Muskuloskelettale Beschwerden verursachen die grössten Kosten im Gesundheitswesen: Sparpotential durch Physiotherapie ist immens

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1 Muskuloskelettale Beschwerden verursachen die grössten Kosten im Gesundheitswesen: Sparpotential durch Physiotherapie ist immens Beschwerden am Bewegungsapparat (BA), wie Knie-, Schulter- oder Rückenschmerzen sind meist ungefährlich aber unangenehm für den Betroffenen und kostenintensiv für die Krankenkassen. Diese Krankheitsgruppe ist der häufigste Grund für Hospitalisationen und Operationen und machen 11% aller Gesundheitskosten aus. Schmerzen des BAs verursachen in der Schweiz jährlich Hospitalisationen und über Operationen. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Spital beträgt 10 Tage und die Kosten pro Tag belaufen sich auf ca. Sfr (Bundesamt für Statistik Die Kosten nur für die Operation selber variieren zwischen Sfr. 1'000.- und Sfr Gleichzeitig zeigen wissenschaftliche Studien eindeutig, dass ein Grossteil der Fälle mit ambulanter Physiotherapie ohne eine Operation gleich gute Resultate erzielen würden. In einer Studie einer amerikanischen Expertengruppe von Orthopäden um Dr. Kirkle, zeigten sich im Vergleich von zwei verschiedenen Interventionsgruppen (konservative Versorgung durch Physiotherapie sowie operative arthroskopische Versorgung plus Physiotherapie) von 178 Kniepatienten mit Arthrose kein Unterschied in Bezug auf Schmerz und Funktion (1). In der 2008 im New England Journal of Medicine (NEJM) publizierten Studie, zeigte sich auch im 2 jährigen Follow up keine Veränderung der Resultate. Diese Veröffentlichung ist bemerkenswert gemessen daran, dass die NEJM, in Boston verlegt, den höchsten Impact Faktor des medizinischen Journals der Welt besitzt. Bereits 2002 publizierte Dr. Moseley mit seiner Gruppe in selbigem Journal eine Placebo- Kontrollierte Studie über Kniearthroskopien. 180 Studienteilnehmern wurden je zur Hälfte einer Placebo-Operation mittels leichter Narkose plus Hautschnitt am Knie sowie einer gängigen arthroskopischen Operation eingeteilt (2). Zu keinem Zeitpunkt nach Abschluss der Massnahmen bis zur 2-Jahreskontrolle gab es Unterschiede zwischen den Gruppen mit Blick auf Schmerz, Funktion oder Zufriedenheit der Patienten. Weiterhin erschien 2010 im NEJM ein Artikel einer Studie der schwedischen Forschergruppe um Dr. Frobell mit 121 Patienten. Diese erlitten einen Kreuzbandriss welche wiederum operativ versorgt wurden und zusätzlich Physiotherapie erhalten haben sowie konservativ nur physiotherapeutisch behandelt wurden. Auch für diese Patientengruppe zeigte sich in den Punkten Symptome, Schmerz, Funktion und Lebensqualität gleiche Resultate (3). Zudem wurden 1/3 der ursprünglich konservativ therapierten Patienten ihrem Wunsch entsprechend innert 3 Monaten operiert. Im Resultat waren 2/3 durch Physiotherapie allein wieder voll funktionsfähig und dies, obwohl alle ursprünglich eine Operationsindikation erhalten hatten. Der medizinische Ausschuss des Kantons Zürich verschaffte sich eine Übersicht 2009 über Studien zum Casus Kreuzbandläsion und kam zu der Erkenntnis, dass Kreuzbandrisse primär mit Physiotherapie behandelt werden sollten, da das Kosten-Nutzen-Verhältnis zugunsten der Konservativen Therapie ausfällt (4) Die Kritik der Orthopäden richtete sich auf das erhöhte Arthroserisiko bei konservativer Behandlung, was eine Operation bedingen würde auch dann, wenn eine Läsion des Meniskus vorliege. Interessanter Weise sind bereits zwei Langzeitstudien erschienen, welche die Entwicklung des Arthroserisikos nach Kreuzbandverletzungen mit und ohne operativer Versorgung nachgegangen sind. Dr. Streick aus Deutschland berichtete während

