RIDGE PRESERVATION. Jeder extrahierte Zahn ist eine neue Herausforderung. Was leisten kammerhaltende Maßnahmen? SCHWERPUNKT

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1 RIDGE PRESERVATION. Jeder extrahierte Zahn ist eine neue Herausforderung. Was leisten kammerhaltende Maßnahmen? Geistlich News Illustration: Büro Haeberli Zürich

2 Extraktionsalveolen: Die Kernfakten Dr. Maurício G. Araújo Brasilien Abteilung für Zahnmedizin Staatliche Universität von Maringa Wie stark resorbiert der umgebende Knochen nach einer Zahnextraktion? Lässt sich der Knochenabbau bremsen? Eine Analyse des Kenntnisstandes. Bei einem über Jahre komplett zahnlosen Kiefer kann sich der Alveolarkamm vollständig zurückbilden 1. Auch nach einer Einzelzahnextraktion ist mit einer drastischen Abnahme des Kammvolumens zu rechnen. Die Volumenveränderungen wurden in zahllosen Studien gemessen: klinisch, radiologisch und anhand abgeformter Modelle. Gemäß der Osteology Konsensuskonferenz 2012 beträgt die Reduktion durchschnittlich horizontal 3.8 mm und vertikal 1.24 mm 2,3. Anpassung an eine neue, zahnlose Situation Welche Gründe hat der Knochenabbau? Zunächst muss man sich vor Augen führen, dass der Kiefer aus Basalknochen und Alveolarfortsatz besteht und dass es vor allem der Knochen des Alveolarfortsatzes ist, der verloren geht. Zudem geht nicht der gesamte Alveolarfortsatz verloren, sondern nur ein Anteil von ca. 30 % (in Einzelzahnlücken im ersten Jahr nach der Zahnextraktion). Der verbleibende Teil des Kiefers, der Basalknochen, wird nur zu einem kleinen Teil resorbiert, nämlich zu ca. 10 % 4. Das Ausmaß des Knochenabbaus hängt also ab von anatomischen Faktoren, Lokalisation und Funktion. Der Knochen des Alveolarfortsatzes besteht meist aus sehr dünnen Knochenwänden, vor allem bukkal. Zudem war der Zweck des Alveo larfortsatzes einen Zahn zu stützen, der nun verloren ist. Es kommt zum Knochenabbau, weil sich der Körper an die neue, zahnlose Situation anpassen muss. Knochenverlust posterior und anterior Das Ausmaß des Knochenverlusts nach einer Zahnextraktion variiert, je nach Lokalisation und Patient. Unsere Studien zeigen, dass im Seitenzahnbereich der Netto-Verlust größer ist als im Frontzahnbereich. Glücklicherweise ist das Knochenangebot im Seitenzahnbereich wiederum so groß, dass die Knochenresorption dort keine handfesten klinischen Probleme verursacht. Andersherum betrachtet kann der geringere Knochenverlust im Frontzahnbereich problematisch sein, da der initiale Knochenanteil hier geringer ist. Wie angedeutet sind besonders die fazialen Knochenwände sehr dünn und gehen nach der Zahnextraktion häufig komplett verloren. Im Frontzahnbereich ist der Netto-Knochenverlust am geringsten, der Prozentsatz an Knochenreduktion hingegen am höchsten (37 %). Mangel an Knochen vs. Mangel an Volumen Ein weiteres Phänomen ist zu bedenken. Trotz der Resorption von Alveolarfortsatz und basalem Knochen gibt es nach einer Zahnextraktion mehr Knochen als vorher denn dort, wo vorher die Zahnwurzel war, bildet sich neuer Knochen. Des halb ist häufig ausreichend Knochen für eine Implantation vorhanden, vor allem, wenn durchmesserreduzierte Implantate verwendet werden. Aber für eine ästhetisch ansprechende Implantatversorgung ist nicht nur ein ausreichendes Knochenangebot notwendig, sondern auch ein ausreichendes Kammvolumen für das Weichgewebeprofil. Was also benötigt wird, ist nicht unbedingt mehr Knochen, sondern womöglich irgendein Transplantat, das Volumen generiert das kann auch ein Schleimhauttransplantat, eine Weichgewebematrix, ein Knochenersatzmaterial oder ein anderes Material sein, das kompatibel und volumenstabil ist. Dennoch 6 Geistlich News

3 ist die bestdokumentierte Art, nach einer Zahnextraktion Kammvolumen zu erhalten, eine Ridge Preservation mit Biomaterialien. Weniger Knochenverlust durch Ridge Preservation Eine Ridge Preservation verhindert den Knochenverlust nach einer Zahnextraktion, aber nicht immer zu 100 % 5. Das hängt wiederum von der Zahnregion und dem Patienten ab. Erst kürzlich konnten wir aber in einer Studie zeigen, dass kammerhaltende Maßnahmen in den allermeisten Fällen zu einem ausreichenden Knochenangebot führen, so dass das Implantat korrekt dreidimensional platziert werden kann und es von allen Seiten ideal mit Knochen umgeben ist 6. Auch Tierstudien haben