Rechtsprechungsinformationsdienst 13-02

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1 Seite 1 Rechtsprechungsinformationsdienst REDAKTION 7 EDITORISCHE HINWEISE 7 I. Honorarverteilung 8 1. Vergütung ab Quartal I/09 8 a) 10 %iger Aufschlag nur für arztgruppengleiche Gemeinschaftspraxen 8 b) Augenärztliches RLV: Kein Anspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung 8 c) Honorarvolumen für qualitätsgebundene Leistungen/Vergütung für Fachärzte für Allgemeinmedizin 8 d) RLV-Fallzahl der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin in Hessen nicht zu beanstanden 9 e) Keine isolierte Anfechtung des Honorarbescheids bei Bestandskraft des Regelleistungsvolumens 9 f) Rechtsschutzbedürfnis bei Klage gegen RLV trotz bestandskräftigem Honorarbescheid 9 2. Vergütung ab Quartal II/05 10 a) Anerkennung eines besonderen Behandlungsschwerpunkts: 15 % der Gesamtleistungen 10 b) Keine RLV-Sonderregelung für fachgruppentypische Leistungen (Allergologie, Hautarzt) 10 c) KV Niedersachsen: Rechtswidrige Unterteilung homogener Arztgruppen in Untergruppen 10 d) Extrabudgetäre Vergütung der strahlentherapeutischen Leistungen (KV Brandenburg) 11 e) Keine rückwirkende Erhöhung eines Regelleistungsvolumens Vergütung von Notfallleistungen: Unzulässiges Konterkarieren des EBM Zahnärzte: Honorargrenzen je KFO-Fall zulässig 12 II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Job-Sharing-Verhältnis 13 a) Kein Vertrauensschutz durch Duldung der Überschreitung der Punktzahlobergrenzen 13 b) Überschreiten der Punktzahlobergrenze: Kein Vertrauensschutz durch Regelleistungsvolumen Patientenbezogene Plausibilitätsprüfung: Anteil gemeinsam behandelter Patienten über 34 % Darlegungspflicht/Nachschieben von Abrechnungsunterlagen/Reichweite der Amtsermittlung Ausschlussfrist: Beginn mit Erlass eines ersten Honorarbescheides Überweisungsverbot in 24 II 4 BMV-Ä/ 27 II 4 EKV-Ä gilt auch für Hochschulambulanzen Nr (Klinisch-neurolog. Basisdiagnostik) nicht neben Nr EBM 2008 (Notfallpauschale) HPV-Diagnostik (Nachweisverfahren humaner Papillomaviren) Künstliche Befruchtung: Genehmigung für den Leiter der Arbeitsgruppe Fehlende Diagnoseangaben/Unzureichender Indikationsauftrag (sog. quantitative Stuhldiagnostik) Abrechnung der Kostenpauschale nach Nr neben der nach Nr EBM III. Genehmigung/Psychotherapeutenregister/Ausschreibung Praxisnachfolge/Notdienst Beschäftigung eines Entlastungsassistenten wegen Kindererziehung über das 3. Lebensjahr hinaus Anspruch auf Ultraschallgenehmigung bei gleichwertiger Befähigung/Kernbereichsbetroffenheit Abrechnungsgenehmigung für MRT des Herzens nicht ohne spezielle Gebietsbezeichnung Erweiterung einer Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen Kein Drittschutz nach 121a SGB V Psychotherapeutenregister: Kein Fachkundenachweis für Gasthörerin an Ausbildungsinstitut Keine Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes nach viereinhalbjährigem Stillstand Notdienst: Befreiung bei Vorliegen einer belastenden familiären Situation 21 IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz Richtgrößenprüfung 22 a) Veröffentlichung einer Richtgrößenvereinbarung als Wirksamkeitsvoraussetzung 22 b) Rückwirkung/Praxisbesonderheiten/Mehraufwand 22 c) Fehlende Transparenz über Ermittlung der Fallzahl/Vorbringen im Klageverfahren 23 d) Grundsatz Beratung vor Regress 23 aa) Umfang der Neuregelung 23 bb) Keine Beratung durch frühere Regressbescheide Arzneikosten-/Heilmittelregress 24 a) Zuständigkeit des Beschwerdeausschusses für Ausnahmefall bei Verordnungsausschluss 24 b) Hemmung einer Prüfung nach Durchschnittswerten wegen Vorrangs der Richtgrößenprüfung 25 c) Anlaufpraxis und Anfängerpraxis/Ruhen der Zulassung unerheblich bei gleichen Patienten 25 d) Darlegungslast bei Praxisbesonderheiten (hier: Glaukompatienten) 26 e) Prüfung der kostengünstigsten Verordnung (Subutex anstatt Methadon) 26 f) Off-Label-Use: Sandostatin zur Behandlung von Merkelzellkarzinomen 26

2 Seite 2 3. Sprechstundenbedarf 27 a) Berücksichtigung der Morbiditätsstruktur 27 b) Dreiwegehähne sind Einmalinfusionsbestecke 27 V. Zulassungsrecht Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten besser geeignet als psychologische Psychotherapeuten Praxisnachfolge 28 a) Fehlende Eignung wegen strafrechtlicher Verurteilungen 28 b) Praxisnachfolge in Gemeinschaftspraxis: Fortführungsfähige Praxis Medizinische Versorgungszentren (MVZ) 29 a) Anstellungsnachfolge einer Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie für Chirurgen 29 b) Nachbesetzung einer ärztlichen Psychotherapeutenstelle mit Psychologischer Psychotherapeutin 30 c) 6-Monats-Frist für Nachbesetzung: Vertrauensschutz bis zur Veröffentlichung des BSG-Urteils 30 d) Keine Klagebefugnis für Konkurrentenklage gegen Zulassung eines MVZ 31 e) Keine Klagebefugnis gegen Genehmigung der Anstellung in MVZ Keine Ermächtigung für fremdes Fachgebiet (Chirurg und Sportorthopädie im Kindesalter ) Sozialpädiatrisches Zentrum: Fristen/Auswahlentscheidung/Befristung/Anspruch/ Überweiserkreis Zulassungsentziehung: Anordnung der sofortigen Vollziehung wegen Abgabe von Blanko-Rezepten 32 VI. Hausarztzentrierte Versorgung 33 Weitere Teilnahme nach geänderter Praxisanschrift durch Änderung in der Flurbezeichnung 33 VII. GBA/KV-Satzung Aufnahme nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in AMR (Buscopan Dragées) Klage gegen die Ablehnung der Aufnahme eines Medizinproduktes in die AMR KV-Satzung: Vorlagepflicht von Selektivverträgen zulässig 34 VIII. Streitwert VerfGH Berlin: Auffangwert nur in Ausnahmefällen Erfolgloser Widerspruch der Krankenkassen gegen Richtgrößenprüfung Sonderbedarfszulassung: Durchschnittlicher, nicht tatsächlicher Umsatz 36 IX. Bundessozialgericht (BSG) Honorarverteilung 36 a) Kein Kostenersatz für Einmal-Polypektomieschlinge 36 b) Keine Rücknahme bestandkräftiger Honorarbescheide/Rückstellungen und Quartalsprinzip Sachlich-rechnerische Berichtigung 37 a) Keine Klärungsbedürftigkeit der Interpretation eines einzelnen Leistungstatbestands 37 b) Bindung an die Bestandskraft einer Ermächtigung für Abrechnungsumfang Neubescheidung über Notfallvergütung eines Krankenhauses trotz Anfechtung des EBewA-Beschlusses Keine Genehmigung für Kinderärztin zur anthroposophischen Behandlung Erwachsener Zweigpraxis: Quantitative Versorgungsverbesserung und bessere Erreichbarkeit Wirtschaftlichkeitsprüfung 39 a) Begrenzung der Verfahrensdauer allein durch Ausschlussfrist 39 b) Ausschlussfrist und Prüfantrag: Hemmung 40 c) Keine revisionsrechtliche Überprüfung eines SSB-Regresses (Arixtra Fertigspritzen keine Heparine) Zulassungsrecht 40 a) Praxisnachfolge: Vorlage von Sicherheiten für Kaufpreis 40 b) Sozialpädiatrisches Zentrum und Versorgungsbedarf: Ermittlung von Entfernungen Grundsatz der Beitragssatzstabilität auch bei Verträgen mit Zahntechnikern EHV Hessen: Beibringung einer Lebensbescheinigung als Leistungsvoraussetzung 41 X. BVerfG: Keine Annahme von Verfassungsbeschwerden gegen BSG-Entscheidungen Ausreichende Rechtsgrundlage für Arzneikostenregress nach Einzelfallprüfung (Dronabinol) Keine Fortführung einer Verfassungsbeschwerde: Zulassungsentziehung durch Insolvenzverwalter 42 A. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT 43 I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 43 a) BVerfG: Alternativbehandlung bei nur noch palliativer Schulmedizin (Immuntherapie/Hyperthermie) 43 b) Interstitielle kontinuierliche Glukosemessung im Rahmen einer Insulinpumpentherapie 44 c) Kontinuierliche Glukosemessung (CGM): Selbständige Verwendung durch Versicherten 44 d) Kombinationsbehandlung aus Hyperthermie und hochdosiertem Vitamin C 44 e) Horch-Therapie nach Prof. Tomatis (Tomatistherapie) bei auditiver Wahrnehmungsstörung Zahnärztliche Behandlung: CMD-Kieferorthopädie 45

