An die. Antrag auf Bewilligung zur Verwendung / Besitz von pyrotechnischen Gegenständen. Antragsteller: Firmenname: Vornamen und Familienname:

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1 An die Bundespolizeidirektion Wels-Land Aktenzahl (falls vorhanden): Antrag auf Bewilligung zur Verwendung / Besitz von pyrotechnischen Gegenständen Mittel- oder Großfeuerwerke, pyrotechnische Gegenstände für Bühne oder Theater oder lose pyrotechnische Sätze Antragsteller: Firmenname: Vornamen und Familienname: Anschrift: PLZ und Ort: Telefonnummer/Handynummer/ -Adresse Ich beantrage eine Bewilligung gemäß Pyrotechnikgesetz 2010 idgf zum Abfeuern der Feuerwerkskategorien: F3 Feuerwerkskörper F4 Feuerwerkskörper T2 pyrotechnische Gegenstände für Bühne und Theater S2 lose pyrotechnische Sätze Seite 1 von 6

2 Verantwortlicher Pyrotechniker: Vornamen und Familienname: Geburtsdatum, Geburtsort Wohnanschrift: Telefonnummer/Handynummer/ -Adresse Weitere Pyrotechniker oder beauftragte Verantwortliche (Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer) Pyrotechnikausweis wurde der Behörde bereits vorgelegt (AZ) Pyrotechnikausweis wurde bereits am bei der BH Kirchdorf an der Krems beantragt. Pyrotechnikausweis liegt in Kopie bei Angaben zum Feuerwerk: Ungefähre Dauer des Feuerwerks in Minuten: Tag der Zündung (TT.MM.JJJJ): Uhrzeit Beginn (HH:MM): Uhrzeit Ende (HH:MM): Ersatztermin (TT.MM.JJJJ): Seite 2 von 6

3 Folgende Feuerwerkskörper werden verwendet: Art des Feuerwerkkörpers Anzahl Kategorie Kaliber in mm Steighöhe in Meter Sicherheitsabstand in Metern Die Angabe der Sicherheitsabstände erfolgt gemäß den Richtlinien der BAM (Stand der Technik). Materialliste im Anhang beigefügt. Angaben über den Abschussplatz: Name und Adresse des Grundeigentümers Anschrift: (des Grundstückes) PLZ und Ort / KG Grundstücksnummer Telefonnummer/Handynummer/ -Adresse des Grundeigentümers die Zustimmung des Grundeigentümers wurde mündlich eingeholt. die Zustimmung des Grundeigentümers wurde schriftlich eingeholt und liegt in Kopie bei. Seite 3 von 6

4 Angaben zur Veranstaltung: Veranstaltung Anschrift: (des Veranstaltungsgeländes) PLZ und Ort: Name des Veranstalters: Anschrift des Veranstalters: PLZ und Ort: Telefonnummer/Handynummer/ -Adresse Seite 4 von 6

5 Gefahrenanalyse: In unmittelbarer Nähe des Abbrennplatzes befindet sich: Kirche, Gotteshaus, Friedhof, Gedenkstätte Krankenanstalten, Behinderten- und/oder Pflegeeinrichtung Kinder-,Alters oder Erholungsheim Tierheim, Tiergarten leicht entzündliche oder explosionsfähige Gegenstände / Lagerungen Landwirtschaftliche Anwesen mit Tierhaltung Gefährdete Gebäude oder Betriebsanlagen Risikoobjekte im Sinne des Oö Feuerpolizeigesetzes Sonstiges Erläuterungen: Andere Gefahren: Geländeeigenschaften: Geländeform (Berg, Hügel, Tal, ),Bewuchs Publikum: vorgesehener Standort der Zuseher Datum: Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Es wird bestätigt, dass unter Bedachtnahme auf die Umstände der beabsichtigten Verwendung der pyrotechnischen Gegenstände und Sätze gewährleistet ist, dass eine Gefährdung von Leben, Gesundheit und Eigentum von Menschen oder der öffentlichen Sicherheit sowie unzumutbare Lärmbelästigungen vermieden werden. Datum: Unterschrift des Pyrotechnikers/ beauftragten Verantwortlichen Seite 5 von 6

6 Beilagen: Zustimmungserklärung des Grundeigentümers Gültige Haftpflichtversicherung Pyrotechnik-Ausweis des Pyrotechnikers Lageplan mit Grundstücksnummern und Skizze (Abschusspunkt, Zuschauer etc.) Sonstiges: Seite 6 von 6

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