gezeigt, dass Geistlich Bio-Oss Collagen in Extrak tionsalveolen die Knochenneubildung vor allem im kortikalen Bereich unterstützt und zum Erhalt des Kammprofils beiträgt 7,8. In diesem Sinne geht man davon aus, dass die Ridge Preservation das Knochenmodeling modifiziert und den bukkalen Knochenverlust kompensiert 9. Wie lange hält der Effekt? Viele Studien zur Ridge Preservation haben nur einen Beobachtungszeitraum von sechs Monaten. Es gibt aber eine bio logische Plausibilität hinter der Annahme, dass Extraktionsalveolen, die mit Geistlich Bio-Oss gefüllt wurden, auch über den getesteten Zeitraum hinaus stabil bleiben. Langzeitstudien zur lateralen Augmentation 10 sowie zur Sinusbodenelevation 11 haben bereits gezeigt, dass Geistlich Bio-Oss das Volumen erhält, wenn es nicht zu einem entzündungsbedingten Abbau kommt. Trotzdem wären weitere Studien zur Ridge Preservation sinnvoll, um diese Vermutung zu bestätigen. Referenzen 1 Bergman B & Carlsson GE: J Prosthet Dent 1985; 53: Lang NP, et al.: 2012; Clin Oral Impl Res 23(Suppl 5): Hämmerle CHF, et al.: Clin Oral Impl Res 2012; 23(Suppl 5): Unpublished data 5 Araújo MG, et al.: Clin Oral Implants Res 2015; 26(4): Monica M, et al.: Clin Oral Implants Res (submitted) 7 Araújo MG, et al.: Int J Periodont Restaurat Dent 2008; 28: Araújo MG & Lindhe J: Clin Oral Impl Res 2009; 20: Araújo MG, et al.: Periodontology ; 68: Jung RE, et al.: Clin Oral Implants Res 2013; 24(10): Traini T, et al.: J Periodontol 78(5): Januario AL, et al.: Clin Oral Impl Res 2011; 10: Diese Faktoren beeinflussen den Knochenverlust Die faziale Knochenwand ist häufig dünner als 1 mm und besteht ausschließlich aus Bündelknochen 12. Als zahnabhängige Struktur resorbiert sie nach der Zahnextraktion komplett. Das Ausmaß des chirurgischen Traumas beeinflusst den Knochenabbau nach einer Zahnextraktion. Deshalb gibt es gute Gründe, Zähne nicht mit der Zange, sondern mit einem Periotom oder einer orthograden Hilfe zu extrahieren 9. Es ist noch nicht klar, ob die Lappenbildung oberflächliche Knochenresorptionen langfristig begünstigt 9. Die fehlende funktionelle Stimulation der Knochenwände scheint zum Knochenabbau nach der Zahnextraktion beizutragen 9. Geistlich News Foto: istock.com/webking Foto: istock.com/unkas_photo

4 Umdenken nach der Zahnextraktion Prof. Ronald E. Jung Schweiz Zentrum für Zahnmedizin Universität Zürich Der moderne Minimalist Ridge Preservation: Knochenerhalt nach der Zahnextraktion, Implantation nach 4 6 Monaten oder Brückenversorgung Sofortimplantation, Spontanheilung oder Ridge Preservation diese Optionen stehen nach der Extraktion eines Zahns zur Verfügung. Wann ist welche die beste? In der Implantologie findet ein Umdenken statt, ebenso wie es vor ca. 50 Jahren ein Umdenken in der Kariologie gab. Zuvor behandelte man dort nach dem Ansatz «Extension for prevention»: Je mehr Zahnhartsubstanz durch eine Amalgamfüllung ersetzt ist, desto weniger kann noch passieren. Aber ab den 60er Jahren machten Zahnärzte den Erhalt der Zahnhartsubstanz zum er klärten Ziel. Durch Präventionsprogramme konnte schließlich die Kariesprävalenz in der Schweiz zwischen 1964 und heute um über 90 % reduziert werden. Ein ebensolches Umdenken gibt es heute auf der Ebene «Alveolarfortsatz». Auch hier gilt es, zu erhalten statt zu ersetzen. Wir sollten uns an Kongressen nicht länger daran messen, wer die größten Knochendefekte regenerieren kann, sondern durch vorhersagbare und risikoarme Vorgehensweisen imponieren. Weil die Alveolarkammprävention ihren Teil zu diesem neuen Denkansatz beiträgt, ist sie nicht einfach eine weitere Technik im Therapie-Repertoire, sondern mehr. Drei Optionen nach der Zahnextraktion Die erste Entscheidung, die der Zahnarzt treffen muss, lautet: Lasse ich die Extraktionsalveole spontan verheilen, fülle ich sie mit einem Knochenersatzmaterial oder inseriere ich direkt ein Implantat? Welches Vorgehen am besten passt, hängt im klinischen All tag von verschiedenen Faktoren ab. Lokalisation, Zustand von Knochen und Weichgewebe sowie Allgemeinzustand, persönliche Lebensumstände und finanzielle Lage des Patienten sind nur einige Beispiele. Wichtig ist, dass die Entscheidung für die Therapie schon vor der Zahnextraktion besprochen wird. Der Knochenverlust je nach Option beträgt vier bis sechs Monate nach Zahnextraktion: Spontanheilung: 50 % 1 Sofortimplantation: 56 % 2 Sofortimplantation mit «Fill the gap»: % 3 Ridge Preservation: 15 % 4. In Abb. 1 sind die Vor- und Nachteile der drei Behandlungs optionen aufgeführt. + Uninvasiv Die Ridge Preservation ist einfach durchzuführen und kaum invasiv. Sie erhält Kammvolumen für die Implantation oder Brückenversorgung. Invasive GBR- Maßnahmen sind nach einer Ridge Preservation fünfmal seltener notwendig 9. Kein 100 %-Schutz Auch die Ridge Preservation kann nicht 100 % des Knochenvolumens erhalten 1. Im Frontzahnbereich kann eine zweite Augmentation notwendig sein falls es für die Ästhetik auf 100 % Knochenvolumen ankommt. Wann Ridge Preservation? In unserer Klinik wird die Ridge Preservation immer dann durchgeführt, wenn nicht spätestens 8 Wochen nach der Extraktion ein Implantat gesetzt wird (Abb. 2, Seite 10). Es gibt aber auch den Ansatz, nach jeder Zahnextraktion eine Ridge Preservation durchzuführen, wenn ein Implantat oder eine Brückenversorgung geplant ist. Vor allem Privatpraktiker führen an, dass ihnen diese Maßnahme mehr Sicherheit gibt. Der Kieferkamm ist dann immer ausreichend breit, und man kann sich vor der Im- 8 Geistlich News

5 Die Diva Sofortimplantation: Implantation direkt nach der Zahnextraktion, evtl. mit zeitgleicher Augmentation im bukkalen Spalt («fill the gap») Der Klassiker Frühimplantation: Zuerst Spontanheilung, dann Implantatsetzung 6 8 Wochen nach Zahnextraktion mit simultaner lateraler Augmentation WEITERE BEHANDLUNG Illustration: istock.com/4x6 + Weniger Eingriffe + Bewährt & gut untersucht 1 Drei Optionen nach Zahnextraktion Die kürzere Behandlungszeit und die reduzierte Anzahl chirurgischer Eingriffe sind starke Vorteile der Sofortimplantation. Zudem müssen blutverdünnende Medikamente bei älteren Patienten nur einmal abgesetzt werden (weniger Risiko). Indikation beachten Die Sofortimplantation kann zu Knochen- und Weichgeweberezessionen führen. Frontzähne nur bei ausreichend dicker bukkaler Knochenwand durch Sofortimplantate ersetzen. Im Molarenbereich kommt es zu vermehrten Knochenresorptionen 7. Optimierung: Den Spalt zwischen bukkaler Knochenwand und Implantat mit einem Knochenersatzmaterial füllen und den Defekt mit einer Membran bedecken. 8 Einige Chirurgen verschließen die Alveole über dem Implantat mit einem Bindegewebetransplantat, um zusätzliches Volumen zu gewinnen. plantation von der Qualität des regenerierten Knochens überzeugen. Auch dieser Ansatz hat seine Berechtigung. Die Weichgewebeheilung ist zum Zeitpunkt der Frühimplantation fast vollständig abgeschlossen, aber es ist noch nicht zu viel Knochen volumen verloren. Die Überlebensrate von Implantaten in augmentiertem Knochen ist ebenso hoch wie in nativem Knochen (ca. 92 %) 5. Histologisch sieht man gut integrierte Geistlich Bio-Oss Partikel ohne Anzeichen von entzündlicher Aktivität 6. Technisch anspruchsvoll Die Implantation ist ähnlich an spruchsvoll wie eine Sofortimplantation. Dabei muss ein Implantat in eine Alveole gesetzt werden, wobei die Gefahr besteht, Implantate zu weit bukkal zu setzen. Das richtige Vorgehen Der Zahn wird atraumatisch extrahiert, nachdem man zuvor mit einem Desmotom oder einem Skalpell das Weichgewebe abgetrennt hat. Orthograde Apparaturen können bei der Extraktion helfen, aber die Anwendung ist mitunter aufwendig. Generell gilt: Je schonender, desto besser. Danach wird die Extraktionsalveole kürettiert. Die ser Schritt sollte sorgfältig durchgeführt werden, da er spätere Komplikationen verhindern kann. Mit Hilfe einer Paro-Sonde sowie, falls vorhanden, einer DVT-Aufnahme lässt sich dann feststellen, ob die bukkale Knochenwand intakt ist. Hiervon hängt das weitere Vorgehen ab. Sind mindestens 50 % der bukkalen Knochenlamelle resorbiert, sollte Volumen in der Kontur gewonnen werden. Nach Aufklappen eines Lappens wird das Knochenersatzmaterial in die Alveo le eingefüllt und bukkal aufgetragen. Darüber wird eine Kollagenmembran gelegt, die das Augmentat stabilisiert und gegen das Weichgewebe abschirmt. Ein primärer Wundverschluss verbessert das Resultat. Die Membran selbst braucht nicht vernäht zu werden. Ist die bukkale Lamelle überwiegend intakt, wird das Knochenersatzmate rial ohne Aufklappung in die Alveole eingefüllt und die Alveole danach verschlossen mit der kreisrunden Kollagenmatrix Geistlich Mucograft Seal oder mit einem autologen Stanzpräparat oder Bindegewebetransplantat aus dem Gaumen. Diese Variante hat gegenüber der «Membran-Variante» den Vorteil, dass die Mukogingivalgrenze nicht verschoben wird. Falls die Kollagenmatrix verwendet und somit kein Transplantat aus dem Gaumen entnommen wird, ist sie zudem weniger invasiv. Wenn jedoch Geistlich News

