Qualitätsbericht 2007

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1 Kärntner Gesundheitsfonds Fachbeirat für Qualität und Integration im Kärntner Gesundheitswesen Qualitätsbericht 2007 Seite 1

2 Homepage Qualitätsberichterstattung (QBE) - Seite 2

3 Inhaltsverzeichnis 0. Kärntner Krankenanstalten Kennzahlen - Verzeichnis Seite 4 1. Allgemeine Beschreibung Deskriptive Daten der Organisation Seite 5 2. Qualitätssicherungskommission Allgemeine Beschreibung Seite 9 3. Mitglieder der Qualitätssicherungskommission Seite Zusätzliche Fragen zur Qualitätssicherungskommission Seite Qualitätsreifegrad der Organisation Seite Organisationseinheiten für Qualitätsarbeit Seite Instrumente zur Qualitätssicherung Seite Vorschlagswesen und Fehlerkultur Seite Mittel für Qualitätssicherung Seite Patientenrechte Seite Projektdaten der Kärntner Krankenanstalten Seite Anhang LKH Klagenfurt Seite 81 Seite 3

4 Kärntner Krankenanstalten Kennzahlen-Verzeichnis Kennzahl Bezeichnung 201 KH Friesach 204 Gailtal-Klinik Hermagor 205 LKH Klagenfurt 206 KH der Elisabethinen Klagenfurt 207 Unfallkrankenhaus Klagenfurt 212 Privatklinik Maria Hilf Klagenfurt 213 LKH Laas 214 KH St. Veit/ Glan 215 KH Spittal/ Drau 216 LKH Villach 218 KH Waiern 219 LKH Wolfsberg 221 Privatklinik Althofen 222 SKH de la Tour Treffen/Villach 223 Privatklinik Villach 224 SKA Rehabilitation Althofen Seite 4

5 Strukturdaten Allgemeine Beschreibung Quelle Statistikdaten: Fonds-KA: Stationäre, Tagesklinische Aufenthalte - LKF-Statistik; Ambulante Fälle, Anzahl Mitarbeiter - Krankenanstalten-Statistik Private KA (K212,K221,K223,K224): Diather Management GmbH UKH (K207): UKH Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 289 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 9255 Ambulante: Tagesklinische: 91 KH Friesach 6 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 2.1 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 58 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 314 Ambulante: 280 Tagesklinische: 0 Gailtal-Klinik Hermagor 1 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 0.7 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 3884 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: Ambulante: Tagesklinische: 2555 LKH Klagenfurt 52 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 1.1 Prozent. Seite 5

6 Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 247 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 6813 Ambulante: 5617 Tagesklinische: 146 KH Elisabethinen 1 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 1.0 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 340 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 5122 Ambulante: Tagesklinische: 0 UKH Klagenfurt 7 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 2.4 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 82 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 1341 Ambulante: 175 Tagesklinische: 55 Privatklinik Maria Hilf Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 131 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 3298 Ambulante: 2487 Tagesklinische: 0 LKH Laas 1 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 0.6 Prozent. Seite 6

7 Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 326 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 2 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: Ambulante: Tagesklinische: 0 KH St. Veit 14 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 4.4 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 363 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: Ambulante: Tagesklinische: 0 KH Spittal 4 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 1.0 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 1455 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: Ambulante: Tagesklinische: 0 LKH Villach Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 96 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 1852 Ambulante: 2111 Tagesklinische: 0 KH Waiern Seite 7

8 Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 651 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: Ambulante: Tagesklinische: 0 LKH Wolfsberg 2 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 1.0 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 134 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 3248 Ambulante: 0 Tagesklinische: 282 Privatklinik Althofen 2 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 1.3 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 34 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 417 Ambulante: 1056 Tagesklinische: 0 SKA De La Tour Winklern 1 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 2.3 Prozent. Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 216 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 5322 Ambulante: 9152 Tagesklinische: 361 Privatklinik Villach Seite 8

9 8 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 4.0 Prozent Deskriptive Daten der Organisation: Anzahl der bezahlten MitarbeiterInnen: 370 Anzahl der freiwilligen MitarbeiterInnen: 0 Behandlungs- u/o Betreuungsfälle pro Jahr: Stationäre: 7800 Ambulante: 0 Tagesklinische: 0 SKA Rehabilitation Althofen 2 MitarbeiterInnen der Krankenanstalt haben eine spezielle Ausbildung im Bereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement, dies entspricht 0.5 Prozent. QUALITÄTSSICHERUNGSKOMMISSION (QSK) Allgemeine Beschreibung siehe 24 (1) Kärntner Krankenanstaltenordnung 1999 (K-KAO): KH Friesach Position der QSK im Unternehmen: Ärztlicher Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 2 Pflegedienstes: 1 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 1 1 Psychologe, 1 Psychotherapeut, drei Primarärzte, Hygiene: 6 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 1 Sitzung pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Durch die QSK wurden 36 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 9

