Konsequenzen der Einführung von Primary Nursing auf die Pflege auf Intensivstationen

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1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Bildungszentrum Konsequenzen der Einführung von Primary Nursing auf die Pflege auf Intensivstationen Hans Hubert 1

2 Fachweiterbildung Anästhesie- und Intensivpflege 04/06 Gliederung 1. Einleitung 2. Konzept Primary Nursing 3. Voraussetzungen für die Einführung von Primary Nursing auf Intensivstationen 4. Veränderungen für die Pflege auf Intensivstationen 5. Schluss Literaturverzeichnis 2

3 1 Einleitung Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf das DRG (Fallpauschalen)-system seit stellt neue Anforderungen an die Krankenhäuser. Laut Kirsten Gittelbauer entscheidend für... Realisierung und Sicherung der Erlöse sind die Sicherung der medizinischen und pflegerischen Qualität und der Patientenzufriedenheit sowie die Entwicklung transparenter und wirtschaftlicher Prozesse mit eindeutigen Kommunikationsstrukturen und einer effektiven Zusammenarbeit. 1 Dies erfordert auch auf den Intensivstationen eine Anpassung bisher geübter Pflegeorganisationsformen an die neuen Anforderungen. Für den Bereich der Normalstationen wird im angelsächsischen und skandinavischen Raum seit den achtziger Jahren zunehmend das Primary Nursing als Pflegeorganisationsform etabliert, in jüngster Zeit auch auf Intensivstationen. 2 Ähnliches zeichnet sich für die hiesigen Krankenhäuser und auch für das UKE ab. 3 Das Konzept soll eine erhöhte Patientenzufriedenheit, durch erweiterte Entscheidungskompetenzen eine bessere Arbeitszufriedenheit der Pflegenden bewirken und somit mittelbar auch die Pflegequalität verbessern, z.t. werden auch ökonomische Einsparpotentiale vermutet. 4 In dieser Arbeit soll das Konzept Primary Nursing vorgestellt, die Voraussetzungen für die Einführung dieser Pflegeorganisationsform auf Intensivstationen benannt und die hiermit zu erwartenden Veränderungen für die Pflege erarbeitet und den Erwartungen an sie gegenübergestellt werden. 2 Konzept Primary Nursing Das Konzept Primary Nursing wurde von Marie Manthey 1969 im Universitätskrankenhaus Minneapolis erstmals angewandt und von ihr so beschrieben: Die Idee, dass eine Pflegekraft die Verantwortung für die Pflege eines Patienten übernimmt, dass ist im Prinzip alles! 5 Genauer : ein...pflegerisches 1 6 S.16 2 vgl. 3, S.1 sowie 11, S vgl. 6, S.16 4 vgl. 1, S und 13,auch 16,S.2 ebenso 19, S

4 Versorgungssystem, das aus vier Grundelementen besteht: 1. Übertragung der persönlichen Verantwortung für das Treffen von Entscheidungen auf eine Person und deren Akzeptanz durch diese Person 2. tägliche Arbeitszuweisung nach der Fallmethode 3. direkte Kommunikation von Mensch zu Mensch 4. Übernahme der Verantwortung für die Qualität der für einen Patienten erbrachten Pflege durch eine Person, und zwar 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche. 6 Für jeden auf Station kommenden Patienten wird innerhalb der ersten 24 Stunden eine Primary Nurse benannt, die für diesen Patienten von Beginn bis Ende seines Aufenthalts zuständig ist. Aufgabe der Primary Nurse ist die Pflegeanamnese sowie die daraus folgende Pflegeplanung zu erstellen, diese möglichst auch selbst durchzuführen und die Pflege zu evaluieren. In der Zeit ihrer Dienstplan bedingten Abwesenheit führen Associated Nurses als ihre Vertretungen nach ihrem Plan die Pflege durch. Sie weichen nur von ihm ab, wenn der veränderte Zustand des Patienten dieses erfordert (und begründen dies dann gegenüber der zurückkehrenden Primary Nurse). Die Primary Nurse ist AnsprechpartnerIn für den Patienten, seine Angehörigen, die an der Pflege beteiligten Associated Nurses, Ärzte und alle weiteren am therapeutischen Prozess beteiligten Berufsgruppen, sammelt die nötigen Informationen auch aus den Bereichen Diagnostik und Therapie und gibt diese an die anderen Beteiligten im notwendigen Mass weiter. Sie verhandelt die gewünschten und notwendigen Pflegemaßnahmen mit dem Patienten soweit möglich und tritt für die Interessen des Patienten ein. 7 Für die Qualität der Pflege und ihre korrekte Dokumentation auch in Zeiten ihrer Abwesenheit trägt sie die Verantwortung, ist insoweit auch rechenschaftspflichtig. 8 Die Primary Nurse ist keine neue Hierarchiestufe, ein Pflegender kann sowohl bei einem Patienten als Primary Nurse tätig sein und bei einem weiteren 6 12, S. 61 ; vgl. 1, S. 4 auch 3, S.2 sowie 8 (Konzept Primary Nursing) und 7, S , ebenso 19, S vgl. 3, S.3, auch 19, S.368/369 8 vgl. 19, S.368/369 4