2 einer 15-jährigen Beobachtungsphase bei 80 Patienten erneut je zur Hälfte in gleicher Weise operativ und konservativ versorgt über keinerlei Unterschiede bezüglich Arthrose auf Röntgenaufnahmen, aber auch im Hinblick auf Funktion sowie Probleme im Alltag (5). Eine andere schwedische Forschergruppe um Dr. Meunier zeigte auch 2007 auf, dass es nach 15 Jahren keine Unterschiede in der Entwicklung von Arthrose gibt (6). Dabei schien es, dass Patienten mit einer Kreuzband- und Meniskusläsion eher operiert werden müssten. Eine Studie neueren Datums, April 2013 im NEJM von Dr. Katz ging der Frage nach, ob es bei Meniskusläsionen Unterschiede gäbe, wenn sie operativ oder physiotherapeutisch behandelt wurden. In dieser gross angelegten Studie mit 351 Patienten konnte weder nach 6, noch nach 12 Monaten ein Unterschied in der Funktion und bei den Alltagsbeschwerden festgestellt werden [7]. Allerdings wurden ein Drittel der konservativ behandelten Gruppe innert dieses Jahres operiert. Die Resultate waren aber nicht unterschiedlich, unabhängig ob die nachoperierten Patienten in die Analyse miteinbezogen wurden oder nicht. Gemäss diesen Resultaten könnten bis zu zwei Drittel der Meniskusoperationen eingespart werden. Bei Kniebeschwerden scheint Physiotherapie genau so gute Resultate zu produzieren wie das Operieren was wiederum nachoperative therapeutische Behandlung erfordert. In der Schweiz werden jährlich Meniskusoperationen und dazu knapp Arthroskopien plus ca Kreuzbandoperationen durchgeführt (Bundesamt für Statistik Webseite April 2013). Das Kostenersparnispotential für die Krankenkassen ist in diesem Bereich enorm. Die Kosten einer Knieoperation mit Spitalaufenthalt belaufen sich schnell auf Sfr Drei Serien Physiotherapie (27 Sitzungen) kosten Sfr Laut Studienergebnissen sind die Resultate jedoch identisch. NEJM Editorial vom März 2013 stellt fest: Diese Resultate müssen dazu bewegen, die Praxis im Umgang mit Kniebeschwerden zu ändern. Beispiel Schulter Schulterbeschwerden sind nebst Rücken- und Kniebeschwerden die grössten Kostenverursacher bei Problemen des Bewegungsapparates. Eine sehr häufige Diagnose ist das Impingement, eine Verengung des Gelenkes unterhalb des Schulterdachs. Die Behandlungsoptionen sind eine operative Dekompression des Gelenkes oder konservative Therapie mittels Physiotherapie, bestehend aus Mobilisation, Dehnungen und insbesondere Kräftigung der Muskulatur. Bereits 1993 zeigte eine norwegische Studie, durchgeführt von Dr. Brox und Kollegen mit 90 Patienten mit der Diagnose Impingement, dass die Resultate in Bezug auf Schmerz und Funktion nach 6 Monaten gleich sind, unabhängig ob operativ oder mit Physiotherapie behandelt wurde [8]. Sie stellten fest, dass die physiotherapeutische Vorgehensweise viel kostengünstiger ist und sie demnach die erste Wahl bei der Impingement-Behandlung sein sollte. Eine dänische Studie, publiziert im Jahr 2005 durch Haahr und Kollegen, hatte das gleiche Studiensetting mit 90 Patienten durchgeführt [9]. Hier waren die Follow up-zeiten 1 und 3 Jahre. Bei beiden Messungszeitpunkten gab es keine Unterschiede zwischen den Behandlungsregimen. In einer finnischen Studie testeten Dr. Ketola und Kollegen das gleiche Setting nochmals mit 140 Patienten. Die Resultate beider Gruppen waren dieselben, dieses Mal nach 2 Jahren Follow up [10]. Auch sie berechneten die Kosten der zwei Vorgehensweisen und stellten fest, dass die Physiotherapiebehandlung bezüglich Kosten- Nutzens klar überlegen war. In der Schweiz werden Schulteroperationen jährlich wegen eines Impingement durchgeführt. Eine neuere schwedische Studie von Holmgren (2012) wollte wissen, ob es eine Rolle spielt, wie in der Physiotherapie therapiert wird. Sie sammelten Daten von 102 Patienten, die ein Impingement und somit eine Operationsindikation hatten [11]. Beide Vergleichsgruppen

