Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Arbeitslosengeld II / Sozialgeld

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1 Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Arbeitslosengeld II / Sozialgeld Füllen Sie den Antragsvordruck (ohne die grau unterlegten Felder) bitte vollständig und gut lesbar in Druckschrift aus. Sie vermeiden dadurch zeitintensive und kostenaufwändige Rückfragen. Beachten Sie bitte die beigefügten Ausfüllhinweise. Die Antragsvordrucke finden Sie auch im Internet unter Für weitere Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre Leistungssachbearbeiterin / Ihren Leistungssachbearbeiter. Bei den mit einem *) gekennzeichneten Feldern handelt es sich um freiwillige Angaben. Tag der Antragstellung Dienststelle/Aktenzeichen Eingangsstempel 1. Meine persönlichen Daten 1a Allgemeine Daten Familienname/ggf. Geburtsname Vorname Geschlecht weiblich männlich Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Spätaussiedlerin/Spätaussiedler Rentenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer wurde beantragt Straße, Hausnummer ggf. wohnhaft bei Postleitzahl Wohnort Telefonnummer (Mobil/Festnetz)*) -Adresse*) 1b Mein Familienstand Ich bin ledig verheiratet verwitwet dauernd getrennt lebend seit (Tag/Monat/Jahr) Meine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft ist eingetragen geschieden seit (Tag/Monat/Jahr) aufgehoben seit (Tag/Monat/Jahr) 1c Meine Bankverbindung (SGB II-Leistungen werden in der Regel auf ein Konto überwiesen) BIC IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber/in 2. Persönliche Angaben zur Prüfung der Leistungsberechtigung 2a 2b Ich bin Spätaussiedlerin/Spätaussiedler und besitze noch nicht die deutsche Staatsangehörigkeit. Bitte legen Sie den Aufnahmebescheid vor. Ich bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Aufenthaltserlaubnis, Duldung) vor. 2c Ich bin - meiner Einschätzung nach - gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. Ja Nein 2d Ich bin Schülerin/Schüler, von bis (Tag/Monat/Jahr) Ich bin Studentin/Student, von bis (Tag/Monat/Jahr) Ich bin Auszubildende/Auszubildender, von bis (Tag/Monat/Jahr) Legen Sie bitte die Schulbescheinigung, die Studienbescheinigung oder den Ausbildungsvertrag vor. 2e Ich befinde mich zurzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt). Unterbringung vom bis (Tag/Monat/Jahr) bzw. ab Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. 1 von 6

2 2f Ich befinde mich in Privatinsolvenz bzw. ich beabsichtige, Privatinsolvenz zu beantragen. Füllen Sie bitte die Anlage PI aus. 2g Angaben zu den Personen der Bedarfsgemeinschaft Zu meiner Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören weitere Person/Personen. Folgende Aussagen treffen auf meine Bedarfsgemeinschaft zu (Mehrfachnennungen sind möglich): Ich lebe zusammen mit meiner Ehegattin/meinem Ehegatten, wir sind nicht dauernd getrennt. Ich lebe zusammen mit meiner/meinem eingetragenen Lebenspartnerin/Lebenspartner, wir sind nicht dauernd getrennt. Ich lebe zusammen mit meiner Partnerin/meinem Partner in Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ( eheähnliche Gemeinschaft ). Ich lebe zusammen mit mindestens einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren. Ich bin unter 25 Jahre alt und lebe mit meinen Eltern bzw. einem Elternteil zusammen. Tragen Sie bitte die Person/en ein, die außer Ihnen zur Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören: Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Antragsteller/in bzw. Partner/in Für die oben genannte/n Person/en ab 15 Jahren (z. B. Partner, Eltern, Kinder unter 25 Jahren) füge ich jeweils die Anlage WEP bei. Die vorgenannte/n Person/en ab 15 Jahren haben die Rechtsfolgenbelehrung gelesen und unterschrieben. Für die oben genannten Kinder unter 15 Jahren füge ich jeweils die Anlage