer der beiden Schrauben oder des Abutments kann die gesamte Struktur abgenommen und das beschädigte Teil einfach gegen ein identisches neues Teil ausgewechselt und die Suprastruktur innerhalb weniger Minuten wieder reponiert werden. Bei großen Einheiten bis hin zu ganzen komplett implantatgetragenen Kiefern empfehlen wir, das Gerüst aus Zirkonoxid zu fertigen, die Zähne jedoch in Kunststoff aufzustellen. Somit können eventuell notwendige Veränderungen noch schneller und kostengünstiger vorgenommen werden
22 e) Locator TM -Abutment Das Locator TM -Abutment ist für die indirekte Abformung mit Hilfe des Abformpfostens konzipiert. Es sollten immer mindestens 4 Locator TM pro Kiefer verwendet werden. Trapezförmige Abstützung ist zu beachten. SDS empfiehlt die Verwendung von metallfreien Novaloc TM Kunststoffmatrizen. Abb.: Novaloc TM - metallfreie Kunststoffmatrize Die Abzugskraft kann durch einfachen Austausch des Retentionseinsatzes variiert werden. Es stehen unterschiedliche Retentionseinsätze zur Verfügung (rot 300 g / weiss 750 g / gelb 1200 g / grün 1650 g / blau 2100 g / schwarz 2550 g). Bitte beachten Sie die entsprechende Arbeitsanleitung des Herstellers Valoc ( CH-Kreuzlingen 2014-October
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