6 Implantatsetzung innerhalb von 2 Monaten möglich / indiziert? NEIN Knochendefekte an der Alveole vorhanden? JA Weichgewebesituation verbessern? KLEIN < 50 % GROSS > 50 % Socket Seal Technik Knochenaugmentation = GBR NEIN Spontanheilung JA Weichgewebeerhalt Geistlich Bio-Oss Collagen oder Geistlich Bio-Oss Collagen Geistlich Bio-Oss Collagen oder Geistlich Mucograft Seal Stanzpräparat Geistlich Bio-Gide Bindegewebetransplantat Stanzpräparat Typ 4-Implantation Festsitzender Klebebrücke Partieller Zahnersatz Typ 1- oder Typ 2-Implantation Typ 3-Implantation Zahnersatz 2 Entscheidungen nach der Zahnextraktion das Weichgewebe verdickt werden soll, ist ein autologes Transplantat unumgänglich. Für einen Ansatz nur mit Knochenersatzmaterial also ohne Weichgewebetransplantat, Wundverschluss, Membran oder Matrix besteht nur sehr wenig Evidenz. Eine randomisierte Vergleichsstudie aus unserer Gruppe hat gezeigt, dass bei einer Ridge Preservation ohne Kollagenmembran oder -matrix sogar noch mehr Knochenvolumen verloren geht als bei Spontanheilung (verwendetes Material: Beta-Tricalciumphosphat mit speziellem Coating) 4. Weichgewebes für die Ästhetik zentral sein. Manchmal ist zudem be reits bei der Zahnextraktion absehbar, dass später ein größerer Knochenaufbau notwendig sein wird. In solchen Fällen hilft ein Weichgewebemanagement zum Zeitpunkt der Zahnextraktion enorm. Verwendet werden können ein autologes Bindegewebe- oder Stanzpräparat aus dem Gaumen oder eine kreisrunde Kollagenmatrix. Nach der Maßnahme soll te dem Weichgewebe mindestens zwei Monate Zeit gegeben werden um zu maturieren, bevor ein Implantat gesetzt wird. 4 Jung RE, et al.: J Clin Periodontol 2013; 40(1): Jung, RE, et al.: Clin Oral Implants Res 2013; 24(10): Jenssen SS, et al.: J Periodontol 2014; 85(11): Wagenberg B, Froum SJ: Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21(1): Araújo MG, et al.: Clin Oral Implants Res 2011; 22(1): Weng D, et al.: Eur J Oral Implantol 2011; 4 Supplement: Wann und wie das Weichgewebe optimieren? Vor allem im Frontzahnbereich kann eine ausreichende Menge keratini sierten Referenzen 1 Araújo MG, et al.: Periodontol ; 68: Botticelli D, et al.: J Clin Periodontol 2004; 31(10): Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res 2007; 18(5): Geistlich News

7 Socket Sealing mit Kollagenmatrix PD Dr. Stefan Fickl Deutschland Abteilung für Parodontologie Universitätsklinikum Würzburg Soll man die Extraktionsalveole mit einem Stanzpräparat verschließen oder mit einer kreisrunden Kollagen matrix? Die Matrix hat gegenüber dem autologen Punch einige Vorteile. 1a Klinische Situation: nicht-erhaltungswürdiger Zahn 12. 1b Situation nach Auffüllen mit Geistlich Bio-Oss Collagen und Verschluss mit Geistlich Mucograft Seal. 1c Klinische Situation nach Versorgung mit einer Klebebrücke sowie einem Pontic in Regio 12. 1d Die Ansicht von krestal zeigt einen guten Volumenerhalt durch das Socket Sealing. 1a 1b 1c Studien der letzten Jahre konnten klar zeigen, dass die Ridge Preservation in der Lage ist, die Volumenschrumpfungen nach Zahnextraktion signifikant zu verringern. Experimentelle und auch klinische Arbeiten demonstrieren, dass die Kombination eines xenogenen Ersatzmaterials (Geistlich Bio-Oss Collagen) mit einem autologen Weichgewebepunch den effektivsten Volumenerhalt erzielen kann 1,2. Allerdings ist diese Technik nicht ohne klinische Nachteile. Hierzu gehören eine hohe Patientenmorbidität am Gaumen und die Gefahr der Narbenbildung im bukkalen Bereich bei unvollständiger Einheilung. Voraussetzungen für das Socket Sealing Ein xenogenes Weichgewebersatzmaterial zum Verschluss der Extraktionsalveole (Geistlich Mucograft Seal) scheint einen ähnlichen Volumenerhalt zu erzielen wie ein autologes Transplantat 3. Gleichzeitig ist die postoperative Morbidität für den Patienten deutlich geringer (Abb. 1 a,b). Zudem scheint die Kollagenstruktur von Geistlich Mucograft Seal das Risiko der Narbenbildung zu verringern und einen schöneren Übergang