Erfolgsrate von Implantaten mit sandgestrahlter und geätzter Oberfläche im Oberkiefer nach einer Einheilzeit von zwölf Wochen:

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1 176 ORIGINALARBEIT W. Semper 1, D. Hildebrand 2, H. Özyuvaci 3, K. Nelson 1 Erfolgsrate von Implantaten mit sandgestrahlter und geätzter Oberfläche im Oberkiefer nach einer Einheilzeit von zwölf Wochen: Eine retrospektive Analyse Zielsetzung dieser retrospektiven Analyse war nachzuweisen, dass bei Insertion von Implantaten mit sandgestrahlter und geätzter Oberfläche eine Verkürzung der Einheilzeit im Oberkiefer auf zwölf Wochen sich nicht nachteilig auf die Erfolgsrate der Implantate auswirkt. Untersucht wurden 448 maxillär inserierte Implantate bei 104 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 61 Jahren (58 männlich, 46 weiblich), welche über einen Zeitraum von drei Monaten post insertionem unbelastet einheilten. Unter Anwendung der Erfolgskriterien nach Buser wurden diese in regelmäßigen, zeitlichen Abständen im Rahmen eines standardisierten Recallprogramms kontrolliert. Ein Implantat wurde vor Belastung explantiert, somit konnte eine 5-Jahres-Überlebensrate der untersuchten Implantate von 99,8 % ermittelt werden. Die Erfolgskriterien nach Buser wurden von allen weiteren nachuntersuchten Implantaten (n = 447) erfüllt. Die Ergebnisse zeigen auf, dass sich eine Verkürzung der Einheilzeit gestrahlter und geätzter Implantate zweier unterschiedlicher Systeme auf die untersuchten Zeiträume nicht negativ auf den Erfolg maxillärer Implantationen auszuwirken scheint. Schlüsselwörter: SLA, Promote, stegretinierter Zahnersatz, festsitzender implantatgetragener Zahnersatz Success rate of sandblasted and acid-etched maxillary implants after a healing period of twelve weeks: A retrospective analysis The aim of this retrospective study was to prove that the success rate of implants with a sandblasted and acid-etched surface placed in the maxilla is not adversely affected by reducing the healing period to twelve weeks. The study examined 448 implants placed in the maxilla of 104 patients (58 men and 46 women) with an average age of 61 years; the implants were allowed to heal post insertion for a period of three months without loading. The implants were checked at regular intervals based on the success criteria of Buser within the parameters of a standardized recall programme. One implant was explanted before loading, resulting in a 5-year survival rate of 99.8 % for the implants in the study. All other implants (n = 447) fulfilled the success criteria of Buser. These results indicate that a reduction in the healing period to the times specified in the study for sandblasted and acid-etched implants of two different systems does not seem to have an adverse effect on the success of implants placed in the maxilla. Keywords: SLA, Promote, bar-retained restoration, fixed implantborne restoration 1 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Klinische Navigation und Robotik, Charité Campus Virchow, 2 Privatpraxis Dr. Hildebrand, Westhafenstr. 01, Berlin 3 Abt. für Oralchirurgie, Zahnmedizinische Fakultät, Istanbul Universität, Istanbul, Türkei 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Clinical Navigation and Robotics, Charité Campus Virchow, Berlin, Germany 2 Private Practice Dr. Hildebrand, Westhafenstr. 01, Berlin, Germany 3 Department of Oral Surgery, Faculty of Dentistry, University of Istanbul, Istanbul, Turkey Englische Übersetzung: LinguaDent Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

2 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten Einleitung 1 Introduction Dentale Implantate werden seit Jahrzehnten erfolgreich basierend auf dem bis heute geltenden Brånemark-Protokoll aus dem Jahre 1977 [7] inseriert. Dieses sieht für Implantationen im Oberkiefer eine Einheilzeit von sechs Monaten bis zur Belastung vor, um eine ausreichende Osseointegration gewährleisten zu können [6, 38, 39]. Diesbezüglich erhobene Daten basierten auf der Verwendung von Implantaten mit glatter, maschiniert behandelter Oberfläche (Brånemark System, Nobel Biocare, Göteborg, Schweden). Weiterführende Forschungen ergaben, dass eine erfolgreiche Osseointegration maßgeblich mit der Implantatoberfläche assoziiert ist: Thomas und Cook wiesen nach, dass die Verwendung von Implantaten mit rauer Oberfläche die Anlagerung von Osteoblasten auf die Implantatoberfläche beschleunigt [12, 24, 33, 43, 47]. In-vitro-Vergleiche von rauen und glatten, maschiniert bearbeiteten Implantatoberflächen zeigten auf, dass bei Verwendung von Implantaten mit rauerer Oberfläche eine forcierte Anhaftung von Osteoblasten [5] zu verzeichnen ist [14]. Verschiedene Untersuchungen ergaben zudem, dass auch der Grad der Rauigkeit bei unterschiedlich behandelten Implantatoberflächen beeinflussend wirkt [2, 8-10, 22, 30, 46]. So konnte bei Evaluation fünf unterschiedlich behandelter Titanoberflächen dokumentiert werden, dass SLA (sandblasted, large-grit, acid-etched)-oberflächen in Bezug auf den zu erwartenden Knochenkontakt positivere Resultate als Titanplasmaspray- oder weitergehend modifizierte Oberflächen von dentalen Implantaten aufzeigten [8]. Unterstützt wurde die These der Überlegenheit von SLA- gegenüber TPS-beschichteten Implantatsystemen u. a. durch den In-vitro-Nachweis einer stärkeren Knochenzellanhaftung und -proliferation an SLAbeschichteten Oberflächen [26]. In-vivo-Studien ließen identische Schlussfolgerungen zu: Cochran et al. untersuchten 1997 Einheilzeiten und -erfolge dentaler Implantate mit SLA- bzw. TPS-beschichteten Oberflächen nach Platzierung in der Mandibula bei sechs Hunden [13]. Cochran et al. wiesen nach, dass durch Insertion von Implantaten mit