10 Gailtal-Klinik Hermagor Position der QSK im Unternehmen: Medizinischer Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 3 Pflegedienstes: 1 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 1 Psychologin: 1 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind keine Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 2 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Ergebnisse der Patientenbefragung Durch die QSK wurden 13 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. LKH Klagenfurt Position der QSK im Unternehmen: Medizinischer Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 4 Pflegedienstes: 1 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 2 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 2 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Infos aus dem Patientenservice (Beschwerdestelle) Durch die QSK wurden keine Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 10

11 KH Elisabethinen Position der QSK im Unternehmen: Medizinischer Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 6 Pflegedienstes: 5 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 2 Externe Berater wenn notwendig: 1 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind keine Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 4 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Controlling laufender Projekte Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Ergebnis Patientenbefragung/ Info Beschwerdebox Durch die QSK wurden 3 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Position der QSK im Unternehmen: Oberarzt Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 1 Pflegedienstes: 1 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 1 UKH Klagenfurt Für die Mitglieder der QS-Kommission sind keine Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 8 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Fortbildungsmöglichkeiten, Workshops AUVA-intern zu lfd. Projekten Durch die QSK wurden 42 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 11

12 Privatklinik Maria Hilf Position der QSK im Unternehmen: Ärztlicher Leiter Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 2 Pflegedienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 2 Psychologe, Sicherheitsvertrauensperson: 2 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind keine Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 4 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind teilweise vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info über Eingaben bei der ärztlichen Schiedsstelle Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Durch die QSK wurden 2 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. LKH Laas Position der QSK im Unternehmen: Medizinischer Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 1 Pflegedienstes: 2 Medizinisch-technischen Dienstes: 2 Verwaltungsdienstes: 1 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind keine Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 3 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Ergebnisse von Patientenbefragungen, Berichte aus dem Qualitätsbericht Durch die QSK wurden 30 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 12

13 KH St. Veit Position der QSK im Unternehmen: Medizinischer Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 5 Pflegedienstes: 2 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 2 Psychologin, Hygienefachkraft,: 2 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind keine Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 1 Sitzung pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: INFO über Ergebnisse von QS-Maßnahmen und geplante Maßnahmen Durch die QSK wurden 3 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. KH Spittal/Drau Position der QSK im Unternehmen: Medizinischer Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 6 Pflegedienstes: 2 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 3 SFK: 1 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 2 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind teilweise vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Durch die QSK wurden 9 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 13

14 LKH Villach Position der QSK im Unternehmen: Medizinischer Direktor Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 4 Pflegedienstes: 3 Medizinisch-technischen Dienstes: 2 Verwaltungsdienstes: 3 Psychologin, Diätassistentin, Betriebsrat: 3 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 4 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Begehungen, Risikoprotokolle, Abteilungsinformationen, Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Risikomeldungen aus dem Haus, Medikamentenfehlerprotokolle Durch die QSK wurden keine Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. KH Waiern Position der QSK im Unternehmen: Ärztlicher Leiter Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 3 Pflegedienstes: 4 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 1 Psycholog. Dienst; Diätologin; Physiotherapeuten: 3 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 1 Sitzung pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info über Eingaben bei der ärztlichen Schiedsstelle Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Durch die QSK wurden 5 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 14

15 LKH Wolfsberg Position der QSK im Unternehmen: Medizinische Direktion Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 2 Pflegedienstes: 3 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 2 Psychologischer und Psychotherapeutischer Dienst: 2 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 1 Sitzung pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Durchführung von Maßnahmen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Strukturdaten Durch die QSK wurden 1 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Privatklinik Althofen Position der QSK im Unternehmen: Verwaltungsleiter Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 1 Pflegedienstes: 1 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 1 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 2 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind teilweise vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Durch die QSK wurden 5 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 15

16 SKA De La Tour Winklern Position der QSK im Unternehmen: Ärztlicher Leiter Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 2 Pflegedienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 1 Psycholog. Dienst, Ergotherapie: 3 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 3 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Durch die QSK wurden 3 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Privatklinik Villach Position der QSK im Unternehmen: Ärztlicher Leiter Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 5 Pflegedienstes: 1 Medizinisch-technischen Dienstes: 1 Verwaltungsdienstes: 1 Psychologin: 1 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 2 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Durch die QSK wurden 2 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Seite 16

17 SKA Rehabilitation Althofen Position der QSK im Unternehmen: Verwaltungsleiter Anzahl der Mitglieder der QSK: Vertreter des: Ärztlichen Dienstes: 2 Pflegedienstes: 2 Verwaltungsdienstes: 1 Für die Mitglieder der QS-Kommission sind Vertretungen benannt worden. Die QSK hält 4 Sitzungen pro Jahr ab. Protokolle dieser Sitzungen sind vorhanden. Aufgaben der QSK: Initiieren von QS-Maßnahmen Koordination von QS-Aktivitäten Beratung der kollegialen Führung in QS-Fragen Die QSK erhält regelmäßig die folgenden Informationen: Info über Beschwerden bei der Patientenanwaltschaft Info über Eingaben bei der ärztlichen Schiedsstelle Info von Schadensfällen bei der Haftpflichtversicherung Durch die QSK wurden 4 Projekte und Verbesserungsaktivitäten initiiert. Was sind die Namen und die Funktionen der Mitglieder der Qualitätssicherungskommission (QSK) in Ihrer Krankenanstalt (Reihenfolge nach gesetzlichem Raster / Weitere Mitglieder)? siehe 24 (1) Kärntner Krankenanstaltenordnung 1999 (K-KAO): Vorsitz (Leiter des ärztlichen Dienstes) 1 Vertreter des Pflegedienstes 1 Vertreter des Medizinisch-technischen Dienstes 1 Vertreter des Verwaltungsdienstes 1 Psychologe 1 Psychotherapeut Weitere Mitglieder Med. Dir. Prim. Dr. Felix Waidmann PD DGKS Martina Rabensteiner Prim. Dr. Dietmar Kogler Dr. Christoph Schuh Mag. Nicole Assek DDr. Sabine Kohla Prim. Dr. Josef Trattnig Prim. Dr. Franz Lehofer Prim. Dr. Manfred Krenn KH Friesach Seite 17

