Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich
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- Friederike Kranz
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1 Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 30. April Krankenversicherung (Genehmigung von Tarifverträgen und Festsetzung der Tarife ab 2012 im stationären Bereich der Psychiatrie) 1. Ausgangslage Am 1. Januar 2012 traten die revidierten Bestimmungen zur Spital - finanzierung in Kraft (Änderungen des KVG vom 21. Dezember 2007, AS ). Gemäss Art. 49 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR ) vereinbaren die Tarifpartner für die Vergütung stationärer Behandlungen in einem Spital Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen, beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen und müssen seit 1. Januar 2012 einen Investitionsanteil enthalten. Während in der Akutsomatik ein schweizweit einheitliches Tarifsystem zur Verfügung steht (SwissDRG), wird ein solches im Bereich Psychiatrie erst ausgearbeitet. Deshalb werden im Bereich Psychiatrie die bisherigen Tarifstrukturen einstweilen weitergeführt. Die neue Finanzierungsregelung gilt aber auch in der Psychiatrie, hat doch der Tarif neu 100% aller KVG-Leistungen einschliesslich des Investitionsanteils zu decken. Deshalb mussten auch in der Psychiatrie die Tarifverträge neu ausgehandelt werden (vor allem hinsichtlich der Tarifhöhe). Die bestehenden Tarifverträge für den stationären Bereich fielen dahin. Mit RRB Nr. 1578/2011 wurden für die psychiatrischen Spitäler für die Dauer des Festsetzungs- und Genehmigungsverfahrens provisorische Tarife festgesetzt. Mit den Beschlüssen Nrn. 739/2012 und 1068/2012 genehmigte der Regierungsrat die zwischen den Leistungserbringern des Versorgungsniveaus 1 (Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Integrierte Psychiatrie Winterthur, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich, Clienia Schlössli AG und Sanatorium Kilchberg AG) und den Versicherern abgeschlossenen Verträge. Für diese Kliniken liegt somit eine endgültige Regelung der Tarife vor. Mit dem vorliegenden Beschluss werden die Tarife genehmigt oder festgesetzt für den Psychiatriestützpunkt Affoltern, die Forel Klinik, die Drogenentzugsstation Frankental, die Modellstation Somosa und für die Psychiatriestationen im Kinderspital Zürich, im Sozialpädiatrischen Zentrum des Kantonsspitals Winterthur und im Zentrum für Essstörungen des Universitätsspitals Zürich (ZES). Sie ersetzen die in Dispositiv II und III von RRB Nr. 1578/2011 festgesetzten provisorischen Tarife.
2 2 2. Verfahrensgeschichte Mit Schreiben vom 14. April 2011 forderte die Gesundheitsdirektion die Tarifpartner im Bereich der stationären Psychiatrie auf, bis Ende September 2011 die Tarifverträge zur Genehmigung einzureichen. Mit Schreiben vom 4. November 2011 setzte sie den Tarifpartnern eine letzte Frist für das Einreichen von Tarifverträgen zur Genehmigung bzw. zur Antragstellung für die Tariffestsetzungsverfahren im Falle des Scheiterns der Verhandlungen und leitete von Amtes wegen das Verfahren für die Festsetzung und Genehmigung der Tarife ein. Im Laufe des Novembers 2011 wurden die ersten Verträge eingereicht und Festsetzungsbegehren gestellt. Mit Schreiben vom 2. Februar 2012 (für die Psychiatriestationen in den Akutspitälern) und mit Schreiben vom 17. Februar 2012 (für die übrigen psychiatrischen Kliniken) forderte die Gesundheitsdirektion die Tarifpartner auf, weitere Daten zu liefern, zu den eingegangenen Anträgen Stellung zu nehmen und in denjenigen Fällen, in denen weder Verträge zur Genehmigung eingereicht noch Festsetzungsanträge gestellt worden waren Festsetzungs- und Genehmigungsanträge zu stellen. Dieser Aufforderung kamen die Tarifpartner im März 2012 nach. Die Preisüberwachung verzichtete auf eine Stellungnahme zu den Festsetzungs- und Genehmigungsanträgen, und die Patientenschutzorganisationen liessen sich nicht vernehmen. Mit Schreiben vom 19. Dezember 2012 wurde den Tarifpartnern Frist zur Einreichung von Schlussstellungnahmen gesetzt. Diese gingen im Januar und Februar 2013 ein. Später eingegangene Verträge werden in diesem Beschluss ebenfalls berücksichtigt. Die Eingaben der Parteien sind in einer gesonderten Dokumentation zusammengefasst, die den Parteien zugestellt wird. 3. Grundsätze der Tarifierung 3.1 Allgemeine Grundsätze und Tarifstruktur Gemäss Art. 49a Abs. 1 KVG werden die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG vom Kanton und den Versicherern anteilmässig übernommen. Der Anteil des Kantons Zürich für die Jahre 2012 bis 2015 beträgt 51%, für % und für % (RRB Nrn. 338/2011, 323/2012, 308/2013 und 339/2014). Das Gesetz verpflichtet somit den Kanton Zürich, mehr als die Hälfte der Vergütungen zu übernehmen. Dennoch ist der Kanton an der Aushandlung der Tarife nicht beteiligt. Als Korrelat zur fehlenden Mitwirkungsmöglichkeit beim Aushandeln der Tarife verstärkte der Gesetzgeber die Wirtschaftlichkeitskontrolle. Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG hält deshalb fest, dass sich die vertraglich vereinbarten Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler zu orientieren haben, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qua-
3 3 lität effizient und günstig erbringen (Benchmark). Die Tarifautonomie besteht somit nur innerhalb dieses gesetzlichen Rahmens. Die Tarifpartner haben die Vorgaben von Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG einzuhalten so - wie den übrigen gesetzlichen Tarifgestaltungsgrundsätzen Rechnung zu tragen. Die Genehmigungsbehörde muss dafür sorgen, dass diese Vorgaben eingehalten werden (vgl. dazu Antwort des Bundesrates vom 11. März 2011 im Geschäft Nr [Interpellation Humbel], Gesetzeskonforme Umsetzung der Spitalfinanzierung, E. 2). Die Genehmigung eines Tarifvertrages durch den Regierungsrat hat konstitutive Wirkung (Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2009 vom 27. Januar 2010 E. 5 a.e.; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-195/ 2012 vom 24. September 2012 E ; BVGE 2013/8 vom 29. April 2013; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich/ Basel/Genf 2010, Art. 46 N. 11; Bernhard Rütsche, Neue Spitalfinanzierung und Spital planung, Bern 2011, Rz. 27 mit weiteren Hinweisen). Nicht genehmigte Tarife sind nichtig und können deshalb von den Tarifpartnern nicht angewendet werden. Neben Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG