Satzung der BKK family

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1 Satzung der BKK family In der Fassung des 54. Satzungsnachtrages vom BKK family Äppelallee Wiesbaden Telefon

2 Artikel I Inhalt der Satzung 1 Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse 2 Verwaltungsrat 2a Versichertenälteste 3 Vorstand 4 Widerspruchsstelle 5 Kreis der versicherten Personen 6 Kündigung der Mitgliedschaft 7 Aufbringung der Mittel 8 Bemessung der Beiträge 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag 10 Fälligkeit der Beiträge 11 Höhe der Rücklage 12 Leistungen 12a Primärprävention 12b Schutzimpfungen 12c Kostenerstattung 12d Kostenerstattung Wahlarzneimittel 12e Leistungsanspruch bei Aufenthalt im Ausland 12f Zusätzliche Leistungen gemäß 11 Absatz 6 SGB V 13 Medizinische Vorsorgeleistungen 13a - derzeit nicht belegt- 13b - derzeit nicht belegt- 13c Hausarztzentrierte Versorgung und Hausarztbonus 13d Wahltarif strukturierte Behandlungsprogramme 13e Wahltarif besondere ambulante ärztliche Versorgung 14 Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten 14a Bonus für qualitätsgesicherte Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung 15 Wahltarife Krankengeld 16 Kooperation mit der PKV 17 Aufsicht 18 Mitgliedschaft zum Landesverband 19 Bekanntmachungen Seite 2

3 20 Lohnfortzahlungsversicherung 21 Prämienzahlung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen 22 Selbstbehalt Anlage zu 2 der Satzung: Entschädigungsregelung Anlage zu 20 der Satzung (Lohnfortzahlungsversicherung) Anlage zu 21 der Satzung: BKK Tarif Prämienzahlung Teilnahmebedingungen Anlage zu 22 der Satzung: BKK Tarif Selbstbehalt - Teilnahmebedingungen Seite 3

4 Artikel I 1 Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse (in der Fassung des 49. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. Die Betriebskrankenkasse ist eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts und führt den Namen BKK family Die Betriebskrankenkasse hat ihren Sitz in Wiesbaden. II. Der Bereich der Betriebskrankenkasse erstreckt sich auf das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland. 2 Verwaltungsrat (in der Fassung des 40. Satzungsnachtrags vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft ab Beginn der 11.Wahlperiode)) I. 1. Das Selbstverwaltungsorgan der Betriebskrankenkasse ist der Verwaltungsrat. Seine Wahl und Amtsdauer regeln sich nach dem Selbstverwaltungsrecht der gesetzlichen Sozialversicherung. 2. Das Amt der Mitglieder des Verwaltungsrates ist ein Ehrenamt. 3. Der Verwaltungsrat wählt aus seiner Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. Der Vorsitz im Verwaltungsrat wechselt zwischen dem Vorsitzenden und dessen Stellvertreter von Jahr zu Jahr, gerechnet vom Zeitpunkt des Ablaufs der vorangegangenen Amtsperiode der Mitglieder des Verwaltungsrates. II. III. Der Verwaltungsrat besteht aus 4 Vertretern der Versicherten und 4 Vertretern der Arbeitgeber. Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Betriebskrankenkasse sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die Betriebskrankenkasse maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen. Dem Verwaltungsrat sind insbesondere folgende Aufgaben vorbehalten: 1. alle Entscheidungen zu treffen, die für die Betriebskrankenkasse von grundsätzlicher Bedeutung sind, 2. den Haushaltsplan festzustellen, Seite 4

5 3. für jedes Geschäftsjahr zur Prüfung der Jahresrechnung gem. 31 SVHV über die Bestellung der/s Prüfer/s zu beschließen. Die Prüfung der Jahresrechnung beinhaltet die sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb beziehende Prüfung der Betriebsund Rechnungsführung; 4. über die Entlastung des Vorstands wegen der Jahresrechnung zu beschließen, 5. den Vorstand zu wählen und die Tätigkeit des Vorstandes vertraglich zu regeln, 6. einen leitenden Beschäftigten der Betriebskrankenkasse mit der Stellvertretung des Vorstandes zu beauftragen, 7. den Vorstand zu überwachen, 8. die Betriebskrankenkasse gegenüber dem Vorstand zu vertreten, 9. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grundstücken und die Errichtung von Gebäuden zu beschließen, 10. über die Öffnung oder die freiwillige Vereinigung mit anderen Betriebskrankenkassen zu beschließen, 11. über die Auflösung der Betriebskrankenkasse zu beschließen. IV. Der Verwaltungsrat gibt sich eine Geschäftsordnung. V. Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen. Va. Zur Erfüllung seiner Aufgaben bildet der Verwaltungsrat Ausschüsse. VI. Die Entschädigung der Mitglieder des Verwaltungsrates gemäß 41 SGB IV richtet sich nach der in der Anlage zu 2 der Satzung durch den Verwaltungsrat festgesetzten Entschädigungsregelung für den Ersatz barer Auslagen. Die Anlage ist Bestandteil der Satzung. VII. Der Verwaltungsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder des Verwaltungsrates ordnungsgemäß geladen sind und seine anwesenden und stimmberechtigten Mitglieder die Mehrheit der Stimmen auf sich vereinen. VIII. Die Beschlüsse werden, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Abweichendes bestimmt, mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen gefaßt. Bei Stimmengleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Beratung wiederholt; bei erneuter Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt. IX. Der Verwaltungsrat kann schriftlich abstimmen. Das Nähere ist in der Geschäftsordnung geregelt. Seite 5