18 Med. Dir. Prim. Dr. Manfred Freimüller PD Doris Kazianka-Diensthuber, MAS Ruth Waldner Dipl. KH Bw Horst Fritz Mag. Andrea Rupitz EOA Dr. Klemens Fheodoroff OA Dr. Volker Tomantschger Gailtal-Klinik Hermagor Med. Dir. Univ. Doz. Dr. Thomas Koperna Robert Jeschofnik Gerhild Gmaindl Dipl. Bw. (FH) Martin Weigelt Wolfgang Pipam Walter Wagner Dipl. Ing. Hubert Skina EOA Dr. Martin Spendel Prim. Univ. Doz. Dr. Hermann Rogatsch LKH Klagenfurt Med. Dir. Dr. Manfred Kuschnig DGKS Monique Wassermann DPT Isabell Puzic Michaela Baumgarten Mag. Sigrid Pemberger Dr. Helmut Weiss Dr. Michael Schirmer Dr. Gabriel Smolnig Dr. Dieter Steinwender Dr. Helga Kukla Dr. Christine Mlekusch DGKS Gerhild Fick PH Ingrid Krainz DGKS Melanie Possarnig DKGS Rosalia Tschertou DGKS Daniela Unterluggauer KH Elisabethinen OA Dr. Udo Reichmann Dr. Christian Wolrab DkPfl. Christian Dengg DGKS Birgit Krassnig Astrid Stocker Florian Juch UKH Klagenfurt Seite 18

19 Privatklinik Maria Hilf Keine Meldung. LKH Laas Med. Dir. Prim. Dr. Johannes Hörmann PD Bernhard Rauter MTA Marianne Zerza Reinhard Berger Mag. Dr. Daniela Sternat Ing. Karl Stampfer Elisabeth Jury Dr. Roman Kleindienst DGKS Ruth Tillian Ing. Alfred Hassler Josef Schober DGKS Anita Stampfer KH St. Veit Med. Dir. Prim. Dipl.-Ing. Dr. h.c. Dr. med. Andreas Roth DGKS Doris Mair Ing. Franz Loyer Mag. Michael Steiner, MAS MMag. Sabine Pippan MMag. Karoline Amlacher-Ukobitz OA Dr. Heinz Lackner DKGS Lisette Görgei-Zeltner Prim. Priv. Doz. Dr. Michael Zink OA Dr. Isolde Pesentheiner Prim. Doz. Dr. Jörg Tschmelitsch OA Dr. Harald Oschmautz Dr. Karin Höfferer Med. Dir. Dr. Gerald Bruckmann, MAS PD DGKP Robert Hieden, MBA MTA Gudrun Kraler Verw. Dir. Hermann Samonigg DDr. Ulrike Rolles Dr. Bruno Pramsohler Dr. Elisabeth Schober Christian Maier Anna Samonigg OA Dr. Harald Reiter DGKS Elke Poßegger Dipl. KH Bw. Günther Staber, MSc KH Spittal/Drau Seite 19

20 LKH Villach Med. Dir. Dr. Ralph Spernol Karl Binder Ltd. RTA Gottfried Brunner Christa Braun OA Dr. Helga Dorner Mag. Elmar Gruber OA Dr. Klaus Kaltenbrunner Dr. Gerald Karnel Dr. Franz Lesjak Mag. Sabine Pollanz HFK Rosalinde Rumpold Christine Schaller-Maitz OA Dr. Heinrich Seiser Prim Dr. Margit Striednig-Zechner Mag. Angela Teufl Erika Winkler Med. Dir. Prim. Univ. Prof. Dr. Herwig Scholz OA Dr. Richard Gaugeler PD DGKP Marko Buttazoni Mmag. Ingrid Zeilinger Andrea Schnitzer Mag. Christine Oberdorfer Patrik Simons KH Waiern Med. Dir. Prim. Dr. Hartwig Pogatschnigg DGKS Susanne Plasonig Wolfgang Stimpfl Ing. Jürgen Schratter Mag. Gerhild Jäger Mag. Franz Flaggl LKH Wolfsberg Med. Dir. Prim. Univ. Doz. Dr. Georg Lajtaj PDL Josefine Trampitsch Ilse Nachtigall MMag. Ingo Dietrich Mag. Gerhard Pierolt DDr. Sabine Kohla Privatklinik Althofen Seite 20

