Vorwort zur 6. Auflage

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1 Vorwort zur 6. Auflage Vorwort zur 6. Auflage Liebe Kolleginnen und Kollegen, mit großer Freude übergeben wir Ihnen heute die 6. Auflage der Checkliste Dermatologie. Wir haben für diese 6. Auflage die vor zwei Jahren fertig gestellte, vollkommen neue englische Checklistenversion als Grundlage genommen, und erneut alle Änderungen angepasst, die sich in der Zwischenzeit ergeben hatten. Das Ergebnis sollte wiederum eine rundherum aktuelle, kurz und prägnant lesbare und sich auf das Wichtige und Wesentliche beschränkende Checkliste sein. Wir wünschen Ihnen allen bei der Arbeit mit unserem Buch viel Erfolg, aber auch, wie es bei einem so interessanten Fach wie der Dermatologie nicht anders zu erwarten ist, auch viel Freude, wenn sich medizinische Kenntnisse und Fertigkeiten in überzeugende Therapieergebnisse umsetzen lassen. In diesem Sinne sind wir mit herzlichen Grüßen Ihre Prof. Dr. med. Wolfram Sterry Dr. Walter Burgdorf Prof. Dr. med. Ralf Paus V

2 2 Dermatologische Diagnostik 2.1 Bestandteile des dermatologischen Untersuchungsgangs 2.2 Erhebung des Hautbefunds Allgemeine Anmerkung: Die Diagnose von Hautkrankheiten ist nicht so schwer wie es scheint. Der Schlüssel zum Erfolg liegt im Verständnis von Anatomie und Physiologie der Haut, ihrer vollständigen und sorgfältigen Untersuchung sowie in der Erlernung der dermatologischen Terminologie. Erhebung (s. S. 15) und Beschreibung (s. S. 16) des Hautbefunds: Die Dermatologie ist ein visuelles Fach. Die sorgfältige morphologisch-deskriptiv orientierte Erhebung des Hautbefunds, die durch keine apparative Untersuchung oder Laboruntersuchung ersetzt werden kann, steht daher an erster Stelle des dermatologischen Untersuchungsgangs. Sie führt in vielen Fällen bereits zur Diagnose und muss sorgfältig erlernt werden. Einfache klinische Tests (s. S. 21): Die Dermatologie macht auch deshalb so viel Spaß, weil man zur Diagnosestellung nicht auf aufwändige Labor- oder Bildgebungsverfahren angewiesen ist. Außerdem gibt es viele einfache klinische Tests, die den Hautbefund ergänzen und diagnostisch wegweisende, zuweilen pathognomonische Informationen bieten können. Technische Hilfsmittel (s. S. 21). Anamnese (s. S. 23): Sie liefert wichtige (differenzial-) diagnostische Hinweise, ergänzt die anhand der Erhebung des Hautbefunds erstellten Fakten und gibt Informationen über weitere Erkrankungen des Patienten sowie mögliche Begleitmedikation. 2 Dermatologische Diagnostik 2.2 Erhebung des Hautbefunds Tipps zur Vorgehensweise bei der Untersuchung der Haut: Üben Sie eine logische und systematische Vorgehensweise ein! Halten Sie den beschriebenen Prozess bzgl. des dermatologischen Untersuchungsgangs (s. o.) und bzgl. der Befundbeschreibung (s. u.) routinemäßig ein, dies eröffnet bei jedem Patienten den sichersten Weg zur korrekten Diagnose. Erheben Sie den Befund bei Tageslicht! Untersuchen Sie bei der Erstkonsultation grundsätzlich die gesamte Haut, dazu gehören: Hände und Fußsohlen, Submammär-, Interdigital-, Inguinal-, Genital-, Axillar- und Perianalregion, Ohren. Angrenzende Schleimhäute: Lippen, Mundhöhle, Anus, Konjunktiven, Nase. Hautanhangsgebilde (Haare, Nägel) und Kopfhaut. Screening auf melanomverdächtige Pigmentveränderungen (S. 369), sonstige Hauttumoren und In-situ-Karzinome (S. 416). Beurteilung des allgemeinen Hautzustands: Farbe, Textur, Trockenheit, Turgor, Geruch. Exposition gegenüber Noxen: Licht, Nikotin, Alkohol, etc. Gleichen Sie die geschilderten Beschwerden mit objektiven Befunden ab. Beispiel: Der Patient verneint Juckreiz, weist aber zahlreiche Exkoriationen auf dies könnte ein Hinweis auf psychische Störungen sein. Mit den Fingern sehen. Der Palpationsbefund kann wesentliche Zusatzinformationen z. B. über die Lokalisationshöhe (Epidermis, Korium, Subkutis), den Charakter des Krankheitsprozesses und zu erwägende Differenzialdiagnosen liefern. 15

3 2 2.3 Beschreibung des Hautbefundes: Primär- und Sekundäreffloreszenzen Dermatologische Diagnostik Bestimmen Sie den anatomischen Sitz des pathologischen Geschehens in der Haut: Sitz des Befunds epidermal, dermal, subkutan? Von Hautanhangsgebilden, Hautgefäßen oder Hautnerven ausgehender Befund? Definieren Sie Leitsymptome, dies erleichtert die Differenzialdiagnose (S. 729). Nutzen Sie konsequent einfache Hilfsmittel bei der Befunderhebung, z. B. einfache, sofort anwendbare Tests am Patienten, technische Hilfsmittel, klinische Tests (s. u.). 2.3 Beschreibung des Hautbefundes: Primär- und Sekundäreffloreszenzen Allgemeine Anmerkung: Die Effloreszenzenlehre beschreibt den Dermatologie- Code. Mit verblüffend wenigen Begriffen sowie einigen Modifikatoren lassen sich praktisch alle pathologischen Veränderungen an der Haut beschreiben. Effloreszenzen Definition: Effloreszenzen sind die kleinsten Elemente der Hautveränderungen. Stehen sie am Anfang des pathologischen Prozesses, handelt es sich um Primäreffloreszenzen, aus denen sich im Verlauf Sekundäreffloreszenzen entwickeln können. Primäreffloreszenzen (Tab. 2.1). Sekundäreffloreszenzen (Tab. 2.2). Abb. 2.1 zeigt die Primär- und Sekundäreffloreszenzen; Abb. 2.2 zeigt die Begrenzung von Effloreszenzen. Tab 2.1 Primäreffloreszenzen. Bezeichnung nicht erhaben: Makula (Fleck) erhaben: Papel (Knötchen) Nodus (Knoten) Plaque (franz.: la plaque) Vesikel (Bläschen, Vesicula) Bulla (Blase)) Pustel (Pustula) Urtika (Quaddel) Beschreibung/mögliche Ursachen umschriebene Farbänderung der Haut: rot: Hyperämie = Erythem; Teleangiektasien; Blutextravasate = Purpura, Ekchymose, Sugillation, Petechie blau: Zyanose, Hämatom, dermale Melanineinlagerung braun = dermale oder epidermale Melanineinlagerung, Hämosiderin weiß = Anämie, Depigmentierung gelb = z. B. Karotinoide, Gallenfarbstoffe, Elastose grau bzw. schwarz = epidermale Melanineinlagerung, Arsen, Silber, Schmutzpartikel, Dithranol (S. 640), Teer (S. 699); Schmucktätowierungen verschiedener Farben < 5 mm im Durchmesser; epidermale und/oder dermale Veränderungen können Auslöser sein > 5 mm flächig erhabene Hautveränderung < 5 mm, mit seröser Flüssigkeit gefüllt > 5 mm, mit seröser Flüssigkeit gefüllt mit Eiter (Pus) gefüllt dermales Ödem, das zu Papeln oder Plaques führt 16