KI bei. 2h In meinem Haushalt wohnt/wohnen weitere Person/Personen, die nicht zur Bedarfsgemeinschaft, jedoch zur Haushaltsgemeinschaft (Verwandte oder Verschwägerte) gehört/gehören. Für Verwandte oder Verschwägerte (z. B. Großeltern, Geschwister, Onkel, Tante, Neffe, Kinder über 25 Jahren) in Ihrem Haushalt füllen Sie bitte die Anlage HG aus. Für alle anderen Personen in Ihrem Haushalt, für die Sie keine Anlage KI, WEP oder HG beifügen, füllen Sie bitte die Anlage VE aus. 2i Ich beantrage fristwahrend für mich für mein oben genanntes Kind/meine oben genannten Kinder folgende Bildungs- und Teilhabeleistungen nach 28 SGB II bzw. 6b Bundeskindergeldgesetz (BKGG): Schulausflüge und Klassenfahrten, Aufwendungen für die Schülerbeförderung, Lernförderung, Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen und Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben. Ferner beantrage ich für den Fall eines Anspruchs auf vorrangige Leistungen (insbesondere (Kinder)Wohngeld und Kinderzuschlag) zur Vermeidung finanzieller Nachteile Leistungen für die Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf für mich/für mein oben genanntes Kind/für meine oben genannten Kinder. Beachten Sie hierzu bitte die Hinweise zum Bildungspaket und füllen Sie jeweils die Anlage BuT aus, sobald ein konkreter Bedarf besteht bzw. in absehbarer Zeit entsteht. 3. Angaben für die Prüfung eines Mehrbedarfs 3a Ich bin schwanger. Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht (z. B. Mutterpass). 3b Ich bin alleinerziehend mit mindestens einem minderjährigen Kind. 3c Ich habe regelmäßig einen laufenden besonderen Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise decken kann (z. B. Kosten für den Besuch eines außerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebenden Kindes). Füllen Sie bitte die Anlage BEBE aus. 2 von 6

3 3d Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändigere Ernährung. Füllen Sie bitte die Anlage MEB aus. 3e Ich bin nicht erwerbsfähig und zudem Inhaber eines Ausweises nach 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G. Legen Sie bitte den entsprechenden Ausweis vor. 3f Ich habe eine Behinderung und erhalte Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII). Legen Sie bitte den entsprechenden Bewilligungsbescheid vor. 4. Angaben zu den Einkommensverhältnissen Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert, also alles, was Ihnen bzw. Ihrer Bedarfsgemeinschaft zufließt. Füllen Sie für sich und ggf. jede weitere Person der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren jeweils die Anlage EK aus; für Kinder unter 15 Jahren tragen Sie die Einkünfte bitte in die Anlage KI ein. Nur wenn Sie den Punkt 4a ankreuzen (Sie also überhaupt keine Einkünfte haben), brauchen Sie die Anlage EK nicht auszufüllen. 4a Ich beziehe keinerlei Einkommen. 4b Ich beziehe Einkommen aus einer nicht selbstständigen Tätigkeit (auch Minijobs). Füllen Sie bitte die Anlage EK aus und lassen Sie außerdem die Arbeitgeberbescheinigung durch Ihre/n Arbeitgeber ausfüllen. 4c Ich bin selbstständig tätig. Füllen Sie bitte die Anlage Selbstständigkeit sowie die Anlage EKS (voraussichtliches EKS) aus und beachten in diesem Zusammenhang das Merkblatt Selbstständigkeit und die Hinweise zum voraussichtlichen EKS. 4d Ich beziehe sonstiges Einkommen (z. B. aus ehrenamtlicher Tätigkeit, Renteneinkommen, Krankengeld, Elterngeld, Kindergeld etc.). Füllen Sie bitte die Anlage EK aus. 5. Angaben zu den Vermögensverhältnissen Tragen Sie bitte die Angaben über die Vermögensverhältnisse von allen Personen der Bedarfsgemeinschaft in die Anlage VM ein. 6. Vorrangige Ansprüche 6a Ansprüche gegenüber der Agentur für Arbeit Innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung (Mehrfachnennungen sind möglich) war ich sozialversicherungspflichtig beschäftigt, habe ich