21 Med. Dir. Prim. Univ. Prof. Dr. Herwig Scholz DGKS E. Rainer P. Oberlerchner Mag. E. Krenn Mag. B. Quantschnig H. Rovere H.J. Peters SKA De La Tour Winklern Med. Dir. Prim. Dr. Wolfgang Thoma PD Gertrude Runbold RTD Gabriela Hiti Gerlinde Linder Mag. Silvia Wadlegger Prim. Dr. Bruno Pramsohler Prim. Dr. Gunther Zalaudek Prim. Dr. Andreas Heim Dr. Helmut Huber Edeltraud Köfer Privatklinik Villach Prim. Dr. Henry Puff PDL Josefine Trampitsch Susanne Hafner Dir. Heinz Linder Mag. Gerhard Pierolt DDr. Sabine Kohla SKA Rehabilitation Althofen a) Welche konkreten Ziele / Vorhaben / Maßnahmen hat die QSK selbst für den Berichtszeitraum definiert bzw. beschlossen? b) An welchen Kriterien wurde der Erfolg gemessen? siehe 24 (2) Kärntner Krankenanstaltenordnung 1999 (K-KAO): KH Friesach ad a) Einsetzen diverser Qualitätszirkel Moderatorenausbildung im Qualitätsbereich Installieren des Infektionserfassungsprogrammes Hybase Planung und Organisation der Internen Erstaufnahme Planung und Organisation einer interdisziplinären Intensivstation Leitbild Entlassungsmanagement Risikomanagement Datenqualität (Schnittstellenverbesserung) Seite 21

22 ad b) Patientenzufriedenheit Mitarbeiterzufriedenheit Präsentation von Lösungsvorschlägen Umsetzung von Lösungsvorschlägen Gailtal-Klinik Hermagor ad a) 1. Errichtung und Auswertung sämtlicher freier Schirme in der EDV (Frei gestaltete Arbeitsoberfläche, welche einfache Datenerfassung und Auswertung ermöglicht) 2. Notfallmanagement und Katastrophenschutz: Nominierung von Beauftragten durch KD, Notfallschulungen nach ERC (European Resuscitation Council Guidelines) Richtlinien 3. EDV: Anwenderfreundlichere Oberflächengestaltung 4. Vollständige Funktion des EDV gestützten Terminplansystems 5. Förderung der Freizeitaktivitäten und Kommunikation der Patienten untereinander, Anbringen einer Informationstafel 6. Einführung der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) Terminologie 7. Weiterentwicklung der Sturzprophylaxe 8. Fehlerreduktion in der Medikation: Verwendung von Medikationsfehlerprotokollen 9. Einführung von gesundheitsfördernden Maßnahmen für MitarbeiterInnen durch Kinaesthetik Kurse ad b) 1. Auswertung der freien Schirme 2. Auswertung der Teilnahmelisten 3. Rückmeldungen der Mitarbeiter 4. Testphasen Ende 2007, Vollbetrieb seit Abfrage der Freizeitgestaltung in der hausinternen Patientenbefragung 6. Mitarbeiterfragebögen 7. Auswertung der Sturzprotokolle 8. Auswertung der Medikationsfehlerprotokolle 9. Rückmeldungen der Mitarbeiter LKH Klagenfurt ad a) und b) Siehe Anlage Seite 81. Die Maßnahmen wurden bereits 2007 umgesetzt. Die Akkreditierung erfolgte KH Elisabethinen ad a) Einführung neuer Mitarbeiter Qualitative Evaluierung der Pflegedokumentation (Pflegevisite) Zentrales Aufnahmezimmer für interne Patienten Einrichten einer Präanästhesieambulanz Infrastrukturelle und interdisziplinäre Verbesserung der Akutgeriatrie Einführung einer elektronischen Essensbestellung nach dem OrgaCard System Seite 22