3 Seite 3 II. Kostenerstattung 45 Erstattung der vollen Kosten für ärztliche Injektion von Lucentis 45 III. Stationäre Behandlung Liposuktion (Absaugungen von Fettdepotansammlungen) 46 a) Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlungsbedürftigkeit 46 b) Behandlung einer Lipodystrophie im Rahmen einer Fettverteilungsstörung Voraussetzungen für Fettabsaugung bei Transsexualismus (Frau zu Mann) Magenverkleinerung 47 a) Laparoskopische Magen-Bypass-Operation: Ausnahmefall 47 b) BMI-Grenzwert von 44 und eigeninitiative Bemühungen 47 c) Laparoskopischer Gastric Bypass nach Erschöpfung anderer Therapieoptionen 47 d) Schlauchmagen-Operation nach Ausschöpfen sonstiger Behandlungsmaßnahmen 48 e) Chirurgische Maßnahme zur Adipositasbekämpfung nach Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten Knieoperation mit Spendertransplantat Transport des Eigenblutkonzentrats von Blutbank Teil der Krankenhausbehandlung 48 IV. Krankenbehandlung im Ausland 49 Krankenhausbehandlung in der Schweiz: Vorrangigkeit der inländischen Leistungserbringer 49 V. Arzneimittel Off-Label-Use 49 a) Behandlung eines Gehirntumors mit Avastin 49 b) Behandlung einer Kollagenose mit Rituximab (MabThera ) ( Seltenheitsfall ) Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel: Alpha-Liponsäure 50 VI. Hilfsmittel Elektromobil Elektrische Brems- und Schiebehilfe für Aktivrollstuhl Mobiler Patientenlifter bei vollstationärer Pflege Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung (Kontaktlinsen) Therapiesoftware zum Gesichtsfeldtraining Hörgeräteversorgung 51 a) Versorgungsanzeige des Hörgeräteakustikers als Antrag des Versicherten/Auswahlermessen 51 b) Abgrenzung zu beruflichen Teilhabeleistungen/Zuständigkeit des erstangegangenen Trägers 52 c) Übertragungsanlage zur Verbesserung der Fähigkeit des Richtungshörens 52 VII. Häusliche Krankenpflege/Reha-Maßnahmen/Fahrkosten/Zuzahlungen Häusliche Krankenpflege 53 a) Wohnstätte für Behinderte als ein sonstiger geeigneter Ort 53 b) Tägliches Setzen einer Insulininjektion in Werkstatt Teil der Eingliederungshilfe 53 c) Besonders hoher Pflegeaufwand: Katheterisieren in Werkstatt für Behinderte Reha-Maßnahmen 54 a) Kein Teilkostenerstattungsanspruch für selbstgewählte Reha-Einrichtung 54 b) Stationäre Rehabilitation erst nach Ausschöpfung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten 54 c) Stationären Mutter-Kind-Maßnahme: Spezifische Belastungsrisiken Zuzahlung zu jeder Fahrt auch bei ambulanter Serienbehandlung Befreiung von Zuzahlungsverpflichtungen gilt nicht für Rentenversicherungsrecht 55 VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern/Arzneimittelherstellern Krankenhäuser 55 a) Vergütungseinbehalt aufgrund von Verträgen zur integrierten Versorgung 56 b) Vergütungsanspruch/Fälligkeit 57 aa) Vergütung für die Anwendung einer sog. neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode 57 bb) Keine Vergütung herzchirurgischer Krankenhausleistungen im Fachgebiet Chirurgie 57 c) Fallpauschalen 57 aa) Abgrenzung zwischen Verlegung und Verbringung 57 bb) OPS (Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) 58 cc) Fallpauschale F48Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) 58 d) Prüfverfahren/Aufwandspauschale 58 aa) Keine Aufwandspauschale nach Prüfung einer Entbindungspflege nach 197 RVO 58 bb) Krankenkasse muss rechtzeitigen Prüfantrag des MDK nachweisen 58 e) Auftreten von Komplikationen nach der Geburt 59 f) Allogene Stammzellentherapie: Ausnahme von Altersgrenze nach Leitlinie Apotheker 59 a) Kein Vergütungsanspruch bei Nichtabgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels 59

4 Seite 4 b) Prüfungspflicht bei Anzeichen für Missbrauch einer Arzneimittelverordnung Auslegung eines Vertrags zur Komplettversorgung mit Hörsystemen Arzneimittelhersteller: Keine Anfechtungsbefugnis gegen Veranlassung der Nutzenbewertung 60 IX. Krankenkassen Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich): Ausgleichsverpflichtung Kein Ausschluss der Erstattung für zweitangegangenen Leistungsträger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Behinderte durch Rentenversicherungsträger Zusatzbeitrag: Umfang der Hinweispflicht auf Sonderkündigungsrecht 62 X. Verfahrensrecht Keine Auswirkungen eines gescheiterten Mediationsverfahrens auf Klageverfahren Kostentragungspflicht nach Erledigterklärung der Hauptsache in Eilverfahren 62 XI. Bundessozialgericht (BSG) Krankenhäuser 63 a) Fallzusammenführung: Verantwortungsbereich des Krankenhauses bei Komplikation 63 b) Weitere Vergütung des Krankenhausträgers: Verstoß gegen Treu und Glauben Auskunftsklage eines Versicherten gegen Krankenkasse 63 B. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE 64 I. Ärztliches Berufsrecht Approbation/Weiterbildung/Ausbildung 64 a) Approbation 64 aa) Widerruf der Approbation nach Abrechnungsbetrug zu Lasten der GKV 64 bb) Ausreichende Ermächtigungsgrundlage für Gleichwertigkeitsprüfung? 64 cc) Gleichwertigkeit der Ausbildung bei Einbeziehung postgradualer zahnärztlicher Berufspraxis 64 dd) Unverzüglichen Geltendmachung von Störungen während der Prüfung 65 b) Kein Weiterbildungsnachweis durch widersprüchliches Zeugnis/Verspätete Abänderung Berufspflichten 65 a) Fortwirken berufsrechtlicher Verhaltensnormen nach Behandlungsabschluss 65 b) Unangemessene Rechnungsstellung/Urteilsveröffentlichung unter voller Namensangabe 66 c) Angemessene Frist zur Erstellung von Befundberichten 66 d) Berufswidrige Werbung eines Zahnarztes im Rundfunk 67 e) Unberechtigtes Führen eines Professorentitels sowie akademischen Grades 67 f) Notdienst 67 aa) Heranziehung eines Privatarztes zum gemeinsam organisierten ärztlichen Notfalldienst 67 bb) Heranziehung zum zahnärztlichen Notfalldienst: Heranziehungsfaktor 0,5 für Zweigpraxis Frauenarzt fotografiert heimlich seine Patientin bei gynäkologischen Untersuchungen Wettbewerbsrecht 68 a) Unentgeltlicher Transfer des Patienten von Augenarztpraxis in Augenklinik unzulässig 68 b) Verweis an bestimmte Hörgeräteakustiker durch HNO-Arzt 68 c) Irreführende Werbung mit Pauschal- bzw. reduziertem Preis für Augen-Laserbehandlungen 68 d) Keine Werbung mit individueller Patientenberatung durch Zahntechniker 68 e) BGH: Mutmaßliche Einwilligung in autologe Hepatozytentransplantation 69 f) Fahrlässige Tötung eines Säuglings durch unbefugte Medikation 69 g) Fahrlässige Tötung: Sorgfaltspflichten einer Anästhesistin während Operation 69 h) Überlassung der Adresse einer Abtreibungsklinik als Beihilfe zur nachfolgenden Abtreibung Arbeitsrecht/Sozialversicherungsrecht/Beamtenrecht 70 a) Keine Arbeitnehmereigenschaft eines Honorararztes im Krankenhaus 70 b) Honorararzttätigkeit eines Anästhesisten im Krankenhaus sozialversicherungspflichtig 70 c) Scheinselbständigkeit eines Klinikarztes (ärztlicher Psychotherapeut) 70 d) Zahnarzt als freier Mitarbeiter in Zahnarztpraxis 71 e) Entgeltanspruch einer Psychotherapeutin in Ausbildung (PiA) 71 f) Außerordentliche Kündigung eines Chefarztes: Grundsatz persönlicher Leistungserbringung 71 g) Unerlaubtes Mitbringen eines Dritten zur Operation rechtfertigt Kündigung 72 h) Nutzungsentgelt für beamtenrechtliche ärztliche Nebentätigkeit Maschinelle Reinigung zahnärztlicher Übertragungsinstrumente Keine Unterscheidungskraft für Palästinensische Ärzte- und Apothekervereinigung Kammern 73 a) Tätigkeit als Diplom-Psychologe ist beitragspflichtig 73 b) Kammerbeitrag in mehreren (Zahn-)Ärztekammern bei überörtlicher Berufsausübungsgem. 73 II. Arzthaftung BVerfG: Sprachkenntnisse für die Erfolgsaussichten einer Organübertragung (Compliance) Behandlungsfehler 74

5 Seite 5 a) Unterlassung einer gebotenen Röntgendiagnostik 74 b) Linksseitige Hemiparese für Kinderarzt im ersten Lebensjahr nicht erkennbar 74 c) Verzögerte Indikation zum notfallmäßigen Kaiserschnitt 74 d) Plötzlicher Herztod nach Verlegung von der Intensiv- auf die Normalstation 75 e) Haftung des Pathologen bei Verwechselung einer Gewebeprobe Aufklärung/Einwilligung 75 a) Aufklärung bei mehreren Behandlungsmethoden/Gleichwertigkeit der Methoden 75 b) Irreführende Risikoaufklärung durch Aushändigung eines unzutreffenden Aufklärungsbogens 75 c) Umfang der Aufklärung (Hüfttotalendoprothese)/Überweisung 76 d) Exstirpation von Lymphknoten: Aufklärung über verbleibende Stimmbandlähmung 76 e) Strahlentherapie: Aufklärung über Risiko einer Parese/Mutmaßliche Einwilligung 76 f) Aufklärung vor einer Blutspende Schlussfolgerungen aus ärztlicher Dokumentation/Zeitnahe Erstellung Sachverständigenbeweis/Gutachter 77 a) Gerichtssachverständiger aus einem ähnlichen medizinischen Bereich 77 b) Keine Anfechtung von Weisungen des Gerichts gegenüber dem Sachverständigen Beginn der Verjährungsfrist setzt Wissen über Behandlungs- und nicht Krankheitsrisiko voraus Keine Besorgnis der Befangenheit bei Einsichtnahme in Krankenakten nur auf Geschäftsstelle Einräumung von Nachbesserungsmöglichkeiten bei der Einpassung von Zahnersatz 78 III. Arzneimittel/Hilfsmittel/Heilmittel Europäischer Gerichtshof (EuGH) 79 a) Ausgeeinzelte Lucentis-Dosen nicht genehmigungspflichtig 79 b) Medizinprodukt/Ausrichtung auf medizinischen Zweck BGH: Keine Arzneimittelhaftung für Medikament VIOXX Apotheken 80 a) Untersagungsverfügung: Verbot der Zuweisung von Verschreibungen 80 b) Heimversorgungsvertrag: Angemessene Entfernung der Apotheke zum Heim 80 c) Kooperationsvertrag zwischen Klinikträger über Arzneimittelversorgung 80 d) Unzulässiger Marktforschungsrabatt von 5 80 e) Verdacht einer Fälschung als Kaufmangel gegenüber Großhändler 81 f) Gerichtliches Befassungsverbot bei Mängeln des Eröffnungsbeschlusses Keine Apothekenpflicht für Ascorbinsäure (= Vitamin C) Wettbewerbsrecht 82 a) BGH: Arzneimittelwerbung - Gesicherte wissenschaftliche Erkenntnis (Studienergebnisse) 82 b) Werbeaussage Ultraschall- und Radiofrequenz als Schlüssel zur Wunschfigur ist irreführend 82 c) Ultraschalltechnologie reduziert Fettpolster ohne Operation ist irreführend 83 d) Falsches Wirkungsversprechen ( Schüßler-Salze Sanfte Begleiter in der Schwangerschaft ) 83 e) Wettbewerbswidrige Bewerbung eines Aufenthaltes in einem Salzkraft-Werk 83 f) Werbeaussage Immer in erstklassiger Optiker-Qualität! 83 g) Irreführende Werbung mit der Bezeichnung Hör- und Tinnitus-Zentrum H. 83 h) Irreführende Werbung mit der Firmenbezeichnung Kinderhörzentrum Beihilfe 84 a) Arzneimittel 84 aa) Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel 84 bb) Selenhaltige Nahrungsergänzungsmittel 84 cc) Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel 84 b) Medizinprodukte nur in Ausnahmefällen beihilfefähig (Gepan instill) 85 c) Hilfsmittel 85 aa) Farberkennungsgerät für Blinde 85 bb) Schuheinlagen 85 cc) Beihilfefähigkeit eines DAISY-Players 85 IV. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe Privatbehandlung 86 a) Unwirksame Wahlleistungsvereinbarung für sämtliche liquidationsberechtigte Ärzte 86 b) Wirksamkeit einer Honorarvereinbarung zwischen GKV-Patient und Belegarzt 86 c) Obhuts- und Schutzpflicht des Krankenhauses für Wertsachen 86 d) Kostenübernahmeerklärung einer Krankenkasse bei ausländischen Patienten 87 e) Zahlungsanspruch aus separatem Behandlungsvertrag bzgl. der ärztlichen Leistungen Private Krankenversicherung 87 a) Protonentherapie zur Krebsbehandlung 87 aa) Vertretbarkeit, eine Heilbehandlung als notwendig anzusehen 87 bb) Protonenstrahlenbehandlung eines low-risk -Prostatakarzinoms nicht erstattungsfähig 87 b) Erstattungsfähigkeit einer Hyperthermiebehandlung 88 c) Keine Erstattung ambulanter Hebammenkosten nach stationärer Entbindung 88 d) Erstattungsfähigkeit der Reha-Behandlung in der eigenen als GbR betriebenen Praxis Beihilfe 88