enthält das Gesetz weitere Vorgaben, denen die Tarife zu entsprechen haben: Gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und auf eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten, und gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG haben die Vertragspartner und die Behörden darauf zu achten, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG schliesslich prüft die Genehmigungsbehörde, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht. Nach Art. 47 Abs. 1 KVG setzt die Kantonsregierung den Tarif fest, wenn kein Tarifvertrag zustande gekommen ist. 3.2 Verschiedene Ansätze für Wirtschaftlichkeitsvergleiche Im Bereich der Akutsomatik wurde für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne von Art. 49 KVG zwischen den Spitälern ein Fallkostenvergleich durchgeführt. Dabei wurde auf das 40. Perzentil abgestellt (vgl. RRB Nr. 278/2013). Im Unterschied zum Geltungsbereich des Swiss - DRG-Systems liegt für die Psychiatrie noch keine Methode vor, mit der die unterschiedlichen Schweregrade der einzelnen Behandlungen sachgerecht abgebildet und bei der Tarifierung entsprechende Differenzierungen vorgenommen werden können. Deshalb können vorliegend nur jene Spitäler direkt untereinander verglichen werden, die über einen vergleichbaren Leistungsauftrag verfügen und bei denen keine Indizien für unterschiedliche Schweregrade innerhalb des gleichen Leistungsauf-
4 4 trags vorliegen. Kann eine solche Vergleichsgruppe gebildet werden, so kann auch ausserhalb des SwissDRG-Geltungsbereichs die Leistungs - finanzierung konsequent umgesetzt werden. Dieses Vorgehen versagt jedoch, wenn entweder keine anderen Spitäler über vergleichbare Leistungsaufträge verfügen oder aber wesentliche Indizien für unterschiedliche Schweregrade bei demselben Leistungsauftrag vorliegen. In diesen Fällen ist eine Orientierung an einem anderen Spital und damit eine reine Leistungsfinanzierung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG nicht möglich. Der für die Tarifierung massgebliche Leitgedanke von Art. 49 Abs. 1 KVG (Entschädigung von effizient, günstig und in der notwendigen Qualität erbrachten Leistungen) gilt jedoch auch hier; er lässt sich als Umschreibung der von Art. 46 Abs. 4 KVG geforderten Wirtschaftlichkeit verstehen. Mit anderen Worten heisst das: Auch bei Spitälern mit fehlender oder beschränkter Vergleichbarkeit ist zu prüfen, ob das zu beurteilende Spital als effizient und günstig im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu beurteilen ist. Einige Spitäler beantragten, es sei auf einen Wirtschaftlichkeitsvergleich zu verzichten. Dies ist nicht möglich: Gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG muss eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen werden; ein Verzicht darauf ist nicht möglich (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4961/2010 E. 10 vom 18. September 2013). Es gibt verschiedene Ansätze, wie die Wirtschaftlichkeit überprüft werden kann: «Second Best»: Bei einer geringen Anzahl vergleichbarer Spitäler kann das zweitgünstigste Spital als sachgerechter Massstab für Wirtschaftlichkeit betrachtet werden. Grösstes Spital: Bei wesentlichen Unterschieden in der Betriebsgrösse kann auch das grösste aller Spitäler als wirtschaftlich gelten, sofern dieses nicht gleichzeitig das teuerste darstellt. Relation zu anderen Versorgungsstufen: Bei unterschiedlichem Schweregrad oder unterschiedlicher Versorgungsstufe sollten die Fall- und Tageskosten tieferer Versorgungsstufen und geringeren Schweregrades tiefer sein. Vergleich mit alternativen Tarifstrukturen: Verrechnen Spitäler mit vergleichbarem Leistungsauftrag ihre Leistungen nach SwissDRG, ist ein Vergleich mit den Benchmark-Tarifen unter Umrechnung auf die Tarifstruktur möglich. Hochrechnung der bisherigen Tarife: Die Tarife für das Jahr 2011, die in der Regel 47% der anrechenbaren Kosten betrugen, werden auf 100% hochgerechnet, und die Anlagenutzungskosten werden einbezogen.
5 5 Tarifvergleich: Vergleiche mit vertraglich vereinbarten oder festgesetzten Tarifen anderer Spitäler bzw. desselben Spitals gegenüber anderen Versicherern können sachgerecht sein. Es dürfen aber keine Indizien vorliegen, wonach der Vergleichstarif wesentlich unter den Kosten des betreffenden Leistungserbringers liegt. Intertemporaler Vergleich: Entwicklung der Kosten eines Spitals über die Jahre. Die genannten Ansätze zeigen, dass bei der Tariffestsetzung im Bereich Psychiatrie die spitalindividuellen Gegebenheiten eine wesentlich grössere Rolle spielen, als dies bei den Tarifen einer schweizweit einheitlichen Tarifstruktur wie dem SwissDRG-System der Fall ist. Die Tariffestsetzung ist keine wissenschaftlich genaue Berechnung (BVGer, a. a.o., E S. 46 Mitte). Die Festsetzungsbehörde hat neben der Wirtschaftlichkeit auch die Versorgungssicherheit zu berücksichtigen. Sie verfügt dabei über einen verhältnismässig grossen Ermessensspielraum. 3.3 Grenzen des Verhandlungsprimats Es gibt keine Vermutung für die Richtigkeit eines vertraglich vereinbarten Tarifs. Ein vertraglich vereinbarter Tarif muss auf seine Übereinstimmung mit dem Gesetz überprüft werden, bevor er angewendet werden kann. Die Patientinnen und Patienten und die öffentliche Hand haben einen Anspruch darauf, dass nicht Tarife auf sie angewendet werden, die nicht gesetzeskonform sind. Bei der Festsetzung der Fallpauschale in der Akutsomatik (vgl. RRB Nr. 278/2013) konnte der Regierungsrat einen fundierten Benchmark durchführen. Der Spielraum der Parteien hinsichtlich der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und damit auch der Tarifhöhe war deshalb von vornherein eingeschränkt. Vorliegend ist ein solches Benchmarking wie erwähnt nicht möglich. Ausgangspunkt der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die ausgewiesenen Kosten eines Spitals. Liegen Hinweise für seine Unwirtschaftlichkeit vor, ist ein unter den Tarifpartnern vereinbarter Tarif dann als wirtschaftlich zu betrachten und zu genehmigen, wenn er in entsprechendem Mass unter den ausgewiesenen Kosten liegt, d. h., wenn der sogenannte Unwirtschaftlichkeitsabzug genügend gross ist. Bei der Festsetzung des Abzugs verfügen die Tarifpartner über einen beträchtlichen Ermessensspielraum. Gibt es hingegen keinerlei Anzeichen für die Unwirtschaftlichkeit eines Spitals, haben sich die Tarife an den Kosten des betreffenden Spitals zu orientieren.