4 2.3 Beschreibung des Hautbefundes: Primär- und Sekundäreffloreszenzen 2 Knoten (Nodus) Fleck (Macula) Bläschen (Vesikel)/Blase (Bulla) intraepidermal subkorneal subepidermal Dermatologische Diagnostik epidermale Papel dermale Papel Kruste Rhagade 0,5 cm Pustel Schuppen (Squama) Ulkus Exkoriation Erosion Quaddel (Urtica) Zyste Abb. 2.1 Primär- und Sekundäreffloreszenzen. 17

5 Arzneimittelreaktionen der Haut Grundlagen 11.1 Grundlagen Klassifikation: Arzneimittelreaktionen können verschieden klassifiziert werden. Eine pragmatische Einteilung wurde von Patterson und Mitarbeitern vorgeschlagen: Vorhersehbare Arzneimittelreaktionen (treten bei jedem Patienten mehr oder weniger ausgeprägt auf), z. B.: Überdosierung (falsche Dosierung und verzögerter Abbau). Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit bei ASS). Indirekte Wirkungen (z. B. Änderung der Darmflora durch Antibiotika). Arzneimittelinteraktionen (z. B. Wechselwirkungen im Cytochrom-P450-System). Unvorhersehbare Arzneimittelreaktionen (nur bei hierzu neigenden Menschen), z. B.: Intoleranzreaktionen. Allergische Reaktionen (Arzneimittelallergie): Immunreaktion gegen das Arzneimittel, setzt eine früher erfolgte Exposition oder eine Kreuzreaktivität voraus. Idiosynkrasien (durch unbekannte Mechanismen). Hinweis: Immer daran denken, dass bei den nachfolgend dargestellten Arzneimittelreaktionen der Haut auch andere Organe ebenfalls betroffen sein können. Epidemiologie: Ca. 80 % aller unerwünschten und unerwarteten Arzneimittelreaktionen gehen mit Hautveränderungen einher. Damit ist die Haut ein wesentliches Signalorgan für teilweise sehr schwere Arzneimittelreaktionen. Risikofaktoren für Arzneimittelreaktionen der Haut umfassen u. a.: Patientenfaktoren: Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Metabolisierung. Ärztliche Faktoren: Dosierung, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Hinweis: Die häufigsten Arzneimittelreaktionen der Haut sind durch NSAID und Antibiotika ausgelöste Urtikaria und Angioödeme sowie makulopapulöse Arzneimittelexantheme (Aminopenicilline). Pathogenese: Arzneimittelreaktionen können einer bestimmten Immunreaktion zugeordnet werden, allerdings sind die pathogenetischen Abläufe nicht immer eindeutig. Typ I: Urtikaria, Angioödem, anaphylaktischer Schock. Typ II: z. B. thrombozytopenische Purpura. Typ III: Allergische Vaskulitis, Erythema nodosum, Serumkrankheit. Typ IV: Allergische Kontaktdermatitis, fotoallergische Reaktion. Unbekannt: Erythema exsudativum multiforme, fixe Arzneimittelreaktion, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom). Grundsätzlich: Medikamente können alle Formen einer allergischen Reaktion auslösen. Klinisch ist jedoch bedeutsam, dass bestimmte Formen allergischer Hautreaktionen besonders häufig durch bestimmte Medikamente bedingt sind (s. u.). Neben den allergischen Reaktionen treten auch Intoleranz-Reaktionen (v. a. auf Analgetika, Lokalanästhetika, Röntgenkontrastmittel) auf. 11 Arzneimittelreaktionen der Haut Reaktionstypen, auslösende Arzneimittel und Klinik Typ I (Urtikaria, Angioödem, anaphylaktischer Schock): Penicillin, Aminoglykosid- Antibiotika, Barbiturate, Hydantoine, Hydralazin, Sulfonamide, Thiaziddiuretika, Tranquilizer, Insulin. Typ II und III (humoral vermittelte, verzögerte allergische Reaktionen): 191

6 Grundlagen Arzneimittelreaktionen der Haut Abb a) Typ-I-Insulin-Allergie mit hämorrhagischer Umwandlung der Herde. b) Makulopapulöses Exanthem als Reaktion auf Ampicillin. c) Marcumar-Nekrose. d) Fixe Arzneimittelreaktion auf Barbiturat. e) Purpuriformes Arzneimittelexanthem auf Allopurinol (Minimal-Vaskulitis). 192 Vaskulitis: Allopurinol, Cimetidin, Furosemid, Hydantoine, Penicilline, Phenylbutazon, Sulfonamide. Serumkrankheit: Aminosalicylsäure, Fremdseren, Hydralazin, Penicilline, Pyrazolone, Sulfonamide, Thiaziddiuretika. Erythema nodosum: Orale Antidiabetika, Pyrazolone, Sulfonamide, Kontrazeptiva. Arzneimittelinduzierter Lupus erythematodes (S. 214): Hydralazin, Procainamid, Isoniazid, Chlorpromazin, Penicillamin, Phenytoin, Sulfasalazin; wird bei Patienten beobachtet, die wegen geringer Aktivität azetylierender oder hydroxylierender Enzyme diese Arzneimittel langsamer verstoffwechseln. Erhöhtes Risiko von Patienten mit für den SLE typischem HLA-Typ bei Gabe von Hydralazin, Procainamid und Isoniazid ist deshalb die Untersuchung auf antinukleäre Antikörper (ANA) sinnvoll. Bei Anstieg der ANA Wechsel auf ein anderes Medikament oder häufige Kontrollen. Typ IV: Allergische Kontaktdermatitis: Bacitracin, Benzocain, Chloramphenicol, Neomycin, Penicilline, Sulfonamide.

7 11.1 Grundlagen Fotosensibilität: Chlorpromazin, Griseofulvin, Nalidixinsäure, Psoralene, Sulfonamide, Tetracyclin. Makulopapulöse, morbilliforme oder scarlatiniformes Arzneimittelexanthem (Abb. 11.1e): Allopurinol, Aminoglykoside, Ampicillin, Barbiturate, Benzodiazepine, Carbamazepin, Erythromycin, Goldsalze, Penicillin, Phenytoin, Sulfonamide. Lichen-ruber-artige (lichenoide) Arzneimittelexantheme: β-blocker, Goldpräparate. Blasenbildende Arzneimittelreaktionen: Cinnarizin (Lichen planus pemphigoides), Penicillamin (Pemphigus foliaceus, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid). Unklare Pathogenese: Erythema-exsudativum-multiforme-artiges Arzneimittelexanthem: Blassrote bis livide Maculae und Plaques mit zonalem Aufbau. Cave: Übergang in Lyell-Syndrom. Fixe Arzneimittelreaktion (Abb. 11.1d): Analgetika, Barbiturate, Goldsalze, Penicilline, Phenolphthalein, Sulfonamide und Tetracycline. Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom): Allopurinol, Penicilline, Phenytoin, Pyrazolone, Sulfonamide. 11 Arzneimittelreaktionen der Haut Diagnostik Anamnese: Wesentlicher Ausgangspunkt jeder allergologischen Diagnostik bei allergischen Arzneimittelreaktionen! Nach Möglichkeit schriftliche Dokumentationen der verordneten Arzneimittel (z. B. Kurve oder Anästhesieprotokoll) besorgen. Wichtige Fragen: Wurde das Arzneimittel oder chemisch ähnliche Substanz früher bereits eingenommen und gut vertragen? Allergische Reaktionen treten nicht direkt bei der ersten Einnahme des fraglichen Allergens auf. Bei bestehender Sensibilisierung entstehen die meisten Arzneimittelexantheme ca. 6 h nach erneuter Gabe. Bei neu aufgetretener Sensibilisierung treten typischerweise erste Hautveränderungen am Tag 4 8 nach Gabe z. B. eines neuen Antibiotikums auf. Durch welche Symptome und Beschwerden war die Arzneimittelreaktion gekennzeichnet? Wie war der zeitliche Zusammenhang zwischen Einnahme des Medikaments und der Arzneimittelreaktion (z. B. Soforttyp-Reaktion oder verzögerte allergische Reaktion)? Bestehen oder bestanden andere dermatologische Krankheitsbilder (z. B. allergische Kontaktdermatitis auf Konservierungsmittel oder auf sog. Parastoffe)? Parastoffe verursachen Kreuzreaktionen mit Sulfonamiden, oralen Antidiabetika, Diuretika, Lokalanästhetika vom Estercaintyp. Traten in der Familie unerwartete Arzneimittelreaktionen auf (z. B. durch Arzneimittel induzierter Lupus erythematodes)? Wie wurde das Arzneimittel appliziert? Die Gefahr der Sensibilisierung ist auch abhängig von der Art der Applikation. Sie ist am stärksten bei epikutaner Applikation und nimmt ab bei oraler Exposition, intramuskulärer Applikation und schließlich intravenöser Applikation. Wurde das angeschuldigte Arzneimittel oder ein ähnliches Arzneimittel früher als Salbenpräparat angewendet? Welche Erkrankungen bestanden zum Zeitpunkt der Arzneimitteleinnahme (gehäuftes Auftreten von Ampicillinreaktionen bei Virusinfektionen, v. a. bei infektiöser Mononukleose)? Tests: Objektivierung der Arzneimittelreaktion durch Prick- bzw. Scratch-Tests und Intrakutan- (z. B. bei urtikarieller Hautreaktion) oder Epikutantests (z. B. bei makulopapulöser Reaktion). Beachte: Die Testungen sind bislang nicht standardisiert und können falsch positive (z. B. Codein) sowie falsch negative Reaktionen auslösen. Nach sorgfältiger 193

