Der HL7 basierte Standard für einen elektronischen Pflegebericht. Ursula Hübner Daniel Flemming Carsten Giehoff

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1 Der HL7 basierte Standard für einen elektronischen Pflegebericht Ursula Hübner Daniel Flemming Carsten Giehoff

2 Einleitung: Ausgangslage Steigende Zahl an pflegebedürftigen Menschen Zunehmende Vernetzung im Gesundheitswesen Aufbau eines egbr Ausgabe eines HBA / BA ermöglicht der Pflege den Zugang zu Daten der egk Wachsende Bedeutung gesundheitstelematischer Verfahren für die Pflege epflegebericht 2

3 Datenaggregation Einleitung: Pflegebericht Zentraler Bericht der Abschlussdokumentation bei Entlassung oder Verlegung [1] Nursing Minimum Data Sets Zusammenfassung des aktuellen Status des Patienten/Klienten mit Empfehlungen Pflegebericht Klinische Pflegedokumentation Basis für Kommunikation mit nachgelagerten Versorgern Zentrale pflegerische Dokument in der Gesundheitstelematik 3

4 Einleitung: Interoperabilität Voraussetzungen: Konsens über Inhalt Konsens über Struktur Ziel: Einheitliche Struktur Einheitliche Sprache Sprachliche Genauigkeit Offen für Klassifikationen Beispiele für Basisdatensätze Continuity of Care Record (CCR) [3] > Klinisch orientiert > Berufsgruppenübergreifend Nursing Maximum Data Set, Schweiz (CH-NMaDS) > Basis für Nursing Minimum Data Set > Pflege Clinical Document Architecture rel.2 (CDA) [4] > Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischen Dokumenten Interoperabilität 4

5 Methode: Elemente eines Standards Berücksichtigung der Elemente des Pflegeprozesses aggregierte Informationen als Auszug aus der klinischen (Pflege-) Dokumentation [5] Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 insb. VHitG Arztbrief [6] Regionale Konsentierung durch Fachexperten auf Workshop Ende 2007 und Anfang/Mitte 2008 auf Bundesebene 5

6 Ergebnisse: Inhalt und Struktur Header Dokument Patient Autor Unterzeichner Empfänger Dokumentenverwaltung Versicherungsangaben Patientenkontakt Body Pflegerische Daten + = Soziale Daten Sozialrechtliche Daten epflegebericht 6

7 Ergebnisse: Header epflegebericht Auszug 7

8 Ergebnisse: Pflegerische Meta-Informationen 8

9 Ergebnisse: Klassendiagramm Meta-Observations assessment procedure nursingdiagnosis etiology symptoms Subjects Basis: HL7 v3 CDA release 2 resource acuteproblem target patient supply product Meta- Observations: Goossen, WTF etiology other person organization Assessments: symptoms Dt. HL7- Benutzergruppe resource goal Diagnosen: VHitG Arztbrief 9

10 Perspektive Ausblick Lokale Konsensbildung Regionale Konsensbildung Standardisierung HL7 Bundesweite Konsensbildung Softwareentwicklung Einbindung Anwender Abstrahierung von einer spezifischen Software Verallgemeinerung 10

11 Kontakt Fachhochschule Osnabrück Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen Postfach Osnabrück Tel.: 0541 / Fax: 0541 /

12 Literatur (1) Berthou, A. and Junger, A. (1999) NURSING data - Modell eines Informationssystems für die Gesundheits- und Krankenpflege. Ecublens. Available from: <http://www.isesuisse.ch/nursingdata/de/dokumente/modele_systeme_information_d.pdf> [Accessed 27th February 2008]. (2) Hübner, U. and Giehoff, C. (2002) Why Continuity of Care needs Computing: Results of a Quantitative Document Analysis. In: Surjan G, Engelbrecht R, McNair P (Eds.) Health Data in the Information Society Proceedings of MIE2002. IOS Press Amsterdam, pp (3) ASTM International (2005) Standard Specification for Continuity of Care Record (CCR). West Conshohocken, USA. (4) Health Level Seven (2005) Clinical Document Architecture Release 2. Ann Arbor, USA. Available from: <http://www.hl7.org> [Accessed 27th February 2008]. (5) Goossen, W.T.F. et al (2004) Development of a Provisional Domain Model for the Nursing Process for Use within the Health Level 7 Reference Information Model. Journal of the American Medical Informatics Association. 11,3 pp (6) VHitG (2006) Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen Implementierungsleitfaden v1.50. Berlin. Available from: <http://download.vhitg.de/leitfaden-vhitg-arztbrief-v150.pdf> [Accessed 27th February 2008]. 12

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