Geburtsdatum Berufstätig? Zeiten?

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1 Datenerhebungsbogen für Tierbetreuer: Der Datenerhebungsbogen ersetzt nicht ein persönliches Gespräch, da ich die haftungsrechtlichen Belange auf Grund von gesetzlichen Bestimmungen mit Ihnen klären muss und mir darüber hinaus ein persönliches Kennen lernen als Basis einer vertrauensvollen Zusammenarbeit sehr wichtig ist.!!bitte machen sie sich eine Kopie des ausgefüllten Vertrages für ihre eigenen Unterlagen!! Angaben zur Person: bitte ausfüllen bzw. ankreuzen Name Vorname Adresse PLZ Ort Ortsteil Telefon Mobil Fax Mail Geburtsdatum Berufstätig? Zeiten? (Wichtig: Bitte unbedingt eine Kopie des Personalausweises beifügen!) Welche Bertreuungsformen und zeiten können sie anbieten? Hunde Katzen Kaninchen Meerschweinchen Vögel klein Vögel groß Kleine Nagetiere Ratten Reptilien Sonstige: Als Haushüter/in im Haushalt des Tieres einziehen? Regelmäßige Tagesbetreuung von Hunden während der Arbeitszeit der Besitzer? Aufnahme in ihren Haushalt Ganzjährig Nur Schulferien Nur Wochenende Wenn ja, bei welchen Tieren? Hausbesuche 2x tägl. wenn ja, welche Tage kommen in Frage? 1x tägl.

2 Haben sie schon einmal fremde Tiere betreut? ja 0 nein 0 Ich habe bereits Erfahrungen mit folgenden Tieren: (bitte ankreuzen bzw. ausfüllen) Hunde, allgemein nur kleine Hunde Welpen Katzen Frettchen Ratten Kaninchen Meerschweinchen Chinchilla Schildkröten Reptilien kleine Vögel Papageien Aquarium Kleinnager (Mäuse, Hamster, Degus,.): Sonstige: Ich bin auch bereit in Einzelfällen mal eine unbezahlte Betreuung von Tieren, deren Besitzer in einer sozialen Notlage sind, zu übernehmen: ja 0 nein Alle weiteren Fragen nur ausfüllen, wenn sie als Pflegefamilie Tiere in ihren eigenen Haushalt aufnehmen wollen: Bitte schildern Sie das Betreuungsumfeld: Auto 0 Einfamilienhaus 0 Wohnung in welcher Etage / qm 0 Garten 0 Garten ist ausbruchsicher umzäunt 0 viel glatter Bodenbelag 0 Tier darf auf die Couch 0 Tier darf mit ins Bett 0 Medikamentengabe möglich 0 Feld oder Wald in der Nähe 0 lärmempfindliche Nachbarn 0 In meinem Haushalt leben: Erwachsene, Kinder, wann geb.:

3 Welche und wie viele eigene kleinen Heimtiere (z.b. Kaninchen, Mäuse, Vögel) haben sie? Wenn sie eine/mehrere Katze(n) haben: Name Alter Geschlecht Kastriert Verträglich mit: Kater 0 Kätzin 0 Hund 0 Sonstigen Tieren Ist ein vollständiger Impfschutz vorhanden? ja 0 nein 0 Wenn Sie einen/mehrere Hund(e) haben: Name Alter Schulterhöhe ca. Rasse Geschlecht kastriert Verträglich mit: Hündinnen 0 Rüden kastriert 0 Rüden unkastriert 0 Katzen 0 Sonstige Tiere Ist ein vollständiger Impfschutz vorhanden? ja 0 nein 0 Haben Sie eine Haftpflichtversicherung für Ihren Hund? ja 0 nein 0 Versicherungsgesellschaft: Policennummer: Wie viele Stunden wäre der Urlaubsgast maximal alleine? gar nicht 0 bis zu einer Stunde Stunden Stunden Stunden Stunden 0