6 6 3.4 Verletzung der Behauptungs-, Substanziierungsund Mitwirkungspflicht In ihren Eingaben macht die tarifsuisse ag Ausführungen, die auf mehrere Leistungserbringer zutreffen, für die mit diesem Beschluss Tarife festzusetzen sind. Allerdings beschränkt sich die tarifsuisse ag weitgehend darauf, allgemeine rechtliche oder tatsächliche Ausführungen zu machen, ohne auf die Verhältnisse der einzelnen Spitäler Bezug zu nehmen und ohne zu substanziieren, weshalb in welchem Spital aus welchem Grund welche Tarife festzusetzen sind. Die Tarifpartner haben sich beim Abschluss von Tarifverträgen an das Gesetz zu halten und der Genehmigungsbehörde dies nachvollziehbar darzulegen. Art. 49 Abs. 1 KVG, wonach die Spitaltarife sich an der Entschädigung derjenigen Spitäler orientieren, welche die Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, gilt sinngemäss auch für Tarifgenehmigungsverfahren. Aufgabe der Genehmigungsbehörde nach Art. 46 Abs. 4 KVG ist zu prüfen, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht. Verantwortlich für den Inhalt des vereinbarten Vertrages sind die Parteien. Sie müssen wissen, aus welchen Gründen sie welche Regelung getroffen haben. Sie haben sich bei der Aushandlung des Vertrages an das KVG und die in ihm enthaltenen Tarifgestaltungsgrundsätze zu halten. Es ist nicht so, dass sie willkürlich etwas vereinbaren dürfen, um es dann der Genehmigungsbehörde vorzulegen mit der Aufforderung, sie möge ohne ihre Mitwirkung selbst abklären, prüfen und nachrechnen. Im Gegenteil: Die Parteien sind für das, was sie tun, rechenschaftspflichtig. Sie sind es, die der Genehmigungsbehörde erklären können müssen, weshalb sie welche Regelung getroffen haben und weshalb diese Regelung KVGkonform ist. Dazu gehört auch, dass die Tarifpartner nachzuweisen haben, weshalb ihre Regelung die Voraussetzungen von Art. 49 Abs. 1 KVG erfüllt. Auch in einem Tariffestsetzungsverfahren haben die Tarifpartner in dem Umfang mitzuwirken, wie dies zur Prüfung der gesetzlichen Vorgaben erwartet werden kann (vgl. 7 Abs. 2 Verwaltungsrechtspflegegesetz [VRG; LS 175.2]). Schlussfolgerung: Sowohl in Tariffestsetzungs- als auch in -genehmigungsverfahren haben die Tarifpartner mitzuwirken. Mit ihren pauschalen Ausführungen kommt die tarifsuisse ag somit weder ihrer Behauptungs- und Substanziierungs- noch ihrer Mitwirkungspflicht nach. Sie bestreitet bloss oberflächlich die von den Leistungserbringern eingereichten Zahlen und verlangt die Prüfung von Unterlagen, die von den Leistungserbringern zu erheben seien. Es wäre ihre Aufgabe gewesen, diese Angaben der Leistungserbringer substanziiert zu bestreiten oder ihnen eigene Zahlen entgegenzusetzen. Dies hat sie unterlassen. Eben-
7 7 so scheint sie es unterlassen zu haben, von der ihr nach Art. 15 der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR ) zustehenden Möglichkeit Gebrauch zu machen, vor Ort in die Unterlagen der Leistungserbringer Einsicht zu nehmen und daraus Schlussfolgerungen abzuleiten. Ihren Pflichten ist nicht bereits damit Genüge getan, Art. 59c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR ) zu zitieren und zu behaupten, dessen Vorgaben seien nicht eingehalten. Vielmehr wäre es ihre Pflicht gewesen, sich mit den Daten selbst vertieft zu befassen. Mit pauschalen Bestreitungen und Behauptungen mag die tarifsuisse ag die von den Spitälern eingereichten Zahlen nicht zu entkräften. 3.5 Intransparenzabzüge und Anlagenutzungskosten Die tarifsuisse ag macht geltend, es seien normative Intransparenzabzüge vorzunehmen «von mindestens 4% bis 10%». Sie verkennt, dass es im KVG keine Bestimmung gibt, die einen Intransparenzabzug vorsieht. Die tarifsuisse ag hat es unterlassen zu substanziieren, aus welchem Grund bei welchem Leistungserbringer ein Abzug in welcher Höhe gerechtfertigt sein soll. Gründe für solche Abzüge sind denn auch nicht bekannt. Automatische Intransparenzabzüge wären daher fehl am Platz. Das Gleiche gilt für die Ausführungen der tarifsuisse ag zu den Anlagenutzungskosten: Es genügt nicht, pauschal zu behaupten, soweit erkennbar, hätten die Leistungserbringer kein VKL-konformes Datenmaterial eingereicht. 3.6 Gemeinwirtschaftliche Leistungen / Art. 59c Abs. 1 KVV Gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Spitaltarife keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regional - politischen Gründen sowie die Forschung und universitäre Lehre. Die tarifsuisse ab behauptet, die öffentliche Hand versuche, Kosten, die nicht aufgrund des KVG zu entschädigen sind, anteilmässig auf die Krankenversicherer abzuwälzen (u. a. Schlussstellungnahme tarifsuisse ag vom 6. Februar 2013 Ziff. 7). Die tarifsuisse ag hätte substanziieren müssen, bei welchem Leistungserbringer in welchem Umfang welche Leistungen erbracht werden und in die eingereichten Kosten eingeflossen sind, die nach dieser Bestimmung als gemeinwirtschaftlich zu beurteilen wären. Die pauschale Behauptung, bis zum Beweis des Gegenteils sei davon auszugehen, dass die Tarife solche gemeinwirtschaftlichen Leistungen enthalten, genügt nicht. Mit den Tarifen werden sämtliche Kosten eines effizienten Spitals abgegolten mit Ausnahme der gemeinwirtschaftlichen Leistungen. Deren Abgeltung erfolgt nicht über das KVG, sondern über das kantonale
8 8 Recht sowohl im Bereich der Akutsomatik als auch im Bereich der Psychiatrie (vgl. RRB Nr. 278/2013). Bei der Prüfung der Daten konnten keine Hinweise gefunden werden, dass die vorliegend zu beurteilenden Tarife Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 3 Bst. a oder Bst. b KVG enthalten. Die Berufung der tarifsuisse ag auf Art. 59c Abs. 1 KVV geht fehl: Einerseits ist Art. 59c Abs. 1 KVV mit den neuen Bestimmungen zur Spitalfinanzierung nicht kompatibel und deshalb nicht mehr anwendbar (vgl. RRB Nr. 278/2013 S. 12/13). Anderseits unterliess es die tarifsuisse ag zu substanziieren, welche Tarife aus welchem Grund nicht mit dieser Bestimmung vereinbar sind. Die tarifsuisse ag kann daher aus Art. 59c Abs. 1 KVV nichts für sich ableiten. 3.7 Rechtsnatur Tarife Die tarifsuisse ag führt aus, Spitaltarife seien Verwaltungsgebühren, die den allgemeinen gebührenrechtlichen Grundsätzen des Kostendeckungsprinzips, des Äquivalenzprinzips und des Rechtsgleichheitsprinzips unterstünden. Ob und in welchem Umfang diese Aussage zutrifft, kann offenbleiben, weil das KVG für die Tariffindung spezifische Vorschriften aufstellt. Solange diese Bestimmungen eingehalten werden, gelten die entsprechenden Vorschriften jedenfalls als leges speciales.gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und auf eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten, und gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG haben die Vertragspartner und die Behörden darauf zu achten, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG prüft die Genehmigungsbehörde, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht. Zudem hält Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG fest, dass sich die vertraglich vereinbarten Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler zu orientieren haben, die die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und kostengünstig erbringen. Für eine Anwendung des Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzips besteht kein Raum. Es wäre auch nicht sachgerecht, die Tarife diesen Prinzipien zu unterstellen. Die Frage, ob der kantonale Anteil finanzrechtlich eine gebundene Ausgabe darstellt oder nicht, hat ebenfalls nichts mit den genannten Prinzipien zu tun. Falsch ist auch die Behauptung, der Staat habe allen Leistungserbringern den gleichen Anteil auszurichten. Im Rahmen der genannten Tarifgrundsätze sind unterschiedliche Tarife durchaus möglich, der Spielraum wird aber insbesondere durch Art. 49 Abs. 1 KVG begrenzt (vgl. RRB Nr. 278/2013).