sandgestrahlter und geätzter Oberfläche im Vergleich zu andersartig bearbeiteten Implantattypen eine Verkürzung der Einheilzeit erreicht werden kann [13, 15, 16]. Subjektive Patientenzufriedenheit bezüglich der Funktion [29] durch eine schnelle definitive, prothetische Versorgung [37] stellt neben den bisher erhobenen hohen Erfolgsraten ein Hauptargument für die Anstrebung einer verkürzten Einheilzeit dar. Bis dato veröffentlichte Ergebnisse von Forschungen zu verkürzter Einheilzeit von dentalen Implantaten beinhalteten überwiegend sehr spezielle Einschlusskriterien. Als Beispiele dafür seien in diesem Zusammenhang der Zahnstatus der Patienten [4, 32] oder die Insertion von Implantaten ausgewählter Systeme [4, 16, 25, 32,] genannt. In der Vergangenheit wurden für maxillär gesetzte Implantate weitaus schlechtere Prognosen für die Rehabilitation der Patienten als für mandibulär inserierte Implantate getroffen [17]. Als Zielsetzung der vorliegenden Studie galt die Untersuchung des Erfolges einer verkürzten Einheilzeit gestrahlter und geätzter Implantate nach maxillärer Insertion. Dental implants have been successfully placed for decades based on the Brånemark protocol of 1977, which is still valid [7]. This requires a healing time of six months prior to loading for implants placed in the maxilla to ensure adequate osseointegration [6, 38, 39]. The data acquired for the protocol was based on the use of implants with a smooth, machined surface (Brånemark System, Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden). Further research has revealed that the implant surface is a decisive factor in successful osseointegration: Thomas and Cook proved that the use of implants with a rough surface accelerates the attachment of osteoblasts on the implant surface [12, 24, 33, 43, 47]. In vitro comparisons of rough and smooth machined implant surfaces demonstrated accelerated attachment of osteoblasts when using implants with a rougher surface [5, 14]. Various studies also found that the degree of roughness is an influencing factor with differently conditioned implant surfaces [2, 8-10, 22, 30, 46]. An evaluation of five differently conditioned titanium surfaces determined that SLA (sandblasted, large-grit, acid-etched) surfaces exhibited more positive results with regard to anticipated bone contact than surfaces of dental implants modified by titanium plasma spraying etc. [8]. The thesis that implant systems with an SLAconditioned surface are superior to those with a TPS-coated surface is supported for example by in vitro evidence of increased bone cell attachment and proliferation on SLAconditioned surfaces [26]. In vivo studies came to the same conclusion: in 1997 Cochran et al. studied the healing time and success of dental implants with SLA-conditioned and TPS-coated surfaces placed in the mandible of six dogs [13]. Cochran et al. proved in a comparison with differently conditioned implants that the healing period can be reduced by placing implants with a sandblasted and acid-etched surface [13, 15, 16]. Apart from the high success rates recorded to date, one of the main arguments for aiming to reduce the healing period is subjective patient satisfaction in terms of function [29] because they can be fitted quickly with a permanent prosthetic restoration [37]. The findings of research on a reduced healing time for dental implants published to date mostly contained very specific inclusion criteria, e. g. the dentate status of patients [4, 32] or the placement of implants of selected systems [4, 16, 25, 32,]. In the past the prognosis for the rehabilitation of patients with implants placed in the maxilla was much poorer than for those with implants placed in the mandible [17]. The aim of this study was to examine the success rate of sandblasted and acid-etched maxillary implants after a reduced healing period. Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

3 178 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten 2 Materialien und Methoden 2 Materials and methods Die retrospektive Analyse zur Verkürzung der Einheilzeit bei Insertion von rauen, sandgestrahlten und geätzten Implantaten erfolgte bei Patienten, welche anhand eines standardisierten Protokolls nachuntersucht wurden. In this retrospective analysis on reducing the healing period by placing rough, sandblasted and acid-etched implants patients were examined using a standardized protocol. 2.1 Patienten 2.1 Patients Das Patientenkollektiv bestand aus 237 Patienten, denen in den Jahren 2000 bis 2005 in der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Charité, Berlin maxillär lokalisierte Implantate mit einer verkürzten Einheilzeit von zwölf Wochen inseriert wurden; von diesen wurden 104 Patienten (58 männliche [55,8 %], 46 weibliche [44,2 %]) im Rahmen dieser retrospektiven Analyse bis dato nachuntersucht. Das Durchschnittsalter der betreffenden Personen betrug 61 Jahre (Altersspanne: 23 bis 86 Jahre). Das Kollektiv enthielt im Gegensatz zu bereits veröffentlichten Studien auch Patienten, welche an hämatologischen Erkrankungen leiden bzw. eine regelmäßige Medikation mit Cumarin-Derivaten oder vergleichbaren Pharmaka erfahren. Gleiches galt für Patienten, bei welchen prae insertione eine Augmentation mit autologem Beckenkammknochen in bereits beschriebener Weise vorgenommen wurde [28]. Implantatsetzungen post extractionem erfolgten nach einer Heilung der Extraktionswunde von sechs bis acht Wochen. Folgende Ausschlusskriterien wurden formuliert (Tab. 1): The patient collective comprised 237 patients who attended the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Charité, Berlin and had implants placed in the maxilla with a reduced healing period of twelve weeks; 