5 Patienten als Associated Nurse. 9 Patientenferne Nebenaufgaben wie Nachfüllen von Material im Zimmer, Material- und Medikamentenbestellungen etc. soll von Stationsassistenten u.ä. Personal übernommen werden Voraussetzungen für die Einführung von Primary Nursing auf Intensivstationen Grundvoraussetzung ist, dass das pflegerische Team der Station dieses Konzept einführen will und zwar sowohl seitens der betroffenen MitarbeiterInnen der Basis auf Station als auch der Stationsleitungen und dass dies auch von der Abteilungsleitung und der Pflegedirektion unterstützt wird (bottom-up-ansatz) 11 Innerhalb des Teams hier wiederum ist das gesamte therapeutische Team der Station, d.h. inclusive Ärzten, Physiotherapeuten etc. gemeint muss gegenseitiges Vertrauen und gegenseitiger Respekt sowie eine offene Gesprächsatmosphäre vorhanden sein. 12 Auf einer Intensivstation mit mehr als 20 Beschäftigten sollte es zur Einführung des Konzepts eine Planungsgruppe geben, an der VertreterInnen aller auf Station vertretenen Berufsgruppen und Hierarchieebenen teilnehmen, um die Kommunikation zum übrigen Personal, aber auch zum Stationsteam als Ganzes aufrechtzuerhalten. 13 Auf der betroffenen Intensivstation müssen in ausreichender Zahl qualifizierte Pflegekräfte zur Verfügung stehen, die als Primary Nurses in Frage kommen. Persönliche Voraussetzungen für die Pflegekräfte, die als Primary Nurse tätig werden: 1. Jede/r Einzelne muss diese Tätigkeit und die mit ihr verbundenen Rechte und Pflichten übernehmen wollen Der/die Primary Nurse muss das notwendige pflegerische Wissen zur Betreuung des spezifischen Patienten mit seiner mehr oder minder komplexen 9 vgl. 3, S.4 10 vgl. 3, S.5 auch : 17, S vgl. 1, S.38/39 und 2, S.72, auch 5, S.2 sowie 11, S.100, auch 13 und 14, S vgl. 11, S.101 ebenso : 12, S.81 auch : 13, zu Notwendigkeiten bei Organisationsentwicklungsprozessen auf Intensivstationen vgl. auch 9, S vgl. 12, S vgl.1, S.79 auch : 12, S. 80/81 5

6 Erkrankung haben.die Primary Nurse trifft die patientenbezogenen pflegerischen Entscheidungen autonom und verantwortet sie. Für den Bereich der Intensivpflege in Deutschland heisst dies, er/sie sollte die Fachausbildung, mindestens aber das dreijährige Examen besitzen und die Patientenzuteilung sollte entsprechend dem vorhandenen Wissen/ der vorhandenen Erfahrung erfolgen Zu den auf Station relevanten pflegerischen/medizinischen Themen muss aktuelle Literatur auf Station zur Verfügung stehen. Es muss kontinuierliche Weiterbildung zu medizinischen und pflegerischen Themen auf der Station geben, um die Pflegekräfte auf dem aktuellen Stand des Wissens zu halten, ebenso sollte die Teilnahme an Weiterbildungen ausserhalb gefördert werden Der/die Primary Nurse muss über gute Kommunikationsfähigkeiten und hohe Sozialkompetenz verfügen, denn sie ist die zentrale Informationsschnittsstelle für den Patienten, seine Angehörigen, die anderen Pflegekräfte, Ärzte und weitere Mitarbeiter des therapeutischen Teams Der/die Primary Nurse muss möglichst Vollzeit arbeiten und lange genug im Voraus geplante Freizeit akzeptieren, um Kontinuität in der Pflege zu gewährleisten (hier gibt es unterschiedliche Vorstellungen, zum Teil hält man auch Teilzeitverträge für möglich, wenn der/die Pflegende am Tage kürzer, dafür aber viele Tage hintereinander arbeitet). 19 Im Nachtdienst soll der/die Pflegende nicht als Primary Nurse tätig sein, eine primäre Tätigkeit im Frühdienst bzw. in Kernarbeitszeiten und ohne Wochenenddienste wird angestrebt Der/die Primary Nurse bleibt für die ganze Zeit des Aufenthalts des Patienten für ihn zuständig, der im System der Zimmer- oder Gruppenpflege übliche, oft 15 vgl. 1, S.79 ebenso : 3, S.2 und 12, S.63 sowie 15, S.1 16 spezielle Anforderungen im UKE (auch auf Normalstation) vgl. 18, S vgl. 1, S. 80 und S vgl. 12, S und S.67 ebenso : 18, S vgl. 10, S vgl. 15, S.1-2 6

