Finanzierung i von. Risikostrukturausgleich

Transkript

1 Finanzierung i von Krankenkassen und Risikostrukturausgleich Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH, FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Gesundheitsausgaben Total health expenditure, pro Kopf/Jahr PPP$ per (in Kaufkraftpäritäten-$) capita 4000 Austria 3000 Belgium Czech Republic Denmark Finland France Germany Hungary Ireland 2000 Italy Luxembourg Netherlands Norway Poland Portugal Spain Sweden Switzerland 1000 United Kingdom Wieviel?

3 12 Total health expenditure as % of Gesundheitsausgaben gross domestic als product % am (GDP) Bruttoinlandsprodukt Austria Belgium Czech Republic Denmark 9 Finland France Germany 8 Hungary Ireland Italy Luxembourg 7 Netherlands Norway Poland Portugal 6 Spain Sweden Switzerland United Kingdom

4 16 Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), WHO estimates EU-15 East. Meditera anean USA South- -East As ia Africa 8 Italy Latvia Ame erica West. Pacific 12 new EU CIS Austria Belgium Bulgaria Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom

5 Welche Quellen?

6 Third-party Payer prepaid Population Taxes Social Health Insurance contributions Voluntary insurance Out-of-pocket t Providers

7 Third-party Payer Taxes 32% Social Health Insurance 25% contributions Voluntary insurance 20% 60% public Population Out-of-pocket t 19% Providers World-wide (large US market!)

8 Third-party Payer Taxes 20% Social Health Insurance 1% contributions Voluntary insurance <1% 20% public Population Out-of-pocket t 78% Providers Developing world (e.g. India)

9 Third-party Payer Taxes 16% Social Health Insurance 17% contributions Voluntary insurance <1% 33% public Population China Out-of-pocket t 66% Providers

10 Third-party Payer Taxes Social Health Insurance contributions Voluntary insurance 65-85% public Population Western Europe Out-of-pocket t Providers 10-20%

11 GDP per capita and public expenditure on health, by country income group pita in US$PPP GDP per ca US OECD UK high income middle income low income Public as % of total expenditure on health Source: Schieber and Maeda 1997 and OECD 2004

12 Deutschland: hoher Prozentsatz an Sozialversichertungsbeiträgen, i it (bisher) wenig Out-of-pocket United Kingdom* New Zealand France Finland Germany Spain Canada Australia Netherlands United States 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % total expenditure on health Taxation Social security shemes Out of pocket Private insurance Other private Source: OECD Health Data 2002, Hong Kong Equitap report 2003

13 Deutschland: höchster Prozentsatz an öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP Germany Sweden France Denmark Portugal Italy Belgium* United Kingdom Netherlands Public Private Austria* Spain Finland Greece Ireland Luxembourg* % GDP Source: OECD Health Data 2003

14 Krankenkassenbeiträge in Abhängigkeit vom Einkommen in verschiedenen GKV-Ländern Schweiz (pro Person, abhängig von Prämienregion) i

15 Soziale Sicherung bei geringfügiger Beschäftigung Krankenversicherung: (Arbeitgeber zahlt Pauschalbeträge von 11% des Arbeitsentgelts an die GKV, allerdings nur, wenn der Betreffende in der GKV versichert ist). Rentenversicherung: Arbeitgeber zahlt Pauschalbeträge von 12% des Arbeitsentgelts an die GRV geringfügig Beschäftigte sind auch in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert, haben das Recht auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfall und Erholungsurlaub BMGS 2003

16 Abzugsbelastungen g bei Mini- und Midi-Jobs davon 11% für GKV

17 Effekte

18 Konzeptioneller Rahmen zur Analyse der Finanzierung von Gesundheitssystemen Höhe, Breite und Tiefe des Versicherungsschutzes Ressourcenallokation (1) Beitragseinnehmer Pooling- Organisationen Ressourcenallokation (2) Zahler/ Leistungseinkäufer Steuern, Sozialabgaben, Prämien (vorausbezahlte Ressourcen) Resourcen- allokation (3) (Vergütung) Individuen + Arbeitgeber Direkt Zahlungen ( out-of-pocket ) Leistungsansprüche Leistungs- erbringer Gesundheitsleistungen Finanz- Ströme Leistungen