104 patients (58 men [55.8 %], 46 women [44.2 %]) of the collective have been examined to date as part of this retrospective analysis. The average age of the patients was 61 years (age span: 23 to 86 years). In contrast to previous published studies, the collective also contained patients suffering from haematological disorders and taking regular medication with coumarin derivatives or comparable medicines. The collective also contained patients who had undergone autologous iliac crest bone grafting using the procedure described prior to implant placement [28]. Following extraction, the wound was allowed to heal for a period of six to eight weeks before placement of the implants. The following exclusion criteria were formulated (Tab. 1): starkes Zigarettenrauchen Auftreten von Alkohol- oder Drogenabusus innerhalb der vergangenen fünf Jahre schwerer Bruxismus unbehandelte chronische Parodontitis verbliebene Wurzelanteile im Implantatbett lokale Entzündungszeichen oder Schleimhauterkrankungen (z.b. OLP) Patienten mit hohem Risiko für eine bakterielle Endokarditis unbehandelter Diabetes mellitus leukozytäre Dysfunktion metabolische Knochenerkrankungen bekannte renale Insuffizienz Lebererkrankungen immunsupprimierte Patienten Kortikosteroidbehandlung derzeitige Chemotherapie voran gegangene Bestrahlung des Kopf-Halsbereiches psychiatrische Kontraindikationen motorische Einschränkungen des Patienten, die die Zahn- bzw. Implantatpflege beeinträchtigen (vgl. [16]) heavy smokers alcohol or drug abuse within the previous five years severe bruxism untreated chronic periodontitis residual root sections in the implant site localized signs of inflammation or mucosal diseases (e.g. OLP) Patients with a high risk of bacterial endocarditis untreated diabetes mellitus leukocyte disorders metabolic bone disease known renal insufficiency liver diseases immunosuppressed patients corticosteroid treatment current chemotherapy previous radiotherapy of the head/neck region psychiatric contraindications limited patient motor skills that impair tooth or implant hygiene (cf. [16]) Tabelle 1 Auschlusskriterien. Table 1 Exclusion criteria. Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

4 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten 179 Den betreffenden Personen wurden im Verlauf der Studie insgesamt 448 Implantate inseriert. Von diesen entfielen 96 Implantate auf teilbezahnte Kiefer für implantatgetragenen Einzelzahnersatz; 352 Implantate wurden bei zahnlosen Patienten für festsitzenden Zahnersatz oder zum Zwecke der Verankerung von herausnehmbaren, stegretinierten Deckprothesen gesetzt. In the course of the study a total of 448 implants were placed in the patients. Ninety-six of the implants were placed in partially edentulous patients for implant-borne single-tooth restorations; 352 implants were placed in edentulous patients for fixed restorations or for retaining removable bar-borne overdentures. 2.2 Implantattypen 2.2 Types of implant Es kamen Implantatsysteme mit sandgestrahlter und geätzter Oberfläche zur Anwendung: Camlog RootLine und ScrewLine (Promote-Oberfläche, Camlog Vertriebs GmbH, Wimsheim, Deutschland) Straumann ITI Dental Implant System (SLA-Oberfläche, Institut Straumann AG, Waldenburg, Schweiz) Implant systems with sandblasted and acid-etched surfaces were used in the study: Camlog RootLine and ScrewLine (Promote surface, Camlog Vertriebs GmbH, Wimsheim, Germany) Straumann ITI Dental Implant System (SLA surface, Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) 2.3 Implantatinsertion 2.3 Implant placement Die Implantatsetzung erfolgte in 71 Fällen unter Lokalanästhesie (Ultracain D-S forte mit einer Epinephrinkonzentration von 1:100000, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt am Main, Deutschland), 33 Patienten wurden in Intubationsnarkose operiert. Eine prophylaktische antibiotische Abschirmung fand nur bei Patienten mit Endokarditisrisiko statt. Der chirurgische Eingriff wurde gemäß dem herstellerspezifischen Anwenderprotokoll durchgeführt. In allen Fällen wurde ein Mukoperiostlappen präpariert. Der placement torque betrug 25 Ncm bis 35 Ncm, somit wiesen alle Implantate eine primäre Stabilität auf. Ein speicheldichter Wundverschluss erfolgte mittels einer fortlaufenden Naht (Monocryl 5-0, Ethicon Products, Norderstedt, Deutschland). Die Einheilung gestaltete sich nach Bedarf ein- oder zweizeitig; die Implantate heilten trans- bzw. submukös ein. Bei den untersuchten, maxillär inserierten Implantaten betrug die unbelastete Einheilzeit zwölf Wochen. In 71 cases the implants were placed under local anaesthetic (Ultracain D-S forte with an epinephrine concentration of 1:100000, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt am Main, Germany) and in 33 cases surgery was completed using intubation anaesthesia. Only patients at risk of developing endocarditis were treated prophylactically with antibiotics. Surgery was carried out in accordance with the user protocol specified by the manufacturer. A mucoperiosteal flap was prepared in all cases. A placement torque of 25 Ncm to 35 Ncm was used, which produced primary stability in all the implants. The wound was closed saliva-proof using a continuous suture (Monocryl 5-0, Ethicon Products, Norderstedt, Germany). Healing was one-stage or two-stage as required; the implants healed transmucosally or submucosally. The healing period without loading for the maxillary implants in the study was twelve weeks. 