6 Seite 6 a) Beihilfe für im Basistarif privat Versicherte 88 b) Prüfung der Notwendigkeit der medizinischen Aufwendungen in Zweifelsfällen 88 c) Behandlung einer Adrenomyeloleuropathie mit Lorenzo s Öl/Härtefall 89 d) Kein Erkenntnisgewinn durch humangenetische Untersuchung auf Polymorphismus 89 e) Umweltmedizinische Erstanamnese/Erhöhter Beratungsaufwand 89 f) Umweltmedizinische Folgeanamnese: Beihilfe bei vertretbarer Auslegung der Gebührenordnung 89 g) Hüftoperation: Abrechnung der Nr und 2151 GOÄ 90 h) Photorefraktive Keratektomie-Operation 90 i) Abgrenzung der Beihilfe für Psychotherapie bzw. psychiatrische Behandlung 90 j) Präparate der orthomolekularen Medizin bei Reizdarmsyndrom/Phytoöstrogene 90 k) Keine Beihilfe für ambulante Pflegemaßnahmen bei gleichzeitiger stationärer Pflege 90 l) Stationäre Behandlung 91 aa) Begrenzung der Kosten auf Krankenhaus der Maximalversorgung 91 bb) Angemessenheit von Aufwendungen für Privatklinik 91 cc) Angemessenheit eines pauschalierten Tagessatzes einer Privatklinik 91 dd) Kosten für Privatkrankenhaus: Vergleichsberechnung/Mehrwertsteuer nicht beihilfefähig 91 ee) Mehrwertsteuer bei der Vergleichsberechnung nicht gesondert beihilfefähig 92 ff) Beihilfefähigkeit eines Zweibettzimmers bei stationärer Rehabilitationsmaßnahme 92 gg) Ausschluss von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser gleichheitswidrig 92 m) Zahnärztliche Behandlung 93 aa) Leistungen funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Art 93 bb) Zahnimplantologische Leistungen 93 cc) Implantatbehandlung erst nach Vorabanerkennungsverfahren 93 dd) Keine weitere Beihilfe für ein Zahnimplantat bei fehlendem Vorabanerkennungsverfahren 93 ee) Implantatversorgung: Keine Beihilfe wegen geringer belastender Behandlungsmöglichkeit 94 V. Verschiedenes Bundesverfassungsgericht (BVerfG) 94 a) Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst Anhörung gerichtlicher Sachverständiger 94 b) Fehlendes Gesetz für Zwangsbehandlung zur Erreichung des Ziels des Maßregelvollzuges BGH: Keine Therapieunterbringung bei nachträglich angeordneter Sicherungsverwahrung BSG: Keine Übernahme von Kosten für Empfängnisverhütungsmittel Krankenhäuser 95 a) Aufnahme einer psychotherapeutischen Fachklinik in den Krankenhausplan/Bedarfsanalyse 95 b) Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung für Brustzentrum: Zuschlagsgewährung 95 c) Krankenhausfinanzierung: Mindestbehandlungszahl als Anforderung zur Qualitätssicherung 96 d) Kein Rahmenvertrag ohne konkreten Beschaffungsbedarf für mobile bildgebende Geräte Schließung einer Betriebskrankenkasse 97 a) Keine Auflösung des Arbeitsverhältnisses bei unangemessenem Übernahmeangebot 97 b) Beendigung des Arbeitsverhältnisses durch Kündigung oder kraft Gesetzes Vergütung für Notfallrettungstransporte eines Privaten aus GoA Sorgfaltsanforderungen bei physiotherapeutischer Übung; Beweislast nach Unfall Keine Sozialversicherungspflicht freiberuflich tätiger Krankenschwester Kein Einsatz einer Hebamme als Pflegefachkraft Tätigkeit des Epithetikers kein Freier Beruf: Gewerbeanmeldung erforderlich Betrieb eines Linearbeschleunigers: Anforderungen an das Personal Heilpraktiker 99 a) BVerwG: Unbeschränkte Heilpraktikererlaubnis bei Blindheit nach Kenntnisüberprüfung 99 b) Heilpraktikerprüfung: Erkenntnis der Grenzen als Heilpraktikerin 99 c) Gerichtliche Überprüfung einer mündlichen Kenntnisüberprüfung 100 d) Widerruf der Heilpraktikererlaubnis wegen Abhaltens von ärztlicher Hilfe 100 e) Firmierung einer Heilpraktikerschule mit nichtmedizinischem Doktortitel unzulässig Kein Anspruch auf Löschung personenbezogener Daten (amtsärztliches Gutachten) Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht nicht mittels Prozessvollmacht Fachanwalt für Medizinrecht : Zuordnung der Fälle mit Überschneidungen zum Sozialrecht Steuerrecht 101 a) EuGH: Steuerpflicht für Schönheitsoperationen 101 b) Keine steuerbegünstigte Mitunternehmeranteilsveräußerung bei Unbestimmtheit der Gegenleistung 102 c) Umsatzsteuerrecht 102 aa) BFH: Aussetzung der Vollziehung: Steuerfreiheit von Schönheitsoperationen 102 bb) BFH: Überlassung von Blutzuckermessungssets an Diabetiker (Warenmuster von geringem Wert) 103 cc) BFH: Anforderungen an Berufsqualifikation bei Heilbehandlungen (Podologe) 103 dd) Umsatzsteuerfreiheit im Bereich der plastischen Chirurgie (Schönheitsoperationen) 103 ee) Steuerfreie Umsätze aus der Kryokonservierung weiblicher Eizellen 103 ff) Vereinbarkeit der Umsatzsteuerpflicht eines Privatkrankenhauses mit Unionsrecht 104 d) Gewerbesteuerbefreiung für teilstationäre Rehabilitationszentren auch ohne Versorgungsvertrag 104

7 Seite 7 ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 105 ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 112 Redaktion Die Verantwortung für den Inhalt liegt ausschließlich bei der Redaktion. REDAKTION: Dr. Cornelius Pawlita, Saarlandstraße 29, Gießen pawlita@web.de; Telefon: 0641/ oder 06421/ (SG Marburg); Telefax: 0641/ Die Leserschaft wird um Mithilfe bei der Erstellung des RID durch Einsendung von Urteilen aus der Instanzenpraxis direkt an die Redaktion (oder an die Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin, Fax:030/ ) gebeten. Bezug: Der RID kann über die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin ( gf@dgfkassenarztrecht.de; Tel: 030/ ; PC- Fax:030/ ; Fax:030/ ) bezogen werden. Der Jahresbeitrag für natürliche Personen beträgt 60. Der RID erscheint viermal im Jahr. Ältere Ausgaben sind z.t. über die homepage der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. verfügbar:. Nachdruck - auch auszugsweise -, Vervielfältigung, Mikrokopie, Einspeicherung in elektronische Datenbanken nur mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht, Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin. Editorische Hinweise Soweit nicht ausdrücklich "rechtskräftig" vermerkt ist, kann nicht davon ausgegangen werden, dass Rechtskraft der Entscheidung eingetreten ist. Ggf. muss bei dem jeweiligen Gericht nachgefragt werden; die Angaben beruhen auf Die Leitsätze unter der Überschrift "Leitsatz/Leitsätze" stammen vom jeweiligen Gericht; bei Anfügung eines Zusatzes, z. B. MedR, von der jeweiligen Zeitschrift. Hervorhebungen stammen von der Redaktion. Ansonsten handelt es sich bei den leitsatzähnlichen Einleitungssätzen oder Zusammenfassungen wie bei der gesamten Darstellung um eine Bearbeitung der Redaktion. Wörtliche Zitate werden durch Anführungszeichen und Seitenbalken gekennzeichnet. Darin enthaltener Fett-/Kursivdruck stammt in der Regel von der Redaktion. Für BSG-Entscheidungen gelten folgende Bearbeitungsprinzipien: im Vorspann der einzelnen Kapitel handelt es sich um einen Kurzauszug nach der Pressemitteilung; im Abschnitt "BSG" erscheinen die Entscheidungen i. d. R. mit den Leitsätzen, sobald diese verfügbar sind; im Anhang wird mit Termin vermerkt, dass eine Entscheidung vorliegt; mit Erscheinen im Abschnitt "BSG" wird der Revisionshinweis im Anhang komplett gelöscht. Die Datenbank wird hinsichtlich der Abteilungen Vertragsarztrecht und Krankenversicherung (Leistungsrecht) ausgewertet. Diese Ausgabe berücksichtigt die bis zum eingestellten Entscheidungen.

