Arm und krank? Wie sozial ist unser Gesundheitswesen?

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1 Helmholtz Zentrum München M - Deutsches Forschungszentrum für f r Gesundheit und Umwelt Institut für f r Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen A. Mielck Arm und krank? Wie sozial ist unser Gesundheitswesen? Gliederung Messung von Armut und sozialer Ungleichheit Zusammenhang mit Gesundheit - empirische Ergebnisse - Erklärungsans rungsansätze, Kausalität Soziale Ungleichheit in der gesundheitlichen Versorgung Vergleiche mit anderen Europäischen Staaten Diskussion

2 Messung von Armut und sozialer Ungleichheit Bildung - höchster Schul- bzw. Hochschulabschluß - höchster berufsbildender Abschluß Beruflicher Status - Falls jetzt oder früher berufstätig: Stellung im Beruf - dito für (Ehe-)partner Einkommen - monatliches Netto-Einkommen im Haushalt insgesamt (nach Abzug von Steuern und Sozialabgaben) - Personen im Haushalt: bis 6, 7-14, 15-17, 18 Jahre und älter

3 Netto-Äquivalenz quivalenz-einkommen pro Monat (2003) Anteil (%) vom Median in Euro Männer (%) Frauen (%) bis 60 ('arm') bis ,9 14,3 60 bis 80 bis ,6 15,6 80 bis 100 bis ,2 22,4 100 bis 150 bis ,9 31,0 ab 150 ('reich') ab ,4 16,7 100,0 100,0 (neue OECD-Äquivalenz quivalenz-skala) Median Euro (50%( 50%-Armutsgrenze: bis 622 Euro) Daten: Sozio-ökonomisches Panel 2003 (ca Personen ab 18 Jahre) Quelle: Lampert/Kroll 2006

4 Einkommen und Lebenserwartung Männer < 60% 60-80% % % > 150% Lebenserw artung 70,1 73,4 75,2 77,2 80,9 Gesunde LE 56,8 61,2 64,5 66,8 71,1 Netto-Äquivalenz-Einkommen Quelle: SOEP (Lampert et al. 2007)

5 Einkommen und Lebenserwartung Frauen < 60% 60-80% % % > 150% Lebenserwartung 76,9 81, ,4 85,3 Gesunde LE 60,8 66,2 67,1 69,1 71 Netto-Äquivalenz-Einkommen Quelle: SOEP (Lampert et al. 2007)

6 Altersgruppe 7-17 Jahre: Psychische Auffälligkeiten Sozialer Status der Eltern Depression Ängste ADHS a 'gestörtes Sozialverhalten' - niedrig 7,3 12,9 3,7 11,3 - mittel 5,5 10,1 2,3 7,1 - hoch 3,8 8,0 0,9 5,7 a) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivit /Hyperaktivitätsstörungen Quelle: : Ravens-Sieberer et al. 2007

7 Erklärung rung der 'gesundheitlichen Ungleicheit' Soziale Ungleichheit Unterschiede bei den - Gesundheitlichen Belastungen (z.b. physische und psychische Belastungen am Arbeitsplatz) - Gesundheitlichen Ressourcen (z.b. soziale Unterstützung, Grünflächen in Wohnumgebung) Unterschiede bei der gesundheitl. Versorgung (z.b. Zahnersatz, Arzt-Patient-Kommunikation) Unterschiede im Gesundheitsverhalten (z.b. Ernährung, Rauchen, Compliance) Gesundheitliche Ungleichheit

8 Gesundheitsverhalten: Empirische Ergebnisse Höhere Gefährdung in der unteren Statusgruppe Rauchen (v.a. weniger Beendigung des Rauchens) Übergewicht (z.b. bundesweite 'Verzehrstudie') Mangel an sportlicher Betätigung tigung Bluthochdruck hoher Alkoholkonsum (bei Männern) Höhere Gefährdung in der oberen Statusgruppe hoher Alkoholkonsum (bei Frauen)