2.4 Nachsorge 2.4 Follow-up treatment Wundkontrollen erfolgten nach einem Tag und nach sieben Tagen. Die Nahtentfernung wurde sieben Tage nach dem Eingriff vorgenommen. Vorhandene Prothesen wurden im Anschluss an die Operation weichbleibend unterfüttert (Softliner, GC, Tokio, Japan), die Patienten jedoch instruiert, innerhalb der ersten Woche nach dem Eingriff nicht mit dem Zahnersatz zu kauen, sondern ihn nur zu ästhetischen Zwecken zu verwenden. Bei zweizeitiger Einheilung wurden die Implantate nach zwölf Wochen freigelegt und mit Heilungsdistanzhülsen versehen, nachdem eine Überprüfung der Stabilität mithilfe des Drehmoments (Torque > 35 Ncm) ausgeführt wurde. Selbiges erfolgte bei transgingival einheilenden Implantaten. Sofern das angegebene Drehmoment gewährleistet werden konnte, erfolgte eine prothetische Weiterversorgung, die in der Regel nach zwei bis vier Wochen abgeschlossen war. The wounds were checked after day 1 and after day 7. The sutures were removed seven days after surgery. Following the operation, existing dentures were relined with soft acrylic (Softliner, GC, Tokio, Japan), though the patients were instructed that, for the first week after surgery, the dentures should only be used for aesthetic purposes and not for chewing. In the case of two-stage healing, the implants were exposed after twelve weeks and fitted with healing spacers following a check of the stability with a torque of > 35 Ncm. The same procedure was carried out with transmucosally healed implants. Once the prescribed torque had been guaranteed, prosthetic treatment was carried out. Prosthetic treatment was normally completed in two to four weeks. Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

5 180 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten Kontrolle der Okklusion und Artikulation Sichtkontrolle bezüglich der prothetischen Versorgung und des einzelnen Implantats Stichprobenartige Messungen des mpbi und mapi Feststellung der Stabilität (Festigkeit der festsitzenden Arbeit und der Implantatschraube) Bei Schraubenlockerung: Abnahme der prothetischen Arbeit und Überprüfung der Implantatfestigkeit mithilfe des torques Erhebung der Erfolgskriterien nach Buser et al.: Immobilität freistehender Implantate kein radiologischer Anhalt für periapikale Transluzenzen Abwesenheit von Schmerz und weiteren Zeichen persistierender oder irreversibler Beschwerden fehlende periimplantäre Entzündungssymptome (vgl. [11]) Check of the occlusion and articulation Visual check of the prosthetic restoration and each implant Sample measurements of the mpbi and mapi Determination of the stability (stability of the fixed restoration and implant screw) In the case of screw loosening: removal of the prosthetic restoration and check of implant stability using the torque Determination of success criteria according to Buser et al: Immobility of free-standing implants No radiological evidence of periapical translucency No pain or other signs of persistent or untreatable complaints No symptoms of peri-implant inflammation (cf. [11]) Tabelle 2 Bei der Kontrolluntersuchung verwendetes Standardprotokoll. Table 2 Standard protocol followed during recall. 2.5 Prothetische Versorgung 2.5 Prosthetic treatment Die inserierten Implantate dienten anschließend als Basis für rein implantatgetragenen festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz. The placed implants were used for fixed or removable restorations, based on implants only. 2.6 Klinische Nachuntersuchungen 2.6 Clinical follow-up Kontrolluntersuchungen fanden in folgenden Intervallen statt: nach vier Wochen, vierteljährlich im ersten Jahr und halbjährlich im zweiten Jahr post insertionem. Sie erfolgten gemäß einem standardisierten Protokoll, welches in Tabelle 2 dargestellt ist. Der Erfolg der Implantate wurde unter Verwendung der Kriterien nach Buser beurteilt [16]. Im Rahmen des Recalls wurden bei allen Patienten in individuell abgestimmten Abständen professionelle Zahnreinigungen vorgenommen. Patients were recalled at the following intervals: after four weeks, every three months in the first year and twice a year in the second year after implant placement. The recalls followed a standardized protocol, which is shown in Table 2. Implant success was evaluated based on the criteria of Buser [16]. At recall professional tooth cleaning was carried out on all the patients at individually specified intervals. 2.7 Röntgenologische Nachuntersuchungen 2.7 X-ray checks Kontrollaufnahmen wurden postoperativ, vor der Freilegung, im Verlauf der folgenden zwei Jahre im Zeitraum von sechs Monaten und anschließend einmal jährlich mithilfe des ORTHOPHOS XGPlus (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Deutschland) angefertigt. Die Röhrenspannung betrug entsprechend der Konstitution des Patienten 62,8 kv bis 73,15 kv. Der verwendete CCD-Sensor wies eine Pixelgröße von 27 μm auf, das Bild wurde mit 16 bit erfasst und automatisch vorverarbeitet. Check X-rays were taken using the ORTHOPHOS XGPlus (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany) postoperatively, prior to exposure, over the next two years at intervals of six months and then once annually. The tube voltage was 62.8 kv to kv depending on the health of the patient. The CCD sensor had a pixel size of 27 μm and the image was recorded with 16 bit and preprocessed automatically. 2.8 Statistik 2.8 Statistics Alle Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Zum Vergleich der Überlebenszeit zwischen den Kategorien der einzelnen Einflussfaktoren wurden Kaplan-Meier-Kurven für die grafische Darstellung erstellt. Um eventuelle Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit des Auftretens der Ereignisse ohne Berücksich- A descriptive analysis was performed on all data. Kaplan Meier curves were produced for the graphs to compare the survival rate between the categories of individual influencing factors. The Chi-square test, or more precisely Fisher s exact test, was used to determine any possible differences in Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