3 bekamen zunächst Informationen und eine Kortisoninfiltration. Die eine Gruppe bekam zusätzlich spezifische individuelle Kräftigungstherapie und manuelle Therapie. Die Kontrollgruppe gleichermassen aktive Übungen für die Schulter und Nacken, aber nur im Sinne eines Standardübungsprogrammes. Beide Programme dauerten 12 Wochen. Im Gegensatz zur Kontrollgruppe, von der 63% Patienten operiert werden mussten, waren es bei der spezifischen Physiotherapiegruppe nur gerade 20% der Patienten. Beispiel Rücken Rückenschmerz ist von allen Beschwerden am Bewegungsapparat die Häufigste und Kostenintensivste. Es ist die teuerste Erkrankung überhaupt. Nebst den jährlichen Diagnoseund Behandlungskosten von 3.5 Milliarden Sfr, kommen noch zusätzliche Folgekosten, produziert durch Arbeitsausfall und Invalidität hinzu, was ein Total von 8 Milliarden Sfr. an Kosten ergibt. Die Kostenexplosion startet bereits bei der übermässigen Diagnosestellung. Mehrere Studien haben seit den 90er-Jahren nachgewiesen, dass die Aussagekraft der röntgenologischen Untersuchungen sehr gering ist [12-16]. Beispielsweise treten Diskushernien oder Arthrose am Rücken gleich häufig bei Rückenschmerzpatienten wie bei gesunden, unauffälligen Personen auf. Die europäischen Leitlinien für Rückenschmerzen raten von röntgenologischen Untersuchungen in den ersten 3 Monaten ab, wenn keine Lähmungserscheinungen oder ein Trauma vorliegt [17]. Obwohl Rückenoperationen schon ausgiebig studiert wurden - bis zum heutigen Zeitpunkt ca. 40 randomisierte Studien - verglichen nur 5 Studien Operation mit konservativer Physiotherapie. Die meisten Studien verglichen verschieden Operationsformen miteinander. Dies bedeutet, es wird davon ausgegangen, dass eine Operation nötig ist. Nur in einer schwedischen Studie, in der Patienten anfangs der 90-Jahre behandelt worden waren, zeigte operatives Vorgehen bessere Resultate als konservatives Vorgehen [18]. Die Studien ist allerdings wegen ihrer grossen methodologischen Mängel kritisiert worden. Die weiteren Studien zeigen alle das gleiche Bild: keine Unterschiede zwischen operativ versorgten oder physiotherapeutisch behandelten Gruppen [19, 20]. Mittlerweile sind mehrere Reviews (zusammenfassende Literatursichtungen) zum Thema Rückenoperationen im Vergleich zur konservativen Therapie erschienen. So haben z.b. Dr. Chou und Kollegen zu Händen des amerikanischen Schmerz-Verbandes eine Empfehlung abgegeben, dass eine Operation bei akuter heftiger Nervenwurzelaffektion mit Lähmungserscheinungen eine schnellere, kurzfristige Schmerzverminderung in den ersten 2-3 Monaten sichert [21]. Im Hinblick auf ein längerfristiges Follow up sind die Resultate jedoch gleich. Bei unspezifischen Rückenschmerzen ohne neurologischen Ausfall seien Rückenoperationen nicht empfehlenswert. Bei degenerativer Rückenmarksverengung bei älteren Leuten sei eine Operation bis ein Jahr Follow up zu überlegen, darüber hinaus aber nicht mehr. Konsequenzen Beschwerden des Bewegungsapparates verursachen die grössten Kosten im Gesundheitswesen. Sie entstehen durch teure aber teils unnötige Untersuchungsverfahren, Hospitalisationen und Operationen. Gleichzeitig zeigen aber wissenschaftliche Studien eindeutig, dass durch sehr viel günstigere Physiotherapie gleich gute Resultate erzielt werden können. Durch ca Eingriffe wegen muskuloskelettaler Beschwerden entstehen für die Krankenkassen direkte Kosten in einer Höhe von 20 Milliarden Sfr. jährlich. Gesamtkosten für alle Physiotherapien belaufen sich hingegen jährlich auf 700 Millionen Sfr. Hier liegt ein

4 immenses Sparpotential vor. Immerhin sind die Krankenkassenprämien jedes Jahr ein grosses Thema. 1. Kirkley, A., et al., A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med, (11): p Moseley, J.B., et al., A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med, (2): p Frobell, R.B., et al., A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med, (4): p Zürich, K., Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative oder konservative Behandlung?, G.d.K. Zürich, Editor 2009: Zürich, Bericht vom 30. Juni Streich, N.A., et al., Reconstructive versus non-reconstructive treatment of anterior cruciate ligament insufficiency. A retrospective matched-pair long-term follow-up. Int Orthop, (4): p Meunier, A., M. Odensten, and L. Good, Long-term results after primary repair or nonsurgical treatment of anterior cruciate ligament rupture: a randomized study with a 15-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, (3): p Katz, J.N., et al., Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med, (18): p Brox, J.I., et al., Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ, (6909): p Haahr, J.P., et al., Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis, (5): p Ketola, S., et al., Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br, (10): p Holmgren, T., et al., Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ, : p. e Kjaer, P., et al., Magnetic resonance imaging and low back pain in adults: a diagnostic imaging study of 40-year-old men and women. Spine (Phila Pa 1976), (10): p Boos, N., et al., 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine (Phila Pa 1976), (24): p Jensen, M.C., et al., Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med, (2): p Takatalo, J., et al., Prevalence of degenerative imaging findings in lumbar magnetic resonance imaging among young adults. Spine (Phila Pa 1976), (16): p Cheung, K.M., et al., Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three individuals. Spine (Phila Pa 1976), (9): p Airaksinen, O., et al., Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J, Suppl 2: p. S Fritzell, P., et al., 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine (Phila Pa 1976), (23): p ; discussion Brox, J.I., et al., Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study. Pain, (1-2): p

5 20. Mirza, S.K. and R.A. Deyo, Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine (Phila Pa 1976), (7): p Chou, R., et al., Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976), (10): p