8 Grundlagen Arzneimittelreaktionen der Haut Abwägung des Risikos für den Patienten und der Notwendigkeit, ein fragliches Medikament einzunehmen, kann eine orale Exposition durchgeführt werden. Epikutantest mit Arzneimittel: Kann bei folgenden Medikamenten sinnvoll sein (Indikatoren für Allergie gegen in p-stellung substituierte Aromaten): Chloramphenicol, Gentamycin, Metamizol, Neomycin, Paraphenylendiamin, Phenacetin, Propyphenazon, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Lidocain, Carbamazepin. Prick-Test : Antibiotika, Impfseren, Insulin, anamnestisch relevante Arzneimittel v. a. bei Typ-I-Allergie. Fotopatch-Test: Bei Verdacht auf fotoallergische Arzneimittelreaktion (S. 34). Beurteilung: Wie bei anderen Allergenen. Hinweis: Bei der Intrakutantestung mit Arzneimitteln muss mit lokalen Unverträglichkeitsreaktionen der Testlösung gerechnet werden (Konzentration, Lösungsmittel etc.). Deswegen sind (abgesehen von der Verwendung des Polylysin-Penicilloyl-Präparates) v. a. schwache Reaktionen zurückhaltend zu beurteilen. In-vitro-Diagnostik: Spezifische Antikörper (z. B. IgE gegen Penicillin, Insuline und ACTH). Der Lymphozytentransformationstest (S. 36) muss wegen falsch positiver Befunde zurückhaltend bewertet werden (begrenzender Faktor für die Routine). Ein Problem bei Haut- und In-vitro-Testungen besteht darin, dass für die Auslösung oft Arzneimittel-Metaboliten verantwortlich sind. Provokationstest: Exposition (p. o., i. v. oder s. c.) nur unter sorgfältiger Abwägung des Risikos für den Patienten, wenn mit den o. g. Testungen keine Objektivierung der Arzneimittelreaktion möglich war. Cave: Die orale Exposition ist gefährlich, da sie schwere Reaktionen hervorrufen kann. Da auch Spätreaktionen auftreten können, sollte sie grundsätzlich unter stationären Bedingungen erfolgen. Diagnostik spezieller Arzneimittelallergien Penicillin: Besonders bewährt hat sich folgendes Vorgehen (Reihenfolge der Testung wie angegeben): IgE (S. 36): Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern im Serum des Patienten gegen die Hauptdeterminanten der Penicillinallergie (Penicilloyl G: Derivat des Benzylpenicillins; Penicilloyl V: Derivat des Phenoxymethylpenicillins). Prick-Test mit: Phenoxymethylpenicillin, Benzylpenicillin, Ampicillin, Amoxicillin, vom Patienten benutztem Penicillinpräparat. Lokalanästhetika: 2 verwendete Gruppen: Estercaine (Benzocain, Procain u. a.): Möglichkeit einer Gruppenallergie zu Substanzen der Parastoffgruppe. Amidcaine (Bupivacain, Lidocain, Mepivacain): Kaum Reaktionen bekannt. Beachte: In Lokalanästhetika können Adrenalin und Konservierungsmittel enthalten und für die Reaktionen verantwortlich sein. Adrenalin kann subjektiv unangenehme Empfindungen auslösen. Echte Typ-I-Allergien auf Lokalanästhetika sind extrem selten; meist handelt es sich um (ebenfalls seltene) Intoleranzreaktionen. Differenzialdiagnosen: Kardiotoxische Wirkungen von Lokalanästhetika, vasovagale Synkopen bei Angst vor der Spritze, Latexallergie. Vorgehen: Prick-Test mit einem konservierungsmittelfreien Präparat zum Ausschluss einer (sehr seltenen) Typ-I-Allergie. Anschließend (stationär!) subkutane Provokation in therapeutischer Dosierung des getesteten Lokalanästhetikums. Plazebokontrollen sind obligat (physiologische NaCl-Lösung). 194

9 11.2 Häufige Reaktionen Beurteilung: Treten dabei keine objektivierbaren Reaktionen auf, sind bei Applikation des Lokalanästhetikums keine Unverträglichkeitsreaktionen zu erwarten. Insulin: Spezifisches IgE auf Insulin und/oder Protamin. Pricktest: Insuline, Protamin, Cresol, Latex. Kontrastmittel Grundlagen: Patienten, die einmal eine schwere Soforttyp-Reaktion auf Kontrastmittel reagiert haben, sind gefährdet, eine solche Reaktion bei erneuter Kontrastmittelapplikation wieder zu erleiden. Da sie meist nicht allergisch bedingt ist, sind Hauttestungen oft negativ. Vorgehen: Prick-Test mit dem verdächtigten Kontrastmittel (wenn verfügbar), um eine (sehr seltene) allergische Reaktion nicht zu übersehen. Bei negativem Prick-Test geht man von einer Kontrastmittelintoleranz aus und empfiehlt bei erneuter Kontrastmittelapplikation eine Prämedikation mit Glukokortikoiden und Antihistaminika (z. B. 1 Amp. Tavegil und 250 mg Solu-Decortin) und die Auswahl niederosmolarer Alternativpräparate. 11 Arzneimittelreaktionen der Haut 11.2 Allgemeines Häufige Reaktionen Die häufigsten Manifestationen von Arzneimittelreaktionen sind die akute Urtikaria und Angioödeme sowie makulopapulöse Exantheme. Hauptauslöser sind für die Urtikaria und Angioödeme Schmerzmittel (NSAID), ACE- Hemmer und Antibiotika. Letztere verursachen auch sehr häufig Arzneimittelexantheme. NSAID Epidemiologie: Die Analgetika-Intoleranz betrifft ca. 0,5 % der Bevölkerung, bei Asthmatikern ist sie häufiger (30%). Klinik: Akute Urtikaria und/ oder Angioödem(e). Dies trifft sowohl für COX-1 als auch für die neueren COX-2-Hemmer (Celecoxib) zu. Diagnostik: Titrierte Expositionstestung (Negativ- und Positivtestung, Abgrenzung infektassoziierter Genese). Kreuzreaktionen sind möglich. Therapie: Meiden der Auslöser, Allergiepass mit Angaben zu Ausweichpräparaten (häufig vertragen werden z. B. Tramadol und/ oder Paracetamol). ACE-Hemmer, AT-2 Antagonisten Epidemiologie: Inzidenz ACE-Hemmer induzierter Angioödeme beträgt 0,4 0,7 % für AT-2 Antagonisten und Sartane < 0,1 % (bis 10 % wenn vorher ein ACE-Hemmer nicht vertragen wurde). Klinik: Akut auftretende Angioödeme (Lid-, Lippen- aber auch Glottisregion). Diagnostik: Ausschluss anderer Auslöser. Therapie: Einsatz anderer Hypertensiva (z. B. Verapamil). Antibiotika Epidemiologie: 1 10 % behandelter Patienten. Klinik: Sehr häufig makulopapulöse Exantheme (ca % der Reaktionen), seltener Urtikaria/Angioödeme (10 20 % der Reaktionen), selten Vaskulitis u. a. (1 2 %). Diagnostik: Je nach Klinik Typ I- oder Typ IV-Diagnostik. 195