6 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten 181 IMPLANTATPOSITION / IMPLANT POSITION Implantatanzahl / Number of implants Implantatposition / Implant position (Federation Dentaire International) Abbildung 1 Graphische Illustration der Implantatpositionen im Oberkiefer. Figure 1 Graph illustrating the implant positions in the maxilla. (Abbildungen und Tabellen: K. Nelson) tigung der Zeit, wann sie auftraten zwischen den einzelnen Gruppen festzustellen, wurde der Chi-Quadrat-Test, genauer der exakte Test von Fisher verwendet. Ein p-wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen, alle Ergebnisse wurden explorativ betrachtet. Die statistische Auswertung erfolgte mithilfe des Programms SPSS, Version 11.5 (SPSS Inc., Chicago, USA). the likelihood of events occurring without taking into consideration the time the events occurred. A p value of < 0.05 was considered significant and all results were interpreted exploratively. The results were statistically analysed using the SPSS programme, Version 11.5 (SPSS Inc., Chicago, USA). 3 Ergebnisse 3 Results Die untersuchten 448 Implantationen waren im Oberkiefer der Patienten lokalisiert 250 Implantate wurden dort bei männlichen Patienten, 198 bei weiblichen eingesetzt. Es wurden insgesamt 363 Implantate des Typs Camlog RootLine (81 %), 40 Camlog ScrewLine (9 %) und 45 ITI-Implantate (10 %) inseriert. Eine transgingivale Einheilung der Implantate (n = 95, 19 %) erfolgte nach Insertion von Implantaten des ITI-Systems sowie des Typs Camlog RootLine. Die Lokalisation der gesetzten Implantate gestaltete sich wie folgt: 247 Implantationen wurden im Oberkiefer-Frontzahnbereich vorgenommen. 196 Implantate entfielen dort auf das System Camlog RootLine, 27 auf Camlog ScrewLine und 24 Implantate auf das ITI-System. Bei 201 inserierten Implantaten im Bereich der Oberkiefer-Seitenzähne wurden 167 des Typs Camlog RootLine, 13 des Typs Camlog ScrewLine und 21 Implantate des ITI- Systems verwendet (Abb. 1). Der gemittelte Durchmesser der bei den Patienten inserierten Implantate der erwähnten Systeme betrug 4,11 mm (Abb. 2). Der errechnete Mittelwert der Implantatlängen der im Zuge dieser Studie inserierten Implantate der Systeme Camlog RootLine, ScrewLine und ITI ergab eine Länge von 11,2 mm; verwendet wurden Implantate mit Längen von 8 mm bis 16 mm (Abb. 3). Bezüglich 352 in zahnlose Kiefer gesetzter Implantate wurde nach erfolgter Einheilung und ggf. Freilegung in 265 Fällen eine prothetische Versorgung mittels individuell-gefräster Galvanostege [32] als Verankerungselement für Cover-denture- Prothesen durchgeführt. 87 Implantate dienten eingeheilt als Pfeiler für festsitzenden Zahnersatz. The 448 implants in the study were placed in the maxilla of the patients 250 implants in male patients and 198 in female patients. In total 363 Camlog RootLine (81 %), 40 Camlog ScrewLine (9 %) and 45 ITI (10 %) implants were placed. The ITI and Camlog RootLine implants (n = 95, 19 %) were allowed to heal transmucosally following implant placement. Implants were placed in the following positions: 247 implants were placed in the anterior region of the maxilla. 196 of these were Camlog RootLine implants, 27 were Camlog ScrewLine implants and 24 were ITI implants. 201 implants were placed in the posterior region of the maxilla; 167 of these were Camlog RootLine implants, 13 were Camlog ScrewLine implants and 21 were ITI implants (Fig. 1). The implants of the above systems placed in patients had a mean diameter of 4.11 mm (Fig. 2). The mean length of the Camlog RootLine, ScrewLine and ITI implants placed in course of this study was calculated as 11.2 mm; implant lengths of 8 mm to 16 mm were used (Fig. 3). After healing and if necessary exposure, 265 of the 352 implants placed in edentulous patients were fitted with a prosthetic restoration with a custom-milled electroformed bar [32] as a retentive unit for overdentures. Eighty-seven healed implants were used as abutments for fixed restorations. Ninety-six implants were placed in partially edentulous patients and fitted with an appropriate prosthetic restoration. Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

7 182 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten IMPLANTATDURCHMESSER / IMPLANT DIAMETER IMPLANTATLÄNGE / IMPLANT LENGTH Implantatanzahl / Number of implants Implantatanzahl / Number of implants Durchmesser (mm) / Diameter (mm) Länge (mm) / Length (mm) Abbildung 2 Verteilung der verwendeten Implantatdurchmesser. Figure 2 Distribution of implant diameters used. Abbildung 3 Darstellung der verwendeten Implantatlängen. Figure 3 Delineation of implant lengths used. 96 Implantate wurden bei teilbezahnten Patienten inseriert und entsprechend prothetisch versorgt. Die durchschnittliche Betreuungsdauer der Patienten betrug 3,67 Jahre, da die betreffenden Personen über einen Zeitraum von 1,07 bis 5,69 Jahren beobachtet wurden. Der Implantationserfolg konnte bei einem Patienten (0,96 %) über einen Zeitraum von zwei Jahren dokumentiert werden. Vier Jahre wurde der Erfolg bei 13 Patienten (12,5 %) im Rahmen des Recalls in der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Charité, Berlin, nachkontrolliert. Bei 90 Patienten (86,54 %) ergab sich eine fünf Jahre währende Betreuungsdauer. Bei 41 Implantaten (39,4 % der 448 inserierten Implantate) in sechs Patienten (5,8 % des Patientenkollektivs) erfolgte prae insertione eine Augmentation autologen Beckenkammknochens. Es wurden nach der Einheilzeit der Knochentransplantate elf Implantate in den mit Beckenkammspongiosa augmentierten Sinus und 30 Implantate in den mit kortikospongiösem