der Gewebe zu gewährleisten («Blending», Abb. 1 c,d). Voraussetzungen für das erfolgreiche Anwenden der Socket Seal-Technik sind eine entzündungsfreie marginale Weichteilsituation, ein präziser Nahtverschluss sowie eine intakte Extraktionsalveole mit erhaltener bukkaler Knochen lamelle. In diesen Fällen so auch die Stellungnahme eines Geistlich Mucograft Seal Advisory Board Meetings im Februar 2013 in Genf wird keine zusätzliche Barrieremembran empfohlen. Ein früher Implantationszeitpunkt (8 10 Wochen nach Extraktion) ist möglich. Sind Teile der bukkalen Kno- 1d Fotos: Fickl chenlamelle defekt, sollte zusätzlich eine Membran zum Schutz des Knochenersatzmaterials verwendet und die Einheilungszeit verlängert werden. Referenzen 1 Fickl S, et al.: Clin Oral Implants Res 2008; 19: Thalmair T, et al.: J Clin Periodontol 2013; 40: Jung RE, et al.: J Clin Periodontol 2013; 40: Geistlich News

8 Ridge Preservation statt Sinuslift? Prof. Giulio Rasperini Italien Universität Mailand Studio Dentistico Prof. Giulio Rasperini Piacenza Der Sinuslift ist nach wie vor ein größerer chirurgischer Eingriff und mit dem Risiko von Komplikationen verbunden. Wann kann man den Eingriff verhindern? Prof. Rasperini, die Vorteile der Ridge Preservation scheinen durch die neuesten systematischen Reviews 1 5 bestätigt. Was sind Ihrer Meinung nach die Vorteile speziell in der Oberkiefer- Seitenzahnregion? Prof. Rasperini: In der Seitenzahnregion wird die Ridge Preservation primär durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit für eine spätere Sinusbodenelevation zu verringern. Aufgrund einer ausgeprägten Pneumatisation des Sinus nach einer Zahnextraktion ist das Angebot an basalem Knochen im posterioren Oberkiefer limitiert. Häufig muss dann ein Sinuslift die Basis für die Implantatinsertion schaffen. Durch die Ridge Preservation will man die die Notwendigkeit hierfür reduzieren und so das Verfahren vereinfachen. Sie haben die Auswirkungen der Ridge Preservation im Seitenzahnbereich untersucht 6. Was war das Ziel dieser Studie und wie war sie aufgebaut? Prof. Rasperini: Es handelt sich um eine randomisierte Studie, in der die Ridge Preservation mit Geistlich Bio-Oss Collagen und Geistlich Bio-Gide mit der Spontanheilung verglichen wird. Wir konzentrierten uns auf die ersten und zweiten Oberkiefermolaren. Unser Ziel war es, die Dimensionsveränderungen nach Zahn extraktion zu messen und zugleich die Notwendigkeit eines Sinuslifts in Abhängigkeit von der Behandlung zu beurteilen. Konnten Sie einen Vorteil der Ridge Preservation im Vergleich zur Spontanheilung feststellen? Prof. Rasperini: Der wichtigste Vorteil nach sechs Monaten war die signifikant reduzierte Notwendigkeit eines Sinuslifts 6. Da durch die Augmentation mit Biomaterialien die Dimensionen des Kieferkamms erhalten bleibt, kann zu diesem Zeitpunkt eine Implantation ohne Aufklappung durchgeführt werden. Das ist ein großer Vorteil, wenn man es mit einer Implantation in Kombination mit einem Sinuslift vergleicht, der schließlich einen größeren chirurgischen Eingriff darstellt. Welchen Vorteil bietet dieses Resultat dem Patienten? Prof. Rasperini: Die meisten Patienten, die sich einer Extraktion der Molaren unterziehen, sind über 70 Jahre alt. Sie er halten oft Medikamente wie Marcumar, Aspirin oder andere und beginnen, Diabetes zu entwickeln. Dies sind Faktoren, die die Wundheilung und das Ergebnis jeder Operation beeinflussen. Diese Patienten schätzen es sehr, wenn sie einen größeren chirurgischen Eingriff vermeiden können, weil die Behandlungszeit kürzer ist, weil sie weniger Schmerzen haben und mögliche postoperative Komplikationen entfallen. Sie haben den Heilungsprozess auch histologisch beurteilt. Was haben Sie herausgefunden? Prof. Rasperini: Die histologische Untersuchung hat einen normalen und guten Heilungsprozess ohne Entzündungszellen gezeigt. Geistlich Bio-Oss Collagen sowie Geistlich Bio-Oss waren offen sichtlich auch von neu gebildetem Knochen umgeben. Für den Zahnarzt ist dies von Vorteil: Einerseits ist der Knochen stabil dank der Mineralkomponente des Augmentats, das langsam resorbiert wird. Andererseits fördert die biologische Aktivität des neuen vitalen Knochens die Osseointegration des Zahnimplantats. In Ihrer Publikation ist von einem «verzögerten Knochenbildungsprozess und einer unvollständigen Resorption der bovinen Knochenpartikel» an der augmentierten Stellen die Rede. Wie würden Sie das beurteilen? 12 Geistlich News