9 Rauchen und Schulbildung bei Erwachsenen 60 Männer Prävalenz Hauptschule Mittlere Reife Abitur Frauen Prävalenz Hauptschule Mittlere Reife Abitur Stichprobe: Personen; Datenbasis: Befragung 1997/99 (Bundes-Gesundheitssurvey 1998); Quelle: Lampert/Thamm 2004

10 Quelle: Senatsverwaltung 2004

11 Lebensbedingungen: Empirische Ergebnisse Lärm und Luftverschmutzung : (sehr) starke Belastung Sozio-ökonomisches Panel 1999, Odds Ratios neue Bundesländer, Deutsche Quelle: Mielck 2004 Pro-Kopf-Einkommen (DM pro Monat) bis bis Lärm 1,00 2,19 2,95 3,68 Luftverschmutzung 1,00 4,29 5,94 9,42 Beides 1,00 2,35 3,77 4,65

12 Gesundheitlichen Versorgung: Empirische Ergebnisse Höhere Gefährdung in unterer Statusgruppe geringere Teilnahme an Präventionsma ventionsmaßnahmennahmen schlechtere Sanierung kranker Zähne weniger Besuche beim Facharzt mehr aus Kostengründen nden 'vermiedene Arztbesuche längeres Warten auf ärztlich Behandlung (GKV/PKV) weniger Zeit beim Gespräch mit dem Arzt (GKV/PKV) größ ößere Sorge um künftige Absicherung bei Krankheit größ ößere Probleme bei Zuzahlungen schlechtere Versorgung von Diabetikern etc.

13 GKV-Versicherte Versicherte Finanzielle Probleme bei Zuzahlungen (in %) bis 600 bis 800 bis bis ab Pro-Kopf-Einkommen pro Monat (auch bei Kontrolle von Alter und Geschlecht) Daten: Gesundheits-Monitor 2004 Quelle: Mielck 2005

14 Sozialer Status und Diabetes mellitus 1 (obere Schicht) Odds Ratios a S o z i a l e r S t a t u s (Quintile) b (untere Schicht) Männer 1,00 1,46 1,39 1,70* 1,85* Frauen 1,00 1,44 1,63 1,89* 2,07* *:p < 0,05 a: Kontrollierte Variablen: Alter, Body-Mass-Index b: Index aus Schulbildung, beruflicher Stellung, Einkommen Stichprobe: Männer, Frauen (25-69 Jahre, Deutsche) Quelle: Helmert et al. 1994

15 Bei Typ 2 Diabetikern: Weniger Wissen über Diabetes bei niedriger Schulbildung Sehr gut informiert über... (in %) Bildung: niedrig Bildung: mittel Bildung: hoch 10 0 Diabetes allgemein Ernährung Gewichtskontrolle (auch bei Kontrolle von Alter, Geschlecht, Diagnose-Dauer Dauer etc.) Quelle: Mielck et al. 2006

16 Bei Typ 2 Diabetikern: Weniger Schulung bei niedriger Schulbildung Jemals an einer Schulung teilgenommen (in %) Herzinfarkt: nein Herzinfarkt: ja Bildung: niedrig Bildung: mittel Bildung: hoch (auch bei Kontrolle von Alter, Geschlecht, Diagnose-Dauer Dauer etc.) Quelle: Mielck et al. 2006

17 Bei Typ 2 Diabetikern: Schlechtere Blutzuckerkontrolle bei niedrigem Sozialstatus HbA1c 6,5% (in %) Herzinfarkt: nein Herzinfarkt: ja SES: niedrig SES: mittel SES: hoch (auch bei Kontrolle von Alter, Geschlecht, Diagnose-Dauer Dauer etc.) Quelle: Reisig et al. 2007

18 Stufen-Modell der gesundheitlichen Versorgung Vorschlag von Tugwell (2006): 'efficacy' (Wirksamkeit unter idealen Bedingungen) 'access' (% der Zielgruppe erreicht) 'diagnostic accuracy' (Präzision der Diagnose) 'provider compliance' (Ärzte-Compliance mit Guidelines) 'consumer compliance' (Patienten-Compliance) 'community effectiveness' (% der Zielgruppe nach Guidelines behandelt)