Span vertikal augmentierten Kieferkamm inseriert. In vier Fällen erfolgte anschließend eine festsitzende prothetische Versorgung zur Rehabilitation der Patienten, in zwei Fällen wurden die Patienten mittels herausnehmbaren Zahnersatzes versorgt. Bei 35 Patienten (33,7 %), welche eine Summe von 130 Implantaten (29 %) erhielten, wurden Implantatsetzungen in Alveolen extrahierter Zähne nach einer Heilungsperiode von sechs bis acht Wochen vorgenommen. Acht Patienten des Kollektivs (7,7 %) nahmen regelmäßig Cumarin-Derivate oder vergleichbare Medikamente ein. Diese Patienten erfuhren vor Operationsbeginn eine antibiotische Abschirmung, um das Risiko einer bakteriellen Endokarditis zu minimieren. Es handelte sich ausnahmslos um männliche Patienten, bei welchen insgesamt 42 Implantate (9,4 % aller Implantate) inseriert wurden. Ein submukös eingeheiltes Implantat in regio 23 (Camlog RootLine, Durchmesser: 4,3 mm, Länge: 13 mm) wurde zum Zeitpunkt der geplanten Freilegung aufgrund von Lockerung explantiert. The average aftercare period was 3.67 years, as patients were observed over a period of 1.07 to 5.69 years. Implant success with one patient (0.96 %) was documented over two years. Implant success with 13 patients (12.5 %) was followed up as part of the recall programme in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Charité, Berlin. In the case of 90 patients (86.54 %) aftercare covered a period of five years. Autologous iliac crest bone was grafted prior to the placement of 41 implants (39.4 % of the 448 placed implants) in six patients (5.8 % of the patient collective). After the healing period for the bone graft, eleven implants were placed in the sinus with an iliac crest spongiosa graft and 30 implants were placed in the alveolar ridge vertically augmented with corticocancellous chips. In four cases a fixed prosthetic restoration was then fitted for rehabilitation of the patients and in two cases the patients were fitted with removable restorations. In the case of 35 patients (33.7 %), who received a total of 130 implants (29 %), implants were placed in the extraction alveoli after a healing period of six to eight weeks. Eight patients in the collective (7.7 %) regularly took coumarin derivatives or comparable medicines. Antibiotics were administered to these patients before surgery to minimize the risk of bacterial endocarditis. This only involved male patients, in whom a total of 42 implants (9.4 % of all implants) were placed. One submucosally healed implant in the 23 region (Camlog RootLine, diameter: 4.3 mm, length: 13 mm) was explanted at the time of planned exposure due to loosening. The implants still in situ (n = 447) were each fitted with a prosthetic restoration during the period of the study and fulfilled the success criteria of Buser at the follow-up examinations (Fig. 4 and 5). This produced a survival rate of 99.8 % over the entire observation period. No statistically significant differences Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

8 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten 183 Abbildung 4 Die für die radiologische Auswertung verwendeten orthopantomographischen Aufnahmen eines mit Implantaten (Camlog Rootline) versorgten zahnlosen Patienten direkt nach (a) Insertion der Implantate und nach 4,5 Jahren Tragedauer (b). Figure 4 Orthopantomograph images of an edentulous patient fitted with implants (Camlog Rootline) taken directly after implant placement (a) and after 4.5 years (b), which were used for radiological analysis. Abbildung 5 Radiologische Kontrolle einer LKG-Patientin direkt nach Insertion der Implantate (a) und bei Nachinsertion von Implantaten im Unterkiefer nach fünf Jahren (b). Vor Implantatinsertion wurde ein externer Sinuslift mit Beckenkammspongiosa beidseitig im Oberkiefer durchgeführt. Die prothetische Versorgung umfasste eine stegretinierte Deckprothese. Figure 5 Control x-ray of a cleft patient directly after implant placement (a) and after placement of implants in the mandible five years later (b). Prior to bilateral implant placement in the maxilla, external sinus augmentation was performed using spongious iliac bone. The prosthodontic treatment comprised a bar-retained overdenture. Die in situ verbliebenen Implantate (n = 447) wurden innerhalb des untersuchten Zeitraumes individuell prothetisch versorgt und erfüllten bei den Kontrolluntersuchungen die Erfolgskriterien nach Buser (Abb. 4 und 5). Somit ergab sich über den gesamten Beobachtungszeitraum eine Überlebensrate von 99,8 %. Statistisch signifikante Unterschiede bezüglich des Geschlechts, des verwendeten Implantatsystems und der Kieferregion konnten aufgrund der geringen Anzahl vorgenommener Explantationen nicht erfasst werden were recorded with regard to the sex of the patient, the implant system used or the position in the maxilla because of the low number of explantations. 4 Diskussion 4 Discussion Die vorliegende Analyse zeigt auf, dass eine verkürzte Einheilzeit dentaler Implantate mit sandgestrahlter und geätzter Oberfläche bezüglich der Maxilla bei einer Einheilung von drei Monaten als Alternative zu dem von Brånemark et al. formulierten Protokoll aus dem Jahre 1977 dienen kann [7]. Mechanische, histologische und histomorphometrische Beweise, dass ein Implantat-zu-Knochen-Kontakt weitaus früher als angenommen erreicht wird, konnten durch verschiedene Studien anhand von Versuchen mit Tieren gewonnen werden [41, 45]. This analysis demonstrates that reducing the healing time for dental implants with a sandblasted and acid-etched surface placed in the maxilla to three months provides an alternative to the protocol formulated by Brånemark et al. in 1977 [7]. Based on animal experiments, various studies have produced mechanical, histological and histomorphometric evidence that implant-to-bone contact can be attained much earlier than assumed [41, 45]. Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