9 9 4. Tariffestsetzung und Genehmigung 4.1 Psychiatriestützpunkt Affoltern Für den Psychiatriestützpunkt Affoltern wurden zwei Verträge zur Genehmigung eingereicht: (1) Mit der tarifsuisse ag wurde eine Tagesvollpauschale bis zum 60. Tag von Fr. 668 und von Fr. 464 ab dem 61. Tag vereinbart. Diese Pauschalen gelten auch für die Mutter-Kind-Station. (2) Mit der Einkaufsgemeinschaft HSK wurde eine Tagesvollpauschale von Fr. 930 für die Mutter-Kind-Station vereinbart. Für den übrigen psychiatrischen Bereich liegt kein Vertrag mit der Einkaufsgemeinschaft HSK vor. Für diejenigen Krankenversicherer, für die kein Vertrag vorliegt, beantragt der Psychiatriestützpunkt Affoltern, es sei für die Mutter-Kind- Station ab 1. Januar 2012 eine Tagesvollpauschale von Fr. 930 und ab 1. Januar 2013 eine solche von Fr. 938 festzusetzen. Vorliegend sind die Tarife ab 1. Januar 2012 festzusetzen. Eine Befristung des Festsetzungsbeschlusses ist nicht zulässig (vgl. Ziff. 5). Der Antrag auf höhere Tarife ab 1. Januar 2013 ist deshalb abzuweisen. Die Einkaufsgemeinschaft HSK und die übrigen Krankenversicherer stellten keine Anträge für den psychiatrischen Bereich ausserhalb der Mutter-Kind-Station. Ebenso wenig haben sie die Angaben des Psychiatriestützpunktes Affoltern bestritten. Sofern keine Anhaltspunkte vorliegen, dass diese Angaben nicht korrekt sind, ist daher von ihnen auszugehen. Bei der Mutter-Kind-Station weichen die vertraglichen Regelungen erheblich voneinander ab: Die Einkaufsgemeinschaft HSK vereinbarte Fr. 930 pro Tag, während die tarifsuisse ag nur eine Pauschale für den gesamten Psychiatriebereich vereinbarte und der Mutter-Kind-Station somit keine höhere Pauschale zugestand. Der Psychiatriestützpunkt Affoltern begründet seinen Antrag damit, dass er von Betriebskosten des Jahres 2010 von Fr. 819 pro Tag ausgegangen sei. Diesen Kosten sei ein betriebswirtschaftlich notwendiger Kalkulationszuschlag von 14,9% hinzugerechnet worden (Eingabe VZK vom 15. März 2012 S. 15). Dieser Kalkulationszuschlag ist die Summe folgender Zuschläge: 0,9% für die Teuerung, 2% für die strukturelle Besoldungsrevision, 1% für Innovationen und Qualitätssicherung, 10% für Anlagenutzungskosten und 1% für «Risikozuschlag/Schwankungsreserve/ Unternehmerlohn» (Eingabe VZK vom 15. März 2012 S. 8). Diese Zuschläge sind mit Ausnahme des nicht geltend gemachten Zuschlags für Rehospitalisationen identisch mit denjenigen, die der VZK für seine Akutspitäler geltend gemacht hatte. Im Beschluss Nr. 278/2012 setzte sich der Regierungsrat mit diesen Zuschlägen auseinander. Er anerkannte lediglich einen Zuschlag von 0,76% für die Teuerung und einen
10 10 Zuschlag von 0,73% für die Besoldungsrevision. Für die Anlagenutzungskosten setzte er 10% ein (vgl. RRB Nr. 278/2012 S. 29/30). Folgte man diesen Ausführungen, betrüge der zulässige Kalkulationszuschlag 11,49% statt 14,9%. Dies ergäbe eine Tagesvollpauschale von Fr. 910 statt von Fr Wie unter Ziff. 3.2 ausgeführt, kann im Bereich Psychiatrie im Unterschied zum Bereich Akutsomatik jedoch kein direkter Vergleich zwischen den Spitälern durchgeführt werden. Die spezifischen Kosten jedes einzelnen Spitals haben daher im Bereich Psychiatrie eine grössere Bedeutung. Im Unterscheid zum Bereich Akutsomatik sind die Anlagenutzungskosten normativ nicht auf 10% festgelegt. Bei grossen Psychiatriekliniken betragen sie über 13%. Berücksichtigt man zudem einen Zuschlag von 0,76% für die Teuerung und von 0,73% für die Besoldungsrevision, ergeben sich Kosten von Fr. 937 pro Tag. Die Krankenversicherer stellten den Antrag des Psychiatriestützpunktes Affoltern nicht infrage. Gegen die Berechnung der Kosten selbst wurden ebenfalls keine Einwendungen erhoben. Die mit der Einkaufsgemeinschaft HSK vereinbarte Tagesvollpauschale für die Mutter-Kind-Station von Fr. 930 lässt sich daher rechtfertigen. Die entsprechenden Verträge sind deshalb zu genehmigen, und für diejenigen Krankenversicherer, die über keinen Vertrag verfügen, ist die Tagesvollpauschale für die Mutter-Kind-Station auf Fr. 930 festzusetzen. Anzumerken ist, dass die höheren Kosten der Mutter-Kind-Station im Vergleich zum übrigen psychiatrischen Bereich dadurch erklärt werden können, dass eine erfolgreiche Therapie der Mutter die Anwesenheit des Kindes bedingt. Die Krankenversicherer erhoben keine Einwendungen. Im Gegenteil: Die Einkaufsgemeinschaft HSK geht davon aus, dass die höheren Kosten gerechtfertigt sind. Es besteht daher kein Anlass, etwas anderes anzunehmen. Die mit der tarifsuisse ag vereinbarten Pauschalen pro Tag von Fr. 692 für die ersten 60 Tage und von Fr. 473 ab dem 61. Tag sind tiefer als die als Vergleichsbasis heranziehbaren Tarife der Sanatorium Kilchberg AG, die mit RRB Nr. 739/2012 genehmigt worden waren (Fr. 732 pro Tag für die ersten 60 Tage und Fr. 513 ab dem 61. Tag). Dies ist zu erwarten: Der Psychiatriestützpunkt Affoltern gehört nicht zum Versorgungsniveau 1 gemäss Krankenhaustypologie des Bundesamtes für Statistik. Seine Tarife sollten deshalb tiefer liegen als die Tarife der zum Versorgungsniveau 1 gehörenden Sanatorium Kilchberg AG (vgl. Ziff. 3.2, Relation zu anderen Versorgungsstufen). Der Abstand zu den Tarifen der Sanatorium Kilchberg AG vergrössert sich, wenn man berücksichtigt, dass der Vertrag mit der tarifsuisse ag die Mehrkosten für die Mutter-Kind-Station enthält. Es bestehen daher keine Anzeichen, dass er nicht effizient im Sinne von Art. 49 KVG ist. Er ist deshalb zu genehmigen.