19 Konzeptioneller Rahmen zur Analyse der Finanzierung von Gesundheitssystemen Höhe, Breite und Tiefe des Versicherungsschutzes Ressourcenallokation (2) Ressourcenallokation (1) Nicht-risikobezogen/ Beitragseinnehmer Pooling- Organisationen Leistungs- Steuern, Sozialabgaben, Leistungs- WHO: ansprüche fair Prämien (= proportional (vorausbezahlte Ressourcen) zum Einkommen) Zahler/ Leistungseinkäufer Risiko- bezogen Resourcen- allokation (3) (Vergütung) (ggf. Qualitäts-) Individuen + Arbeitgeber Direkt Zahlungen ( out-of-pocket ) Leistungs- erbringer bezogen Gesundheitsleistungen Finanz- Ströme Leistungen

20 ABER: Länder nutzen immer stärker (regressive) indirekte Steuern! progressiv = gerecht = gut Direkte Steuern ABER proportional = nicht so gut Versicherungsprämie; Zuzahlung Gesundheitsfinanzierung Einkommen GKV-Beitrag regressiv = nicht gerecht = schlecht ABER: Steuern dienen z.t. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können!

21 0,15 0,13 0,11 progressiv 0,09 0,07 0,05 I UK 0,03 F FIN 0,01 S -0,01-0,03-0,0505 DK E D P -0,07 NL -0,09-0,11-0,13 regressiv CH -0,

22 Verteilung: finanzielle Fairness (1,00 = max,) % an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Gesundheitsausgaben Schwelle % an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Selbstzahlungen (out of pocket) Slowakei 0,941 0,00 0,00 Großbritannien 0,921 0,33 0,04 Dänemark 0,920 0,38 0,07 Schweden 0,920 0,39 0,18 Deutschland 0,913 0,54 0,03 Ungarn 0,905 0,96 0,20 Tschechien 0,904 0,01 0,00 Belgien 0,903 0,23 0,09 Finnland 0,901 1,36 0,44 Spanien 0,899 0,89 0,48 Slowenien 0,890 1,88 0,06 Frankreich 0,889 0,68 0,01 Litauen 0,875 1,68 1,34 Schweiz , , ,57 Estland 0,872 2,47 1,30 Griechenland 0,858 3,29 2,17 Portugal 0,845 4,01 2,71 Lettland 0,828 4,05 2,75 Daten: Murray & Evans Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism, WHO 2003: 525-6

23 Risikostrukturausgleich

24 100% 90% 80% 70% 60% 50% ,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% % der Bevölkerung % der Ausgaben 6,9 4 2,5 34 3,4

25 55 16 Der Ausgaben-Mittelwert liegt auf der 80%-Perzentile, d.h. nur 20% aller Versicherten haben überdurchschnittliche Ausgaben! 9 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1

26 Risikostrukturausgleich - Historie und Ziele - Einführung mit tdem GSG in 1992 Start 1994 (zunächst ohne Rentner) 1996 Freigabe der Kassenwahl Ziel: Beitragssatz soll als Preissignal die Effizienz der Kasse widerspiegeln, nicht die Risikostruktur Risikoselektion ist dysfunktional, weil Krankenkassen sich nicht nur um Gesunde und Besserverdienende kümmern sollen. Andere Ziele wie Qualität und Wirtschaftlichkeit würden sonst in den Hintergrund gedrängt.

27 Risikostrukturausgleich - Bisherige Ausgestaltung - Gleicht Unterschiede in Einnahmen und standardisierten Ausgaben zwischen Kassen aus Ausgabenseitige Variablen: Alter in 1-Jahres- Gruppen, Geschlecht, Erwerbsminderungsrente ngsrente Seit 2002: Disease Management-Programme Nicht ausgeglichen werden: Regionale Unterschiede (z.b. der Dichte der Leistungsanbieter), Morbiditätsstruktur Kein Ausgleich tatsächlicher Kosten (wie bei KVdR)

28 RSA-Ausgabenprofil Bund 2004 (um Risikopoolbeträge bereinigte Werte) Erwerbsminderungsrentner ro/tag Eu Nicht-Erwerbsminderungsrentner i t Männer Frauen Alter