10 Schwere Reaktionen der Haut Arzneimittelreaktionen der Haut Therapie: Symptomatisch nach klinischem Erscheinungsbild im akuten Stadium, Allergiepass mit Empfehlung von Ausweichpräparaten Schwere Reaktionen der Haut Erythema exsudativum multiforme (EEM) und EEM-artige Arzneimittelreaktionen Ätiologie: Die meisten Fälle von Erythema exsudativum multiforme (EEM) treten nach Herpes-Rezidiven auf (S. 50). Klinik: Typisch sind konzentrisch aufgebaute Läsionen, die an eine Iris, eine Schießscheibe oder Kokarde erinnern; Lokalisation meist distal an den Extremitäten. Differenzialdiagnose: Mykoplasmen und besonders Medikamente können ähnlich aussehende Exantheme auslösen (EEM-artige Exantheme), meist mit Stammbetonung. Beachte: EEM-artige Exantheme bergen das Risiko, schwerer zu verlaufen und sich zum Stevens-Johnson-Syndrom oder der toxischen epidermalen Nekrolyse (Lyell-Syndrom) zu entwickeln (s. u.). Stevens-Johnson-Syndrom Definition: Plötzlich auftretendes Krankheitsbild mit einem Exanthem, das dem Erythema exsudativum multiforme ähnlich ist, sowie ausgeprägten Schleimhauterosionen und Allgemeinsymptomen. Epidemiologie: Inzidenz < 2 auf 1 Mio. Einwohner pro Jahr. Klinik: Bis zu 10 Tage lang ausgeprägte Allgemeinsymptome wie bei einem schweren viralen Infekt, anschließend schlagartiges Auftreten der Haut- und Schleimhautveränderungen. Dermatologischer Befund wie bei Erythema exsudativum multiforme oder EEMartig (s. o. und Abb. 11.2). Schleimhautveränderungen: Mund (100 %): Große Erosionen, die in der Mundschleimhaut von weißlichen, pseudomembranösen Belägen bedeckt und an den Lippen hämorrhagisch sind. Übergangsschleimhäute: Lippen: Hämorrhagische Krusten. Augen (70 90 %): Erosive Konjunktivitis. Genitalbereich (60 70 %): Stark schmerzhafte Erosionen. Allgemeinsymptome: Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, pulmonale Beteiligung (20 %). Diagnostik: Allgemeine Entzündungsparameter. Suche nach auslösenden Erregern oder Medikamenten (meist nichtsteroidale Antiphlogistika und Antibiotika). Herpes in der Anamnese? 196 Abb Stevens-Johnson-Syndrom

11 Atopische Dermatitis Dermatitis Dermatitis Allgemeines Begriffsbestimmung und Formen Die Begriffe Dermatitis und Ekzem werden in der Dermatologie nicht einheitlich angewendet. Wir sehen sie als synonym an, und verwenden soweit möglich nur den Begriff Dermatitis. Wie bei allen Entzündungen, so unterscheidet man auch bei der Dermatitis zwischen akuten, subakuten und chronischen Formen Definitionen Atopische Dermatitis Atopie: Polygen vererbte Bereitschaft zur Entwicklung von Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis (allergisches Asthma, allergische Rhinitis und atopische Dermatitis). Atopische Dermatitis: Anlagebedingte Überempfindlichkeit der Haut mit Neigung zur Ekzembildung. Die atopische Dermatitis manifestiert sich bereits im Kleinkindalter, geht mit ausgeprägtem Juckreiz einher und ist chronisch rezidivierend. Synonyme: Neurodermitis; endogenes Ekzem. Epidemiologie Prävalenz: % der Kinder und ca. 2 % der Erwachsenen. Familiäre Häufung; zahlreiche Gene prädisponieren zur Atopie (bsw. veränderte Immunantwort und/ oder Störung der Barrierefunktion). Ätiologie, Pathogenese Verschiedene Auslösefaktoren können das Auftreten der atopischen Dermatitis provozieren. Extrinsische atopische Dermatitis (80 %): Erhöhtes Gesamt-IgE. Polyvalente Typ-I-Sensibilisierungen (Kindesalter v. a. Nahrungsmittel, Erwachsenenalter v. a. Pollen- und Hausstaubmilben). CD4-Zellen im Entzündungsinfiltrat. Intrinsische atopische Dermatitis (20 %): Keine immunologischen Veränderungen wie bei der extrinsischen Form nachweisbar. CD8-Zelldominanz im Entzündungsinfiltrat. Physiologische und pharmakologische Veränderungen: Erhöhte cholinerge Reaktionen (damit lassen sich u. U. der weiße Dermografismus und die paradoxe Schweißreaktion auf intrakutane Applikation von Cholinergika erklären). Trockene Haut mit Veränderungen der Lipidzusammensetzung und epidermaler Strukturproteine (z. B. Filaggrin, COL29A1) herabgesetzte Hornschicht-Barriere. Klinik 200 Einteilung in Basis- und fakultative Symptome. Hinweis: Die Diagnose atopische Dermatitis ist wahrscheinlich, wenn mindestens 3 Basissymptome und 3 fakultative Symptome vorliegen. Basissymptome:

12 12.2 Atopische Dermatitis Pruritus. Ekzem in typischer Morphologie und Verteilung (Beugenbetonung bei Erwachsenen, Gesichts- und Streckseitenbetonung bei Säuglingen und Kindern s. Abb. 12.1). Chronischer oder chronisch rezidivierender Verlauf. Positive Eigen- oder Familienanamnese für Atopie. Fakultative Symptome: Milchschorf als Kleinkind: Gelbliche Krusten auf dem behaarten Kopf (Krusten erinnern an Milch, die beim Überkochen auf dem Herd angetrocknet ist). Ichthyosis vulgaris: Verstärkung des Palmarreliefs, Keratosis pilaris, dichtes, feines, trockenes Haar und pelzkappenartiger Haaransatz; insgesamt trockene Haut (vgl. Pathogenese). IgE-vermittelte Hautreaktionen, erhöhtes Serum-IgE. Neigung zu Hautinfektionen (v. a. Staph. aureus, Herpes-simplex-Virus, humane Papilloma-Viren, Molluscum-contagiosum-Virus) durch selektiv herabgesetzte zelluläre Immunität. Neigung zu Ekzemen an Handtellern und Fußsohlen ( atopische Winterfüße, da dieses Symptom im Winter verstärkt ist). Mamillenekzem. Cheilitis. Laterale Rarefizierung der Augenbrauen (Hertoghe-Zeichen). Rezidivierende Konjunktivitis, doppelte Lidfalte infraorbital (Dennie-Morgan- Falte), Keratokonus, anteriore und/oder posteriore subkapsuläre Katarakt. Periorbitale Pigmentierung, auffällige Gesichtsblässe oder -rötung. Pityriasis alba. Unverträglichkeit gegenüber tierischer Wolle und Fettlösern. Nahrungsmittelintoleranzen. Beeinflussung des Verlaufes durch exogene und emotionale Faktoren. Weißer Dermografismus. Juckreiz beim Schwitzen. Fehlender oder abgeschwächter Rachen- und Kornealreflex. Klinische Beispiele s. Abb Provokationsfaktoren: Irritanzien, Typ-I-Allergene, Zusatzstoffe (Zitrusfruchtunverträglichkeit, evtl. Intoleranz gegenüber Additiva und natürlichen Nahrungs- 12 Dermatitis a b c Abb Verteilungsmuster der atopischen Dermatitis je nach Lebensalter. a) Säuglinge. b) Kinder. c) Jugendliche und Erwachsene. 201