4 Vor der ersten Vermittlung benötige ich Kopien folgender Unterlagen von Ihnen: - Ihres Personalausweises - Bei Aufnahme von Tieren: des aktuellen Impfnachweis Ihres Hundes oder Ihrer Katze Ihrer gültigen Hundehalter-Haftpflichtversicherung - für Hausbesuche/Haushüter: amtliches Führungszeugnis Vereinbarung Zwischen der Tier-Service-Agentur (Inhaberin ) und dem oben genannten Tierbetreuer wird folgende Vereinbarung getroffen: 1. Die Tier-Service-Agentur nimmt den Tierbetreuer in seine Kartei zum Zwecke der Vermittlung an Tierhalter auf. Der Tierbetreuer versichert, dass die im Datenbogen gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen Er erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass diese Daten von der Tier-Service-Agentur erfasst, gespeichert und in dem für die Vermittlung erforderlichen Umfang an die in Frage kommenden Tierhalter weiter gegeben werden. Der Tierbetreuer verpflichtet sich, der Tier-Service-Agentur unverzüglich jede Veränderung der im Datenbogen angegebenen Umstände mitzuteilen. Ebenso verpflichtet sich der Tierbetreuer, ihm bekannt gewordene Daten der Tierhalter vertraulich zu behandeln und keinesfalls an Dritte weiterzugeben 2. Betreuungsaufträge kommen ausschließlich zwischen Tierhalter und Tierbetreuer zustande. Der Tierbetreuer rechnet die von ihm erbrachten Betreuungsleistungen unmittelbar mit dem Tierhalter ab. Die Abrechnung erfolgt auf der Grundlage der zum Zeitpunkt der Vermittlung gültigen Betreuungssätze der Tier-Service-Agentur, welche der Tierbetreuer mit dieser Vereinbarung für verbindlich erklärt. Der Tierbetreuer ist verpflichtet, der Tier-Service-Agentur spätestens 3 Tage nach dem Kennenlerntermin mitzuteilen, ob er die Betreuung übernehmen möchte. Direkt zwischen Tierbesitzer und Tierbetreuer vereinbarte Folgeaufträge sind ebenfalls unaufgefordert der Tier- Service- Agentur anzuzeigen. 3. Leben im Haushalt des Tierbetreuers dauerhaft oder zeitweise weitere Tier, die mit den von der Tier-Service- Agentur vermittelten Tiere in Kontakt kommen können, versichert der Tierbetreuer mit dem Abschluss dieser Vereinbarung folgendes: sie sind gesund, entwurmt und verfügen über die notwendigen Impfungen (Hunde, Katzen), für Hunde besteht eine gültige Haftpflichtversicherung. Jegliche Veränderung des vorstehend zugesicherten Zustands im Haushalt lebender Tiere werde ich dem Tierhalter der von mir zu diesem Zeitpunkt betreuten Tiere sowie der Tier-Service-Agentur unverzüglich anzeigen. 4. Der Tierbetreuer haftet dem Tierhalter unmittelbar für jede Beeinträchtigung, die das betreute Tier während der Betreuung erleidet, nach Maßgabe der Vorschriften des bürgerlichen Gesetzbuches. Eine, auch nur teilweise Freistellung des Tierbetreuers von dieser Haftung durch die Tier-Service-Agentur ist ebenso ausgeschlossen, wie eine Haftung für Schäden, die der Tierbetreuer oder Dritte infolge der Betreuung erleiden. Der Tierbetreuer wird sich in solchen Fällen direkt an den Tierhalter und dessen Versicherung wenden 5. Sollte das Tier innerhalb des Betreuungszeitraums erkranken, wird der Tierbetreuer nach eigenem Ermessen einen Tierarzt aufsuchen. Die Kosten hierfür trägt der Tierhalter, sie werden ihm durch eine Quittung belegt. Der Tierbetreuer wird sich bemühen, möglichst den behandelnden Arzt des Gasttieres aufzusuchen, sofern der Tierhalter ihm diesen genannt hat. 6. Die Tier-Service-Agentur übernimmt keine Garantie bezüglich Häufigkeit oder Zustandekommen von Betreuungsvereinbarungen, da dies maßgeblich von den angegebenen Einsatzkriterien und Einschränkungen des Tierbetreuers gemäß seines Datenerhebungsbogens abhängig ist.

5 7. Für jeden Fall des Verstoßes gegen diese Vereinbarung behält sich die Tier-Service-Agentur die Streichung des Tierbetreuers aus seiner Vermittlungskartei und dessen Ausschluss von weiterer Vermittlung vor. Bei unterbliebener Mitteilung von Folgeaufträgen wird die Tier-Service-Agentur außerdem die ihr entgangenen Einnahmen dem Tierbetreuer in Rechnung stellen. 8. Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung ganz oder teilweise nicht rechtswirksam sein, berührt das die Rechtsgültigkeit des Vertrages im Übrigen nicht. Die Vertragsparteien vereinbaren, eine dem Sinn und Zweck dieser unwirksamen Bestimmung möglichst nahe kommende Ersatzbestimmung zu treffen. Ort, Datum Unterschrift Tierbetreuer Anmerkung zu Punkt 4.: - Dies besagt, dass der Tierbetreuer nur haftet, wenn er grobfahrlässig oder vorsätzlich handelt, z.b. einen Hund im Sommer im heißen Auto zurück lässt oder den Hund gegen ausdrücklichen Wunsch des Halters ohne Leine laufen lässt. - Die Tierhalter unterschreiben uns, dass sie für alle Schäden, die durch das Tier entstehen, in vollem Umfang haften. Wie haben sie von der Tier-Service-Agentur erfahren?

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