11 11 Für die Einkaufsgemeinschaft HSK und die übrigen Krankenversicherer ist der Tarif ohne Mutter-Kind-Station festzusetzen. Die Krankenversicherer haben keine entsprechenden Anträge gestellt. Der Psychiatriestützpunkt Affoltern beantragt, es sei derjenige Tarif festzusetzen, der für die Sanatorium Kilchberg AG gelte; eventuell sei ein Tarif festzusetzen, der 2% unter diesem Tarif liege (pro Tag Fr. 717 für die ersten 60 Tage und Fr. 503 ab dem 61. Tag). Wie ausgeführt, hat der Tarif des Psychiatriestützpunkts Affoltern tiefer zu sein als derjenige der Sana - torium Kilchberg AG, wenn nicht Gründe vorliegen, die einen höheren Tarif rechtfertigen. Solche Gründe wurden nicht geltend gemacht. Der Psychiatriestützpunkt Affoltern begründete nicht, weshalb er Pauschalen von Fr. 732 bzw. Fr. 717 und Fr. 513 bzw. Fr. 503 für gerechtfertigt hält, obwohl er mit der tarifsuisse ag Pauschalen von Fr. 692 und Fr. 473 vereinbarte und obwohl diese Pauschalen auch die Mehrkosten der Mutter-Kind-Station enthalten. Es liesse sich daher nicht rechtfertigen, einen Tarif festzusetzen, der über den mit den tarifsuisse ag vereinbarten Tarifen liegt. Denkbar wäre sogar, in Berücksichtigung der im Vertrag mit der tarifsuisse ag enthaltenen Mehrkosten für Mutter-Kind- Station etwas tiefere Tarife festzusetzen. Allerdings ist nicht bekannt, in welchem Umfang dieser Vertrag entsprechende Mehrkosten enthält. Zu dem beantragten die Krankenversicherer keinen solchen Abschlag. Für den Psychiatriestützpunkt Affoltern (ohne Mutter-Kind-Station) sind daher die mit der tarifsuisse ag vereinbarten Pauschalen pro Tag von Fr. 692 für die ersten 60 Tage und von Fr. 473 ab dem 61. Tag fest - zusetzen. Der VZK beantragt, es sei für ausserkantonale Patientinnen und Patienten und für solche aus den EU/EFTA-Staaten ein Zuschlag von 10% festzusetzen. Er begründet diesen Antrag jedoch nicht. Das KVG sieht keine Differenzierung der Pauschalen vor (vgl. RRB Nr. 278/2013 Ziff ). Dieser Antrag des VZK ist daher abzuweisen. 4.2 Modellstation SOMOSA Die Modellstation SOMOSA einigte sich mit allen Versicherern auf folgende Tarife pro Tag: Fr. 280 ab 1. Januar 2012, Fr. 290 ab 1. Januar 2013 und Fr. 300 ab 1. Januar Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Tarife nicht effizient im Sinne von Art. 49 KVG sind. Sie sind daher mit den in Ziff erwähnten Einschränkungen zu genehmigen. 4.3 Kinderspital Zürich Das Kinderspital Zürich (KISPI) einigte sich mit der Einkaufsgemeinschaft HSK für den Bereich Psychiatrie (Psychiatrie KISPI) sowohl mit Wirkung ab 1. Januar 2012 als auch mit Wirkung ab 1. Januar 2014 auf eine Tagespauschale von Fr Mit den übrigen Krankenversicherern
12 12 konnte keine Einigung erzielt werden. Von diesen Versicherern stellte einzig die tarifsuisse ag Anträge. Im Schreiben vom 23. November 2011 beantragt sie (ohne Begründung), es sei eine Tagesvollpauschale von Fr. 695 festzusetzen, während sie im Schreiben vom 15. März 2012 eine Baserate von Fr festgesetzt haben will, ohne für die Psychiatrie KISPI einen separaten Antrag zu stellen (für den Bereich der Rehabilitation wird hingegen beantragt, es sei ein Tarif im rechtmässigen Rahmen festzusetzen). In ihrer Schlussstellungnahme vom 6. Februar 2013 beantragt sie, für die Psychiatrie KISPI sei das Festsetzungsverfahren fortzusetzen, stellt jedoch keine weiteren Anträge. Es ist unklar, ob die tarifsuisse ag eine Baserate von Fr festgesetzt haben will oder eine Tagesvollpauschale von Fr Dies kann jedoch offenbleiben: Beide Anträge sind nicht begründet. Das KISPI beantragte, es sei eine Tagespauschale von Fr. 899 festzusetzen. Insbesondere im Schreiben vom 15. März 2013 begründete es diese Anträge im Detail. Die tarifsuisse ag verzichtete darauf, sich mit den Anträgen und der Begründung des KISPI auseinanderzusetzen, sondern beliess es bei pauschalen Vorbringen (vgl. Ziff. 3.4). Soweit nicht gegenteilige Anhaltspunkte vorliegen, kann da - her auf die Angaben des KISPI abgestellt werden. Das KISPI wies die Kosten aus, die seinem Antrag zugrunde liegen. Die beantragte Pauschale ist daher gerechtfertigt. Ein direkter Vergleich mit einem anderen Leistungserbringer ist nicht möglich. Immerhin aber kann gesagt werden, dass der Tarif der Psychiatrie KISPI zwischen dem Tarif der Psychiatrischen Universitätsklinik (PUK) und demjenigen des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons Zürich (KJPD) liegen sollte, denn einerseits ist die Behandlung von Kindern und Jugendlichen verschiedener Altersstufen mit höheren Kosten verbunden als die Behandlung von Erwachsenen, und anderseits ist es gerechtfertigt, dass die Tarife des KJPD mit seinem umfassenden Angebot des Versorgungsniveaus 1 höher sind als diejenigen des KISPI. Der tiefste mit einem Versicherer vereinbarte Tarif der PUK beträgt Fr. 770 pro Tag, derjenige des KJPD Fr Im Vergleich mit den Tarifen der PUK und des KJPD ist daher der vom KISPI beantragte Tarif von Fr. 899 sachgerecht (vgl. Ziff. 3.2, Tarifvergleich und Relation zu anderen Versorgungsstufen). Es bestehen keine Anhaltspunkte, dass dieser Tarif nicht effizient im Sinne von Art. 49 KVG ist. Dieses Ergebnis wird durch den mit der Einkaufsgemeinschaft HSK abgeschlossenen Vertrag bestätigt (vgl. Ziff. 3.2, Tarifvergleich). Die Tarifverträge zwischen dem KISPI und der Einkaufsgemeinschaft HSK sind daher mit den in Ziff erwähnten Einschränkungen zu genehmigen. Für die übrigen Krankenversicherer ist für die Leistungen des KISPI im Bereich Psychiatrie eine Pauschale von Fr. 899 pro Tag fest zusetzen.