6 2a Versichertenälteste (in der Fassung des 46. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) Zur Herstellung einer möglichst engen Verbindung zwischen den Versicherten und der BKK FAMILY werden ehrenamtliche Berater tätig, die sich durch auf Grundlage gesonderter Vereinbarung für diese Aufgabe zur Verfügung stellen. 3 Vorstand (in der Fassung des 33. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. Dem Vorstand der Betriebskrankenkasse gehört 1 Mitglied an. II. III. Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. Der Vorstand verwaltet die Betriebskrankenkasse und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz und sonstiges für die Betriebskrankenkasse maßgebendes Recht nichts Abweichendes bestimmen. Er hat insbesondere folgende Befugnisse und Aufgaben: 1. dem Verwaltungsrat über die Umsetzung von Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung zu berichten, 2. dem Verwaltungsrat über die finanzielle Situation und die voraussichtliche Entwicklung regelmäßig zu berichten, 3. dem Vorsitzenden des Verwaltungsrates aus sonstigen wichtigen Anlässen zu berichten, 4. den Haushaltsplan aufzustellen und dem Verwaltungsrat zuzuleiten, 5. jährlich die geprüfte Jahresrechnung dem Verwaltungsrat zur Entlastung zusammen mit dem Prüfbericht und einer Stellungnahme zu den Prüffeststellungen der/des vom Verwaltungsrat bestellten Prüfer/s vorzulegen, 6. die Betriebskrankenkasse nach 4 der Verordnung über den Zahlungsverkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung zu prüfen, 7. eine Kassenordnung aufzustellen, 8. die Beiträge einzuziehen, 9. Vereinbarungen und Verträge mit Leistungserbringern und Lieferanten der Betriebskrankenkasse abzuschließen, 10. die Leistungen festzustellen und auszuzahlen. IV. Das für die Führung der Verwaltungsgeschäfte erforderliche Personal der Betriebskrankenkasse wird vom Vorstand eingestellt. V. Der Vorstand erläßt Richtlinien über die Verwaltung der Betriebskrankenkasse. Seite 6

7 4 Widerspruchsausschuß (in der Fassung der Satzungsänderung vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. Die Entscheidung über die Widersprüche und der Erlaß von Widerspruchsbescheiden wird dem Widerspruchsausschuß übertragen. Der Widerspruchsausschuß hat seinen Sitz in Wiesbaden. II. 1. Der Widerspruchsausschuß setzt sich zusammen aus 1 Vertreter der Versicherten aus dem Kreise der Mitglieder des Verwaltungsrates der Betriebskrankenkas-se und dem Arbeitgeber oder seinem von ihm bestellten Vertreter mit 1 Stimme. 2. Jedes Mitglied des Widerspruchsausschusses hat 1 Stellvertreter zur Vertretung im Verhinderungsfall. 3. Die Versichertenvertreter des Widerspruchsausschusses werden von den Versichertenvertretern des Verwaltungsrates gewählt. Der Arbeitgebervertreter des Widerspruchsausschusses wird vom Arbeitgeber bestellt. 4. Das Amt der Mitglieder des Widerspruchsausschusses ist ein Ehrenamt. 40 bis 42, 59 und 63 Abs. 3a und 4 SGB IV gelten entsprechend. 5. Der Vorsitz des Widerspruchsausschusses wechselt zwischen dem Arbeitgeber oder seinem Vertreter und dem Versichertenvertreter von Sitzung zu Sitzung. Der Vorsitzende wird jeweils in der ersten Sitzung nach Bestellung der Mitglieder des Widerspruchsausschusses bestimmt. Der Vorsitzende bestimmt den Schriftführer, der auch ein Mitarbeiter der Betriebskrankenkasse sein kann. 6. Der Vorstand oder ein vom Vorstand Beauftragter nimmt an den Sitzungen des Widerspruchsausschusses beratend teil. III. IV. Das Nähere über das Verfahren bei der Erledigung der Aufgaben regelt die von dem Widerspruchsausschuß aufgestellte Geschäftsordnung. Der Widerspruchsausschuß nimmt auch die Aufgaben der Einspruchsstelle nach 112 Abs.1 und 2 SGB IV i.v.m. 69 Abs.2, 3 und 4 OWiG wahr. Seite 7

8 5 Kreis der versicherten Personen (in der Fassung des 31. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. Versicherungspflichtige Mitglieder Der Kreis der versicherten Personen umfaßt: 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte; als Beschäftigte gelten auch die Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 v.h. des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des 3 Abs.2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird, 2. Leistungsempfänger nach dem SGB III nach dessen näherer Bestimmung, 3. selbständige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, 4. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, 5. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, 6. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für Behinderte oder in anerkannten Blindenwerkstätten beschäftigt oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, 7. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen beschäftigt sind, 8. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, 9. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit verrichten, 10. Personen, die eine Rente aus der Rentenversicherung der Arbeiter oder der Rentenversicherung der Angestellten beantragt haben und die Voraussetzungen für den Rentenbezug erfüllen, 11. Personen, die eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt haben, die für die Versicherungspflicht geforderten Voraussetzungen, jedoch nicht die Voraussetzungen für den Bezug der Rente erfüllen. 14. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in 5 Absatz 5 oder den in 6 Absatz 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören oder bei der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten. Seite 8

9 II. Freiwillige Mitglieder Die Mitgliedschaft zur Betriebskrankenkasse können unter den im Gesetz und in der Satzung genannten Voraussetzungen wählen: 1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind, 2. Personen, deren Familienversicherung endet oder bei Kindern nur deswegen nicht besteht, weil die Voraussetzungen des 10 Abs.3 SGB V vorliegen, 3. Personen, die erstmals eine Beschäftigung aufnehmen und deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, 4. schwerbehinderte Menschen im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, wenn sie beim Beitritt noch nicht 50 Jahre alt sind, 5. Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete. III. Die in Absatz I und II genannten Personen können die Betriebskrankenkasse unter den in Gesetz und Satzung genannten Voraussetzungen wählen, wenn 1. sie zu dem in 1 Abs. II der Satzung genannten Bereich gehören oder 2. vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach 10 SGB V bestanden hat oder 3. der Ehegatte bei der Betriebskrankenkasse versichert ist, 4. sie versicherungspflichtige Jugendliche, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, versicherte behinderte Menschen oder Rentner sind und ein Elternteil bei der Betriebskrankenkasse versichert ist, 5. sie in den Betrieb beschäftigt gewesen sind, für den die Betriebskrankenkasse besteht und nunmehr versicherte Rentner sind, 6. sie bei einer/einem Betriebskrankenkasse/Verband der Betriebskrankenkassen beschäftigt sind oder waren. IV. Familienversicherte Versichert sind Familienangehörige von Mitgliedern, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen ( 10 SGB V) erfüllt sind. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen mehrfach erfüllt, wird die Familienversicherung von der Betriebskrankenkasse durchgeführt, wenn das Mitglied sie dafür gewählt hat. Seite 9