9 Prof. Rasperini: Es ist allgemein bekannt, dass die körpereigenen Zellen beim Knochenremodeling die Partikel des Biomaterials einschließen. Im Falle der Knochen ersatzmaterialien von Geistlich findet dieser Prozess über einen sehr langen Zeitraum statt. Der neugebildete Knochen der regenerierten Region wird schließlich mineralisiert. Mit Geistlich Bio-Oss bringen wir minerali sierte Partikel gleich zu Beginn in die Alveole ein. Nach sechs bis neun Monaten zeigen die Histologie-Präparate, dass diese Partikel von biologisch aktiven Geweben umgeben sind, das heißt von neu gebildetem Geflecht- und Lamellenknochen 6. Damit erreichen wir die besten physikalischen und mechanischen Be dingungen. Laut einer Studie der Gruppe von Professor Cattaneo 7 sind nach zehn Jahren weniger als 20 % der ursprünglichen Menge von Geistlich Bio-Oss noch vorhanden. Zu diesem Zeitpunkt haben wir dann über 80 % reifen mineralisierten Knochen. Sie haben Geistlich Bio-Gide als Kollagenmembran verwendet, um die augmentierten Stellen zu schützen. Was macht Sie so sicher, dass die Membran eine ideale Barrierefunktion für diese Indikation besitzt? Prof. Rasperini: Die Wundheilung besteht aus drei Phasen. Zuerst kommt die ent zündliche Phase, die drei Tage dauert, dann die proliferative Phase, die 15 Tage dauert, und schließlich die Reifungs phase, die über drei Monate geht 8. Anfangs wird eine schützende Barriere benötigt, die jegliche Schrumpfung des Gewebes und den Verlust des Transplantats verhindert. Aber nach einem Monat weiß jede Zelle innerhalb der Wunde genau, was sie zu tun hat, und der Barriere effekt wird überflüssig. Deshalb ist die relativ schnell resorbierende Kollagenmembran Geistlich Bio-Gide perfekt geeignet. 1 Drei Monate postoperativ. Viele Geistlich Bio-Oss Partikel (BO) sind von zellreichem, fibrösem Bindegewebe (CT) umgeben. Es ist kein entzündliches Infiltrat nachweisbar. NFB = neugebildeter Knochen (Vergrößerung: 4 ) 2 Neun Monate postoperativ. Reste des Biomaterials (BO) sind von neugeformtem Knochen (NFB) in lamellarer Form sowie von einem geringen Anteil Geflechtknochen (WB) umgeben. (Vergrößerung: 10 ) Geistlich Bio-Gide bietet zudem gegenüber nicht-resorbierbaren Membranen den Vorteil, dass sie den Nährstofftransport vom umgebenden Weich gewebe zum Transplantat nicht behindert. Die Zellen und Blutgefäße aus dem Weichgewebe beginnen sehr schnell, Nährstoffe und Sauerstoff zur Operationsstelle zu liefern. Damit tragen sie zur Regeneration des Knochens und zu einer besseren Heilung bei. Eine kürz lich veröffentlichte Arbeit aus unserer Gruppe zeigt dies klar und deutlich. 9 Wird hingegen eine nicht-resorbierbare Membran verwendet, wird der zu regenerierende Bereich nur von der Knochenseite her mit Nährstoffe versorgt. Es gibt aber noch einen anderen Aspekt zu bedenken, nämlich die Frage, wie schnell das Augmentat resorbiert. Geistlich Bio-Oss beispielsweise resorbiert langsam und erhält so das Volumen im augmentierten Bereich. Autologer Knochen hingegen resorbiert relativ schnell, und so kommt es 1 2 schnell zu einem Volumenverlust. Um dies zu kompensieren, sollte man in Kombination mit autologem Knochen eine langsamer resorbierende Membran verwenden nicht wegen der Barrierefunktion, sondern wegen der Volumenstabilität. Mit Geistlich Bio-Gide erreichen wir eine ideale Kombination aus Stabilität und Barrierefunktion. Referenzen 1 Avila-Ortiz G, et al.: J Dent Res 2014; 93(10): Morjaria KR, et al.: Clin Implant Dent Relat Res 2014; 16(1): Horvath A, et al.: Clin Oral Investig 2013; 17(2): Vittorini Orgeas G, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28(4): Vignoletti F, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 5: Rasperini G, et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2010; 30(3): Sartori S, et al.: Clin Oral Implants Res 2003; 14(3): Polimeni G, et al.: Periodontol ; 41: Pellegrini G, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34(4): Fotos: Nachdruck mit Genehmigung von [6] Geistlich News