23 ad b) Anhand einer Risikoanalyse werden die Maßnahmen durch einen externen Berater überprüft. Das Ergebnis ist Ausgangspunkt für Verbesserungen und Optimierungen im Sinne einer angestrebten KTQ/pcC Qualitätssicherung. Keine Meldung. UKH Klagenfurt Keine Meldung. Privatklinik Maria Hilf LKH Laas ad a) Erarbeitung von Kriterien für die Auswahl eines geeigneten Zertifizierungsverfahrens für das LKH Laas. Evaluierung verschiedener Zertifizierungsverfahren auf Basis der definierten Kriterien. Entscheidung über das Zertifizierungsverfahren für das Jahr 2008 geplant. Reorganisation der Patientenaufnahme (Vereinfachung der Prozesse mit dem Ziel die Wartezeiten der Patienten zu verkürzen, Erstellung von RL). Erweiterung der QSK um eine externe Person mit psychotherapeutischer Kompetenz. ad b) Die Umsetzung aller Maßnahmen bzw. Projekte erfolgte zu den vorgesehenen Zeitpunkten. Bei der Patientenaufnahme wurde der Erfolg an der durchschnittlichen Aufnahmezeit je Patient gemessen. Durch die Änderung der Prozessabläufe konnte eine deutliche Verkürzung der Patientenaufnahme erreicht werden. Die für die Erarbeitung eines geeigneten Zertifizierungsverfahrens definierten Kriterien sind gleichzeitig entscheidungsunterstützend und ein Maß für die Nachvollziehbarkeit der getroffenen Entscheidung. KH St. Veit ad a) Zertifizierung nach KTQ/pcc, Vorbesprechungen, Informationsveranstaltung für MA, Risikoanalyse durch externe Bewerter. ad b) Der Erfolg wird nach Abschluss der Zertifizierung feststehen mit jeweils entsprechenden Kriterien. KH Spittal/Drau ad a) Neu/Um/Zubau KH Spittal/Drau Qualitätsoffensive Ziel : patientenorientierte Ablauforganisation Erfolgskriterien : PQK (jährlich), laufende Evaluierung hausinterner Prozesse (Wartezeiten, Patiententransporte) Einführung elektronische Pflegedokumentation Seite 23

24 Ziel : lückenlose Dokumentation nach den vorgegebenen Richtlinien Erfolgskriterien: laufende Evaluierung nach einer strukturierten Checkliste Sicherstellung und Verbesserung der Qualität der Labordiagnostik Ziel : Zertifizierung nach ISO 9001 Erfolgskriterien : Erarbeitung von SOP s Verbesserung der Logistik zur Vermeidung von Stich- und Schnittverletzungen Ziel : Senkung der Anzahl der Verletzungen Erfolgskriterien : softwareunterstützte Dokumentation via EPINetTM Kreuzweh-Präventionsprogramm für MitarbeiterInnen des Hauses Ziel : Gesundheitsförderung der MitarbeiterInnen Erfolgskriterien : regelmäßige Gesundheitschecks durch die Arbeitsmedizin sowie Rückenmuskulaturscreening (MediMouse) ad b) PQK (jährlich), laufende Evaluierung hausinterner Prozesse (Wartezeiten, Patiententransporte)lückenlose Dokumentation nach den vorgegebenen Richtlinienlaufende Evaluierung nach einer strukturierten Checkliste Sicherstellung und Verbesserung der Qualität der Labordiagnostik Erfolgskriterien : Erarbeitung von SOP s softwareunterstützte Dokumentation via EPINetTM Kreuzweh-Präventionsprogramm für MitarbeiterInnen des Hauses Ziel : Gesundheitsförderung der MitarbeiterInnen Erfolgskriterien : regelmäßige Gesundheitschecks durch die Arbeitsmedizin sowie Rückenmuskulaturscreening (MediMouse) LKH Villach ad a) Überwachung der Medikamentenverteilung vor Ort mit Hilfe eines Indikatorprozesses: Überprüfung der Umsetzung der Patientensicherheitsziele. Schaffung von Referenzzeiten für die Medikamentenverteilung Verbesserung der Dokumentation zum Entlassungsmanagement durch Schulungen der Pflege. Überarbeitung und Neugestaltung des Infektionserfassungsprogrammes. Vereinheitlichung der Pflegedokumentation der Dekubituserfassung. Schulung und Beratung der Abteilungen in Bezug auf Indikatorprozesse und Indikatoren. ad b) Überprüfung der Umsetzung der Patientensicherheitsziele. (Indikator: Prozentsatz der eingehaltenen Ziele beobachtet bei Tracers) Überwachung der Medikamentenverteilung vor Ort mit Hilfe eines Indikatorprozesses: Schaffung von Referenzzeiten für die Medikamentenverteilung (Indikator: Prozentsatz der innerhalb der Referenzzeiten verteilten Medikamente) Verbesserung der Dokumentation zum Entlassungsmanagement durch Schulungen der Pflege. (Indikator: Prozentsatz der korrekt dokumentierten Entlassungsplanung bei der Überprüfung von Krankengeschichten) Überarbeitung und Neugestaltung des Infektionserfassungsprogrammes. Schulung und Beratung der Abteilungen in Bezug auf Indikatorprozesse und Indikatoren. Vereinheitlichung der Pflegedokumentation der Dekubituserfassung. (Indikator: Prozentsatz der korrekt dokumentierten Dekubituserfassung bei der Überprüfung von Krankengeschichten). Seite 24