9 184 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten Study Year Number of implants System Restriction Success rate Cochran et al ITI 4.1 mm, no risk patients, bone quality 99.1 % (after 2 yrs) Luongo et al ITI Posterior region, no augmentation or fresh extraction wounds 98.8 % (after 1 yr) Sullivan et al Osseotite No augmentation, not > 10 cigarettes/day, only fixed restorations 97.9 % (after 5 yrs) Fischer & Stenberg ITI Turkyilmaz Brånemark Bornstein et al (100) ITI 4.1 mm, edentulous maxilla, bone quality, no risk patients, no augmentation or fresh extraction wounds Edentulous mandible, no risk patients, no augmentation or fresh extraction wounds Posterior region, bone quality 100 % (after 1 yr) 100 % (after 1 yr) 99 % (after 5 yrs) Tabelle 3 Übersicht vorhandener Studien über Implantate mit verkürzter Einheilzeit. Table 3 Overview of existing studies of implants with a reduced healing period. Zur Einheilung von Implantaten mit SLA-Beschichtung wurden bereits zahlreiche Studien verschiedenster Untersuchungsweisen publiziert [10, 13, 15]. Forschungen bezüglich der Insertion von Implantaten dieses Typs in menschliche Kiefer erfolgten überwiegend bei stark begrenztem Patientenkollektiv [4, 16]. Die Einheilung von Implantaten mit der von Camlog erstellten Promote-Oberfläche betreffende Publikationen ähnlich der vorliegenden Studie wurden bis dato nicht veröffentlicht. Studien, welche Camlog-Implantate mit Promote- Beschichtungen untersuchten, behandelten häufig weitergehende Fragestellungen [35]; alternativ fungierten Ergebnisse, die durch Insertion von Implantaten dieses Systems gewonnen werden konnten, als Kontrollresultate zu Erfolgen von Implantationen weiterer Systeme mit andersartig bearbeiteten Oberflächen [3]. Oberflächen von Implantaten des SLA-Typs werden zunächst mithilfe grobkörnigen Aluminiumoxides sandgestrahlt und anschließend durch Applikation von HCl und H 2 SO 4 geätzt. Promote-Oberflächen erhalten durch analoge Bearbeitungsweisen eine vergleichbare, charakteristische Mikro- und Makrostruktur. Gestützt auf die topographische Ähnlichkeit der betreffenden Oberflächen könnten vergleichbare Resultate in Bezug auf Einheilzeit und -mechanismen vermutet werden. Die Ergebnisse dieser Studie unterstützen die erstellten Thesen und legen dar, dass die Insertion von Implantaten der unterschiedlichen Systeme zu vergleichbaren Resultaten bei Einheilung führen könnte. Die vorliegende Studie schloss starke Zigarettenraucher aus; dem Patientenkollektiv gehörten jedoch mehrere Patienten an, die regelmäßig wenige Zigaretten rauchen. Nachgewiesen wurde 2006 eine Abhängigkeit zwischen Implantatverlust und Tabakkonsum [35]. Dieser Aspekt konnte in der vorliegenden Studie jedoch nicht statistisch bewertet werden, da keine diesbezüglichen Daten erhoben wurden. Der Erfolg von Sofortimplantationen nach vorgenommenen Extraktionen wird derzeit weitreichend untersucht. Gegenwär- Numerous studies that used very different study designs have already been published on the healing of SLA-conditioned implants [10, 13, 15]. Research into placement of this type of implant in the human jaw has mostly been carried out on a very limited patient collective [4, 16]. Literature, similar to this study, relating to the healing of implants with the Promote surface produced by Camalog has not yet been published. Studies, which examined Camlog implants with Promote conditioning, often covered other questions [35]; results obtained by placing implants of this system could be used as reference results for evaluating the success of implants of other systems with differently conditioned surfaces [3]. Surfaces of SLA implants are first sandblasted using coarse grit aluminium oxide and then acid-etched by applying HCl and H 2 SO 4. Similar processing techniques produce a comparable, characteristic microstructure and macrostructure on Promote surfaces. Based on the topographic similarity of the respective surfaces, comparable results could be assumed in terms of healing time and healing mechanisms. The results of this study support the thesis put forward and demonstrate that placement of implants of the different systems could produce comparable results in terms of healing. This study excluded heavy smokers, though several patients in the patient collective regularly smoked a few cigarettes. In 2006 a correlation was established between implant failure and tobacco consumption [35]. This aspect could not be statistically evaluated in this study, as no relevant data was recorded. There are at present extensive studies on the success rate of immediate implant placement after extraction. Current studies indicate that these techniques are only very slightly less successful than delayed implant placement [1, 35]. In the relevant 35 cases implants were placed six to eight weeks after extraction; there was no evidence that this affected the success of implant placement. Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