13 Atopische Dermatitis Dermatitis Abb a) Atopisches Lippen- und Gesichtsekzem. b) Atopische Dermatitis im Nackenbereich. c) Atopisches Ekzem im Ellenbeugenbereich. d) Chronisches, lichenifiziertes atopisches Ekzem im Fußbeugenbereich. mittel inhaltsstoffen, vgl. Tab. 12.2). Bakterielle Superantigene, Hormone, vermehrtes Schwitzen, trockene Luft, psychische Belastung. Histologie Akutes Stadium: Parakeratose, Spongiose, perivaskuläre Infiltrate. Chronisches Stadium: Hyperplasie der Epidermis, Orthohyperkeratose, vergröbertes Kollagen, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate. Diagnostik und Differenzialdiagnose 202 Allgemeine Diagnostik: Anamnese, klinisches Bild: Chronisch rezidivierender Verlauf. Typische Hautveränderungen; Verteilungsmuster ändert sich mit dem Lebensalter, s. Abb. 12.1). Familienanamnese, allergologische Anamnese. IgE-Serumspiegel, Differenzialblutbild (oft Eosinophilie). Weißer Dermografismus, abgeschwächter Rachenreflex. Ophthalmologische Untersuchung. Erweiterte Diagnostik: Prick-Hauttest mit den häufigsten Nahrungsmittel- und Inhalationsallergenen. Spezifisches IgE nach Anamnese und Hauttestergebnis. Atopie-Patch-Test (in spezialisierten Zentren) (S. 31). Eliminationsdiät bei entsprechender Typ-I-Sensibilisierung (S. 179) und klinischem Verdacht.

14 12.3 Syndrome mit assoziierter atopischer Dermatitis Bei V. a. Zusatzstoffunverträglichkeit zusatzstoff- und histaminarme Diät mit anschließender Provokation (S. 183). Epikutantest (Standard, Grundlagen-Inhaltsstoffreihen bei Verdacht auf allergische Kontaktdermatitis). Differenzialdiagnosen: Seborrhoisches Ekzem, Kontaktekzeme. Therapie Allgemeines: Die Therapie der atopischen Dermatitis ist mehrstufig. Pathophysiologische Kenntnisse, Überblick über das gesamte therapeutische Repertoire sowie Einfühlungsvermögen in die Situation des Patienten sind Grundvoraussetzungen. Externa: Hautpflege: Rückfettende Cremes oder Salben (je nach Hauttyp, evtl. mit Harnstoffzusatz), Ölbäder. Antibiotika und Antiseptika: Antiseptische Bäder (z. B. KMn) und Lokaltherapie (z. B. Chlorhexidin 1 %); ggf. interne antibiotische Therapie mit Staph.-aureuswirksamen Antibiotika (z. B. Roxithromycin, Chinolone, Cephalosporine). Lokale antientzündliche Therapie (als Intervall- oder proaktive Therapie): Glukokortikoide (S. 633): Klasse-I- oder Klasse-II-Steroide reichen meist aus; Klasse III und IV auch in Kombination mit topischen Immunmodulatoren bei schweren Verläufen. Topische Immunmodulatoren: Pimecrolimus (Elidel) und Tacrolimus (Protopic), 0,03 % ab 2. Lebensjahr, 0,1 % ab 15. Lebensjahr. Anwendung 2 täglich auf alle befallenen Stellen bis zur Abheilung, dann langsame Reduktion. Systemische Therapie: Antihistaminika versuchsweise (z. B. Hydroxyzin, S. 670, sedierende oder moderne nicht-sedierende Antihistaminika bei quälendem Juckreiz). Ciclosporin A (S. 677) bei sehr schwerer; therapierefraktärer atopischer Dermatitis (meist 2 mg/kgkg ausreichend). Alternativ Azathioprin (1 2 mg/kgkg). UV-Therapie: Günstig bei Patienten, die das Sonnenlicht gut vertragen; besonders wirksam ist UV-A1-Licht bei der akut exazerbierten atopischen Dermatitis. SUP und 311-nm-UV-Therapie bei chronischen Hautveränderungen (S. 643). Psychologische Betreuung, autogenes Training. Meiden unspezifischer Irritation: Keine tierische Wolle auf der Haut, keine raue Unterwäsche, Weichspülgang bei der Wäsche, Urlaub in allergenarmer Luft (Hochgebirge, Nordsee). Relevante Typ-I-Allergene auf der Haut meiden (s. a. Pathogenese): Durch detaillierte Anamnese zu den auslösenden Ursachen eines Krankheitsschubs können Kontaktmöglichkeiten mit Aeroallergenen zugeordnet werden. Diese sind dann durch entsprechende Maßnahmen (z. B. Hausstaubmilbensanierung) zu beseitigen oder zu meiden. Eliminationsdiät bei mittels Provokation nachgewiesener Typ-I-Allergie oder Pseudoallergie (S. 178). Schulungsmaßnahmen (Eltern und Kinder) Syndrome mit assoziierter atopischer Dermatitis Wiskott-Aldrich-Syndrom Definition: X-chromosomal rezessiv vererbte Erkrankung mit Symptomentrias: Immundefekt, Thrombozytopenie, atopische Dermatitis. MIM-Code: (S. 340). Genlokus Xp x Defekt des Wiskott-Aldrich-Symptom-Proteins (WASp). 12 Dermatitis 203

15 Kontaktdermatitis Dermatitis Epidemiologie: 4/1 Mio. Männer. Pathogenese: Das WASp ist an zahllosen Signaltransduktionswegen beteiligt. Besonders die T-Zell-Aktivierung, aber auch die Aktinpolymerisierung (Zellwanderung) kann beeinträchtigt sein. Klinik: Immundefekt: Herabgesetzte humorale Immunantwort auf Polysaccharidantigene rezidivierende Infektionen durch Pneumokokken oder andere Bakterien mit Polysaccharidkapseln: Otitis media, Pneumonie, Meningitis und Sepsis, später auch Pneumocystis-carinii-Pneumonie und Herpesinfektionen. Thrombozytopenie: Blutige Durchfälle, Purpura, lange Blutungszeit nach Verletzung. Blutungen sind oft die Todesursache. Die Megakaryozyten im Knochenmark sind unauffällig. Atopische Dermatitis: Beginn im Verlauf des 1. Lebensjahres; Erhöhung von Serum-IgE und Serum-IgA. Hinweis: Die atopische Dermatitis im Rahmen des Wiskott-Aldrich-Syndroms unterscheidet sich von der gewöhnlichen atopischen Dermatitis durch einen hämorrhagischen Aspekt. Differenzialdiagnose: Atopische Dermatitis, andere Immundefekte. Therapie: Symptomatisch: Immunglobulin i. v. 0,2 0,6 g/kgkg alle 4 Wochen. Heilung durch Knochenmarktransplantation möglich. Verlauf: Früher: Tod meist in der 2. Lebensdekade durch Infektionen oder Blutungen; bei 12 % Entwicklung bösartiger Tumoren, v. a. maligne Lymphome. Netherton-Syndrom MIM-Code: Klinik: Atopische Dermatitis, Verhornungsstörungen (Netherton-Syndrom im engeren Sinn: Ichthyosis linearis circumflexa; Netherton-Syndrom im weiteren Sinn: andere Ichthyosen) und spezifische Haarschaftanomalie (Bambus-Haare, S. 521). Pathogenese: Mutation im SPINK5-Gen, das den Serin-Protease-Inhibitor LEKTI-1 kodiert Formen Kontaktdermatitis Die Kontaktdermatitis wird in allergische Kontaktdermatitis und die toxische (irritative) Kontaktdermatitis unterteilt (Tab. 12.1). Trotz prinzipiell erheblicher Unterschiede sind beide Formen klinisch oft nicht von einander unterscheidbar und treten auch oft gemeinsam bei einem Patienten auf. Tab 12.1 Die wichtigsten Unterschiede zwischen allergischer und toxischer Kontaktdermatitis. Parameter allergisch toxisch (irritativ) Dosisabhängigkeit meist nicht ja vorangegangene Exposition notwendig ja nein Häufigkeit nach Exposition gering hoch adaptive Immunität involviert ja nein 204 Ausbreitung auf Regionen ohne Kontakt möglich ja nein