10 «Die Ridge Preservation vereinfacht die Behandlung» PD Dr. Dietmar Weng Deutschland Praxis für Zahnheilkunde Böhm & Weng Starnberg Eine Ridge Preservation schafft bessere Knochenverhältnisse für die nachfolgende Implantation. Dies erlaubt es auch weniger erfahrenen implantologisch tätigen Zahn ärzten, Implantate selbst zu setzen, sagt PD Dr. Dietmar Weng. Mal ganz holzschnittartig gefragt: Gilt immer «Zahn raus Knochenersatz rein»? PD Dr. Weng: Nein, so verallgemeinert kann man das nicht sagen. Es kommt auf verschiedene Aspekte an. Welche Behandlung ist geplant? Wie ist der Zustand des Knochens? Liegt eine Ent zündung vor? Die Deutsche Gesellschaft für Implanto logie hat in ihrer Konsensuskonferenz 2011 festgehalten, dass nach einer Ridge Preservation fünfmal seltener GBR-Maßnahmen zum Zeitpunkt der Implantation notwendig sind 1. Das erspart den Patienten viel Operationszeit und Schmerzen, oder? PD Dr. Weng: Für den Patienten ist die Ridge Preservation vor allem weniger traumatisch als spätere GBR-Maßnahmen. Damit sich das Weichgewebe nach einem lateralen Knochenaufbau spannungsfrei verschließen lässt, muss häufig eine Periostschlitzung durchgeführt werden. Diese wiederum verursacht Hämatome und Schwellungen. Der Zeitaspekt ist demgegenüber zweit rangig. Führt man eine Ridge Preservation durch, dauert eben die Zahnextraktion länger. Zum einen, weil man den Zahn schonender ent fernen möchte, um die Knochenstruktur möglichst nicht zu beschädigen, zum anderen, weil die kamm er haltenden Maßnahmen selbst Zeit kosten. Wie kann man vorab erkennen, ob eine Ridge Preservation notwendig ist, um eine spätere GBR zu vermeiden? PD Dr. Weng: Gemäß dem Konzept von Jan Lindhe spielt die Dicke der bukkalen Knochenlamelle dafür eine Rolle. Der Verlust an bukko-lingualer Alveolarkammbreite ist bei einer dicken bukkalen Knochenlamelle, sagen wir dicker als 0.8 mm, geringer als in Alveolen mit einer dünnen bukkalen Wand. Letztere besteht im Oberkiefer-Frontbereich leider fast ausschließlich aus Bündelknochen, der nach der Zahnextraktion resorbiert, zumindest auf einer Höhe von 2 3 mm vom Kamm weg gerechnet. In der Praxis werden die Alveolarwände aber kaum exakt vermessbar sein vor oder nach einer Extraktion, und ohne Lappenbildung ist die knö cherne Situation auch schwer zu beurteilen. Wann ist die Ridge Preservation aus Ihrer Sicht also empfehlenswert? PD Dr. Weng: Ich führe sie sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich durch, immer dann, wenn ein Implantat geplant ist, aber keine Sofortimplantation bei mir immer mit Auffüllung der Spalträume zwischen Implantat und Alveolenwänden! in Frage kommt. Welche Fälle sind das? PD Dr. Weng: Molarenalveolen, stark ent zündete Alveolen oder Alveolen mit bereits ausgeprägtem Wandverlust sind für mich keine Fälle für eine Sofortimplantation. Hier führe ich eine Ridge Preservation durch. Spielt auch der Biotyp des Patienten eine Rolle? PD Dr. Weng: Im Laufe der Jahre habe ich meine Behandlung so gestaltet, dass ich vom Biotyp unabhängig agiere. Was den Effekt der Ridge Preservation betrifft: Sie ist bei Patienten mit dicken oder dünnen Knochenwänden meiner Meinung nach gleich effektiv. 14 Geistlich News

11 PD Dr. Dietmar Weng stellt Behandlungskonzepte nach der Zahnextraktion an Kongressen vor, hier an der EAO Rom, Foto: Geistlich Führen Sie eine Ridge Preservation auch durch, um Volumen unter Brückengliedern zu erhalten? PD Dr. Weng: Eher nein, aufgrund finanzieller Überlegungen. Wer sich für eine Brückenrekonstruktion statt für ein Implantat entscheidet, tut dies meist aus Kostengründen. Für solche Patienten ist auch die Ridge Preservation ein finanzielles Thema. Oft setzt derjenige, der einen Zahn zieht, später nicht selbst ein Implantat, sondern überweist an einen Oralchirurgen PD Dr. Weng: Manche Zahnärzte trauen sich keine Implantation zu, weil sie mit aufwändigen Augmentationen verbunden ist. Aber die Ridge Preservation vereinfacht die Behandlung sehr. Die Maßnahme selbst ist unkompliziert und wenig invasiv. Und sie bewirkt einen ausreichend breiten Kieferkamm, so dass die nachfolgende Implantation auch für weniger erfahrene Zahnärzte durchführbar ist. Also «Mehr Mut zur Implantation»? PD Dr. Weng: Ja. Mit der geeigneten Vorgehensweise lässt sich die gesamte Behandlung von der Extraktion bis zur prothetischen Versorgung minimal invasiver anbieten. Referenzen 1 Weng D, et al.: Eur J Oral Implantol 2011; 4 Supplement: IMPRESSUM Zeitschrift für Kunden und Freunde von Geistlich Biomaterials Ausgabe 2/2015, 8. Jahrgang Herausgeber 2015 