7 tägliche Wechsel der Zuständigkeit entfällt. 21 Der/die Associated Nurse muss auf Intensivstation die gleiche Qualifikation wie die Primary Nurse haben, da hier stets Änderungen des Zustands eines Patienten zu erwarten sind, auf die sofort adäquat reagiert und wo dann auch der Pflegeplan entsprechend von den Associated Nurses angepasst werden muss. Die Rolle der Stationsleitung verändert sich, sie hat laut VPU die Verantwortung für Mitarbeiterführung, Organisation der Station und Qualitätsentwicklung auf Stationsebene 22 (Zu klären : Woran wird die Pflegequalität gemessen?) Zu diesen Aufgaben zählt die Auswahl der Primary Nurses, die Sicherung der Aus- und Weiterbildung der MitarbeiterInnen, Aufbau und Erhaltung eines kooperativen Klimas und die Sicherung der Wirtschaftlichkeit der Station 23. Die Rolle der Pflegedienstleitung ändert sich ebenfalls, sie ist für stationsinterne Leitungs- und Organisationsfragen direkt nicht mehr zuständig, allerdings sorgt sie dafür... dass die Ziele und Interessen der Abteilung...gewahrt bleiben. Sie ist auch für die Qualifizierung und Führung der Stationsleitungen zuständig. 24 Darüber hinaus sind notwendig : Es müssen eine ausreichende Zahl an Hilfskräften zur Erbringung von Hol- und Bringediensten, Materialauffüllung, Bestellungen etc. zur Verfügung stehen. Ebenso sollte es möglichst Mehrbetteinheiten und/oder ein Zentralmonitoring geben, da jetzt eine Zuweisung der Patienten nach Zimmern nicht mehr erfolgt, jede/r Pflegende aber auch weiterhin 2 oder mehr Patienten betreuen wird die kontinuierliche Überwachung der Patienten wegen ihrer vitalen Gefährdung gesichert sein muss. 4 Veränderungen für die Pflege auf Intensivstationen Die patientenbezogene Kompetenz und Verantwortlichkeit der einzelnen Pflegekraft steigt, gleichzeitig fordert dies von ihr mehr -und ständig aktualisiertes- Fachwissen, ein deutlich größeres Mass an kommunikativer und sozialer Kompetenz als bisher, 21 vgl. 12, S , S vgl. 1, S. 201 / , S

8 ebenso wie eine gute Managementfähigkeit 25. Soweit die Patientenzuweisungen mit ihren Fähigkeiten gut zusammenpassen, wird es sicher ihr Selbstbewusstsein und die Arbeitszufriedenheit stärken, 26 bei Überforderung wird die Belastung schneller spürbar sein. Hier wird sehr wichtig die richtige Beurteilung der MitarbeiterInnen bezüglich ihrer Fähigkeiten und Defizite durch die Stationsleitung, damit es möglichst zu passenden Patientenzuweisungen und einer im Vorwege adäquaten Personalplanung kommt. Gerade bei Langzeitpatienten oder jungen Patienten mit infausten Verläufen wird bei der angestrebten dauerhaften Zuständigkeit eine stärkere Belastung einzelner Pflegekräfte zu erwarten sein, deren Fähigkeit, damit richtig umzugehen, ohne selbst Schaden zu nehmen, massiv gefordert ist und sicher der Schulung bedarf. 27 Hier wird entscheidend der Teamzusammenhalt auf der Station, um einerseits die belasteten KollegInnen zu unterstützen und auch, um ggf. rechtzeitig die Zuständigkeiten neu zu regeln. 28 Die für Primary Nursing notwendige, längerfristige Planung von Freischichten kann positiv wirken (die betroffene Pflegekraft kann ihre Freizeit längerfristig planen), bedeutet aber auch eine größere Inflexibilität bei kurzfristigen Änderungen. 29 Das Vorhandensein einer von Anfang an benannten, festen Bezugsperson kann gerade auf Intensivstation für Patienten und ihre Angehörigen eine große Hilfe sein und ihnen Ängste nehmen. Problematisch wird dies allerdings dann, wenn eine der beiden Seiten mit der anderen nicht zurechtkommt dann sollte es auch während des Aufenthalts die Möglichkeit zum Wechsel der Primary Nurse geben. 30. Inwieweit die Veränderungen insgesamt zu finanziellen Einsparungen führen, ist bisherigen Untersuchungen nicht schlüssig zu entnehmen vgl. 18, S vgl. 11, S. 90 und S. 95/96 27 vgl. 4, S.4 und 11, S vgl. 4, S.6 29 vgl. 19, S vgl. 12, S vgl. 1, S.243 8