10 6 Kündigung der Mitgliedschaft (in der Fassung des 50. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab dem 01. Januar 2002 ausüben. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung nachweist. II. III. Erhebt die BKK family erstmalig einen Zusatzbeitrag, erhöht sie einen Zusatzbeitrag oder verringert sie ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft abweichend von Ziffer I bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung, der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden. Die BKK family hat ihre Mitglieder auf das Kündigungsrecht nach Satz 1 spätestens einen Monat vor erstmaliger Fälligkeit hinzuweisen. Kommt die BKK family ihrer Hinweispflicht nach Satz 2 gegenüber einem Mitglied verspätet nach, verschiebt sich für dieses Mitglied die Erhebung oder die Erhöhung des Zusatzbeitrages und die Frist für die Ausübung des Sonderkündigungsrechts um den entsprechenden Zeitraum. Abweichend von Abs. I Satz 1 können Versicherungsberechtigte ihre Mitgliedschaft kündigen, weil die Voraussetzungen einer Familienversicherung nach 10 SGB V erfüllt sind. Die freiwillige Mitgliedschaft endet mit Erfüllung der Voraussetzungen der Familienversicherung. Seite 10

11 7 Aufbringung der Mittel (in der Fassung des 44. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) Die Mittel der Betriebskrankenkasse werden durch Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und sonstige Einnahmen aufgebracht. 8 Bemessung der Beiträge (in der Fassung des 44. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) Die Beitragsbemessung richtet sich nach den Einheitlichen Grundsätzen des GKV-Spitzen- Verbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichteten Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung. 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag (in der Fassung des 53. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) Die BKK family erhebt von ihren Mitgliedern einen einkommensabhängigen, monatlichen Zusatzbeitrag gemäß 242 Abs. 1 SGB V in Höhe von 1,2 % ihrer beitragspflichtigen Einnahmen. Seite 11

12 10 Fälligkeit der Beiträge (in der Fassung des 28. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. 1. Beiträge der Pflichtmitglieder, die nach dem Arbeitsentgelt oder dem Arbeitseinkommen zu bemessen sind, sind in voraussichtlicher Höhe der Beitragsschuld spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats fällig, in dem die Beschäftigung oder Tätigkeit, mit der das Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt wird, ausgeübt worden ist oder als ausgeübt gilt; ein verbleibender Restbetrag wird zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats fällig. 2. Werden bei Anwendung der Übergangsregelung nach 119 Abs.2 SGB IV Beiträge für Januar 2006, die nach dem Arbeitsentgelt oder dem Arbeitseinkommen zu bemessen sind, nicht bis zum Zeitpunkt der Fälligkeit nach 23 Abs.1 Satz 2 SGB IV gezahlt, sind sie jeweils in Höhe von einem Sechstel der Beitragsschuld mit den Beiträgen für die Monate Februar bis Juli 2006 fällig. II. III. IV. Sonstige laufende Beiträge werden am 15. des Monats fällig, der auf den Monat folgt, für den sie zu entrichten sind Beiträge zur Krankenversicherung der Studenten sind für das Semester im Voraus zu zahlen. Die Beiträge können abweichend von Satz 1 monatlich gezahlt werden, wenn die Beitragszahlung gesichert ist. Die Arbeitgeber haben den Beitragsnachweis für den jeweiligen Abrechnungszeitraum bis zum Fälligkeitstag, bei Teilnahme am Kontenabbuchungsverfahren bis spätestens zwei Arbeitstage vor der Fälligkeit einzureichen. Seite 12

13 11 Höhe der Rücklage (in der Fassung des 47. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) Die Rücklage beträgt 25 % des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrages der Ausgaben. 12 Leistungen (in der Fassung des 43. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. Allgemeiner Leistungsumfang Die Versicherten der Betriebskrankenkasse erhalten die gesetzlich vorgesehenen Leistungen - zur Verhütung von Krankheiten und ihrer Verschlimmerung - zur Früherkennung von Krankheiten - zur Behandlung von Krankheiten - bei Schwangerschaft und Mutterschaft - zur Empfängnisverhütung - bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation. Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. II. Haushaltshilfe 1. Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn und solange ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen Krankheit vorübergehend nicht möglich ist und die BKK FAMILY die Kosten der Behandlung trägt. 2. Haushaltshilfe wird ferner gewährt, wenn die Weiterführung des Haushalts wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Abwesenheit als Begleitperson eines Versicherten nicht möglich ist. 3. Voraussetzung ist, dass im Haushalts ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, und eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Seite 13

14 III. Krankengeld bei nicht kontinuierlicher Arbeit 1. Für Mitglieder mit nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung wird Krankengeld in Höhe von 70 v.h. des entgangenen Arbeitsentgelts gezahlt. Das Krankengeld darf 90 % des entgangenen Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen. 2. Das Krankengeld wird für die Tage gezahlt, an denen das Mitglied bei Arbeitsfähigkeit gearbeitet hätte. 3. Bei der Berechnung des Höchstregelentgelts ist auf die tatsächlichen Arbeitstage abzustellen. IV. Krankengeld für Versicherte nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz versicherten Mitglieder entsteht der Anspruch auf Krankengeld mit Beginn der 3. Woche der Arbeitsunfähigkeit, wenn die Mitglieder gegenüber den Künstlersozialkasse eine entsprechende Erklärung abgegeben haben. Hat der Versicherte Anspruch auf Krankengeld von einem Zeitpunkt vor Beginn der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an, hat er an die Künstersozialkasse zusätzlich den sich auf Grund des 242 SGB V ergebenden Erhöhungsbetrag zu zahlen. Seite 14