19 Ungleichheit in der gesundheitlichen Versorgung (hypothetisches Beispiel) % der erreichten Personen Oberer Status Unterer Status : efficacy; 2: access; 3: diagnostic accuracy; 4: provider compliance; 5: consumer compliance

20 Ungleichheit in der gesundheitlichen Versorgung (hypothetisches Beispiel) 'Community Effectiveness' (in %) Oberer Status ,4 29,2 17,5 Unterer Status ,4 13 5,2 1: efficacy; 2: access; 3: diagnostic accuracy; 4: provider compliance; 5: consumer compliance

21 Vergleiche mit anderen Europäischen Staaten Art und Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheit ähnlich in allen westeuropäischen Staaten Daten zumeist nur eingeschränkt nkt vergleichbar Gesundheitspolitische Maßnahmen große Unterschiede in Westeuropa besonders großes Engagement z.b.. in Finnland,, NL, UK

22 Umfassendes Konzept: England - 39 Empfehlungen (mit 123 Unterpunkten) - Alle Politikbereiche (z.b. Bildung, Wohnen, Luftverschmutzung, Ernährung, Gesundheitswesen) - Unterscheidung von sozialen Untergruppen (z.b. nach Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität) - Betonung von drei besonders wichtigen Ansatzpunkten (1) 'Health Inequality Impact Assessments' (2) Monitoring der Ungleichheit, Evaluation der Maßnahmen (3) Gesundheitsförderung von Müttern und Kindern Quelle: Judge 2006

23 Verringerung der Unterschiede: Quantitative Zielvorgaben Finnland (2000) Mortalität: bis 2015 um 20% reduzieren Die Niederlande (2000) 'Healthy Life Expectancy': bis 2020 von12 auf 9 Jahre Irland (2001) Mortalität: bis 2007 um 10% reduzieren Niedriges Geburtsgewicht: dito England (2003) Mortalität 'individuell' : bis 2010 um 10% reduzieren Mortalität 'regional' : bis 2010 um 40% reduzieren Rauchen: bis 2010 in unterer Statusgruppe max. 26% (ähnlich auch in: Schottland,, Wales, Nordirland) Quelle: Judge 2006

24 'Von Daten zu Taten' Empirische Belege Steigerung der Wahr-Nehmung Gleichgültigkeit / Leugnen Betroffenheit Mentaler Block Einzelne, relativ isolierte Maßnahmen Vernetzung der Maßnahmen, Evaluation Etablierung umfassender Programme

25 20 SGB V (Prävention und Selbsthilfe) (gültig seit ) " Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. "

26 Up-Stream Down-Stream Sozio-ökonomischer Status Belastungen und Ressourcen Arbeitsbedingungen Wohnbedingungen Soziale Unterstützung Gesundheitliche Versorgung Gesundheitsverhalten Gesundheit Akteure Gesetzgeber Arbeitgeber Gewerkschaften Kommunen Krankenkassen Ärzte Familie Individuum

27 Diskussion Ausmaß der sozialen Ungleichheit z.b: Armut bei Kindern, Zunahme der Armut Arbeits- und Wohnbedingungen z.b: Lärm / Luftverschmutzung in Wohngegend 'Good Practice' Beispiele z.b: Projekte der BZgA Evaluation von Interventions-Ma Maßnahmen z.b: Bereitstellung eines Methoden-Sets Gesundheitsförderung und Prävention z.b: Maßnahmen nach 20 (SGB V) 'Politischer Wille' z.b: Gesundheitsziele in UK

28 Vielen Dank

29 Andreas Mielck, Dr. phil., M.P.H. Helmholtz Zentrum München - Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen Postfach 1129, Neuherberg Tel.: (089) ; Fax: Auf Anfrage sende ich Ihnen gern die Literaturhinweise zu!

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