13 Kantonsspital Winterthur Sozialpädiatrisches Zentrum Das Kantonsspital Winterthur einigte sich mit allen Versicherern auf folgende Tarife pro Tag: Fr. 770 ab 1. Januar 2012 und Fr. 883 ab 1. Ja - nuar Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Tarife nicht dem Effizienzprinzip gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Sie sind daher mit den in Ziff erwähnten Einschränkungen zu genehmigen. 4.5 Forel Klinik Die Forel Klinik schloss mit sämtlichen Versicherern Tarifverträge ab. Hinsichtlich der Tarifhöhe bestehen allerdings Unterschiede: Mit der Einkaufsgemeinschaft HSK wurden Fr. 380 für die Entwöhnung und Fr. 633 für den Entzug und mit der tarifsuisse ag und der Assura/Supra Fr. 380 für die Entwöhnung und Fr. 595 für den Entzug vereinbart. Diese Tarife sind tiefer als die tiefsten Tarife der zum Versorgungsniveau 1 gemäss Krankenhaustypologie des Bundesamtes für Statistik gehörenden Institutionen (Sanatorium Kilchberg AG, vgl. Ziff. 3.2, Vergleich zu anderen Versorgungsstufen). Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass sie nicht effizient im Sinne von Art. 49 KVG sind. Die eingereichten Verträge sind daher mit den in Ziff erwähnten Einschränkungen zu genehmigen. 4.6 Drogenentzugsstation Frankental Das Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich schloss für die Drogenentzugsstation Frankental mit sämtlichen Versicherern Tarifverträge ab. Hinsichtlich der Tarifhöhe bestehen Unterschiede, die sich jedoch im Rahmen des Zulässigen bewegen: Einkaufsgemeinschaft HSK und Assura/Supra pro Tag ab 1. Januar 2012 Fr. 598 für die ersten 28 Tage und Fr. 414 ab dem 29. Tag, tarifsuisse ag pro Tag Fr. 569 ab 1. Januar 2012 und Fr. 579 ab 1. Januar Die Tarife sind tiefer als die tiefsten Tarife der zum Versorgungsniveau 1 gemäss Krankenhaustypologie des Bundesamtes für Statistik gehörenden Institutionen (Sanatorium Kilchberg AG, vgl. Ziff. 3.2, Relation zu anderen Versorgungsstufen). Zudem bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass sie nicht dem Effizienzprinzip gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die eingereichten Verträge sind daher mit den in Ziff erwähnten Einschränkungen zu genehmigen. Die in den Tarifverträgen mit der Einkaufsgemeinschaft HSK und der Assura Kranken- und Unfallversicherung sowie der SUPRA Krankenkasse bzw. in einer separaten Vereinbarung mit der tarifsuisse ag nach den Grundsätzen für ambulante Tarife festgelegten Tagespauschalen bei stationärer Therapie bzw. in der Integrationswohngruppe im Anschluss an den stationären Aufenthalt entsprechen der bisherigen, mit RRB Nr. 709/ 2011 genehmigten Vereinbarung. Sie sind deshalb zu genehmigen.
14 Universitätsspital Zürich Zentrum für Essstörungen Das Universitätsspital Zürich (USZ) und die Krankenversicherer konnten sich nicht auf Tarife für das Zentrum für Essstörungen (ZES) einigen. Mit Schreiben vom 15. März 2012 beantragte die tarifsuisse ag, für das ZES sei eine Tagesvollpauschale «in gesetzmässigem Rahmen» festzusetzen. Weder bezifferte sie die Pauschale noch begründete sie ihren Antrag (vgl. Ziff. 3.4). Der Regierungsrat beachtet bei Tariffestsetzungen den gesetzlichen Rahmen indessen ohnehin. Aus den Vorbringen der tarifsuisse ag kann daher für die Festsetzung der Tarife des ZES nichts abgeleitet werden. Mit Schreiben vom 15. März 2012 beantragte die Helsana Versicherungen AG, für das ZES sei eine Tagesvollpauschale von Fr. 500 festzusetzen. Als Begründung gibt sie an, mangels Kostendaten sei für die Bestimmung der Tagesvollpauschalen auf die Tarife von Vergleichskliniken abzustellen. Diese wiesen Tarife von Fr. 415, Fr. 550 und Fr. 369 auf. Die Helsana Versicherungen AG bezeichnete die fraglichen Kliniken nicht und begründete nicht, weshalb diese Kliniken in welchem Umfang vergleichbar sein sollen mit dem ZES und wie sie die beantragten Fr. 500 berechnet hat. Mit Schreiben vom 15. März 2012 und vom 6. Februar 2013 beantragte das USZ, für das ZES sei eine Tagesvollpauschale von Fr. 886 festzusetzen. Das USZ wies die Kosten von Fr. 886 aus, die seinem Antrag zugrunde liegen. Es bestehen keine Anhaltspunkte, dass die Angaben des USZ falsch sind. Es kann daher auf diese Angaben abgestellt werden. Es gibt keinen anderen Leistungserbringer, der vergleichbare Leistungen wie das ZES erbringt. Ein direkter Vergleich mit einem anderen Leistungserbringer ist deshalb nicht möglich. Immerhin aber kann gesagt werden, dass der Tarif des ZES zwischen dem Tarif der PUK und demjenigen des KJPD liegen sollte, denn einerseits ist die Behandlung von Kindern und Jugendlichen verschiedener Altersstufen mit höheren Kosten verbunden als die Behandlung von Erwachsenen, und anderseits ist es gerechtfertigt, dass die Tarife des KJPD mit seinem umfassenden Angebot des Versorgungsniveaus 1 höher sind als diejenigen des ZES. Der tiefste mit einem Versicherer vereinbarte Tarif der PUK beträgt Fr. 770 pro Tag, derjenige des KJPD Fr Im Vergleich mit den Tarifen der PUK und des KJPD erscheint daher der vom USZ für das ZES beantragte Tarif von Fr. 886 als sachgerecht. Es bestehen keine Anhaltspunkte, dass dieser Tarif unwirtschaftlich oder gesetzeswidrig oder nicht dem Effizienzprinzip gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG entspricht. Für die Leistungen des ZES ist daher für alle Krankenversicherer ein Tarif von Fr. 886 festzusetzen.