15 12a Primärprävention (in der Fassung des 50. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) Zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes und insbesondere als Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringt die Betriebskrankenkasse auf Basis des von den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich beschlossenen Leitfadens Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung von 20 und 20a SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Die BKK family gewährt folgende Leistungen: Bewegungsgewohnheiten: Ernährung: Maßnahmen zur Förderung der Herz-Kreislauf-Funktion (präventives Herz-Kreislauf-Training) Maßnahmen zur Förderung des Muskel-Skelett-Systems (präventives Muskelaufbau-Training) Maßnahmen zur Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung (Kurs zur ausgewogenen Ernährung) Maßnahmen zur Vermeidung und Reduktion von Übergewicht (Gewichtsreduktions-Kurs) Streßreduktion/Entspannung: Maßnahmen zur Vermeidung spezifischer Risiken und streßabhängiger Krankheiten (Streßreduktions-Training) Genuß- und Suchtmittelkonsum Maßnahmen zur Reduktion des Genuß- und Suchtmittelmißbrauchs (Kurs zur Nikotin-Entwöhnung, Kurs zur Alkoholreduktion, Kurs zum verantwortungsvollen Umgang mit Medikamenten, Kurs zur Prävention des Drogenmißbrauchs) Leistungen, die von der Betriebskrankenkasse selbst erbracht werden, werden ohne Kostenbeteiligung durch die Versicherten gewährt. Für Leistungen von Fremdanbietern wird, sofern sie den im o.g. Handlungsleitfaden aufgeführten Qualitätskriterien genügen, ein einmaliger Finanzierungszuschuß in Höhe von 80 % der entstandenen Kosten gewährt. Gefördert werden maximal zwei Maßnahmen aus unterschiedlichen Handlungsfeldern pro Versichertem je Kalenderjahr. Ein Finanzierungszuschuss im Falle der Wiederholung von identischen Maßnahmen im Folgejahr ist nicht möglich. Seite 15

16 12b Schutzimpfungen (in der Fassung des 50. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Die BKK family gewährt zur Verhütung von Krankheiten Leistungen für Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten. Die Versicherten erhalten auch Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten, die wegen eines durch einen nicht beruflich bedingten Auslandsaufenthalt erhöhten Krankheitsrisikos indiziert sind, und von der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch Institut empfohlen werden. Die vorstehenden Regelungen gelten dann, wenn und soweit eine Leistungspflicht nicht schon nach 20d Abs.1 SGB V besteht. 2. Die BKK family gewährt die Leistungen nach Abs. 1 grundsätzlich als Sachleistung, oder erstattet die Kosten in Höhe der vertraglichen Regelungen. Wenn keine vertraglichen Regelungen bestehen, übernimmt die BKK family die Kosten, oder gewährt Zuschüsse. Sofern ein anderer Kostenträger zuständig ist, gewährt die BKK family keine Leistungen für Schutzimpfungen. Seite 16

17 12 c Kostenerstattung (in der Fassung des 50. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Die Wahl kann für alle Leistungen getroffen werden oder auf einen oder mehrere der folgenden Bereiche beschränkt werden: - ambulante ärztliche Versorgung - ambulante zahnärztliche Versorgung - stationäre Versorgung - ärztlich/zahnärztlich veranlasste ambulante Leistungen Die BKK family ist vor der Inanspruchnahme der Leistung vom Versicherten über die Wahl der Kostenerstattung zu informieren. An die Wahl der Kostenerstattung ist der Versicherte mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Der Zeitraum beginnt frühestens mit dem Eingang der Erklärung bei der BKK family. Hat der Versicherte mindestens ein Kalendervierteljahr an der gewählten Kostenerstattung teilgenommen, kann er die Teilnahme jederzeit beenden; die Teilnahme endet frühestens mit Eingang der Beendigungsmitteilung bei der BKK family. 2. Zur Erstattung sind die spezifizierten Rechnungen und Verordnungen beizulegen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die BKK family bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen sind abzuziehen. 3. Die BKK family kann die Ermittlung des Erstattungsbetrages im Einzelfall vereinfachen. Hinsichtlich der Leistungshöhe gilt Abs.2 entsprechend. 12 d Kostenerstattung Wahlarzneimittel (in der Fassung des 50. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Apotheken sind grundsätzlich dazu angehalten, entweder nur eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abzugeben oder eines, für das die BKK family einen Rabattvertrag mit Arzneimittelherstellern abgeschlossen hat. Versicherte haben jedoch auch die Wahlmöglichkeit, ein anderes als eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel oder als ein Rabatt- Arzneimittel der BKK family zu wählen. 2. Zur Erstattung sind die spezifischen Rechnungen und Verordnungen vorzulegen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die BKK family bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen sind abzuziehen. Etwaige höhere Kosten die mit der Wahl eines anderen Arzneimittels anfallen, müssen Versicherte selbst tragen. Vom Erstattungsbetrag werden 20 vom Hundert als Abschlag für die der BKK family entgangenen Vertragsrabatte und 20 vom Hundert als Abschlag für die höheren Kosten im Vergleich zur Abgabe eines Rabattarzneimittels bzw. zu einem der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgezogen Seite 17