25 KH Waiern ad a) und b) Im Bereich der Labor-EDV wurde zur besseren Interpretation des Abschlusslaborberichtes der Auftrag erteilt, die Zuckerwerte auszugliedern und auf einem eigenen Befundbericht auszudrucken. Erfolgskontrolle: Aufgrund von Umsetzungsschwierigkeiten im technischen Bereich verzögerte sich bisher die Realisierung dieses Projektes und wird weiter von der QSK verfolgt. Die QSK hat eine lückenlose Pflegedokumentation aller ambulanten Patienten eingefordert. Als Maßnahme wurde ein pflegerischer Ambulanzbericht in der Patientendokumentation am PC eingerichtet. Erfolgskontrolle: Es erfolgte eine lückenlose Dokumentation der pflegerischen Tätigkeiten im Ambulanzbereich patientenbezogen, diese Daten werden von der zuständigen Ambulanzschwester auf Vollständigkeit kontrolliert. Die QSK unterstützte das Vorhaben, die im Haus tätige Hygienefachkraft durch entsprechende räumliche und zeitliche Ausstattung (zeitliche Freistellung für diesen Arbeitsbereich) qualitativ aufzuwerten. Erfolgskontrolle: Die entsprechende räumliche Ausstattung wurde umgesetzt, auch die zeitliche Freistellung als Hygienefachkraft wurde umgesetzt und wird vom hygienebeauftragten Arzt bzw. Hygieneteam kontrolliert. Die QSK definierte das Ziel einer besseren personellen Ausstattung des Röntgen. Als Maßnahme wurde eine zweite RTA-Stelle geschaffen, um eine bessere fachliche und auch zeitliche Abdeckung des Röntgenbetriebes zu ermöglichen. Erfolgskontrolle: Die Personalaufstockung wurde umgesetzt, die entsprechenden Dienstpläne werden von Pflegedienstleitung und Ärztlichem Leiter kontrolliert. Im Verwaltungsbereich regte die QSK aufgrund von wiederholten Anregungen eine Verbesserung der hausintern angefertigten Befunde an (übersichtlichere Gestaltung, Ergänzung der Krankenhausbezeichnung). Als Maßnahme wurden sämtliche Befundvorlagen neu überarbeitet. Erfolgskontrolle: Sämtliche ausgehende Befunde erfüllen nun die zuvor geforderten Qualitätsmerkmale. Die QSK forderte im ärztlichen und pflegerischen Bereich die Fortführung und lückenlose Dokumentation der Durchführung von Notfallschulungen und Reanimationsübungen. Als Maßnahme wurden entsprechende Dokumentationsblätter in der Fortbildungsmappe eingeführt. Erfolgskontrolle: Die Ausbildungsnachweise der entsprechenden Reanimations- und Notfallsschulungen liegen vollständig auf. Im Hygienebereich wurde die Erfassung von nosokomialen Infektionen als Ziel definiert. Als Maßnahme wurden nach einem einmonatigen Probebetrieb standardisierte Erfassungsblätter eingeführt. Erfolgskontrolle: Eine statistische Auswertung der Erfassungsblätter wird im folgenden Jahr durch die Hygienefachkraft erfolgen - mit Bericht an die QSK. Im Bereich der Pflegedokumentation forderte der Pflegedienstleiter in Funktion als Mitglied der QSK eine Erweiterung der Pflegedokumentation im N.Casol. Erfolgskontrolle: Bei der zuletzt durchgeführten Pflegeeinschau wurde die Umsetzung überprüft und im entsprechenden Gutachten festgehalten. Seite 25

26 Im Bereich der Physiotherapie wurde eine lückenlose Erfassung aller Therapieeinheiten als Ziel definiert. Als Maßnahme wurde eine Erfassung der Therapieeinheiten am PC ermöglicht und gefordert. Erfolgskontrolle: Die Dokumentation der Therapieeinheiten wird routinemäßig kontrolliert und wurde zuletzt in der Jahresstatistik auf Vollständigkeit überprüft. Im Bereich der psychosomatischen Gruppen- und Einzelgesprächsräume wünschte sich die QSK eine bessere räumliche Ausstattung mit dem Ziel einer verbesserten Gesprächsatmosphäre bei den therapeutischen Einheiten. Als Maßnahme wurden Dr. Salem und Dr. Lienbacher mit der Ausstattung der drei betroffenen Räume beauftragt, ein Rahmenbudget mit der Krankenhausleitung. wurde vereinbart. Erfolgskontrolle: Nach Befragung der dort tätigen Mitarbeiter und nach Durchsicht der wöchentlichen Besucherzahlen der Nachbetreuungsgruppen hat sich die Gesprächsatmosphäre in den Therapieräumen durch die bessere Ausstattung deutlich erhöht (zunehmende Besucherfrequenz der Nachbetreuungsgruppen). LKH Wolfsberg ad a) 1a) Elektronische Abbildung der Hierarchien und Prozesse Auf- und Ausbau des Prozessmanagements Organigrammabbildung bis auf Mitarbeiterebene Abbildung der Primär- Sekundär- und Tertiärbereiche 1b) Erhebung der Patientenzufriedenheit mittels internem Fragebogen 3-monatliche Berichterstattung Maßnahmen ableiten und initiieren ad b) 1a) Umsetzungsstatus 1b) Umsetzungsstatus der Erhebung Privatklinik Althofen ad a) Optimierung des Ablaufs bei Kurzaufenthalten bzw. Wochenendaufenthalten Verbesserung der Stationsbesprechungen und die damit einhergehende Ausweitung der Kommunikation zwischen Pflegedienst und Ärzteschaft Personalentwicklung in der Privatklinik Althofen Gewünschte Spezialisierung in der Ausbildung) ad b) Optimierung des Ablaufs bei Kurzaufenthalten bzw. Wochenendaufenthalten (Indikator: Patientenzufriedenheit) Verbesserung der Stationsbesprechungen und die damit einhergehende Ausweitung der Kommunikation zwischen Pflegedienst und Ärzteschaft (Indikator: Mitarbeiterbefragung) Personalentwicklung in der Privatklinik Althofen (Indikator: Gewünschte Spezialisierung in der Ausbildung) Seite 26