16 Allergische Kontaktdermatitis 12.4 Kontaktdermatitis Definition: Durch allergische Typ-IV-Reaktion (T-Zellen) ausgelöste Entzündungsreaktion der Haut nach lokalem Kontakt mit Allergenen. Epidemiologie: 2 5 % der Bevölkerung. Pathogenese: Allergene werden nach topischer Applikation von Langerhans-Zellen in der Epidermis aufgenommen und prozessiert. Nach Migration der Langerhans-Zellen in den regionären Lymphknoten werden allergenspezifische T-Zellen aktiviert. Nach der Sensibilisierung lösen aktivierte T-Lymphozyten die Entzündungsreaktion in der Haut aus. Die klinische Manifestation erfolgt h nach Antigenapplikation. Histologie: Parakeratose. Spongiose in der Epidermis. Perivaskuläre Infiltrate im oberen Korium. Klinik: Akute Kontaktdermatitis (Abb. 12.3a): Erst vor kurzem aufgetretene unscharf begrenzte, erythematöse bis tiefrote Plaques, Bläschenbildung, starker Juckreiz. Subakute Kontaktdermatitis: Steht morphologisch am Übergang zwischen akuter und chronischer Kontaktdermatitis und weist neben Rötung und Krusten bereits Zeichen der chronischen Entzündung wie Hyperkeratosen auf. Bei wiederholter Exposition: Rückgang des akut entzündlichen Symptoms, epidermale Verhornungsstörung mit Hyperkeratose, Rhagadenbildung, Lichenifikation (chronische Kontaktdermatitis, Abb. 12.3c. Bei Resorption des Allergens ist die Streuung der Kontaktdermatitis zu Lokalisationen, die keinen Kontakt mit dem Allergen hatten, möglich. Auslöser des allergischen Lid- und Gesichtsekzems s. Tab Sonderform: Handdermatitis (S. 207), Kopfekzem. Diagnostik: Anamnese: Erfassung der Lebensgewohnheiten und Umwelt des Patienten, insbesondere Unterscheidung zwischen Kontaktekzemen im Zusammenhang mit Berufsausübung oder Freizeitgestaltung. Beziehung zu verwendeten Externa (Kosmetika, Körperreinigung, -pflege)? 12 Dermatitis Abb a) Akute Kontaktdermatitis mit Vesikelbildung. b) Allergische Kontaktdermatitis auf Nickel in typischer Lokalisation (Jeansknopf). c) Subakute Kontaktdermatitis mit Rötung und Schuppung. 205

17 Kontaktdermatitis Dermatitis Tab 12.2 Typische Auslöser des allergischen Lid- und Gesichtsekzems (nach Altmeyer). Reinigungsmittel Kosmetika Haarpflege Lippenpflege Wimpernkosmetika Nagelkosmetik Körperpflegemittel Externa, Ophthalmika Kontaktlinsen Waschmittel Berufsallergene, Hobbys Haushalt Innenraum-Allergene Badezusätze, Gesichtsmilch, Seife, Waschlotionen Erfrischungstücher, Gesichtscremes, Gesichtsmaske, künstliche Bräunungsmittel, Make-up, Parfums, Rasierschaum oder -wasser, Schminke und deren Entfernungsmittel, Sonnenschutzmittel Cremespülungen, Dauerwellenwasser, Festiger, Frisiercreme, Haarwasser, Kaltwelle, Perücke, Pflegemittel der Perücke, Shampoo, Spray, Trockenshampoo, Tönungs- oder Färbemittel (Lidekzem kombiniert mit Gesichts- und Kopfekzem; Cave: Kopfekzem wird häufig übersehen) Kolophonium in Lippensalbe, Lippenstift Kolophonium in Augenbrauenstift, Lid- und Wimperntusche, Lidschatten Methylacrylate in künstlichen Fingernägeln, Nagellacken (Nickel in metallischem Nagellack), Nagellackentferner Duftstoffe, Konservierungsstoffe in Handcremes, Körperlotionen, Körperpuder, Körperspray Anästhetika, Antibiotika (Gentamycin), Antiseptika (Polyvidon), Glukokortikoide, Herpestherapeutika, Konservierungsstoffe (Benzalkoniumchlorid, Thiomersal), Mydriatica, nichtsteroidale Antiphlogistika (Diclofenac) Cave: Das vernarbende okuläre Pemphigoid kann auch durch lokale Augentherapeutika induziert werden. allgemeine Unverträglichkeit mit erhöhtem Tränenfluss und konsekutiver Lidirritation (meist streifenförmig im Bereich der lateralen Augenwinkel), Konservierungsstoffe in Reinigungs- und Aufbewahrungsflüssigkeiten Perubalsam u. a. Duftstoffe Anamnese! Auto-, Boden-, Metall-, Möbelpolitur, Bohnerwachs, Fleckenentferner, Schuhcreme Pflanzen (Primeln), Raumspray, Teppichreiniger Fragenkatalog: Beginn der Beschwerden; Berufsanamnese; Verlauf der Kontaktdermatitis am Wochenende bzw. im Urlaub; bisherige topische Therapie; Umgang mit Kontaktstoffen wie Chemikalien, Detergenzien, Medikamenten, Reinigungsmitteln, Gummihandschuhen eruieren; Hauterkrankungen auch an anderen Lokalisationen, frühere Hauterkrankungen. Bei Verdacht auf allergisches Lid-/Gesichtsekzem die in Tab aufgeführten häufigen Auslöser abklären. Klinische Untersuchung: Wichtig ist die Beachtung der Lokalisation (Hinweise auf mögliche Auslöser) und des Stadiums der allergischen Kontaktdermatitis (s. o.). Epikutantest ist Standard der Diagnostik; bei besonderen Fragestellungen Expositionstest. Achtung: Bei Testung patienteneigener Materialien auf die Konzentration achten, sonst kann es zu falsch positiven Ergebnissen kommen (häufig!). 206