8 Seite 8 VERTRAGSARZTRECHT I. Honorarverteilung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 13/12 R - entspricht der HVM der KV Hamburg für das Quartal III/05 nicht den gesetzlichen Anforderungen, wonach Regelleistungsvolumina mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen Punktwerten sowie Vergütungsabstaffelungen für die über die Mengenbegrenzungen hinausgehenden Leistungen vorzusehen sind. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 6/12 R - sind Leistungen einer in der Trägerschaft einer Hochschule befindlichen Fachambulanz nach 311 II SGB V seit 2003 weiterhin durch die KV zu vergüten. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 2/12 R - schließt 64 I SGB X die Erhebung einer Widerspruchsgebühr durch eine KV für ein erfolgloses Widerspruchsverfahren nicht aus; für die KVen ist Abweichendes im Sinne des 37 SGB I in der allgemeinen Finanzierungsregelung des 81 I Nr. 5 SGB V bestimmt, wonach die Satzung der KV die Aufbringung und Verwaltung der Mittel regeln muss. Diese Vorschrift ermächtigt nicht nur zur Erhebung von Verwaltungskostenbeiträgen, sondern in begrenztem Umfang auch dazu, für bestimmte Verwaltungstätigkeiten, die von den Mitgliedern unterschiedlich in Anspruch genommen werden und einen Mehraufwand verursachen, Gebühren zu erheben. 1. Vergütung ab Quartal I/09 a) 10 %iger Aufschlag nur für arztgruppengleiche Gemeinschaftspraxen SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 166/10 RID SGB V 87 II c 1; EBM 2009 Allg. Best. Nr. 5.1 III; GG Art. 3 I Der Bewertungsausschuss konnte bei Gewährung eines 10 %igen Aufschlags auf Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen nach Nr. 5.1 III Allg. Best. EBM 2009 zwischen arztgruppengleichen und arztgruppenungleichen Praxen differenzieren (a.a. SG Mainz, Urt. v S 8 KA 317/10 -). Die Kl. ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei Orthopäden, einem Chirurgen und einer Anästhesistin. Im Rahmen einer Honorarklage (III/09) begehrte sie einen 10 %igen Aufschlag wie für arztgruppengleiche Praxen nach Nr. 5.1 III Allg. Best. EBM 2009 auf Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen. Das SG wies die Klage ab. b) Augenärztliches RLV: Kein Anspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung LSG Rheinland-Pfalz, Urteil v L 7 KA 67/11 RID Revision anhängig: B 6 KA 6/13 R SGB V 76 IV, 87a III, 87b II 7, III 2 Nr. 1, IV 1 Der einzelne Arzt hat keinen subjektiven Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe (BSG, Beschl. v B 6 KA 31/08 B, Rn 30). Der Vortrag eines konservativ tätigen Augenarztes, er könne jenseits der Grundpauschale keine Leistungen mehr abrechnen, ist unerheblich, da nach der ständigen Rechtsprechung des BSG das vertragsärztliche Honorar nicht für jede Einzelleistung kostendeckend sein muss (BSG, aao). Unter Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte ist die Zuteilung eines Regelleistungsvolumens (RLV) von 21,25 bei augenärztlichen Grundpauschalen von 21,70, 18,03 bzw. 21,35 nicht zu beanstanden. Streitig ist die Höhe des RLV im Quartal I/09. SG Mainz, Urt. v S 8 KA 87/09 - wies die Klage des Augenarztes ab, das LSG die Berufung zurück. c) Honorarvolumen für qualitätsgebundene Leistungen/Vergütung für Fachärzte für Allgemeinmedizin SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 168/10 RID SGB V 87b Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung am 27. u mit der Vorgabe, Honorarvolumen für qualitätsgebundene Leistungen, u.a. auf dem Gebiet der Psychosomatik, vorzusehen, ist rechtmäßig. Im Quartal III/09 war die Vergütung für die Fachärzte für Allgemeinmedizin im Bereich der KV Hamburg nicht unangemessen. Das SG wies die Klage des Allgemeinarztes ab.

9 Seite 9 d) RLV-Fallzahl der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin in Hessen nicht zu beanstanden SG Marburg, Urteil v S 12 KA 464/11 RID = SGB V 87b, 87c Leitsatz: 1. Aus dem Umstand, dass die durchschnittliche RLV-Fallzahl der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin in Hessen in den Quartalen I/09 bis I/12 konstant war, kann geschlossen werden, dass die Fallzahlen für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen I und II/09 nicht auf der Grundlage vorwiegend von Neupraxen berechnet wurden. 2. Die gemeinsame Praxistätigkeit mit arbeitsteiliger Behandlung der Patienten (hier: sechs Orthopäden und ein Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin) stellt keine Praxisbesonderheit dar, die eine Erhöhung der Fallzahlen für das Regelleistungsvolumen gebietet. Das kl. MVZ begehrte ein höheres Regelleistungsvolumen für die beiden Quartale I und II/09 und hierbei eine Festsetzung für einen Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin ohne Fallwertabstaffelung aufgrund der überdurchschnittlichen Fallzahl. Das SG wies die Klage ab. e) Keine isolierte Anfechtung des Honorarbescheids bei Bestandskraft des Regelleistungsvolumens SG Marburg, Urteil v S 12 KA 891/11 RID = SGB V a.f. 87b Leitsatz: 1. Die bestandskräftige Festsetzung eines Regelleistungsvolumens ist bei einer isolierten Anfechtung des Honorarbescheids zu beachten. Es besteht dann kein Anspruch auf Überprüfung des Regelleistungsvolumens (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 38/11 R - SozR b Nr. 1 = NZS 2013, 197, zit. nach Rdnr. 11). 2. Vertrauensschutz kommt im Regelfall dann nicht in Betracht. Die Konstellation der isolierten Anfechtung des Regelleistungsvolumens bei Bestandskraft des Honorarbescheids unterscheidet sich insofern grundlegend von der Konstellation der isolierten Anfechtung des Honorarbescheids bei Bestandskraft des Regelleistungsvolumens. Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für das Quartal I/09. Die Kl. ist eine seit dem bestehende überörtliche Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen Fachärzten für Orthopädie. Das SG wies die Klage ab. f) Rechtsschutzbedürfnis bei Klage gegen RLV trotz bestandskräftigem Honorarbescheid SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 12 KA 860/11 RID = SGB V 87a, 87b; Beschl. Erw. Bewertungsausschusses v. 27./ Teil F Leitsatz: Es bestehen Zweifel, ob eine Klage mangels Rechtsschutzbedürfnisses gegen die Festsetzung des Regelleistungsvolumens unzulässig ist (vgl. LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 73/11 - RID ), wenn die KV, obwohl der Vertragsarzt es versäumt hat, gegen die Honorarbescheide Widerspruch einzulegen, in der Vergangenheit auch die Verfahren über die Festsetzung eines Regelleistungsvolumens fortgeführt hat (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 38/11 R - SozR b Nr. 1, Rdnr. 15 f.). Jedenfalls in den Fällen, in denen sich die KV auch im angefochtenen Widerspruchsbescheid nicht auf ein fehlendes Rechtsschutzinteresse des Klägers beruft, sondern diesen vielmehr materiellrechtlich über die Höhe seines Regelleistungsvolumens neu bescheidet, ist von einem weiterhin bestehenden Rechtsschutzbedürfnis auszugehen. Das SG wies die Klage eines Arztes für Allgemeinmedizin gegen die Verfristung der Widersprüche gegen die Bescheide zum Regelleistungsvolumen für die Quartale III und IV/09 ab.

10 Seite Vergütung ab Quartal II/05 a) Anerkennung eines besonderen Behandlungsschwerpunkts: 15 % der Gesamtleistungen LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v L 24 KA 45/11 RID Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt: B 6 KA 24/13 B = SGB V 106 Ein besonderer Behandlungsschwerpunkt bzw. eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebietes setzt eine von der Typik der Arztgruppe, für die der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, nachhaltig abweichende Praxisausrichtung voraus. Indizien für eine entsprechende Spezialisierung sind ein gegenüber dem Durchschnitt der Fachgruppe signifikant erhöhter Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen in der Vergangenheit. Der Ansatz der KV, (erst) bei einer Überschreitung der besonderen Leistungen von 15 % der gesamten (HVV-relevanten) Leistungen eine Praxisbesonderheit anzuerkennen, lässt somit keine Ermessensfehler erkennen. Die Leistungen für Chirotherapie und für die der Schmerztherapie sind für einen besonderen Behandlungsschwerpunkt nicht zu summieren. Im Streit steht, ob die Beklagte bei der Honorarbescheidung für die Quartale II/06 sowie IV/06 bis III/07 Praxisbesonderheiten berücksichtigen muss. Die Kl. sind seit 2005 als Gemeinschaftspraxis für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. SG Potsdam, Urt. v S 1 KA 50/08 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. b) Keine RLV-Sonderregelung für fachgruppentypische Leistungen (Allergologie, Hautarzt) SG Marburg, Gerichtsbescheid v S 12 KA 916/11 RID Berufung anhängig: LSG Hessen = SGB V 85 IV Leitsatz: Für eine Sonderregelung bzgl. des RLV-relevanten Fallwerts sind fachgruppentypische Leistungen, unabhängig davon, in welchem Umfang sie von den einzelnen Mitgliedern der Fachgruppe erbracht werden, nicht zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 17/10 R - SozR Nr. 66 = USK , Rdnr. 21 f. u. 31; BSG, Urt. v B 6 KA 20/10 R - MedR 2012, 413, Rdnr. 17 f. u. 22, jeweils m.w.n.) (hier: allergologische Leistungen eines Hautarztes, Quartale IV/05 bis IV/07) (vgl. bereits für die Quartale II und III/09 SG Marburg, Urt. v S 12 KA 614/10 - RID , Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 73/11 - RID ). c) KV Niedersachsen: Rechtswidrige Unterteilung homogener Arztgruppen in Untergruppen LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v L 3 KA 113/10 RID Revision anhängig: B 6 KA 16/13 R SGB V 85 IV, IVa Eine Unterteilung homogener Arztgruppen (Untergruppen 1 bis 3) bei der Verteilung der Gesamtvergütungen, wie sie der HVV KV Niedersachsen vorsieht, ist mit den gesetzlichen Vorgaben in 85 IV 7 SGB V nicht zu vereinbaren. Die Mitglieder einer Arztgruppe werden in eine von insgesamt drei Untergruppen mit unterschiedlich großen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Bestimmung der RLV eingestuft. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLVrelevante Leistungen in den Referenzquartalen III/03 bis II/04. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw. unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe 2 (U2), Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe 3 (U3) und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die