27 SKA De La Tour Winklern ad a) Erstellung eines Rückfall-Fragebogens Weiterführende Evaluierungsgruppe der intern erstellten Patientenbefragungsbögen ad b) Die Evaluierung des Rückfall-Fragebogens ist noch im Laufen und soll mit Ende 08 abgeschlossen sein; erkennbar war aber bereits die deutliche verbesserte Übersichtlichkeit und Genauigkeit in der Dokumentation von Rückfalls-Ereignissen Durch die fortlaufende Auswertung des Patientenfragebogens konnte der Erfolg anhand der Durchschnittswerte im Vergleich gemessen werden; außerdem konnten die verbalen Rückmeldungen zum Teil bereits berücksichtigt bzw. diesbezügliche Verbesserungswünsche so weit wie möglich erfüllt werden. Privatklinik Villach ad a) Einführung eines Fehlermeldesystems? Einholung von Informationen, Einladung von Referenten, Klärung der Umsetzung. Projekt Sturzprophylaxe Projekt Standardisierung einer hausübergreifenden Schmerztherapie Projekt präoperative Befunderhebung Umfang der Befunde, Fremdbefunde, Gültigkeitsdauer ad b) Fehlermeldesystem Umsetzung im Laufe des Jahres 2008 geplant. Sturzprophylaxe Effekte über die Auswertung im QIP und hausinterne Statistik Schmerztherapie Projekt abgeschlossen, Vereinheitlichung umgesetzt. präop. Befunderhebung Standard für das Haus erstellt. KA Rehabilitation Althofen ad a) Im Rahmen der Optimierung der Behandlungsläufe wurde insbesondere das Thema der nicht konsumierten Behandlungen bearbeitet. ad b) Die neu erstellten Auslastungsstatistiken für das Jahr 2007 zeigen einen deutlichen Rückgang dieser nicht in Anspruch genommenen Leistungen. Seite 27

28 QUALITÄTSREIFEGRAD DER ORGANISATION KH Friesach Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist nicht schriftlich festgelegt. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind spezifische Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist kein Leitbild definiert. Die folgenden Qualitätsmodelle sind implementiert: Modell für Einführungsdatum Richt - und / oder Leitlinien Handlungsanweisungen Qualitätsmanagementhandbücher Teile "Gesamt" = für die gesamte Organisation, "Teile" = für Teile der Organisation Es ist eine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss einer bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation wird jährlich erstellt und auch veröffentlicht. Die Zielgruppen des Berichts sind: Träger Landesfonds Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: regelmäßig Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Wartungen im technischen Bereich: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Ja Ja Leistungsangebot (qualitativ) Ja Ja Gailtal-Klinik Hermagor Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist nicht schriftlich festgelegt. Seite 28

29 Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind keine spezifischen Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist kein Leitbild definiert. Es ist eine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss einer bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation wird jährlich erstellt und auch veröffentlicht. Die Zielgruppen des Berichts sind: Träger Landesfonds Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: unregelmäßig Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Wartungsarbeit im technischen Bereich: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Nein Ja Leistungsangebot (qualitativ) Ja Ja LKH Klagenfurt Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist schriftlich festgelegt. Sie wird den Mitarbeitern/innen mittels Internet kommuniziert. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind spezifische Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist ein Leitbild für die gesamte Organisation definiert. Dieses wird über das Internet kommuniziert. Die folgenden Qualitätsmodelle sind implementiert: Modell für Einführungsdatum ISO Teile Richt- u/o Leitlinien, SOPs, Q-Handbücher Teile HACCP (Handbuch; Checklisten usw. ) Teile "Gesamt" = für die gesamte Organisation, "Teile" = für Teile der Organisation Es ist eine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss einer bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation wird jährlich erstellt und ist nur für internen Gebrauch bestimmt. Seite 29

30 Die Zielgruppen des Berichts sind: Träger MitarbeiterInnen PatientInnen Eine Qualitätskontrolle ausgelagerter Leistungen (mit Relevanz für Patientenversorgung und -betreuung) wird teilweise durchgeführt. Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: regelmäßig Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Dokumente des QM-Systems: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Ja Ja Leistungsangebot (qualitativ) Ja Nein Leistungsangebot (Häufigkeit der Leistungserstellung) Nein Ja Medizinische Ergebnisse u/o Indikatoren Nein Ja KH Elisabethinen Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist nicht schriftlich festgelegt. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind keine spezifischen Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist kein Leitbild definiert. Die folgenden Qualitätsmodelle sind implementiert: Modell für Einführungsdatum Richt- u/o Leitlinien, SOPs, Q- Handbücher Gesamt "Gesamt" = für die gesamte Organisation, "Teile" = für Teile der Organisation Es ist eine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss einer bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation wird jährlich erstellt und auch veröffentlicht. Die Zielgruppen des Berichts sind: Träger Landesfonds Seite 30