18 12.5 Spezielle Formen der Dermatitis Ggf. ROAT (Repeated-Open-Application-Test ) mit eigenen Substanzen (2 Tage lang 3 täglich in der Ellenbeuge applizieren). Differenzialdiagnosen: Toxisch irritative Kontaktdermatitis (s. u.): Erysipel: Unscharfe und unregelmäßige Begrenzung mit zungenförmigen Ausläufern, kein Juckreiz; Allgemeinsymptome. Atopische Dermatitis. Mikrobielles Ekzem. Mykosen (Tinea). Polymorphe Lichtdermatose. Prurigo simplex subacuta. Therapie: Ziel bei einer allergischen Kontaktdermatitis ist die Identifizierung und Meidung des auslösenden Allergens. Kann der Auslöser nicht eruiert werden oder ist das Meiden z. B. wegen des ubiquitären Vorkommens unmöglich (z. B. Nickel oder Chromat) muss die Therapie symptomatisch erfolgen. Akute Kontaktdermatitis: Entscheidend ist der Einsatz physikalischer Therapieverfahren wie Kühlen durch feuchte Umschläge; daneben können kurzfristig Glukokortikoide der Klasse I und II zur Beschleunigung der Abheilung verwendet werden. Subakute und chronische Kontaktdermatitis: Durch die Zunahme der Hyperkeratosen ist in den eingesetzten Externa ein höherer Fettanteil erforderlich. Wegen der gesteigerten Proliferation der Epidermis müssen Glukokortikoide der Klasse III und IV verwendet werden. Bade-PUVA bei Hand- und Fußdermatitis. Ciclosporin A bei schwerem und/ oder therapieresistentem chronischem Verlauf. 12 Dermatitis Toxisch irritative Dermatitis Definition: Durch direkte Einwirkung akut toxischer oder bei chronischem Kontakt toxisch wirkender Substanzen ausgelöste Kontaktdermatitis. Die Noxen (chemisch wie Säuren oder physikalisch wie UV-Licht) schädigen die Epidermis (bis 24 Stunden nach Exposition). Epidemiologie: Häufiger als allergische Kontaktekzeme, expositionsabhängig. Die toxische Kontaktdermatitis kommt in 3 Manifestationen besonders häufig vor: Windeldermatitis. Hausfrauenhände (s. u.). Bei Krankenhaus- und Arztpraxispersonal. Klinisches Erscheinungsbild: Scharfe Begrenzung, statt Juckreiz meist schmerzhaftes Empfinden, meist keine Bläschenbildung, sondern Blasen. Im chronischen Stadium oft morphologisch identisch. Histologie: Spongiose, neutrophile Granulozyten in der Epidermis, perivaskuläres Infiltrat. Diagnostik, Differenzialdiagnosen und Therapie wie bei allergischer Kontaktdermatitis (s. o.) Spezielle Formen der Dermatitis Handdermatitis Allgemeines: Da die Handdermatitis den Patienten besonders schwer belastet (insbesondere wenn beruflich ausgelöst), wird sie gesondert beschrieben. Epidemiologie: Inzidenz 1,2 4 % der Bevölkerung. 207

19 Grundlagen Externe Therapie Externe Therapie Grundlagen Für den Dermatologen besteht neben der systemischen Therapie die lokale Therapie, bei der 1, 2 oder in Ausnahmefällen 3 Wirkstoffe (s. Resolution der DDG-Kommission Magistrale Rezepturen vom ) in einem Vehikelsystem verarbeitet direkt auf die erkrankte Haut appliziert werden. Topische Pharmakokinetik Diffusion: Stochastische Bewegung von Molekülen entlang eines Konzentrationsgradienten. Ein topisches Agens muss, um in die Haut einzudringen, vom Vehikel in das Stratum corneum diffundieren. Adsorption: Aufnahme topisch aufgetragener Substanzen in die Haut und Bindung an oberflächliche Hautstrukturen. Absorption: Aufnahme topisch aufgetragener Substanzen in die Haut und Speicherung. Absorption und Adsorption sind abhängig von: Hautlokalisation: z. B. Anzahl der Haarfollikel. Zustand der Haut (erkrankt oder intakt): Ein gesundes Stratum corneum hat die beste Barrierefunktion, während bei Dermatosen mit nicht intaktem Stratum corneum topische, insbesondere lipophile Wirkstoffe wesentlich rascher in die Haut eindringen können. Umgebungsbedingungen: Temperatur, Feuchtigkeit. Vehikelsystem. Resorption: Perkutane Aufnahme in Blut- oder Lymphgefäße der Haut. Bei den meisten dermatologischen Agenzien ist Resorption nicht erwünscht. Je weniger z. B. Kortikosteroide systemisch aufgenommen werden, umso besser. Im Gegensatz dazu sind bei neueren transdermalen Systemen (z. B. TTS-Pflaster mit Nitroglycerin, Scopolamin, Östrogenen, Gestagenen, Clonidin, Morphin und anderen Opioiden) Resorption und systemische Wirkung erwünscht. Metabolismus: Nach Resorption zentral in der Leber oder nach Adsorption präsystemisch in der Haut. So wird z. B. Benzoylperoxid in der Haut nahezu vollständig zu Benzoesäure umgewandelt. Die Haut verfügt über alle wichtigen fremdstoffmetabolisierenden Enzyme, wie z. B. Cytochrom-P-450-abhängigen mischfunktionellen Mono-Oxygenasen, Epoxid-Hydrolasen, Transferasen und Esterasen. Ihre Aktivität entspricht 1 5 % der vergleichbaren Leberenzyme. Bestandteile von Externa Einzelkomponenten: Externa bestehen aus einem oder mehreren Wirkstoffen, die mit einem Vehikel kombiniert werden. Das Vehikel besteht aus einer Grundlage, der Hilfsstoffe (Emulgatoren, Fette, Öle, Konsistenzgeber, Wasser, Konservierungsstoffe) zugesetzt werden. Beachte: Idealerweise ist in einem Externum nur 1 Wirkstoff enthalten. Nur in Ausnahmefällen können es 2 oder auch mehr sein. Grundlagen (Vehikel bzw. Vehikel-Systeme): Wesentlich bestimmend für Diffusion, Adsorption, Absorption und Resorption von Arzneimitteln. Dabei entfaltet das Vehikel selbst eine therapeutische Wirkung, die durch die physikalisch-chemischen Eigenschaften der enthaltenen Hilfsstoffe bestimmt wird. So ist z. B. eine in der äußeren Schicht des Stratum corneum höhere Löslichkeit des Wirkstoffs als im Vehikel notwendig für den Beginn der Diffusion. Um dies zu gewährleisten, können z. B. Eigenschaften des 620

20 42.1 Grundlagen Stratum corneum verändert (Harnstoff) oder Trägersubstanzen (Mikrosomen) eingesetzt werden. Nach den neuen Definitionen des Europäischen Arzneibuchs (Ph. Eur.) werden unterschieden: Hydrophobe Salben (Kohlenwasserstoff-Gele). Wasseraufnehmende Salben (Wasser-in-Öl- [W/O-] oder Öl-in-Wasser- [O/W-] Absorptionssalben). Hydrophile Salben (Polyethylenglykol- bzw. Macrogol-Salbe). Lipophile bzw. W/O-Cremes. Hydrophile bzw. O/W-Cremes. Ambiphile Cremes (z. B. Basiscreme DAC). O/W-Lotionen. Hydrophobe Gele (Oleo-Gele, Lipo-Gele). Hydrophile Gele (Hydro-Gele). Schüttelmixturen. Harte Pasten. Weiche Pasten. Flüssige Pasten. 42 Externe Therapie Nomenklatur von Externa: Als Faustregel gilt: Eine Salbe ist fettig, eine Creme lässt sich einreiben, ein Gel ist klar oder durchscheinend und eine Paste oder Schüttelmixtur enthält unaufgelöstes Pulver. Bei Individual-Rezepturen, sofern sie nicht aus standardisierten Rezepturvorschriften wie dem Neuen Rezeptur Formularium (NRF) stammen, können Inkompatibilitäten und Instabilitäten auftreten. Im Zweifelsfall sollte ein auf dem Rezepturgebiet versierter Apotheker zu Rate gezogen werden. Tab gibt eine Übersicht über die am häufigsten verwendeten Salbengrundlagen des Deutschen Arzneibuchs, Ausgabe 2008 (DAB), des Deutschen Arzneimittel-Codex, Ausgabe 2008 (DAC) und des NRF. Tab 42.1 Zusammensetzung rezepturüblicher Salbengrundlagen (Angaben in %). Wollwachsalkohol-Salbe DAB (Unguentum alcoholum lanae) (= W/O-Absorptionssalbe mit Wollwachsalkoholen) Wollwachsalkohole 6,0 Cetylstearylalkohol 0,5 weiße Vaseline 93,5 wasserhaltige Wollwachsalkohol-Salbe DAB (Unguentum alcoholum lanae aquosum) (= lipophile Creme bzw. W/O-Creme) Wollwachsalkohol-Salbe 50,0 gereinigtes Wasser 50,0 hydrophobe Basiscreme DAC (NRF ) (= hydrophobe Creme bzw. W/O-Creme ohne Wollwachs) Triglyceroldiisostearat 3,0 Isopropylpalmitat 2,4 hydrophobes Basisgel DAC 24,6 Kaliumsorbat 0,14 621