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr Wolhusen, Schweiz Tel Fax Redaktion Verena Vermeulen Layout Marianna Leone Erscheinungsweise 2 jährlich Auflage Exemplare in verschiedenen Sprachen weltweit Die Inhalte von GEISTLICH NEWS werden mit größtmöglicher Sorgfalt erstellt. Die von Dritten erstellten Inhalte entsprechen jedoch nicht zwingend der Meinung von Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG übernimmt daher weder Gewähr für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte durch Dritte noch eine Haftung für Schäden materieller oder ideeller Art, die durch die Nutzung von Informationen Dritter bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen Dritter verursacht wurden, sofern seitens Geistlich Pharma AG kein nachweislich vor sätzliches oder grob fahrlässiges Verschulden vorliegt. Geistlich News

12 Ridge Preservation in der Oberkieferfront: Fallbeispiel Dr. Beat Wallkamm Schweiz Praxis Wallkamm Langenthal In einer Fallserie wird der Frage nachgegangen, ob schon vier Monate nach einer Ridge Preservation eine Implantatsetzung möglich ist. Die 75-jährige Patientin wurde zur Extraktion der Zähne 21 und 22 überwiesen. Vorgesehen war eine Implantatversorgung in regio 21 (verschraubt) mit Extensionsbrücke. Beide Zähne wiesen gingivale Rezessionen auf, der Biotyp der Patientin war jedoch dick. Die Patientin hatte eine tiefe Lachlinie. Nach sorgfältiger Extraktion von Zahn 21 wurde die Extraktionsalveole bis zur krestalen Kante der Alveolenwände locker mit Geistlich Bio-Oss Collagen gefüllt. Über dem Knochenersatzmaterial wurde die kreisrunde Kollagenmatrix Geistlich Mucograft Seal an die deepithelisierten Wundränder adaptiert und mit einer Matratzennaht stabilisiert. Zahn 22 wurde zunächst in situ belassen und diente als Verankerung für die provisorische Fliegerkrone x22. Die Heilung verlief problemlos. Nach drei Wochen war die Epithelisierung über der Kollagenmatrix abgeschlossen. Nach vier Monaten wurde das Implantat (Straumann Bone Level NC Implantat Roxolid SLActive) in der korrekten prothetischen Position gesetzt. Der neugebildete Knochen war zu diesem Zeitpunkt maturiert und die Primärstabilität ausreichend. Nach einer weiteren Heilungsphase von zwei Monaten erfolgten die Wiedereröffnung und das Einsetzen einer konischen Einheilungskappe, und die Patientin wurde für die prothetische Versorgung sowie die Extraktion von Zahn 22 an ihren Behand ler zurück überwiesen. Nach zwei Jahren betrugen die Sondierungswerte rund um das Implantat 3 mm. Die Extension der Krone (Zahn 22) hatte keinen Kontakt in der Artikulation. Die Patientin war mit der Behand lung sehr zufrieden. Was ist zu berücksichtigen? Der Fall ist Teil einer Fallserie, in der die Effektivität der Ridge Preservation in Kombination mit einer Spätimplantation getestet wurde. Eines der Ziele der Fallserie war es, den frühestmöglichen Implantationszeitpunkt nach Ridge Preservation zu evaluieren. Deshalb wurde das Implantat bereits nach vier Monaten gesetzt, obwohl dies ein relativ früher Implantationszeitpunkt nach einer Knochenregeneration mit einem bovinen Knochenersatzmaterial ist. Um den Zustand des Knochens nach vier Monaten zu beurteilen, wurde eine Biopsie genommen. Der Reifegrad des neuen Knochens war ausreichend für eine primärstabile Implantatinsertion. Nachsorge planen Die Zusammenarbeit mit dem zuweisenden Arzt ist von großer Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung. Die Mundhygiene der Patientin erfüllte nur knapp die Anforderungen für eine Implantation. Wir empfahlen dem Zahnarzt deshalb häufigere Recall-Termine zur professionellen Zahnreinigung. 16 Geistlich News

13 FALL Fotos: Wallkamm 1 Röntgenaufnahme der nicht erhaltungswürdigen Zähne 21 und 22 2 Klinische Lage des zu behandelnden Bereichs 3 Deepithelialisierung des Sulkus nach Zahnextraktion 4 Geistlich Bio-Oss Collagen wird in die Extraktionsalveo le eingefüllt 5 Die Extraktionsalveole wird mit Geistlich Mucograft Seal verschlossen 6 Stabilisierungsnaht 7 Heilung nach einer Woche 8 Implantat mit Verschlussschraube installiert 9 Neue Einheilungskappe für das Emergenzprofil nach 2 Monaten 10 Röntgenbild 2 Monate nach Implantation 11 Klinische Situation 2 Jahre nach Extraktion 12 Röntgenbild 2 Jahre nach Extraktion Geistlich News

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