31 Eine Qualitätskontrolle ausgelagerter Leistungen (mit Relevanz für Patientenversorgung und -betreuung) wird vollständig durchgeführt. Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: regelmäßig Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Ja Nein Leistungsangebot (qualitativ) Ja Nein UKH Klagenfurt Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist schriftlich festgelegt. Sie wird den Mitarbeitern/innen mittels Internet kommuniziert. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind spezifische Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist ein Leitbild für die gesamte Organisation definiert. Dieses wird über das Internet kommuniziert. Die folgenden Qualitätsmodelle sind implementiert: Modell für Einführungsdatum KTQ Gesamt Richt- u/o Leitlinien, SOPs, Q-Handbücher AUVA-internes QM- Management Teile Gesamt "Gesamt" = für die gesamte Organisation, "Teile" = für Teile der Organisation Es ist eine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss einer bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation wird jährlich erstellt und auch veröffentlicht. Die Zielgruppen des Berichts sind: Träger interessierte Öffentlichkeit MitarbeiterInnen PatientInnen Politik Eine Qualitätskontrolle ausgelagerter Leistungen (mit Relevanz für Patientenversorgung und -betreuung) wird teilweise durchgeführt. Seite 31

32 Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: regelmäßig Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Technischer Dienst: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Ja Ja Leistungsangebot (qualitativ) Ja Ja Leistungsangebot (Häufigkeit der Leistungserstellung) Ja Ja Privatklinik Maria Hilf Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist nicht schriftlich festgelegt. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind keine spezifischen Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist ein Leitbild für Teile der Organisation definiert. Dieses wird schriftlich kommuniziert. Die folgenden Qualitätsmodelle sind implementiert: Modell für Einführungsdatum Richt- u/o Leitlinien, SOPs, Q- Handbücher Teile "Gesamt" = für die gesamte Organisation, "Teile" = für Teile der Organisation Es ist keine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss keiner bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation ist nicht relevant. Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: noch nicht Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Ja Ja Leistungsangebot (qualitativ) Ja Ja Seite 32

33 LKH Laas Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist nicht schriftlich festgelegt. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind spezifische Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist ein Leitbild für die gesamte Organisation definiert. Dieses wird schriftlich kommuniziert. Es ist eine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss einer bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation wird jährlich erstellt und auch veröffentlicht. Die Zielgruppen des Berichts sind: Träger Landesfonds Eine Qualitätskontrolle ausgelagerter Leistungen (mit Relevanz für Patientenversorgung und -betreuung) wird teilweise durchgeführt. Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: regelmäßig Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Ja Ja Leistungsangebot (qualitativ) Ja Ja KH St. Veit Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist nicht schriftlich festgelegt. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind spezifische Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) und ein(e) externe(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist ein Leitbild für die gesamte Organisation definiert. Dieses wird schriftlich kommuniziert. Seite 33

34 Die folgenden Qualitätsmodelle sind implementiert: Modell für Einführungsdatum ISO Teile Richt- u/o Leitlinien, SOPs, Q- Handbücher Gesamt Mitglied beim ÖNGK Gesamt "Gesamt" = für die gesamte Organisation, "Teile" = für Teile der Organisation Es ist eine Clearingstelle für Q-Projekte vorhanden. Q-Projekte müssen nach Abschluss einer bestimmten Stelle berichtet werden. Ein regelmäßiger Qualitätsbericht der Organisation wird jährlich erstellt und auch veröffentlicht. Die Zielgruppen des Berichts sind: Träger Landesfonds Eine Qualitätskontrolle ausgelagerter Leistungen (mit Relevanz für Patientenversorgung und -betreuung) wird vollständig durchgeführt. Eine Überprüfung der Dokumentationsqualität findet statt: Medizinische Dokumentation: regelmäßig Patientenbezogene Dokumentation: regelmäßig Diagnose- und leistungsbezogene Dokumentation: regelmäßig Pflegerische Dokumentation: regelmäßig Folgende veröffentlichte Informationen für Patienten/innen u/o Zuweiser sind vorhanden: Information Internet in Papierform organisatorische Belange Ja Ja Leistungsangebot (qualitativ) Ja Ja Leistungsangebot (Häufigkeit der Leistungserstellung) Ja Ja KH Spittal/Drau Im Rahmen der Organisation sind Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen. Ressourcen für die Qualitätsarbeit werden zur Verfügung gestellt. Eine spezifische Strategie in punkto Qualität oder eine Qualitätspolitik der Organisation ist nicht schriftlich festgelegt. Die MitarbeiterInnen der Krankenanstalt werden regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätsarbeit informiert. Es sind keine spezifischen Qualitätsziele aus der Qualitätsstrategie abgeleitet und schriftlich festgelegt. Es ist ein(e) interne(r) Qualitätsverantwortliche(r) definiert. In der Krankenanstalt ist kein Leitbild definiert. Seite 34