21 Grundlagen Externe Therapie Tab 42.1 Fortsetzung wasserfreie Zitronensäure 0,07 Magnesiumsulfat-Heptahydrat 0,5 Glycerol 85 % 5,0 gereinigtes Wasser 64,29 Kühlsalbe DAB (Unguentum leniens) (= Quasi-W/O-Creme ohne Emulgator) gelbes Wachs 7,0 Cetylpalmitat 8,0 Erdnussöl 60,0 gereinigtes Wasser 25,0 Basiscreme DAC (= ambiphile Creme) Glycerolmonostearat 60 4,0 Cetylalkohol 6,0 mittelkettige Triglyceride 7,5 weiße Vaseline 25,5 Macrogol-1000-glycerolmonostearat 7,0 Propylenglykol 10,0 Wasser 40,0 hydrophile Salbe (Unguentum emulsificans) (wasseraufnehmende Salbe = O/W-Absorptionssalbe) emulgierender Cetylstearylalkohol (Typ A) 30,0 dickflüssiges Paraffin 35,0 weiße Vaseline 35,0 wasserhaltige hydrophile Salbe DAB (Unguentum emulsificans aquosum) (= hydrophile Creme bzw. O/W-Creme, anionisch) hydrophile Salbe 30,0 gereinigtes Wasser 70,0 nichtionische hydrophile Creme DAB (Unguentum emulsificans nonionicum aquosum) (= hydrophile Creme bzw. O/W-Creme, nichtionisch) Polysorbat 60 5,0 Cetylstearylalkohol 10,0 Glycerol 85 % 10,0 weiße Vaseline 25,0 Wasser 50,0 622

22 42.1 Grundlagen Konservierungsstoffe und Emulgatoren: Konservierungsstoffe erhöhen die Haltbarkeitsdauer und verzögern die Zersetzung des Arzneimittels im Laufe des Gebrauchs. Häufig eingesetzt werden in Individual-Rezepturen Sorbinsäure, Kaliumsorbat, Propylenglykol, Parabene und deren Natrium-Salze, seltener Benzoesäure oder Natriumbenzoat. Emulgatoren sind Hilfsstoffe, die die Mischung von 2 nicht mischbaren Substanzen ermöglichen: Eine Substanz wird in kleinen Kügelchen überall zwischen der anderen verteilt. Für die in den offiziellen Grundlagen von DAB, DAC und NRF eingesetzten Emulgatoren s. Tab Externe Therapie Tab 42.2 Emulgatoren Öl in Wasser (O/W) emulgierender Cetylstearylalkohol (Typ A) (z. B. Lanette N) Macrogolglycerolmonostearat Macrogolsorbitanmonostearat (Polysorbat 60) Macrogolcetylstearylether 100 Macrogol-8-stearat Macrogol-1000-monocetylether (Cetomacrogol 1000) Wasser in Öl (W/O) Wollwachs und Wollwachsalkohole Triglyceroldiisostearat Glycerolmonostearat Sorbitanmonostearat Möglichkeiten der Applikation von Externa (Tab. 42.3): Beachte: Die Tiefenwirkung der Externa nimmt von oben nach unten in dieser Tabelle zu! Tab 42.3 Anwendung und Wirkung dermatologischer Grundlagen (nach Thoma). Grundlage Erkrankungsstadium Effekt feuchter Umschlag akut kühlend Puder akut kühlend, absorbierend stabilisiert Schüttelmixturen akut kühlend, trocknend, entzündungshemmend nicht-stabilisiert Lotio alba aquosa DAC weiß oder hautfarben (NRF ) Lotio alba spirituosa (NRF 11.3.) weiß oder hautfarben Zinkoxid-Emulsions-Schüttelmixtur 18 % (NRF ) wässrige Zinkoxidpaste FH Z.3 hydrophile Pasten akut kühlend, trocknend, entzündungshemmend hydrophile Zinkoxid-Paste 40 % mit Ammoniumbituminosulfonat 5 % (NRF ) hydrophiles Zinkoxid-Liniment 25 % (NRF ) Zinkoxid-Emulsion 18 % (NRF ) 623

23 Grundlagen Externe Therapie Tab 42.3 Fortsetzung Grundlage Erkrankungsstadium Effekt Lösungen akut kühlend, trocknend, entzündungshemmend wässrig (evtl. mit Gelbildner) alkoholisch (evtl. mit Gelbildner) Hydrogele akut entzündungshemmend nichtionisch Hydroxyethylcellulose-Gel DAB anionisch Carmellose-Natrium-Gel DAB wasserhaltiges Carbomer-Gel DAB 2-Propanolhaltiges Carbomer- Gel DAB O/W-Milch subakut entzündungshemmend nichtionisch hydrophile Hautemulsionsgrundlage (NRF S. 25.) anionisch Tegin-Lotio (eigene Vorschrift) O/W-Cremes subakut entzündungshemmend nichtionisch wasserhaltiges Liniment SR DAC (NRF ) nichtionische hydrophile Creme DAB nichtionische hydrophile Creme SR DAC (NRF S. 27.) nichtionisches wasserhaltiges Liniment DAC (NRF ) anionisch Unguentum emulsificans aquosum DAB anionische hydrophile Creme SR DAC (NRF S. 26.) ambiphile Creme subakut entzündungshemmend Basiscreme DAC Quasi-W/O-Creme subakut entzündungshemmend Kühlsalbe DAB wasseraufnehmende Salben vom O/W-Typ bzw. O/W-Absorptionssalben nichtionisch anionisch Unguentum Cordes Unguentum emulsificans DAB subakut entzündungshemmend 624

24 42.1 Grundlagen 42 Tab 42.3 Fortsetzung Grundlage Erkrankungsstadium Effekt lipophile Cremes bzw. W/O-Cremes subakut entzündungshemmend mit Wollwachs Unguentum alcoholum lanae aquosum DAB Eucerin cum aqua Lanolin DAB ohne Wollwachs hydrophobe Basiscreme DAC (NRF ) Externe Therapie wasseraufnehmende Salben vom W/O-Typ bzw. W/O-Absorptionssalben chronisch wärmestauend mit Wollwachs ohne Wollwachs Unguentum alcoholum lanae DAB emulgierendes hydrophobes Basisgel DAC emulgierende Augensalbe (NRF ) lipophile Pasten chronisch nicht mazerierend hart weich Zinkpaste DAB (2-Phasen-Paste) Zinkoxid-Stärke-Absorptionssalbe ZL (2-Phasen-Paste) weiche Zinkoxid-Paste DAB (2-Phasen-Paste) flüssig Oleum Zinci (NRF ) Kohlenwasserstoff-Gele und lipophile Gele chronisch fettend weiße Vaseline DAB einfache Augensalbe DAC hydrophobes Basis-Gel DAC (Oleo-Gel) Schweineschmalz DAB (Lipo-GEl) Pflaster chronisch fettend Okklusion chronisch fettend Harnstoff Allgemeines: Harnstoff ist hygroskopisch (wasserbindend), keratolytisch, proteolytisch, penetrationsfördernd, antipruriginös und schwach antiproliferativ. Keine Sensibilisierung, daher eines der wichtigsten topischen Dermatika. Hauptnachteil: Konzentrationsabhängig irritativ v. a. bei vorgeschädigter Haut oder bei Kindern. Indikation: Xerosis cutis, hyperkeratotische Läsionen, alle chronischen Ekzeme (v. a. atopisches Ekzem im chronischen Stadium), Ichthyosen, Psoriasis vulgaris. Einsatz auch zur Förderung der Penetration von Kortikosteroiden und Dithranol (S. 640) und in höheren Konzentrationen (40%, S. 660) zur therapeutischen Onycholyse bei Onychomykose. Aufgrund der fehlenden Sensibilisierung hervorragendes Dauertherapeutikum! 625