18 12e Leistungsanspruch bei Aufenthalt im Ausland (in der Fassung des 50. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Versicherte, die in Staaten, mit denen Regelungen über die Leistungsaushilfe bei Krankheit und Mutterschaft bestehen, behandlungsbedürftig werden, erhalten im Rahmen des überund zwischenstaatlichen Rechts Sach- und Dienstleistungen vom aushelfenden Krankenversicherungsträger nach dessen Rechtsvorschriften. Haben Versicherte nicht Sach- und Dienstleistungen nach Satz 1 in Anspruch genommen, sondern die Kosten verauslagt, sind zur Ermittlung eines Erstattungsbetrages spezifizierte Rechnungen vorzulegen. Anspruch auf Erstattung besteht in Höhe der Vergütung, die die BKK family nach Satz 1 zu tragen hätte. Soweit die nach über- und zwischenstaatlichem Recht vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt sind, erfolgt die Erstattung auf Basis der deutschen Vergütungssätze. Der Anspruch ist begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Kosten. Versicherte, die sich zur Inanspruchnahme von Leistungen in einen anderen Staat begeben, erhalten im Rahmen des über- und zwischenstaatlichen Rechts bei Krankheit und Mutterschaft Sach- und Dienstleistungen vom aushelfenden ausländischen Krankenversicherungsträger nach dessen Rechtsvorschriften, soweit die BKK family die Genehmigung erteilt hat. Diese Genehmigung wird erteilt, wenn - ein Anspruch auf die Leistung auch im Inland besteht - die Behandlung in Anbetracht des derzeitigen Gesundheitszustandes und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit nicht in dem notwendigen Zeitraum in Deutschland erfolgen kann. Im Übrigen steht die Erteilung der Genehmigung im Ermessen der BKK family. 12 a findet keine Anwendung. 2. Alternativ zum Leistungsanspruch nach Abs. 1 sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen eine Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- und Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung ist, dass - alle Voraussetzungen wie bei einer Leistungsgewährung im Inland erfüllt sind, z.b. die Antragstellung und eine ggf. erforderliche medizinische Begutachtung vor Behandlungsbeginn und nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Abweichend von Satz 1 besteht ein Anspruch auf Erstattung der Krankenhauskosten nach 39 SGB V nur, wenn die BKK family der Behandlung vor Behandlungsbeginn schriftlich zugestimmt hat. Vom Erstattungsbetrag werden 5 vom Hundert als Abschlag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen abgezogen; hierbei beträgt der Mindestbetrag 2,50 Euro und der Höchstbetrag 25 Euro. Seite 18

19 3. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich, kann die BKK family die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. Die BKK family kann in diesen Fällen auch weitere Kosten für den Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen. Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesen Fällen nicht. Seite 19

20 12f Zusätzliche Leistungen gemäß 11 Abs.6 SGB V (in der Fassung des 54. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Nicht verschreibungspflichtige, apothekenpflichtige Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen 1.1. a) Die BKK family erstattet Kosten für nicht verschreibungspflichtige, apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie, sofern deren Einnahme medizinisch notwendig ist, um - eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, oder - Krankheiten zu verhüten, oder deren Verschlimmerung zu vermeiden, und wenn die Verordnung des Arzneimittels durch einen Arzt erfolgte, und wenn das Arzneimittel durch die Versicherten in einer Apotheke oder im Rahmen des nach deutschem Recht zulässigen Versandhandels bezogen wurde. b) Die BKK family erstattet die tatsächlichen Kosten pro Arzneimittel nach Buchstabe a in voller Höhe, für alle Arzneimittel jedoch maximal bis zu einem Betrag von Euro pro Kalenderjahr und Versicherten. c) Zur Erstattung sind der BKK family die speziellen Originalrechnungen der Apotheke und die ärztliche Verordnung vorzulegen. d) Für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss oder gemäß 34 Abs. 1 Sätze 7-9 SGB V ausgeschlossen sind, dürfen keine Kosten erstattet werden. e) Der gesetzliche Anspruch gemäß 34 Abs. 1 Sätze 2-5 in Verbindung mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bleiben unberührt. 2. Osteopathie 2.1. Versicherte können mit einer ärztlichen Veranlassung osteopathische Leistungen in Anspruch nehmen, sofern die Behandlung medizinisch geeignet ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, und die Behandlungsmethode nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurde. Der Anspruch setzt voraus, dass die Behandlung qualitätsgesichert von einem Leistungserbringer durchgeführt wird, der Mitglied eines Bundesverbandes der Osteopathen ist oder eine osteopathische Ausbildung absolviert hat, die zu einem Beitritt in einen Verband der Osteopathen berechtigt Die BKK family übernimmt die Kosten für maximal sechs Sitzungen je Kalenderjahr und Versicherten. Erstattet werden 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 60 Euro pro Sitzung. Zur Erstattung sind Originalrechnungen sowie die ärztliche Bescheinigung vorzulegen. Seite 20

21 2a. Chiropraktik Die Versicherten der BKK family können mit einer ärztlichen Verordnung chiropraktische Leistungen in Anspruch nehmen, wenn sie medizinisch notwendig sind, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die Behandlungsmethode nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurde. Der Anspruch setzt voraus, dass die Behandlung von qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt wird. Als qualifizierte Leistungserbringer gelten Personen, die Mitglieder eines Berufsverbandes der Chiropraktoren sind, dessen Zugangsvoraussetzung ein erfolgreich abgeschlossenes Studium der Chiropraktik ist, welches den Anforderungen der WHO-Richtlinien entspricht sowie die Zulassung als Heilpraktiker nach dem Heilpraktikergesetz. Zur Erstattung der der entstandenen Aufwendungen sind die spezifizierten Originalrechnungen und ärztliche Verordnungen einzureichen. Die Kosten werden für maximal 10 Sitzungen im Kalenderjahr pro Versicherten übernommen. Erstattet werden die entstandenen Aufwendungen, jedoch nicht mehr als 60 EUR pro Sitzung. Es gelten die gesetzlichen Zuzahlungsregelungen nach 32 Abs. 2 SGB V. Die Leistungen nach Ziff. 2 der Satzung der BKK family werden auf den Anspruch nach Ziffer 2a angerechnet. 3. Nicht zugelassene Leistungserbringer - ambulante Behandlung Versicherte können ambulante medizinische Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern in Anspruch nehmen, sofern die Behandlung medizinisch notwendig ist, um - eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, oder - einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen zu wirken, oder - Krankheiten zu verhüten, oder deren Verschlimmerung zu vermeiden, oder - Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, oder - um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern. Der Anspruch setzt voraus, dass die BKK family mit dem nicht zugelassenen Leistungserbringer eine Vereinbarung nach Ziffer 3.2. getroffen hat, die diese Behandlung einschließt Die BKK family trifft unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und orientiert am Bedarf der Versicherten Vereinbarungen über die Erbringung ambulanter medizinischer Leistungen mit nicht zugelassenen Leistungserbringern. Vereinbarungen werden nur mit Leistungserbringern geschlossen, die in ihrem Fachgebiet als ausgewiesene Spezialisten gelten. Ferner setzt der Abschluss einer Vereinbarung voraus, dass die Leistungserbringer über eine Qualifikation wie im 4. Kapitel des SGB V genannte zugelassene Leistungserbringer verfügen und eine zumindest qualitativ gleichwertige Versorgung sicherstellen. Über Leistungen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurden, werden keine Vereinbarungen getroffen. Seite 21