9 5 Schluss Unter der Voraussetzung, dass Primary Nursing unter Einbeziehung aller Beteiligter und mit hinreichender Vorbereitung der Betroffenen auf ihre neuen Aufgaben eingeführt wird, und auf eine gute, kollegiale und offene Arbeitsatmosphäre auf Station geachtet wird, d.h. auf gegenseitiges Verständnis und Respekt, gibt es mit diesem neuen Pflegeorganisationsmodell auch auf Intensivstation die Möglichkeit, Patientenzufriedenheit und die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden zu verbessern. Hierbei ist auf adäquate Reaktion des Teams bei auftretenden besonderen Belastungen, wie oben genannt (Langzeit-, junge Patienten mit infauster Prognose, Ablehnung der Primary Nurse durch den Patienten oder umgekehrt) zu achten. Die Pflegequalität kann hierdurch mittelbar sowie durch die permanenten Fortbildungen auf Station und die Förderung der ausserstationären Weiterbildung unmittelbar sicher verbessert werden. Ökonomische Einspareffekte des Konzeptes sind bisher nicht belegbar. 9

10 Literaturverzeichnis 1. Ersser, Steven/ Tutton, Elisabeth : Primary Nursing - Grundlagen und Anwendung eines patientenorientierten Pflegesystems, Bern u.a., Verlag Hans Huber, 1. Auflage Fischer, Thomas : Der Patient und sein Pfleger, in: Pflege aktuell 2 (2002), S Ders.: Was ist Primary Nursing? s_ist_primary_ ( ) 4. Friesacher, Heiner: Management der physischen und psychischen Belastungen des Pflegepersonals auf Intensivstationen, ( ) 5. Gädtke, Daniel : Projektarbeit Primary Nursing in der Intensivpflege, Hamburg Juni 2004, liegt im Bildungszentrum vor 6. Gittelbauer, Kirsten : UKE geht neue Wege in der Pflege Projekt Primary Nursing, UKE News April (2005), S Grammes, Philipp: Orchidee mit eigenem Pflegepersonal, ( ) 8. Kuhls, Wilma und Gittelbauer, Kirsten : Masterplan verändert Aufgabenbereiche auch im Pflegedienst: Neue Leitungsstrukturen auf Stationsebene Primary Nursing, ( ) 9. Laubach, W./Scholl, H./Weichel, S./Barbie, T./Dick, W.: Organisationsentwicklung auf einer anästhesiologischen Intensivstation, 10

11 Plexus 4 (2003), S Ludwig Boltzmann Institut für Medizin- und Gesundheitssoziologie (Hrsg.) : Pflegenotstand in Österreich?, S ( ) 11. Manley, Kim : Primary Nursing und Intensivpflege in: Brian Millar / Philipp Burnard (Hrsg.), Intensivpflege High Touch und High-tech, Bern u.a., Verlag Hans Huber, 1. Auflage 2002, S Manthey, Marie : Primary Nursing Ein personenbezogenes Pflegesystem, Bern u.a., Verlag Hans Huber, 1. Auflage Manthey, Marie : Vortrag vor Führungskräften des LBK Hamburg im Oktober 2002, ( ) 14. Mischke, Claudia : Ziel Primary Nursing eine Idee wird umgesetzt, Pflege aktuell 2 (2002), S Primary Nursing - System der Patientenzuweisung und Personaleinteilung, ( ) 16. Was soll mit Primary Nursing erreicht werden?, ( ) 17. Primary Nursing Rechenschaft und Delegation, ( ) 18. Primary Nursing Wünschenswerte Qualifikation, ( ) 19. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der 11

12 Universitätsklinika Deutschland (VPU), Primary Nursing, PR-Internet 10 (2000), S