15 Modalitäten Festzusetzende Modalitäten Die bisher geltenden Modalitäten der Tarife (Falldefinition, Wiedereintrittsregelung, Abrechnungsmodalitäten, Datenlieferung usw.) sind unbestritten und sachgerecht. Es ist daher anzuordnen, dass sie für die vorliegend festzusetzenden Tarife anzuwenden sind Nicht zu genehmigende Vertragsklauseln Die zu beurteilenden Verträge enthalten teilweise gesetzeswidrige Vertragsklauseln. Diese sind von der Genehmigung auszunehmen oder nur unter Vorbehalt zu genehmigen. Es handelt sich um folgende Vertragsklauseln: a) Tarifanwendung vor Vertragsgenehmigung Die Genehmigung eines Tarifvertrages durch den Regierungsrat hat konstitutive Wirkung (vgl. Ziff. 3.1). Nicht genehmigte Tarife sind nichtig und können deshalb von den Tarifpartnern nicht angewendet werden. Dies gilt auch dann, wenn die Parteien im Vertrag vorsehen, dass der Tarif bereits vor der Genehmigung zur Anwendung gelangt. Entsprechende Bestimmungen in den Verträgen sind deshalb nicht genehmigungsfähig. b) Meistbegünstigungsklausel Gemäss Art. 46 Abs. 3 Bst. d KVG sind Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln nicht zulässig und damit ungültig. Einzelne der zu genehmigenden Verträge sehen vor, dass der niedrigste vom Leistungserbringer mit einem anderen Versicherer vereinbarte und genehmigte Tarif angewendet werden soll, sofern er tiefer ist als der im Vertrag vereinbarte. Dies sind Meistbegünstigungsklauseln im Sinne des Gesetzes. Sie sind nicht zulässig und daher nicht genehmigungsfähig. Ebenso wenig können Klauseln genehmigt werden, wonach nicht der vertraglich vereinbarte, sondern ein festgesetzter Tarif rückwirkend zur Anwendung kommen soll, sofern dieser tiefer ist als jener. c) Datenübermittlung Einige Verträge sehen vor, dass die Spitäler den Versicherern im Rahmen der Kostengutsprachen und bei den Rechnungstellungen den Dia g- nosecode mitzuteilen haben. Nach Art. 42 KVG muss der Leistungserbringer der Schuldnerin oder dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen und ihr bzw. ihm alle Angaben machen, welche die Schuldnerin oder der Schuldner benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Abs. 3). Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen
16 16 Fassungen codiert aufzuführen, wobei der Bundesrat ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen hat (Abs. 3 bis ). Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Abs. 4), wobei er diese Angaben unter bestimmten Voraussetzungen ausschliesslich der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt des Versicherers zu machen hat (vgl. Abs. 5). Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV haben die Leistungserbringer auf ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 2 und 3 bis KVG notwendig sind. Insbesondere sind die Diagnosen und Prozeduren, die zur Berechnung des anwendbaren Tarifs notwendig sind, anzugeben (Art. 59 Abs. 1 Bst. c KVV). Für den Bereich Psychiatrie schreibt Art. 59a bis KVV vor, dass das Departement ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Diagnosen und Prozeduren unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen hat. Solche Ausführungsbestimmungen liegen zurzeit nicht vor. Noch vor Einführung von Art. 42 Abs. 3 bis KVG und der Neufassung von Art. 59 und Art. 59a bis KVV hatte das Bundesverwaltungsgericht die Zulässigkeit der Übermittlung der Eintrittsdiagnosen bzw. der Eingriffscodes gemäss definierten medizinischen Standards zu beurteilen (BVGE 2009/24). Das Gericht kam zum Schluss, dass für die systematische Weitergabe der Diagnose und des Eingriffscodes mit der Eintrittsmeldung bzw. der Rechnungstellung eine genügende formell-gesetzliche Grundlage bestanden habe (E ) und diese Weitergabe in nicht anonymisierter Form an sich nicht als unverhältnismässig zu beurteilen sei (E. 4.4). Gleichwohl erachtete das Gericht die betreffenden Vertragsklauseln für unzulässig, denn es fehlten flankierende vertragliche Regelungen, um sicherzustellen, dass die Datenweitergabe so wenig wie möglich in das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen und Patienten eingreift (E. 5.1 bis E. 6). So enthielten die Verträge keine Regelungen darüber, wann ein begründeter Fall gemäss Art. 42 Abs. 5 KVG vorliegt, bei dem der Leistungserbringer die medizinischen Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers bekannt geben darf. Auch die Information der Patientinnen und Patienten über ihr Recht zu verlangen, dass medizinische Daten nur dem Vertrauensarzt mitgeteilt werden, sei vertraglich nicht konkretisiert (E bis E ). Nicht geregelt seien ferner die Form und die Dauer der Datenaufbewahrung (E. 5.2) und die Beschränkung der Datenweitergabe auf den damit zu erreichenden Zweck (E. 5.3). Auch in den zu beurteilenden Verträgen fehlen solche konkreten flankierenden Massnahmen. Deshalb können die eingangs erwähnten Bestimmungen zur Datenweitergabe so
17 17 nicht genehmigt werden. Ohne flankierende vertragliche Regelungen ist die Datenweitergabe nur im Umfang der früheren Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion zulässig, solange der Bundesverordnungsgeber keine konkretisierenden Bestimmungen erlassen hat. Gemäss dem Kreisschreiben vom 2. Dezember 1997 dürfen die Leistungserbringer den Versicherern lediglich den ersten Buchstaben und die erste Zahl (ins gesamt also zwei Stellen) nach ICD-10-GM (Internationales Diag noseklassi fi - kations system) bekannt geben. Mit Kreisschreiben vom 21. September 2004 wies die Gesundheitsdirektion darauf hin, dass diese Regelung nach wie vor gelte. Regelungen in den Verträgen, welche die Übermittlung von mehr als zwei Stellen des ICD-10-GM-Codes vorsehen, sind ohne flankierende vertragliche Regelungen daher nicht genehmigungsfähig (vgl. RRB Nr. 1310/2012). Die Datenweitergabe an den Vertrauensarzt des Versicherers nach Art. 42 Abs. 5 KVG bleibt vorbehalten. d) Kostenteiler Die Aufteilung der Kosten zwischen dem Kanton und den Versicherern wird jährlich von den entsprechenden Kantonen für ihre Kantonseinwohnerinnen und -einwohner festgesetzt (Art. 41 Abs. 1 bis in Verbindung mit Art. 49a Abs. 2 KVG, vgl. Ziff. 3.1) und kann nicht in einer Vereinbarung zwischen den Versicherern und Leistungserbringern geregelt werden. Entsprechende Bestimmungen in den Verträgen sind daher weder notwendig noch zulässig. Sie können daher nicht genehmigt werden. e) Kostengutsprache Die Gesetzgebung sieht Kostengutsprachen nur im Bereich Rehabilitation vor (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 Krankenpflege-Leistungsverordnung; SR ). Im Bereich Psychiatrie sind keine Kostengutsprachen vorgesehen. Es ist daher nicht zulässig, vertraglich zu vereinbaren, dass beim Krankenversicherer für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Kostengutsprache einzuholen ist. Entsprechende Bestimmungen in den Verträgen sind nicht genehmigungsfähig. f) Vertragsänderungen Einige Verträge sehen vor, dass die Vertragsparteien die Verträge ändern können. Solche Änderungen sind der Genehmigungsbehörde vorzulegen. Sie sind nur gültig, wenn sie genehmigt werden. Entsprechende Bestimmungen in den Verträgen stehen daher unter dem Vorbehalt der Genehmigung durch den Regierungsrat. g) Rechnungskopie Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bestimmungen, die vorsehen, dass der versicherten Person nur auf Wunsch eine Rechnungskopie zugestellt wird, sind deshalb unzulässig. Der versicherten Person ist immer eine Kopie zuzustellen.