22 3.3. Die BKK family führt ein Verzeichnis der Leistungserbringer, mit denen eine Vereinbarung nach Ziffer 3.2. getroffen wurde. Das Verzeichnis enthält Angaben zu den Leistungsinhalten, zum Ort der Durchführung der Leistungen und zu möglichen Eigenbeteiligungen der Versicherten. Das Verzeichnis wird auf der Internetseite öffentlich bekannt gemacht. Die Versicherten haben das Recht, das Verzeichnis einzusehen. Auf Wunsch stellt die BKK FAMILY den Versicherten Inhalte des Verzeichnisses in schriftlicher Form zur Verfügung Für die veranlassten Leistungen gilt 12 c Ziffer 2 entsprechend 4. Nicht zugelassene Leistungserbringer - stationäre Behandlung Die BKK family übernimmt die Kosten für Leistungen in einem nicht nach 106 SGB V zugelassenen Krankenhaus bis zur Höhe der vergleichbaren Vertragssätze abzgl. der Zuzahlung entsprechend 39 Abs. 4 SGB V. Voraussetzungen dafür sind: a) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach 39 SGB V liegt vor und wird von einem Arzt bescheinigt, b) der Leistungserbringer gewährleistet eine zumindest gleichwertige Versorgung wie ein zugelassenes Krankenhaus, c) die Behandlungsmethode ist nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen, d) ein Kostenvoranschlag des Leistungserbringers wird der BKK family vor Behandlungsbeginn vorgelegt, e) die BKK FAMILY hat der Versorgung vor der Krankenhausaufnahme zugestimmt Die Kosten werden für die Dauer der medizinischen Notwendigkeit übernommen Mit der Zustimmung nach Ziffer 4.1. Buchstabe e erhalten die Versicherten eine schriftliche Information über die Voraussetzung der Leistung, den Umfang und die Dauer der Kostenübernahme durch die BKK family sowie die voraussichtliche Höhe des Eigenanteils.. Erstattung für professionelle Zahnreinigung Die BKK FAMILY erstattet ihren Versicherten einmal jährlich die Kosten für eine/n beim zugelassenen oder nach 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Zahnarzt/Zahnärztin in Anspruch genommene professionelle Zahnreinigung in Höhe von 90% der nachgewiesenen Kosten; maximal aber Euro. Zur Erstattung sind die detaillierten Rechnungen der Zahnärzte vorzulegen. Seite 22

23 6. zahnärztliche Behandlung Über die im SGB V geregelte zahnärztliche Behandlung hinaus erstattet die BKK family Versicherten die Kosten für folgende, von Zahnärzten durchgeführte Leistungen: a) Fissurenversiegelung der kariesfreien Prämolaren im bleibenden Gebiss, sofern kein anderweitiger Anspruch nach 22 Abs. 3 SGB V besteht b) zweite Zahnsteinentfernung innerhalb eines Kalenderjahres c) Bakterientest bei bestehender Parodontosebehandlung d) Test zum Ausschluss von Metallallergien ohne Vorliegen anamnestischer oder klinischer Hinweise e) Kariesinfiltration Die BKK family erstattet die Kosten bis zu einem Betrag von EUR je Kalenderjahr. Zur Erstattung sind Originalrechnungen einzureichen. 7. Vorsorge Über die im SGB V geregelten Vorsorgeleistungen hinaus erstattet die BKK family die Kosten für folgende, von Ärzten durchgeführte Vorsorgeleistungen: a) jährliche Hautkrebsvorsorge (inklusive Auflichtmikroskopie) bei vorliegenden Risikofaktoren (z.b. auffällige Muttermale oder erbliche Veranlagung) b) Bluttest zur Bestimmung des PSA-Wertes bei vorliegenden Risikofaktoren (z.b. familiäre Veranlagung) c) Mammographie zur Brustkrebsvorsorgeuntersuchung für Versicherte vor Vollendung des 50. Lebensjahres bei vorliegenden Risikofaktoren (z.b. familiärer Veranlagung) d) Gesundheitsuntersuchung (Check-up) vor Vollendung des 35. Lebensjahres bei vorliegenden Risikofaktoren (z.b. bei auffälligen Laborwerten) e) Sportmedizinischer Check: Versicherte können eine sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung und Beratung in Anspruch nehmen, wenn diese nach ärztlicher Bescheinigung geeignet und notwendig ist, kardiale oder orthopädische Erkrankungen zu verhüten, eine Schwächung der Gesundheit zu beseitigen oder etwaige Risikofaktoren zu vermeiden. Sofern ärztlich bescheinigte Risiken vorliegen, aufgrund derer im Rahmen der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung zusätzlich ein Belastungs- Elektrokardiagramm, eine Lungenfunktionsuntersuchung und eine Laktatbestimmung erforderlich sind, können Versicherte diese Leistungen zusätzlich in Anspruch nehmen. Der Anspruch setzt voraus, dass die Leistung von zugelassenen Vertragsärzten oder nach 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringern erbracht wird, die die Zusatzbezeichnung Sportmedizin tragen. Die BKK family erstattet die Kosten bis zu einem Betrag von EUR je Kalenderjahr. Zur Erstattung sind Originalrechnungen vorzulegen. Voraussetzung für eine Leistungsgewährung ist insgesamt, dass im Einzelfall eine Erkrankung, bezogen auf die jeweilige Untersuchung noch nicht vorliegt, aber bestehende Risikofaktoren auf eine Schwächung der Gesundheit oder drohende Erkrankung hinweisen. Des Weiteren besteht kein Anspruch auf Leistungsgewährung, wenn ein Anspruch auf Leistung im Rahmen der Regelleistung besteht. Seite 23