Wehr- oder Zivildienst geleistet, war ich selbstständig tätig, habe ich Angehörige gepflegt (Pflege im Sinne des SGB XI) habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld) Tragen Sie bitte die entsprechenden Zeiträume ein und legen Sie jeweils geeignete Nachweise vor. von bis Arbeitgeber/Behörde/Leistungsträger beschäftigt/tätig als/leistung Mein Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen Eintritts einer Sperrzeit gemäß 144 SGB III vom bis (Tag/Monat/Jahr). Legen Sie bitte den entsprechenden Bescheid Ihrer Agentur für Arbeit vor. Mein Anspruch auf Arbeitslosengeld ist wegen Eintritts einer Sperrzeit gemäß 147 SGB III ab (Tag/Monat/Jahr) erloschen. Legen Sie bitte den entsprechenden Bescheid Ihrer Agentur für Arbeit vor. 3 von 6

4 6b Ansprüche gegenüber Arbeitgebern Ich erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen ( z. B. bei Insolvenz oder Zahlungsunfähigkeit des Arbeitgebers) oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen). Arbeitgeber Anschrift Grund Ist bereits eine Klage bei einem Arbeitsgericht anhängig? Ja, bei (Name des Gerichts) unter dem Aktenzeichen Nein 6c Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/Familienkassen Ich habe bereits andere Leistungen (z. B. Wohngeld, Kinderzuschlag, Arbeitslosengeld) beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen. Leistungsart Leistungsträger Antragsdatum Leistungen beantragt ab Für ein Kind bzw. mehrere Kinder unter 15 Jahren habe ich andere Leistungen beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen. Leistungsart Leistungsträger Antragsdatum Leistungen beantragt ab für 6d Ansprüche gegenüber Dritten Ich lebe bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin/vom Ehegatten bzw. von der eingetragenen Lebenspartnerin/vom eingetragenen Lebenspartner. Füllen Sie bitte die Anlage UH1 aus. Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese Lebenspartnerschaft wurde aufgelöst. Füllen Sie bitte die Anlage UH1 aus. Eine nicht verheiratete Person in der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter drei Jahren und kann deshalb nicht arbeiten. Füllen Sie bitte die Anlage UH2 aus. Eine Person in meinem Haushalt ist - unter 18 Jahre alt bzw. - zwischen 18 und 24 Jahren alt und macht eine Schul- oder Berufsausbildung bzw. möchte eine solche in Kürze beginnen. Ein Elternteil dieser Person lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft. Füllen Sie bitte die Anlage UH3 aus. Ich bin - unter 18 Jahre alt bzw. - zwischen 18 und 24 Jahren alt und mache eine Schul- oder Berufsausbildung bzw. möchte eine solche in Kürze beginnen. Mindestens ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft. Füllen Sie bitte die Anlage UH4 aus. Ich habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlichen Behandlungsfehler, tätliche Auseinandersetzung) und bin deshalb hilfebedürftig geworden. Füllen Sie bitte die Anlage UF aus. Ich habe einen Anspruch gegenüber Dritten (z. B. vertragliche Zahlungsansprüche oder Schadensersatzforderungen). Bezeichnung des Anspruchs Bitte weisen Sie den Anspruch durch entsprechende Unterlagen nach. 7. Angaben zur Sozialversicherung 7a Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Ich bin in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflichtversichert. Name und Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer Bitte legen Sie einen Nachweis (z. B. Mitgliedsbescheinigung) vor. 4 von 6