18 18 h) Kündigungsfrist Gemäss Art. 46 Abs. 5 KVG beträgt die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages mindestens sechs Monate. Einzelne Tarifverträge sehen eine Kündigungsfrist von lediglich drei Monaten vor. Diese Bestimmungen sind nicht genehmigungsfähig. In diesen Fällen wird eine Kündigungsfrist von sechs Monaten festgesetzt. i) Dahinfallen des Vertrages bei Verlust Listenplatz Einzelne Verträge sehen vor, dass der Vertrag bei Verlust des Listenplatzes automatisch dahinfällt. Diese Bestimmungen verletzen Art. 46 Abs. 5 KVG, wonach die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und damit auch sinngemäss für das Dahinfallen eines Vertrages mindestens sechs Monate beträgt. Solche Vertragsbestimmungen sind nicht zu genehmigen, denn einem Spital wird bei Entzug des Leistungsauftrags in der Regel eine Übergangsfrist von sechs Monaten gewährt, während der Leistungserbringer seine Leistungen weiterhin verrechnen darf. Auch für diese Übergangszeit ist eine tarifarische Grundlage erforderlich. 5. Geltungsdauer der festgesetzten Tarife Ein gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG hoheitlich festgesetzter Tarif gilt für die Dauer des tarifvertragslosen Zustands. Eine Befristung ist nicht zulässig (vgl. BVGE 2012/18 E. 7.3 mit weiteren Hinweisen). Die Tarife sind daher ab dem 1. Januar 2012 festzusetzen und nicht zu befristen. 6. Nachforderung der Tarifdifferenz Die mit RRB Nr. 1578/2011 angeordneten vorsorglichen Tarife sind nicht identisch mit den vorliegend zu genehmigenden oder festzusetzenden. Es besteht demnach ein berechtigtes Interesse der Tarifpartner, dass die Tarife rückwirkend gelten und die Differenz zu den angeordneten vorsorglichen Tarifen nachgefordert werden kann. Es ist daher anzuordnen, dass die Tarifpartner berechtigt sind, rückwirkend die Differenz zwischen den provisorischen Pauschalen und den vorliegend zu genehmigenden oder festzusetzenden Pauschalen nachzufordern. 7. Tariffestlegung für Tarifverträge, die Ende 2012 oder 2013 ausgelaufen sind Dem Regierungsrat wurden Tarifverträge zur Genehmigung eingereicht, die bis 31. Dezember 2012 oder bis 31. Dezember 2013 befristet waren. Während des Genehmigungsverfahrens galten nicht die Tarife dieser Verträge, sondern die vom Regierungsrat auf den 1. Januar 2012 festgesetzten provisorischen Tarife. Dies ändert sich mit der vorliegen-
19 19 den Genehmigung der Tarifverträge: Für die Geltungsdauer der befristeten Tarifverträge sind die vereinbarten Tarife massgebend. Für die Zeit danach, d. h. ab 1. Januar 2013 bzw. ab 1. Januar 2014, leben die früheren provisorischen Tarife aber nicht wieder auf. In den Anwendungsbereichen der genannten Tarifverträge besteht somit ab 1. Januar 2013 bzw. ab 1. Januar 2014 ein tarifloser Zustand. Deshalb sind für diese Bereiche von Amtes wegen mit Wirkung ab 1. Januar 2013 bzw. 1. Januar 2014 Tarife festzusetzen (vgl. RKUV 2/2006 KV 359 S E. 2.2). Ihre Höhe soll den Tarifen gemäss den befristeten Tarifverträgen entsprechen. Diese Pauschalen sollen rückwirkend ab 1. Januar 2013 bzw. 1. Januar 2014 im Sinne vorsorglicher Massnahmen angewendet werden. Werden die Tarifpartner ein Gesuch um Genehmigung oder Festsetzung von abweichenden, rückwirkend anzuwendenden Tarifen stellen, so wird bei Genehmigung oder Festsetzung solcher Tarife die Differenz zu den hier festgesetzten provisorischen Pauschalen auszugleichen sein. Werden die Tarifpartner bis 4. August 2014 jedoch kein entsprechendes Gesuch stellen, so sollen die hier festgesetzten provisorischen Pauschalen definitive Wirkung erlangen. 8. Parteientschädigung Gemäss 17 Abs. 1 VRG werden im Verfahren vor den Verwaltungsbehörden keine Parteientschädigungen zugesprochen. Es sind deshalb keine Parteientschädigungen zuzusprechen. 9. Instanzenzug Gegen den vorliegenden Entscheid kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 47 Abs. 1 KVG und Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR ]). 10. Weitergeltung der vorsorglichen Massnahmen im Falle der Anfechtung der mit Wirkung ab 1. Januar 2012 endgültig festgesetzten Pauschalen Im Kanton Zürich bleibt eine vorsorgliche Massnahme während des Laufs der Rechtsmittelfrist und während eines allenfalls daran anschliessenden Verfahrens in Kraft. Erst mit dem Eintritt der formellen Rechtskraft in der Hauptsache fällt die vorsorgliche Massnahme automatisch dahin, sofern die anordnende Behörde oder die Rechtsmittelinstanz nichts Gegenteiliges beschlossen hat. Gemäss Art. 55 Abs. 1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes (VwVG; SR ) hat eine Beschwerde
20 20 aufschiebende Wirkung. Diese Wirkung tritt erst mit Erhebung der Beschwerde, nicht aber bereits mit Beginn der Rechtsmittelfrist ein. In der Zeit zwischen der Eröffnung der Verfügung und der Einreichung der Beschwerde besteht daher keine aufschiebende Wirkung. Der Entscheid wäre, solange kein Rechtsmittel erhoben worden ist, zwar nicht vollstreckbar (Art. 39 Bst. a VwVG), aber wirksam. Zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage ist deshalb klarzustellen, dass die mit RRB Nr. 1578/ 2011 angeordneten vorsorglichen Massnahmen für die Dauer der Rechtsmittelfrist und eines sich allenfalls daran anschliessenden Rechtsmittelverfahrens in Kraft bleiben. 11. Finanzielle Würdigung Die Auswirkungen der zu genehmigenden bzw. festzusetzenden Tarife auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl im Budget 2014 (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) als auch im KEF berücksichtigt. Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden für nachfolgende auf der Zürcher Spitalliste 2012 Psychiatrie aufgeführten Spitäler mit Standort im Kanton Zürich mit Wirkung ab 1. Januar 2012 die folgenden Tagespauschalen festgesetzt. Davon ausgenommen sind Behandlungen, für die ein genehmigter Tarifvertrag vorliegt. 1. Psychiatriestützpunkt Mutter-Kind-Abteilung Fr. 930 Affoltern Erwachsenenpsychiatrie 1. bis 60. Tag ab 61. Tag Fr. 692 Fr Kinderspital Zürich Fr Universitätsspital Zürich Zentrum für Essstörungen Fr. 886 Für die Vergütung dieser Tagespauschalen werden diejenigen Modalitäten für anwendbar erklärt, die im Jahr 2011 zwischen den Leistungserbringern und Krankenversicherern gegolten hatten. II. Folgende Vereinbarungen über die Tarife für die stationäre Behandlung von Patientinnen und Patienten in psychiatrischen Kliniken werden mit Ausnahme der in Dispositiv III genannten Bestimmungen genehmigt: 1. Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) und der Helsana Versicherungen AG und Mitbeteiligte betreffend Tarife ab 1. Januar 2012 für die Mutter-Kind-Abteilung am Spital Affoltern.
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