11 Seite 11 Untergruppe 1 (U1). Im Ergebnis führt dies zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhängt. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV (und damit faktisch auch die Höhe des Honorars) bestimmt sich damit nicht anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sieht der Beschluss des BewA vom in Teil III Ziffer 3.2 vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis (ausschließlich) aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl. 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl. 2 bestimmt. SG Hannover, Urt S 24 KA 129/06 - wies die Klage ab, das LSG verurteilte die Bekl., den Honoraranspruch der Kl., einer Fachärztin für Allgemeinmedizin, in den Quartalen II u. III/05 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu bescheiden. d) Extrabudgetäre Vergütung der strahlentherapeutischen Leistungen (KV Brandenburg) LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 24 KA 68/10 RID = SGB V 72 II, 73, 85 IV; GG Art. 3 I, 12, 19 III Leitsatz: Die Bestimmungen in den HVV der KV Brandenburg 2005 und 2006 über die extrabudgetäre Vergütung der strahlentherapeutischen Leistungen des Kapitels 25 des EBM 2000plus sowie die konkreten Punktwertfestsetzungen sind rechtmäßig. Die Kl. betreibt zahlreiche Krankenhausbetriebe und u.a. in ihrem Krankenhaus in E ein ermächtigtes Strahleninstitut. Sie begehrte eine höhere Vergütung strahlentherapeutischer Leistungen in den Quartalen III/05 sowie I/06 bis IV/07. SG Potsdam, Urt. v S 1 KA 19/07 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. e) Keine rückwirkende Erhöhung eines Regelleistungsvolumens LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v L 3 KA 103/09 RID = SGB V 85 IV, IVa Leitsatz: In einer Vorabentscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung über einzelne Berechnungselemente des Honoraranspruchs enthaltene Regelungen können nicht mit Wirkung für die Vergangenheit getroffen werden. Die Kl. ist eine ärztliche Berufsausübungsgemeinschaft, in der mehrere Ärzte für Hals-Nasen- Ohrenheilkunde (HNO) tätig sind. Mit Antrag vom April 2006 begehrte sie die rückwirkende Erhöhung der Fallpunktzahl (FPZ) des ihr seit dem Quartal II/05 zustehenden Regelleistungsvolumens (RLV). Die Bekl. gab dem Antrag ab dem Antragsquartal (II/06) statt; eine rückwirkende Erweiterung sei nicht möglich. SG Hannover, Urt. v S 24 KA 419/06 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. 3. Vergütung von Notfallleistungen: Unzulässiges Konterkarieren des EBM LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 55/10 RID = SGB V 85; SGG 75; GG Art. 3 I Leitsatz: 1. Der normative Gestaltungsspielraum einer KV im Zusammenhang mit Änderungen des EBM (hier: Erhöhung der Punktzahlen für Leistungen im Notfalldienst) ist dann überschritten, wenn eine in Reaktion hierauf vorgenommene Änderung der Honorarverteilung (hier: Reduzierung des Punktwerts für Leistungen im Notfalldienst) einzig darauf gerichtet ist, die Änderung des EBM ins Leere laufen zu lassen. 2. Notfallleistungen müssen für Vertragsärzte und Krankenhäuser grundsätzlich gleich - sowohl hinsichtlich Punktzahl als auch Punktwert - vergütet werden.

12 Seite 12 Die Beteiligten streiten (nur noch) um die Höhe der Vergütung im (fahrenden) Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) für das Quartal II/06. SG Berlin, Urt. v S 83 KA 151/08 - verpflichtete die Bekl. zur Neubescheidung, das LSG wies die Berufung zurück. Parallelverfahren: LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 54/10 RID = LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 40/11 RID = LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 4/11 RID = LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 25/11 RID = 4. Zahnärzte: Honorargrenzen je KFO-Fall zulässig LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v L 11 KA 73/10 RID SGB V 85 IV Die Normgeber des HVM sind nicht verpflichtet, die Kosten- oder die Patientenstruktur (hier eine überdurchschnittliche Anzahl von Neupatienten) bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen; dies unterfällt dem unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes unabhängig davon, dass er eine neue oder eine bereits seit längerer Zeit etablierte Praxis betreibt. Hat jeder (Vertragszahnarzt und) Fachzahnarzt für Kieferorthopädie die Möglichkeit, von Beginn an das maximal im Rahmen der Gesamtvergütung zur Verfügung stehende Honorar je Fall und damit zumindest einen Durchschnittsumsatz zu erhalten, so werden die Grundsätze für neu gegründete Praxen (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 1/09 R - SozR Nr. 50 = MedR 2010, 809 m.w.n.) nicht verletzt. Der kl. Kieferorthopäde erwirtschaftete im Jahr 2008 einen Umsatz aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit im Bereich der Primärkassen i.h.v ,76 und im Bereich der Ersatzkassen i.h.v. weiteren ,59. Für den Bereich der Primärkassen legte die Bekl. mit der Abrechnung des Quartals IV/08 endgültige Honorargrenzen je Kieferfunktionsorthopädie(KFO)-Fall für die Leistungsgruppen Multibandbehandlung i.h.v. 211 und Behandlung mit herausnehmbaren Geräten i.h.v. 91 fest. Davon ausgehend errechnete sie eine endgültige Honorargrenze für den Bereich der Primärkassen im Jahr 2008 i.h.v und verfügte zu Lasten des Klägers eine Kürzung i.h.v. ( , =) 6.994,76. SG Düsseldorf, Urt. v S 2 KA 178/09 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 35/12 R - kann eine Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist allenfalls dann angenommen werden, wenn die K(Z)V-Mitglieder umfassend und zeitnah über die Gründe und die voraussichtliche Dauer des Zuwartens informiert wurden. Der schlichte Hinweis auf ein gerichtliches Verfahren reicht ebenso wenig aus wie das einfache Fortschreiben eines Honorareinbehalts in Folgebescheiden. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 3 u. 4/12 R - stellt der generelle Ausschluss der Krankenhäuser von der Berechnung der Zusatzpauschalen, der daraus resultiert, dass diese eine Besuchsbereitschaft weder vorhalten noch vorhalten dürfen, eine gleichheitswidrige - mittelbare - Benachteiligung der Krankenhäuser dar, für die eine sachliche Rechtfertigung fehlt. Die Leistungen der Krankenhäuser in der Notfallambulanz sind nach st. Rspr. des Senats grundsätzlich ebenso zu vergüten wie diejenigen der Vertragsärzte. Die Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft knüpfen nicht an eine bestimmte Leistung an, sondern allein daran, dass ein Leistungserbringer generell auch Besuche ausführt. Da Ärzte grundsätzlich verpflichtet sind, ihre Patienten im Bedarfsfalle auch zu besuchen und es bei Vertragsärzten keiner konkreten Feststellung der Besuchsbereitschaft bedarf, diese also vermutet wird, ist deutlich, dass die Zusatzpauschale eine Zusatzvergütung für alle Vertragsärzte im Notdienst enthält, welche die Krankenhäuser nicht erhalten können. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 5/12 R - SozR Nr. 1 - überschreiten Bestimmungen des Blutalkohols und des C-reaktiven Proteins (BAC und CRP) grundsätzlich den Rahmen einer Notfall-Erstversorgung. In besonders gelagerten Ausnahmefällen, in denen der Arzt schon für die Erstversorgung z.b. Näheres über einen entzündlichen Prozess wissen muss und deshalb eine sofortige CRP-Bestimmung anfordert, obliegt es ihm, die Anforderung dementsprechend zu begründen; falls keine Begründung erfolgt, muss sie spätestens im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert werden. Soweit es sich allerdings um Zielaufträge von solchen Ärzten an das Krankenhauslabor handelte, die im Rahmen des von der KV organisierten Notfalldienstes tätig waren, ist das Krankenhaus(labor) nur Auftragnehmer eines Überweisungsauftrags. Die Verantwortung für Art und Umfang eines Zielauftrags hat grundsätzlich allein der Auftraggeber. Nur wenn sich dem Auftragnehmer hätte aufdrängen müssen, der Auftrag sei nicht sachgerecht, könnte ihn eine Mitverantwortung treffen. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 15/12 R - SozR Nr. 7 - kann ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, der zugleich als Zahnarzt zugelassen ist, als Belegarzt erbrachte operative stationäre Leistungen nur bei der KV und nicht alternativ bei der KZV abrechnen. Die Tätigkeit von Vertragszahnärzten beschränkt sich auf die ambulante

13 Seite 13 Versorgung. Die Erweiterung der Versorgungsberechtigung auch auf eine stationäre Tätigkeit, wie sie in den Vorschriften über die belegärztliche Tätigkeit ( 121 SGB V) eröffnet wird, ist auf den ärztlichen Bereich beschränkt. Die Vorschriften über die belegärztliche Tätigkeit gelten nicht für Zahnärzte; es kann deshalb keine belegzahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung geben. 1. Job-Sharing-Verhältnis a) Kein Vertrauensschutz durch Duldung der Überschreitung der Punktzahlobergrenzen LSG Baden-Württemberg, Urteil v L 5 KA 5456/10 RID Revision nach Nichtzulassungsbeschwerde anhängig: B 6 KA 17/13 R SGB V 92 I 2 Nr. 9, 99, 101 I 1 Nr. 1 u. 4, 106a II 1; BedarfsplRL-Ä 23c; GG Art. 12 I Die Verpflichtungserklärung zur Einhaltung des Leistungsumfangs der bisherigen Praxis im Rahmen eines Job-Sharings müssen die Ärzte gegen sich gelten lassen. Eine KV ist an die Status-Entscheidung des Zulassungsausschusses ebf. gebunden, die für sie Tatbestandswirkung hat. Sicherstellungsgründe sind nicht zu berücksichtigen. Es bestehen keine besonderen Pflichten einer KV, eine Job-Sharing-Praxis auf Möglichkeiten zur Erhöhung der Punktzahlobergrenze hinzuweisen. Job-Sharing-Ärzte können sich nicht auf Vertrauensschutz berufen mit der Begründung, die Überschreitung der Punktzahlobergrenzen sei von der KV über einen längeren Zeitraum geduldet worden. Zwischen den Beteiligten steht die Rückforderung von Honoraren für die Quartale IV/02 bis IV/06 wegen Überschreitung der Punktzahlobergrenze für die Job-Sharing-Praxis zweier Psychologischer Psychotherapeuten in Höhe von insgesamt ,64 in Streit. SG Stuttgart, Urt. v S 10 KA 7219/07 - hob die Rückforderung für die Quartale II u. III/02 auf und wies im Übrigen die Klage ab, das LSG die Berufung d. Kl. zurück. b) Überschreiten der Punktzahlobergrenze: Kein Vertrauensschutz durch Regelleistungsvolumen SG Marburg, Urteil v S 12 KA 833/11 RID = SGB V 101 I Nr. 4, 106a; BedarfsplRL-Ä a ff. Leitsatz: 1. Vertrauensschutz hinsichtlich einer Honorarrückforderung wegen Überschreitens der für ein Job-Sharing-Verhältnis geltenden Punktzahlobergrenze kann nicht durch die Zuweisung praxisbezogener Regelleistungsvolumina ohne jegliche Einschränkung und ohne den Vorbehalt der Punktzahlvolumenobergrenze im Job-Sharing entstehen (s. bereits SG Marburg, Urt. v S 12 KA 636/11 - RID , =, Rdnr. 59 ff. bzgl. der Erhöhung des Regelleistungsvolumens, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 1/13). 2. Ein Vertragsarzt kennt die Punktzahlobergrenze im Rahmen eines sog. Job-Sharings und kann den Honorarabrechnungen ohne weiteres entnehmen, dass auch die diese Grenze überschreitenden Punkte abgerechnet worden sind. Bei einem Auseinanderdriften von Job-Sharing- Punktzahlvolumenobergrenze und Regelleistungsvolumen besteht Anlass, bei der KV nachzufragen, welche Punktzahlen denn tatsächlich vergütet werden (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urt. v L 5 KA 5778/11 - RID , Rdnr. 105, Revision anhängig: B 6 KA 50/12 R). Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Honorarberichtigung wegen Überschreitung des Praxisumfangs im Rahmen eines sog. Job-Sharings in Höhe von ,41 netto für die vier Quartale IV/08 bis III/09 (1. Leistungsjahr), soweit ein über den Betrag in Höhe von 4.788,39 netto hinausgehender Betrag als Rückforderung festgesetzt wurde. Das SG wies die Klage ab. 2. Patientenbezogene Plausibilitätsprüfung: Anteil gemeinsam behandelter Patienten über 34 % SG Marburg, Urteil v S 12 KA 435/12 RID = SGB V 106a