24 8. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 8.1. Die BKK family übernimmt die Kosten für folgende zusätzliche Vorsorgemaßnahmen, soweit diese keine Leistungen nach den Mutterschaftsrichtlinien sind und von Ärzten veranlasst wurden: a) Toxoplasmose-Screening b) Eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung bzw. 3-D oder Farbdoppler-Ultraschall c) Ersttrimesterscreening d) Triple-Test e) Feststellung von Antikörpern gegen Ringelröteln und Windpocken f) Zytomegalie-Test g) B-Streptokokkenuntersuchung Die BKK family erstattet die Kosten bis zu einem Betrag von insgesamt EUR im Kalenderjahr. Zur Erstattung sind Originalrechnungen einzureichen Die BKK family übernimmt für schwangere Versicherte alle nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimittel mit dem Wirkstoff Folsäure. Erstattet werden die für den Zeitraum der Schwangerschaft erforderlichen Arzneimittel. Die Erstattung der entstandenen Kosten ist auf höchstens EUR begrenzt. Von der Erstattung sind Kosten für solche Arzneimittel nicht erfasst, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss oder gem. 34 Abs. 1 Sätze 1 bis 9 SGB V ausgeschlossen sind. Die Erstattung von Kosten für Nahrungsergänzungsmittel mit dem in Satz 1 genannten Wirkstoff ist nicht möglich. Der gesetzliche Anspruch gem. 34 Absatz 1 Sätze 2 bis 5 SGB V in Verbindung mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bleibt unberührt. Der Bezug der Medikamente mit dem Wirkstoff Folsäure erfolgt über die Apotheke bzw. einen im Rahmen des deutschen Rechts zulässigen Versandhandel Die BKK family gewährt ihren Versicherten zusätzliche Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach 11 Abs. 6 SGB V, die nach 134a SGB V zugelassenen oder nach 13 Abs. 4 SGB V berechtigten freiberuflichen Hebammen mit Ausnahme der Leistungen die nach Ziff erbracht werden. Aus den nachfolgenden Regelungen ergeben sich die Art, die Dauer und der Umfang der einzelnen Leistungen Hebammenrufbereitschaft Die BKK family erstattet die 24-stündige Hebammenrufbereitschaft in den letzten Wochen der Schwangerschaft. Die Höhe der Erstattung beträgt 100% der entstandenen Kosten bis maximal 250 EUR. Seite 24

25 8.5. Professionelle Zahnreinigung während der Schwangerschaft Versicherte der BKK family haben ergänzend zu den Leistungen nach 28. Abs. 2 SGB V während einer Schwangerschaft einmalig einen Anspruch auf einen Zuschuss zur professionellen Zahnreinigung in Höhe von 100% der nachgewiesenen Kosten, maximal aber 80EUR. Für die Gewährung dieses Zuschusses ist eine Kopie des Mutterpasses als Nachweis über die bestehende Schwangerschaft einzureichen. Eine gleichzeitige Inanspruchnahme der in 12f der Satzung der BKK family geregelten professionellen Zahnreinigung ist ausgeschlossen Geburtsvorbereitung für den Lebenspartner Zur Vorbereitung auf die Geburt haben die Versicherten der BKK family einen ergänzenden Anspruch auf einen Zuschuss für einen Geburtsvorbereitungskurs, für den bei der BKK family versicherten Lebenspartner. Die Höhe des Zuschusses beträgt 100% der entstandenen Kurskosten, maximal 80 EUR. Die Teilnahmebestätigung ist ergänzend zu den Regelungen der Ziff. 8.7 für die Erstattung einzureichen Zur Erstattung der einzelnen Leistungen in den Ziff bis 8.6. ist jeweils die Originalrechnung bei der BKK family einzureichen. Eine Erstattung ist ausgeschlossen, sofern die Leistung über einen Vertrag zur integrierten Versorgung erbracht wird. Seite 25

26 13 Medizinische Vorsorgeleistungen (in der Fassung des 16. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) Für ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten nach 23 Abs.2 SGB V übernimmt die BKK als Zuschuß zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Fahrkosten und Kurtaxe kalendertäglich 13, Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuß 21,. Seite 26

27 13c Hausarztzentrierte Versorgung und Hausarztbonus (in der Fassung des 43. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Die Betriebskrankenkasse führt zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung ihrer Versicherten hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit Hausärzten, Gemeinschaften von Hausärzten und Medizinischen Versorgungszentren durch. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. 2. Die teilnehmenden Versicherten verpflichten sich schriftlich, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der in Absatz I genannten Leistungserbringern gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen. Ausgenommen hiervon sind grundsätzlich Fachärzte für Gynäkologie, Augenärzte und die Inanspruchnahme genehmigter psychotherapeutischer Behandlung. Die Teilnahme beginnt mit der Einschreibung in die hausarztzentrierte Versorgung / mit dem Tag des Eingangs der Einschreibungserklärung bei der Betriebskrankenkasse. Der Versicherte ist an diese Verpflichtung und an die Wahl seines Hausarztes ein Jahr gebunden; er soll den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes (z.b. Wohnungswechsel, Praxisschließung o- der Störung des Vertrauensverhältnisses) wechseln. Eine Kündigung der Verpflichtungen nach den Sätzen 1 bis 3 kann frühestens vier Wochen vor Ablauf des ersten Jahres erfolgen. Danach ist sie mit einer Frist von vier Wochen zum Quartalsende möglich. Die Kündigung ist der Betriebskrankenkasse schriftlich zu erklären. 3. Die Betriebskrankenkasse führt ein Verzeichnis über die hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V. Das Verzeichnis enthält Angaben über die Leistungsinhalte, die besonderen Voraussetzungen nach Absatz 2 für die Teilnahme der Versicherten, die teilnehmenden Leistungserbringer und den Ort der Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung. Der Versicherte hat das Recht, das Verzeichnis einzusehen. Die Betriebskrankenkasse stellt den teilnehmenden Versicherten das Verzeichnis über die teilnehmenden Hausärzte zur Verfügung. Seite 27