5 7b Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung Ich bin privat oder freiwillig gesetzlich kranken- und pflegeversichert. Bitte füllen Sie die Anlage SV Abschnitt 2 aus. Ich bin nicht kranken- und pflegeversichert. Bitte füllen Sie die Anlage SV Abschnitt 3 aus. 7c Zusatzbeitrag in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Ich zahle einen Zusatzbeitrag in Höhe von monatlich. Bitte legen Sie den entsprechenden Nachweis vor. 7d Rentenversicherung Ich bin in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert. Ich bin nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert. 8. Angaben zu den Kosten der Unterkunft und Heizung Ich wohne mietfrei/kostenfrei bei. Mir entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung. Bitte füllen Sie die Anlage KDU aus. Falls Sie zur Miete wohnen, lassen Sie bitte zusätzlich die Mietbescheinigung von Ihrem Vermieter ausfüllen. Folgende Anlagen sind diesem Hauptantrag beigefügt: Antragsbegründung Fragebogen der Arbeitsvermittlung Rechtsfolgenbelehrung Die vorstehenden Anlagen sind immer auszufüllen und mit dem Hauptantrag einzureichen. Anlage WEP; Anzahl Anlage KI; Anzahl Anlage BuT; Anzahl Anlage HG Anlage VE Anlage UH (bitte die Nummer der Anlage angeben, z. B. UH1) Anlage UF; Anzahl Anlage BEBE; Anzahl Anlage MEB; Anzahl Anlage PI; Anzahl Anlage SV; Anzahl Anlage KdU Mietbescheinigung Anlage VM Anlage EK; Anzahl Arbeitgeberbescheinigung; Anzahl Anlage EKS Anlage Selbstständigkeit Sonstige Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer/Beistand vom Betreuungsgericht bestellt. Legen Sie bitte einen Nachweis über die Betreuung vor. Aktenzeichen Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche Ort, Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer/Beistand 5 von 6

6 Ich versichere, dass die Angaben in diesem Hauptantrag sowie in sämtlichen Anlagen und Nachweisen zutreffend sind. Den Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe habe ich für den Bewilligungszeitraum fristwahrend gestellt. Bitte betrachten Sie diesen Antrag mit Ausnahme der Leistungen für den persönlichen Schulbedarf als gegenstandslos, wenn keine weiteren Angaben meinerseits erfolgen bzw. keine konkreten Bedarfe geltend gemacht werden. Auf eine Bescheiderteilung verzichte ich in diesem Fall. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten, die von der Bundesagentur für Arbeit zur Gewährung des Arbeitslosengeldes erhoben und verarbeitet wurden, im Rahmen dieser Antragstellung durch das Jobcenter verwendet werden dürfen. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Das Merkblatt SGB II Grundsicherung für Arbeitssuchende (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld) und die Ausfüllhinweise habe ich erhalten und kenne deren Inhalt. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, Arbeitsaufnahmen, Wohnungswechsel, Wegzug von Mitbewohnern, Krankenhausaufenthalte) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderdes Antragstellers jähriger Antragstellerinnen/Antragsteller Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Jobcenters vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen in den Abschnitten/Anlagen. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderdes Antragstellers jähriger Antragstellerinnen/Antragsteller Hinweise Beachten Sie bitte, dass Ihr Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurückwirkt ( 37 Abs. 2 Satz 2 SGB II) und Sie deshalb Angaben insbesondere zum Zufluss von Einkommen für den vollständigen Monat Ihrer Antragstellung machen müssen. Ihre Angaben unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Daten werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sie haben erklärt, als Vertreterin/Vertreter Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu handeln. Auch die Angaben der Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft müssen vollständig und richtig sein. Die Vertretung gilt nicht mehr, wenn Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Jobcenter erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Sollten Sie bzw. Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung einholt und verwertet. Stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und alle wichtigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. 6 von 6