14 Seite 14 Leitsatz: Behandeln die Partner einer Praxisgemeinschaft die Patienten zu einem hohen Anteil gemeinschaftlich, bedienen sie sich der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 76/04 R - BSGE 96, 99 = SozR Nr. 6 = GesR 2006, 450, Rdnr. 19 f.; BSG, Beschl. v B 6 KA 17/07 B - Rdnr. 12). Hiervon ist auszugehen, wenn der Anteil der gemeinsam behandelten Patienten über elf Quartale hinweg zwischen 36 % und 50 % bzw. 34 % und 47 % beträgt. Die Beteiligten streiten um eine Honorarrückforderung in Höhe von ,41 gegenüber dem Kl. zu 1) bzw ,74 gegenüber der Kl. zu 2) aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der elf Quartale II/05 bis IV/07 und hierbei insbesondere eines Praxisabgleichs innerhalb der Praxisgemeinschaft beider Allgemeinärzte mit einem Anteil gemeinsamer Patienten zwischen 36 % und 50 % bzw. 34 % und 47 %. Das SG wies die Klage ab. 3. Darlegungspflicht/Nachschieben von Abrechnungsunterlagen/Reichweite der Amtsermittlung LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 60/10 RID = SGB V 106a; SGG 103 Leitsatz: 1. In Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist anders als in den Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich nicht nur der Tatsachenvortrag zu berücksichtigen, der bereits Gegenstand des Verwaltungsverfahrens war, die (Zahn-)Ärzte sind daher mit neuem Sachvortrag im sozialgerichtlichen Verfahren nicht ausgeschlossen. 2. In Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung endet die Sachaufklärungspflicht der Sozialgerichte jedenfalls dann, wenn der abrechnende Vertragsarzt die für die vorgenommene Abrechnung erforderlichen tatsächlichen Angaben unter Verletzung seiner Darlegungspflicht nicht hinreichend substantiiert vorgetragen hat. Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung von Kieferbruchabrechnungen für 2007 in fünf Behandlungsfällen bzgl. der Gebührenposition Nr. 59 BEMA-Z in Höhe von insgesamt 816,96. SG Marburg, Urt. v S 12 KA 768/09 - RID wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. Aus den Gründen: ( ) 32 Bei der Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung der Vertragsärzte durch die kassenärztlichen Vereinigungen ( 106a Abs.1 und 2 SGB V) geht es (insbesondere) um die Frage, ob eine (zahn)ärztliche Leistung überhaupt bzw. entsprechend den Voraussetzungen der Leistungslegende ordnungsgemäß erbracht und in zutreffender Anwendung der Abrechnungsvorschriften abgerechnet wurde. Hierfür ist weder ein besonderes fachkundiges Gremium vorgesehen, noch sind hierbei Fragen zu entscheiden, bei denen in besonderer und umfassender Weise Kenntnis von den Eigenarten des ärztlichen Praxisbetriebs und des fachlich gebotenen Vorgehens erforderlich ist und/oder die in eine Beurteilungssituation mündet, die im gerichtlichen Verfahren nicht mehr oder nur noch eingeschränkt nachvollzogen werden kann. Vielmehr handelt es sich regelhaft um einen schlichten Abrechnungsstreit, bei der eine einzelne ärztliche Leistung auf tatsächliche, vollständige und ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung untersucht wird und bei der die Erkenntnismittel des Gerichts im Wesentlichen die gleichen sind wie die der Beklagten. Mangels einer besonderen (über die allgemeine Regelung des 106a SGG hinausgehenden) gesetzlichen Präklusionsvorschrift ist es dem (Zahn-)Arzt daher nicht verwehrt, den Nachweis der ordnungsgemäßen Leistungserbringung auch noch im gerichtlichen Verfahren bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz zu führen. 33 Einer Beweiserhebung durch den Senat bedurfte es vorliegend dennoch nicht. Denn das Vorbringen der Klägerin zu den Voraussetzungen der kumulativen Abrechnung der Gebührenposition Nr. 59 BEMA-Z ( Mundboden- oder Vestibulumplastik im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte") neben der Nr GOÄ-82 ( Operative Entfernung von Osteosynthesematerial aus einem Kiefer- oder Gesichtsknochen, je Fraktur") ist unsubstantiiert, sie ist ihrer Darlegungs- und Nachweispflicht insoweit nicht hinreichend nachgekommen. 34 Die Darlegungen und Nachweise für die vollständige Leistungserbringung obliegen dem Leistungserbringer, der Vertragszahnarzt ist dabei verpflichtet, über jeden behandelten Kranken Aufzeichnungen zu machen, aus denen die einzelnen Leistungen, die behandelten Zähne und soweit erforderlich der Befund sowie die Behandlungsdaten ersichtlich sein müssen ( 5 Abs. 1 BMV-Z, s. auch 7 Abs. 3 EKV-Z). Er hat die erforderlichen Nachweise grundsätzlich bereits mit der Abrechnung vorzulegen ( 5 Zi. 2 Satzung der Beklagten). Der geprüfte Arzt unterliegt somit besonderen Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen, und in dem Umstand begründet sind, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte. Es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 21. März 2012, a.a.o., Nr. 40 m. w. N.). Diese besonderen verfahrensrechtlichen Obliegenheiten beziehen sich auf die medizinische Notwendigkeit und die tatsächliche fachgerechte Erbringung der abgerechneten Leistung, sie richtet sich im Einzelnen nach den besonderen Leistungs- und Abrechnungsvoraussetzungen und werden konkretisiert durch Nachfragen oder gar Beanstandungen durch die Beklagte und die Gerichte. 35 Vor dem Hintergrund der weitgehenden Leistungsidentität der in Frage stehenden Gebührenpositionen und der in zeitlichem Zusammenhang erfolgten Behandlungen wäre von der Klägerin für die streitbefangenen Behandlungsfälle jeweils im Einzelnen darzulegen und durch Behandlungsunterlagen (Röntgenaufnahme, OP-Berichte etc.) zu belegen gewesen, dass die Mundboden- oder Vestibulumplastik jeweils getrennt (überschneidungsfrei) von der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgt ist. Namentlich im Behandlungsfall BF4. wäre die viermalige Durchführung dieser Maßnahmen im Einzelnen darzulegen gewesen. ( )

15 Seite Angesichts dieser unsubstantiierten Darlegungen der Klägerin sieht sich der erkennende Senat nicht veranlasst oder auch nur in der Lage, weitere konkrete Ermittlungen von Amts wegen ( 103 SGG) vorzunehmen. Denn - wie dargelegt - ist es zuvörderst deren Aufgabe, die tatbestandlichen Voraussetzungen der von ihr abgerechneten Gebührenordnungspositionen nachvollziehbar aufzubereiten. Weder die Amtsermittlungspflicht des Beklagten ( 20 SGB X) noch die des Gerichts gelten schrankenlos, sie stehen auch in den Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung in einem gewissen Spannungsfeld zu den dargelegten besonderen Mitwirkungspflichten des geprüften Vertrags(zahn)arztes. In Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung endet die Sachaufklärungspflicht der Beklagten wie auch der Sozialgerichte jedenfalls dann, wenn der abrechnende Vertrags(zahn)arzt (wie hier) die für die vorgenommene Abrechnung erforderlichen tatsächlichen Angaben unter Verletzung seiner Mitwirkungspflicht nicht hinreichend substantiiert vorgetragen hat. ( ) In der Entscheidung zum Umfang der Notfallversorgung, wonach in Ausnahmefällen die Bestimmung von Laborwerten erforderlich sein kann, verlangt das BSG, dass die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein müssen. Bereits aus der Anforderung der Werte beim Krankenhauslabor oder aus der Dokumentation über die Notfallbehandlung - anhand der dokumentierten Befunde und/oder Diagnose - müssten sich die für diese ungewöhnliche Diagnostik im Notfalldienst maßgeblichen Umstände ergeben; möglicherweise würde es auch ausreichen, wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert wird. Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (zu vergleichbaren Substantiierungsanforderungen wird auf die Senats-Rspr. zur Wirtschaftlichkeitsprüfung verwiesen) (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 5/12 R - SozR Nr. 1, Rn. 17). 4. Ausschlussfrist: Beginn mit Erlass eines ersten Honorarbescheides SG Marburg, Urteil v S 12 KA 171/12 RID = SGB V 106a Leitsatz: Die Ausschlussfrist beginnt in allen Fällen der Richtigstellung von Honorarabrechnungen mit dem Tag nach der Bekanntgabe des für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheids zu laufen (vgl. zuletzt BSG, Urt. v B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR Nr. 4 = GesR 2010, 615 = MedR 2011, 298, Rdnr. 60 m.w.n.). Im Fall eines Erlasses eines zweiten Honorarbescheids ist maßgeblich auf den ersten Honorarbescheid abzustellen. Mit dem Erlass des - ersten - Honorarbescheides wird zunächst der Abrechnungsvorgang vorläufig beendet und ein Vertrauenstatbestand geschaffen. Der Kl., ein Facharzt für Urologie, begehrte die Aufhebung einer Honorarberichtigung für die zehn Quartale II/05 bis IV/07 mit Ausnahme des Quartals III/05 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von 9.075,41. Das SG hob die Berichtigung für das Quartal II/05 in Höhe von 646,44 auf und wies die Klage im Übrigen ab. 5. Überweisungsverbot in 24 II 4 BMV-Ä/ 27 II 4 EKV-Ä gilt auch für Hochschulambulanzen LSG Sachsen, Urteil v L 8 KA 26/10 RID Revision anhängig: B 6 KA 20/13 R = SGB V 106a, 117; BMV-Ä 24 II 4; EKV-Ä 27 II 4; GG Art. 5 III 1, 12 I Das in 24 II 4 BMV-Ä/ 27 II 4 EKV-Ä geregelte Überweisungsverbot (Überweisungen durch eine ermächtigte Krankenhausfachambulanz sind nicht zulässig, wenn die betreffenden Leistungen in dieser Einrichtung erbracht werden können oder in Polikliniken und Ambulatorien als verselbständigte Organisationseinheiten desselben Krankenhauses erbracht werden) gilt auch für Hochschulambulanzen. Es ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Das MVZ der klagenden GmbH nimmt seit dem Quartal II/05 an der vertragsärztlichen Versorgung teil, damals mit zwei hausärztlich tätigen Allgemeinmedizinern und einem Laborarzt. Alleiniger Anteilseigner der Kl. ist ein als Anstalt des öffentlichen Rechts geführtes Universitätsklinikum, dessen Hochschulambulanzen seit 2001 gemäß 117 SGB V ermächtigt sind. Bestandteil der Ermächtigung war ein Universitätspoliklinikenvertrag v , der u.a. die in die Ermächtigung einbezogenen Hochschulambulanzen einzeln aufführte und Fallzahlobergrenzen für die im Rahmen der Ermächtigung pauschal zu vergütenden Behandlungsfälle festlegte. Der Vertrag galt bis zum Wesentliche Regelungen des Vertrages wurden in den Hochschulambulanzenvertrag vom überführt. Die Bekl. nahm eine sachlich-rechnerische Richtigstellung sämtlicher Laborleistungen mit Ausnahme der Laborleistungen, die auf Überweisung von aus Sicherstellungsgründen ermächtigten Ärzten und Einrichtungen des Universitätsklinikums erbracht worden waren, vor. SG Dresden, Urt. v S 18 KA 250/06 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.