28 13d Wahltarif strukturierte Behandlungsprogramme (in der Fassung des 43. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) I. Die Betriebskrankenkasse führt im Rahmen von 137f SGB V folgende strukturierte Behandlungsprogramme durch: 1. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Typ 1 2. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Typ 2 3. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Brustkrebs 4. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Koronare Herzkrankheit 5. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Asthma 6. Strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch obstruktive Lungenerkrankungen. Inhalt und Ausgestaltung der strukturierten Behandlungsprogramme ergeben sich aus dem jeweiligen Behandlungsprogramm in der für die jeweilige Erkrankung und die jeweilige Region vom Bundesversicherungsamt zugelassenen Fassung. Die für die Durchführung relevanten Regionen sind in der Anlage aufgeführt, die entsprechend der jeweils ausgesprochenen Zulassung ergänzt wird. Seite 28

29 13 e Wahltarif besondere ambulante ärztliche Versorgung (in der Fassung des 50. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft seit ) 1. Die BKK family führt besondere ärztliche Versorgungen nach 73c SGB V auf der Grundlage von entsprechenden Versorgungsverträgen durch. 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt. 2. Die teilnehmenden Versicherten verpflichten sich schriftlich, für die Erfüllung der in den Verträgen umschriebenen Versorgungsaufträge nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen. Die Teilnahme beginnt mit der Einschreibung in die besondere ambulante ärztliche Versorgung. Kosten, die durch Verstöße des Versicherten gegen die freiwilligen Verpflichtungen nach Satz 1 entstehen, sollen dem Versicherten auferlegt werden. Eine Kündigung der Verpflichtungen nach den Sätzen 1 bis 2 kann unter Einhaltung einer Frist von vier Wochen frühestens zum Ablauf des ersten Jahres erfolgen. Danach ist sie mit einer Frist von vier Wochen zum Quartalsende möglich. Die besonderen Teilnahmevoraussetzungen ergeben sich aus dem in Abs. 4 genannten Verzeichnis. 3. Für Versicherte, die an besonderen ambulanten ärztlichen Versorgungsverträgen teil nehmen, kann die BKK family entsprechend 53 Abs. 3 SGB V die nach dem SGB V vorgesehenen Zuzahlungen ermäßigen oder Prämienzahlungen anbieten. Voraussetzung ist, dass die jeweilige Teilnahmebedingungen dies vorsehen und die vertraglich geregelten Voraussetzungen für die Teilnahme der Versicherten an den Versorgungsverträgen erfüllt sind. 4. Die BKK family führt ein Verzeichnis über Versorgungsverträge nach 73c SGB V. Das Verzeichnis enthält besondere Angaben über die Leistungsinhalte, die Voraussetzungen für die Teilnahme der Versicherten, die teilnehmenden Leistungserbringer, den Ort der Durchführung der Versorgung sowie mögliche Zuzahlungsermäßigungen oder Prämienzahlungen. Der Versicherte hat das Recht, das Verzeichnis einzusehen. Die BKK FAMILY stellt dem Versicherten auf Wunsch Inhalte des Verzeichnisses in schriftlicher Form zur Verfügung. Seite 29

30 14 Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten (in der Fassung des 51. Satzungsnachtrages vom , genehmigt durch BVA am , in Kraft ab ) 1. Bonusmodelle Die BKK family fördert das gesundheitsbewusste Verhalten ihrer Versicherten durch den family Baby Bonus und den family Vorsorgebonus. 2. Voraussetzungen für alle Bonusmodelle Innerhalb eines Bonusjahres können Bonusaktivitäten nur für einen Bonus gewertet werden. Bonusaktivitäten sind nicht auf andere Versicherte übertragbar. Ein Bonusjahr beginnt mit dem Datum der ersten Bonusaktivität, und endet 12 Monate nach diesem Datum. Bonusjahre des Versicherten dürfen sich nicht überschneiden. Versicherte weisen die Bonusaktivitäten durch eine Bestätigung des behandelnden Arztes oder des Leistungserbringers nach. Kosten für diese Bestätigung können nicht erstattet werden Der Anspruch auf einen Bonus besteht nur, wenn die Mitgliedschaft zum Zeitpunkt des Antrages auf Auszahlung ungekündigt ist. 3. Der family Baby Bonus Versicherte erhalten einen Bonus in Höhe von 80 Euro, wenn sie die gesetzlich vorgesehenen Untersuchungen der Mutterschaftsvorsorge gemäß den Mutterschaftsrichtlinien anhand ihres Mutterpasses nachweisen. Dieser Bonus erhöht sich um 130 Euro, wenn die Versicherte zusätzlich nachweist, an einem Kurs für Schwangerschaftsgymnastik teilgenommen und die Vorsorgeuntersuchungen U1, U2 und U3 bei ihrem, bei der BKK family versicherten Kind durchgeführt zu haben. Durch die Inanspruchnahme des baby Bonus sind diese Bonus-Aktivitäten verbraucht, und können nicht zusätzlich für den family Vorsorgebonus verwendet werden. 4. Der family Vorsorgebonus 4.1. Voraussetzungen Versicherte erhalten den family Vorsorgebonus auf Antrag, wenn sie innerhalb des jeweiligen Bonusjahres in Absatz 4.2 aufgeführte Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den SGB V, oder qualitätsgesicherte Leistungen zur primären Prävention nach dieser Satzung, oder andere qualitätsgesicherte, von der BKK family anerkannte Maßnahmen zur Primärprävention in Anspruch genommen haben, soweit sie zur Inanspruchnahme berechtigt gewesen sind (Bonusaktivitäten). Maßgeblich ist das Alter zu Beginn des Bonusjahres. Seite 30