10 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten 185 tige Studien weisen nach, dass diese Maßnahmen nur unwesentlich geringere Erfolgsraten als Spätimplantationen aufzeigen [1, 35]. In den vorliegenden 35 Fällen wurden Implantationen sechs bis acht Wochen post extractionem durchgeführt; ein Einfluss auf die Erfolge der Implantatsetzungen konnte nicht nachgewiesen werden. Zahlreiche veröffentlichte Untersuchungen beziehen sich auf Implantationen bei spezieller Lokalisation im Munde des Patienten. So ist in der anterioren Region der Mandibula eine relativ hohe Knochendichte vorzufinden, die eine Stabilität des inserierten Implantates maßgeblich positiv beeinflusst [20]. Bei Implantaten, welche maxillär inseriert werden, waren bis dato hingegen geringere Erfolgsraten zu erwarten [17]. Aktuelle Untersuchungsergebnisse zeigen jedoch auf, dass auch bei Verkürzung der Einheilzeit sehr hohe Überlebensraten der gesetzten Implantate sowohl bei unbezahnter [19, 31] als auch bei teilbezahnter [44] Maxilla der Patienten resultieren. Eine negative Voraussetzung für den Erfolg von Implantatsetzungen stellt die Implantation bei Knochen schlechter Qualität und Quantität dar [18]. Die bestehende Knochenqualität der betreffenden Kieferregionen wurde nicht in allen Fällen erhoben; eine statistische Auswertung konnte demnach nicht durchgeführt werden. Das Spektrum der ermittelten Qualitäten beinhaltete die Kategorien D I-IV, die 448 Implantationen erfolgten demzufolge unabhängig von der vorzufindenden Knochenqualität. Augmentationen mittels Beckenkammtransplantaten wurden zwölf Wochen vor Implantatsetzung gemäß Standardprotokoll vorgenommen. Somit heilte der transplantierte Knochen ebenfalls verkürzt ein [28], bis dato wurde ein Einheilzeitraum des Transplantats von vier bis sechs Monaten angestrebt [34, 40]. Die statistische Auswertung nach Kaplan-Meier kann aufgrund der geringen Anzahl erfolgter Ereignisse (Explantationen) kritisch betrachtet werden; ein Errechnen der Erfolgsrate ergibt jedoch einen vergleichbar guten Zahlenwert. In der vorliegenden Studie konnten entsprechende Überlebensraten der Implantate im Vergleich zu bereits veröffentlichten Forschungsarbeiten ermittelt werden (Tab. 3). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass verkürzt eingeheilte Implantate im Oberkiefer bei Verwendung von Systemen mit rauen sandgestrahlten und säuregeätzten Oberflächen sich nicht nachteilig auf die Erfolgsrate auswirken. Zur Untermauerung dieser These sollten weiterführende prospektive Untersuchungen durchgeführt werden. Numerous published studies relate to implant placement in a specific location in the patient s mouth. The anterior region of the mandible has a relatively high bone density, which definitely has a positive impact on the stability of the placed implant [20]. On the other hand, up to now a lower success rate has been anticipated with maxillary implants [17]. The latest study results indicate, however, that even with a reduced healing time implants placed in both the edentulous [19, 31] and partially edentulous [44] maxilla of patients have a very high survival rate. Poor bone quality and availability have an adverse effect on the success of implant placement [18]. The existing bone quality in the respective jaw region was not recorded in all cases; a statistical analysis could not therefore be completed. The bone quality recorded ranged from Class D I-IV and the 448 implants were placed regardless of the available bone quality. Augmentation using iliac crest bone grafts was completed using a standard protocol twelve weeks before implant placement. The grafted bone also had a reduced healing time [28]; previously the aim was to allow a healing period of four to six months for the graft [34, 40]. Kaplan-Meier statistical analysis can be viewed critically due to the low number of events (explantations); a calculation of the success rate, however, produces a comparably good result. This study documented the relevant survival rates of the implants in comparison with published research (Tab. 3). The results indicate that early loading of maxillary implants with a rough sandblasted and acid-etched surface does not have an adverse effect on the success rate. Further prospective studies should be carried out to substantiate this thesis. 5 Conclusion Reducing the healing period to three months when placing implants with an SLA or Promote conditioned surface in the maxilla does not have an adverse effect on implant success, in comparison with historical collectives, and can therefore be considered an alternative to existing healing protocols. 5 Schlussfolgerung Eine Verkürzung der Einheilzeit bei Insertion von Implantaten mit SLA- bzw. Promote-beschichteter Oberfläche auf drei Monate in der Maxilla wirkt sich, im Vergleich zu historischen Kollektiven, nicht negativ auf den Erfolg der Implantate aus und scheint somit als Alternative zu bestehenden Einheilungsprotokollen angesehen werden zu können. Korrespondenzadresse: Dr. Katja Nelson Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Klinische Navigation und Robotik, Charité Campus Virchow Augustenburger Platz Berlin Tel.: 0049/ 30/ Fax: 0049/ 30/ Deutscher Ärzte-Verlag Köln zzi Z Zahnärztl Impl 2007;23(3)

11 186 W. Semper et al. Erfolgsrate von Implantaten Literatur 1. Artzi Z, Parson A, Nemcovsky CE: Wide-diameter implant placement and internal sinus membrane elevation in the immediate postextraction phase: clinical and radiographic observations in 12 consecutive molar sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(2): Baker D, London RM, O Neal R: Rate of pull-out strength gain of dualetched titanium implants: a comparative study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14: Becker J, Kirsch A, Schwarz F, Chatzinikolaidou M, Rothamel D, Lekovic V, Jennissen HP: Bone apposition to titanium implants biocoated with recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhbmp-2). A pilot study in dogs. Clin Oral Investig 2006;10(3): Bergkvist G, Sahlholm S, Nilner K, Lindh C: Implant-supported fixed prostheses in the edentulous maxilla. A 2-year clinical and radiological follow-up of treatment with non-submerged ITI implants. 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