16 Seite Nr (Klinisch-neurolog. Basisdiagnostik) nicht neben Nr EBM 2008 (Notfallpauschale) SG München, Urteil v S 38 KA 587/10 RID = SGB V 106a; EBM 2008 Nr , Die Nr EBM 2008 (Klinisch-neurologische Basisdiagnostik) ist nicht neben der Nr EBM 2008 (Notfallpauschale) in Ansatz zu bringen, da sie fakultativer Leistungsinhalt der Nr ist. Leistungen des fakultativen Leistungsinhalts sind zu erbringen, wenn sie notwendig sind. Sie sind aber als Teilleistungen nicht gesondert abrechnungsfähig. Das SG wies die Klage (Quartal IV/08) ab. 7. HPV-Diagnostik (Nachweisverfahren humaner Papillomaviren) LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v L 3 KA 43/09 RID = SGB V 82 I, 106a II 1; SGB X 44 II 2; EBM 1996 Nr. 4805, 4880, 4980 Leitsatz: Zur Abrechenbarkeit des Nachweises menschlicher bzw. viraler Nukleinsäure seit Mit bestandskräftigen Bescheiden im Jahr 2001 berichtigte die Bekl. die Honorarabrechnungen des Kl. für die Quartale IV/96 bis IV/00 und forderte von ihm Honorar i.h.v ,04 zurück. Zu Unrecht habe er in allen Behandlungsfällen zur HPV-Diagnostik (Nachweisverfahren humaner Papillomaviren) die mit 600 Punkten bewertete Nr EBM (Hybridisierung menschlicher DNA mit markierten Sonden, ggf. mit Southern-Transfer und anschl. qualitativer Auswertung mittels Audioradiographie oder nicht-radioaktiver Verfahren, je Sonde) des EBM abgerechnet. Erbracht habe er bei dem Nachweisverfahren zwar den Leistungsinhalt der mit 250 Punkten bewerteten Nr EBM (Nachweis mikrobieller/viraler Nukleinsäure aus einem Körpermaterial <Direktnachweis> mittels Hybridisierung ohne Amplifikation, ggf. einschließlich Aufbereitung ). Eine Umwandlung der abgerechneten in die tatsächlich erbrachte Gebührenposition sei aber nicht möglich, da die Nr EBM dem Abschnitt O III (spezielle Laboratoriumsuntersuchungen) des Bewertungsmaßstabs zugeordnet sei und nach den Labor-RL erst nach einem entsprechenden Fachkundenachweis abgerechnet werden könne. Die vom Kläger für die HPV-Diagnostik abgerechneten Gebührenpositionen seien daher ersatzlos zu berichtigen. Nachdem der Kläger im Juli 2003 einen Fachkundenachweis erbracht und eine Genehmigung zur Abrechnung der Nr EBM erhalten hatte, beantragte er gemäß 44 II 2 SGB X erfolglos die Rücknahme und eine Korrektur der bestandskräftigen Rückforderungsbescheide. SG Hannover, Urt. v S 16 KA 269/05 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. 8. Künstliche Befruchtung: Genehmigung für den Leiter der Arbeitsgruppe SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 235/10 RID SGB V 121a Leistungen zur künstlichen Befruchtung können nur von zugelassenen oder ermächtigten Ärzten oder ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen, die eine Genehmigung gemäß 121a SGB V nachweisen können, erbracht werden (Nr. 1 Präambel zu Abschn. 8.5 EBM 2010). Das Vorliegen der Genehmigungsvoraussetzungen reicht nicht aus, die Genehmigung muss vor der Leistungserbringung bereits erteilt sein. Dass eine Arbeitsgruppe mit verschiedenen Mitgliedern vorhanden sein muss, bedeutet nicht, dass sämtliche Mitglieder der Arbeitsgruppe gleichsam als Kollektiv automatisch Genehmigungsinhaber sind (hier: Erteilung der Genehmigung für den Leiter der Arbeitsgruppe). Das SG wies die Klage eines MVZ gegen eine Honorarberichtigung für das Quartal I/10 in Höhe von ,98 ab.

17 Seite Fehlende Diagnoseangaben/Unzureichender Indikationsauftrag (sog. quantitative Stuhldiagnostik) SG Marburg, Urteil v S 12 KA 83/12 RID Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 20/ = SGB V 106a, 295 I 1 Nr. 2, 303 III; BMV-Ä 13 IV, 24 VII 1 u. 2 Nr. 1, VIII, 44 IV, 45; EKV-Ä 7 IV, 27 VII 1 u. 2 Nr. 1, VIII, 34; Nr. 12 Allg. Best. Kap. O EBM 1996 Leitsatz: 1. Zwingendes Abrechnungserfordernis ist die Angabe von Diagnosen auf den Behandlungsund Abrechnungsausweisen. Dies gilt auch für Ärzte für Labormedizin. Eine Vergütungspflicht für die von einem Vertragsarzt ohne Angabe der Diagnose abgerechneten Leistungen nach dem SGB V besteht nicht (vgl. bereits BSG, Urt. v RKa 37/92 - SozR Nr. 1, Rdnr. 18 ff. für die bis zum geltende Rechtslage). 2. Aufträgen mit den Formulierungen quant. bakt. Stuhluntersuchung aerob und anaerob, quant. mykologische Diagnostik und bakt. Untersuchung anderer Materialien erfüllen nicht die Voraussetzungen für einen Überweisungsauftrag als Indikationsauftrag. Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung in den fünf Quartalen I/04 bis I/05 (Zeitraum bis ) in Höhe von insgesamt ,94. Die beiden Kl., ein Facharzt für Allgemeinmedizin und ein Facharzt für Labormedizin, bildeten im streitbefangenen Zeitraum eine Gemeinschaftspraxis. Gegenüber dem Labormediziner ist für die Quartale I/05 (ab ) bis III/06 ein weiterer Berichtigungsbescheid mit einer Rückforderung von insgesamt ,32 ergangen, gegen den er Widerspruch eingelegt hat, über den die Bekl. noch nicht entschieden hat. Das SG wies die Klage ab. 10. Abrechnung der Kostenpauschale nach Nr neben der nach Nr EBM 2008 LSG Rheinland-Pfalz, Urteil v L 7 KA 36/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 14/13 R SGB V 87 I; EBM 2008 Nr , Soweit nach der Anmerkung zu Nr EBM Kosten für die Versendung, den Transport bzw. die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer, zytogenetischer oder molekulargenetischer Untersuchungsergebnisse an den auftragserteilenden Arzt für die Fälle nicht berechnet werden können, in denen die Kostenpauschale nach der Nr EBM-Ä abgerechnet worden ist, so gilt dies nur dann, wenn eine Versendung, ein Transport bzw. die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen an den auftragserteilenden Arzt erfolgt und bereits die Kostenpauschale nach der Nr EBM-Ä abgerechnet worden ist. Erfolgt die Versendung bzw. der Transport gerade nicht an den auftragserteilenden Arzt, sondern an einen dritten Arzt, in der Regel den Hausarzt, so ist nach dem Wortlaut der Abrechnungsausschluss nicht erfüllt. Die kl. ehemalige Berufsausübungsgemeinschaft von fünf Ärzten für Pathologie wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung für das Quartal 1/08, soweit die Bekl. den Ansatz der Kostenpauschale von jeweils 0,55 nach Nr EBM (Kostenpauschale für die Versendung bzw. den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g <z.b. im Postdienst Standardbrief> oder für die Übermittlung eines Telefax) neben der Kostenpauschale nach Nr EBM (Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der ) in Höhe von 2,60 in Fällen (insgesamt 832,15 ) gestrichen hat. SG Mainz, Urt. v S 8 KA 148/10 - wies die Klage ab, das LSG gab der Klage statt, soweit die Bekl. die Abrechnung der Nr EBM in Behandlungsfällen gestrichen hat, in denen auch die Nr EBM angesetzt worden ist. Parallelverfahren: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil v L 7 KA 37/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 18/13 R