29 Standardisierte Leistungsausgaben in Euro pro Tag -Rechtskreis WEST- Jahresausgleich gesamt 30 m - kein DMP Euro/T Tag w-keindmp m - Diabetes II w - Diabetes II w - Brustkrebs m - KHK 10 w - KHK , Alter m - Diabetes I w - Diabetes I

30 Standardisierte Leistungsausgaben in Euro pro Tag -Rechtskreis WEST- Jahresausgleich Nicht-Erwerbsminderungsrentner 30 m - kein DMP 25 w - kein DMP m - Diabetes II Euro/T Tag w - Diabetes II w - Brustkrebs m - KHK 10 w - KHK , Alter m - Diabetes I w - Diabetes I

31 As the younger and healthier move more often, the overall risk pool has further de-mixed Evidence: RSC transfers have increased as percentage of total expenditure Transfer sums in the risk structure compensation (RSC) scheme absolute and relative to total SHI expenditure for the western and the eastern part, West East Germany RSC / SHI expenditure a (billion ) RSC as % of SHI RSC / SHI expenditure a (billion ) RSC as % of SHI RSC / SHI expenditure a (billion ) RSC as % of SHI / / / / / / / / / / 8.22/ / 2.80/ / / / / / / / / / / / / / / / / Source: own calculations based on Ministry of Health and Social Security (27). Note: RSC = risk structure compensation; a total expenditure of sickness funds without spending on administration and fundspecific benefits as detailed in the fund s articles (ca. 90% of total).

32 Zahlungsströme im RSA 2003 (ohne Ausgleichsbeträge g Risikopool) Zahlerkassen Empfängerkassen Nettoposition Ortskrankenkassen 0,00 EUR ,45 EUR ,45 EUR Betriebskrankenkassen ,08 EUR ,89 EUR ,19 EUR Bundesknappschaft 0,00 EUR ,92 EUR ,92 EUR Angestellten- Ersatzkassen ,34 EUR ,92 EUR ,42 EUR Arbeiter-Ersatzkassen ,03949 EUR ,79 79 EUR ,24 EUR Innungskrankenkassen ,27 EUR ,21EUR ,06 EUR Seekrankenkasse 000EUR 0, ,63 63 EUR ,63 63 EUR Gesamtbetrag ,72 EUR ,81 EUR ,09 EUR* Quelle: BVA 2004; * = u.a. Säumniszuschläge und pauschale Beiträge geringfügige Beschäftigung

33 Entwicklung des durchschnittlichen Beitragssatzes nach Kassenarten Fig. 4: Average annual contribution rates (%) by sickness fund association a, ,00 n % of contrib bution-relevan nt incomes contr ribution rate i 14,50 14,00 13,50 13,00 12,50 12,00 11,50 11,00 10,50 10, : RSC to include also pensioners 1994: risk structure compensation (RSC) across sickness funds 1996: free choice of sickness funds 2001: RSC no longer separate for East and West 1999: West-East transfer of contributory income levels 2003: RSC to include risk pool (2002), DMP (2003) July 2005: 0,9 percentage points borne only by insurees year b AOK BKK IKK EAK ARB EAK ANG Overall

34

35 Durchschnittlicher Beitragssatz: 13,25% 5% aller Mitglieder +/- 1 1% aller %-Punkt Mitglieder

36 Net lo oss/gain in members (X 1,00 00) WEST ,8-0,6-0,4-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Deviation from average contribution rate (in percentage points) EAN AOK EAR IKK Overall BKK Gains/ losses in sickness fund membership in the western part of Germany in relationship to contribution rate

37 Jahresausgleich 2003 (GKV Bund) Ausgleich von 60 % der tatsächlichen Kosten Kosten bei Versicherten für Ausgaben > (seit 2002) Kassenart RSA Risikopool Summe AOK 12,6 Mrd. 569 Mio. 13,1515 Mrd. BKK - 8,7 Mrd Mio. - 9,16 Mrd. Bkn 1,5 Mrd. 53 Mio. 1,57 Mrd. EAN - 3,5 Mrd Mio. - 3,66 Mrd. EAR - 0,6 Mrd Mio. - 0,66 Mrd. IKK - 0,3 Mrd Mio. - 0,36 Mrd. See 3,7 Mio. - 0,8 Mio. 2,9 Mio. Gesamtvolumen netto 14,1 Mrd. 619 Mio. 14,7 Mrd.