18 Seite 18 III. Genehmigung/Psychotherapeutenregister/Ausschreibung Praxisnachfolge/Notdienst 1. Beschäftigung eines Entlastungsassistenten wegen Kindererziehung über das 3. Lebensjahr hinaus LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v L 11 KA 8/13 B ER RID = Ärzte-ZV 32 II 32 II 2 Nr. 2 Ärzte-ZV begrenzt die Möglichkeit zur Beschäftigung eines Entlastungsassistenten nicht bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres des Kindes. SG Düsseldorf, Beschl. v S 33 KA 558/12 ER - verpflichtete die Ag. im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig, der Ast. bis zum rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens S 33 KA 467/12 die Genehmigung zur Beschäftigung von Dr. T als Assistentin in einem Tätigkeitsumfang von 20 Wochenstunden für die Dauer von längstens 36 Monaten unter Einbeziehung der bereits bis befristeten Genehmigung zu erteilen. Das LSG wies die Beschwerde zurück. Ausgehend von einem Streitwert von für eine auf Dauer begehrte Anstellungsgenehmigung (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v L 11 SKa 79/95 -; v L 11 B 55/02 KA -) und des Faktors ein Jahr im einstweiligen Rechtsschutzverfahren setzte das LSG den Streitwert auf - 1/ ,33 fest. 2. Anspruch auf Ultraschallgenehmigung bei gleichwertiger Befähigung/Kernbereichsbetroffenheit LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v L 3 KA 70/11 RID = SGB V 135 II; Ultraschall-Vb. 4, 5, 11 III, IV, 14 VIII 2 Leitsatz: Weist der Vertragsarzt im Vergleich zur Ultraschall-Vereinbarung eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung nach, steht es im Ermessen der Kassenärztlichen Vereinigung, ob sie die Erteilung der Ultraschall-Genehmigung von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig macht. Die Genehmigung ist dann ohne Kolloquium zu erteilen, wenn keinerlei Restzweifel daran bestehen, dass der Antragsteller über die in der Vereinbarung vorausgesetzte Qualifikation verfügt (hier: langjährige Tätigkeit als gynäkologischer Oberarzt unmittelbar vor Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit). Nachdem der Kl., ein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, endgültig die Teilnahme an einem Kolloquium abgelehnt hatte, lehnte die Bekl. den Antrag zur Durchführung und Abrechnung sonographischer Diagnostik der weiblichen Genitalorgane ab. SG Hannover, Urt. v S 72 KA 78/06 - verurteilte die Bekl., dem Kl. die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik der weiblichen Genitalorgane zu erteilen. Das LSG wies die Berufung zurück. In einem obiter dictum führt es weiter aus ( Rn. 27): ( ) 3. Im Übrigen hat der Senat bezogen auf den hier in Rede stehenden Sachverhalt erhebliche verfassungsrechtliche Bedenken, ob Leistungen der Ultraschalldiagnostik der weiblichen Genitalorgane bei einem zugelassenen Vertragsarzt des Fachbereichs Frauenheilkunde und Geburtshilfe überhaupt von einer an den Fachkundenachweis anknüpfenden Genehmigung abhängig gemacht werden können. Die Durchführung der Ultraschalluntersuchungen nach der Nr EBM ist als diagnostische Methode prägend für den Bereich der Frauenheilkunde. Das in der Ultraschall-Vereinbarung normierte Genehmigungserfordernis dürfte nach den verfassungsrechtlichen Maßgaben des Art 12 Abs. 1 GG für den betroffenen Vertragsarzt Kernbereichsbetroffenheit auslösen, da er ohne Genehmigung eine für die Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit unverzichtbare Untersuchungsmethode nicht ausüben (und abrechnen) kann (vgl dazu Bundesverfassungsgericht <BVerfG> SozR Nr. 2). Einer Klärung, ob in diesem Zusammenhang der Gestaltungsfreiheit des Normgebers der Bundesmantelverträge Grenzen zu setzen sind, bedarf es allerdings nicht in diesem Rechtsstreit. ( ) 3. Abrechnungsgenehmigung für MRT des Herzens nicht ohne spezielle Gebietsbezeichnung LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 60/11 RID Revision anhängig: B 6 KA 24/13 R = SGB V 135 II; EBM Nr , 34470, 34475, 34480, 34485, 34486, 34489

19 Seite 19 Leitsatz: Abrechnungsgenehmigungen für MRT-Leistungen des Herzens und der Blutgefäße können nur Ärzte mit den in 4 Abs. 1 Nr. 2 KernspinV bzw. 3 Abs. 1 Nr. 1 MR-AngioV genannten Gebietsbezeichnungen, d.h. insbesondere Radiologen, erhalten. Eine erweiternde Auslegung von 135 Abs. 2 SGB V zugunsten anderer sog. Organfächer - z.b. Kardiologen - ist ausgeschlossen. SG Berlin, Urt. v S 71 KA 151/10 - RID verpflichtete die bekl. KV, dem Kl., ermächtigter Direktor der kardiologischen Abteilung eines Krankenhauses, die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens (Nr EBM) nach der Kernspintomographie-Vereinbarung v i.d.f. v und der Blutgefäße (Nr , 34475, 34480, 34485, u EBM) nach der Magnetresonanz-Angiographie-Vereinbarung v zu erteilen. Das LSG wies die Klage ab. 4. Erweiterung einer Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v L 11 KA 122/10 RID = Substitutions-RL 11 IV; SGB X 20, 21 Bei der Beurteilung, ob und inwieweit ein geeigneter (Bedarfs-)Fall zur Sicherstellung der Versorgung vorübergehend oder auf Dauer i.s.d. 11 Substitutions-RL besteht, verfügt die KV über einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum, der sich zunächst auf den Umfang der erforderlichen Ermittlungen im Zusammenhang mit der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen sowie die schlussfolgernde Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte, die über die erforderliche Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger verfügen, gedeckt ist oder ob (ggf. befristet) ein Versorgungsbedarf besteht, bezieht. Einen Beurteilungsspielraum hat sie hingegen nicht bei der Frage, wie weit sie ihre Ermittlungen erstreckt. Denn der Umfang ihrer Ermittlungen ist durch 21 SGB X vorgegeben. Nur eine Versorgung, die den zur Inanspruchnahme berechtigten Opiatabhängigen tatsächlich zur Verfügung steht, kann ihren Versorgungsbedarf decken. Insofern gilt nichts anderes als im Rahmen der Ermittlung von Sonderbedarf. Verfügen konkurrierende Ärzte über freie Kapazitäten, so ist bei der Frage der Deckung des Versorgungsangebots zu prüfen, ob (noch) Bereitschaft besteht, die freien Plätze in Gänze oder in Anteilen zu nutzen oder ob und ggf. aus welchen Gründen (etwa auch wegen Nichterfüllung der Behandlungsvoraussetzungen) Patienten abgewiesen werden. Der KV obliegt die Befragung der Ärzte. Auch wenn die Behandlung drogenabhängiger Patienten eine Sondersituation bedingt, kann nicht pauschal angenommen werden, dass in Fällen einer Konkurrenzsituation substituierender Vertragsärzte eine durch Eigeninteressen bestimmte Ausrichtung der angefragten Auskunft ausgeschlossen ist. Die Auskunft konkurrierender Ärzte über noch freie Plätze ist nicht entscheidungserheblich. Wesentlich ist, ob sie bereit sind, das ihnen zugewiesene Kontingent auszuschöpfen und ggf. warum nicht. Die Fragestellung muss eindeutig nachvollziehbar sein, ebenso ob der Arzt oder eine Helferin Auskunft erteilt hat und bei wem angefragt wurde. Die Auskünfte müssen nicht mit der Datenlage der zum Geschäftsbereich des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArm) gehörenden Bundesopiumstelle, die das Substitutionsregister nach 5a BtMVV führt, abgeglichen werden, da die Meldepflicht sich auf alle Patienten, denen ein Substitutionsmittel verschrieben wird, erstreckt. Eine KV handelt widersprüchlich, wenn sie auf die Regelanzahl von 50 Patienten gemäß 11 IV 2 Substitutions-RL und die Gewährleistung der besonderen Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Versorgung hinweist, andererseits aber einem anderen Arzt ein Kontingent von bis zu 150 Patienten zuweist. SG Düsseldorf, Urt. v S 33 KA 124/08 - gab der Klage statt und verurteilte zur Neubescheidung des Antrags, die Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger von 85 auf bis zu 120 Patienten zu erweitern; das LSG wies die Berufung der Bekl. mit der Maßgabe zurück, dass sie über den Antrag des Kl. unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates neu zu entscheiden hat.

20 Seite Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v L 11 KA 50/10 RID Revision zugelassen = SGB V 121a Bei der Entscheidung nach 121a II SGB V handelt es sich bereits dem Wortlaut nach um eine gebundene - nicht im behördlichen Ermessen stehende - Entscheidung (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 60/03 R - SozR Nr. 1 = MedR 2006, 370 = USK ). Bei Feststellung der Bedarfsgerechtigkeit nach 121a II SGB V ist zu prüfen, ob der Versorgungsbedarf im Planungsbereich durch das bereichsübergreifende Angebot aus benachbarten Planungsbereichen bereits gedeckt ist. Der Auffassung, zur Beantwortung der Frage nach der Bedarfsgerechtigkeit komme (im ersten Schritt) allein abstrakt darauf an, ob der Arzt generell dazu geeignet ist, einen fiktiven Bedarf zu decken und so die Gewähr für eine ordnungsgemäße Versorgung bietet und (im zweiten Schritt) welcher von mehreren - bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden - Leistungsanbietern am besten geeignet ist, ist nicht zu folgen. Eine bereichsplanungsüberschreitende Ermittlung und Bewertung des Bedarfs ist im Einzelfall möglich, wenn spezielle Leistungen in Frage stehen, die von einer zahlenmäßig kleinen Minderheit von Ärzten erbracht werden, so dass ein wohnortnahes Angebot nicht zu erwarten und eine planungsbereichsübergreifende Inanspruchnahme der wenigen Spezialisten üblich ist (BSG, Urt. v B 6 KA 14/05 R - SozR Nr. 3 = GesR 2007, 71 = MedR 2007, 127 = ZMGR 2007, 40 = USK ). Die Kl. ist seit April 2006 als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung in S zugelassen und betreibt außerdem in B eine Privatpraxis. Sie besitzt u.a. die Anerkennung der fakultativen Weiterbildung gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Die Beklagte autorisierte die Kl. als verantwortliche Leiterin zu Maßnahmen der assistierenden Reproduktion (insb. In-Vitro- Fertilisation <IVF> und intracytoplasmatische Spermieninjektion <ICSI>) für den privatärztlichen Bereich. Gleichzeitig lehnte sie die Autorisierung der Praxis für den vertragsärztlichen Bereich mangels Bedarfs ab. SG Gelsenkirchen, Urt. v S 16 KA 5/08 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. 6. Kein Drittschutz nach 121a SGB V LSG Baden-Württemberg, Urteil v L 5 KA 2791/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 5/13 R SGB V 27a, 92 I 2 Nr. 10, 121a, 135 II; GG Art. 12 I; SGG 54 I 2 Leitsatz: a SGB V gewährt einem Genehmigungsinhaber keinen Vorrang und damit keinen Schutz vor hinzutretender Konkurrenz. 2. Die Genehmigung nach 121a SGB V betrifft nur die Erweiterung des durch die Facharztqualifikation und die bereits erfolgte Zulassung eröffneten Kernbereichs ärztlicher Tätigkeit, nicht diesen Kern selbst und den ihm zugrunde liegenden Basis-Status. 3. Mit der Formulierung Gewähr für die bedarfsgerechte Durchführung macht der Gesetzgeber die Genehmigung nicht davon abhängig, dass ein von den bereits praktizierenden Genehmigungsinhabern nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht. Der Genehmigungspflicht liegt ausschließlich der Gedanke des Patientenschutzes zugrunde. 4. Jedenfalls nach den zum in Kraft getretenen Änderungen des 27a SGB V kann schließlich auch im Übrigen nicht mehr davon ausgegangen werden, dass die Erteilung weiterer Genehmigungen nach 121a SGB V die Gefahr birgt, dass durch nicht bedarfsgerechte Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen rechtlich geschützte Interessen von Genehmigungsinhabern berührt werden. Der Kl. ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin in K. Er verfügt über eine Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen gemäß 121a SGB V. Er wandte sich gegen die dem Beigel., einem von zwei Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin geführten MVZ in B. erteilte Genehmigung nach 121a SGB V. SG Stuttgart, Urt. v S 20 KA 3270/11 - RID wies die Klage ab, das LSG wies die Berufung zurück.