38 Aus meinem Vortrag von 2001 (vor DMP-Einführung): Prävalen nz: Alle Erk krankungen n 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Beim breiter Anwendung von D. M. im RSA geht es hauptsächlich um die mittleren Altersgruppen in den älteren Altersgruppen sind potenziell alle D. M.-Teilnehmer (d.h. keine Änderung des RSA). Werden sich D. M.-Aktivitäten auf fdie mittleren Altersgruppen konzentrieren? Alter in Jahren

39 Aus meinem Vortrag von 2001 (vor DMP-Einführung): Nicht alle Patienten mit einer Indikation sind gleich: z.b. Kosten der Versorgung von BKK-Patienten mit Asthma und chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen Durchschnittliche Kosten von Arzneimitteln und Krankenhaus von j Kindern und Jugendlichen 1.326,- DM Aber: die teuersten 5% Kinder und Jugendlichen = ,- DM Kasse. Durchschnittliche Kosten von Arzneimitteln und Krankenhaus von Erwachsenen 4.788,- DM Aber: die 5% teuersten Erwachsenen = ,- DM Wenn jeder D. M.-Patient gleich zählt: Gefahr der Auswahl hldurch

40 Aus meinem Vortrag von 2001 (vor DMP-Einführung): Wlh Welche Anreizwirkungen ik bestehen th noch bei Bildung von jeweils nur einer Versichertengruppe pro D. M.-Indikation? Bei Teilnehmern lohnt sich finanziell die Verringerung nicht notwendiger Leistungen nur, wenn die einzelne Kasse damit den anderen voraus ist. Die Steigerung förderlicher Leistungen ist hingegen finanziell nur unschädlich, wenn sie bei anderen Kassen in ähnlicher Weise stattfindet. Es gibt keine direkten Anreize zur Verbesserung des Gesundheitszustandes t d der Teilnehmer!

41 Standardisierte Leistungsausgaben in Euro pro Tag -Rechtskreis WEST- Jahresausgleich Nicht-Erwerbsminderungsrentner 30 m - kein DMP 25 w - kein DMP m - Diabetes II Euro/T Tag w - Diabetes II w - Brustkrebs m - KHK 10 w - KHK m - Diabetes I w - Diabetes I Alter Wie prophezeit: Ältere DMP-Teilnehmer sind nicht überdurchschnittlich teuer.

42 Modelle zur morbiditätsorientierten Gruppierung Aktuarische Ansätze (Zellenansätze) Regressionsansätze (Zuschlagsansätze) Prospektive Verfahren Zeitgleiche Verfahren Kriterien zur Auswahl: Verminderung der Anreize zur Risikoselektion Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit Praktikabilität und Kontrollierbarkeit des Verfahrens

43 Modelle zur morbiditätsorientierten Adjusted Clinical Groups (ACG) Risk adjusted Categories (RAC) ADG-Hosdom-Modell ACG-PM-Modell Gruppierung Clinically Deatiled Risk Information System for Cost (CD-RISC) Chronic Illness and Disability Payment System (CDPS) Clinical Risk Groups (CRG) Gutachtervorschlag 2004: Pharmacy Extension to CRG Zuschläge für Arzneimittel- Diagnostic Cost Groups (DCG) verordnungen (RxGroups) & Principal Inpatient Diagnostic Cost Groups (PIP-DCG) stationäre Diagnosen (IPHCC) Hierarchical Condition Categories: DCH/HCC-Modell RxGroups Episode Risk Groups (ERG) Global-Risk Assessment Model (GRAM) Medicaid Rx Pharmacy-Based dcost Groups (PCG) Pharmacy-based Cost Groups and Diagnostic Cost Groups (PCG+DCG) RxRisk GKV-WSG 2006/07: Begrenzung auf Krankheiten, die gut abgrenzbar sind und deren Kosten >50% über Durchschnitt liegen

44 55 14% ,80 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1

45 55 Letztes Lebensjahr; teure Akuterkrankungen ohne bleibende Folgen; extrem seltene teure Krankheiten (Sammelgruppe bilden?) 16 normale akute stationäre Aufenthalte 9 7,80 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 Zu identifizierende Personen