Informationen zur QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. (in Kraft getreten am 1. Januar 2006)

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1 Informationen zur QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (in Kraft getreten am 1. Januar 2006)

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3 Inhalt 1. Ansprechpartner und individuelle Informationen zum Qualitätsmanagement (QM) 4 2. Überblick zum Qualitätsmanagement für Praxen 4 3. Rechtliche Grundlagen 5 4. Anforderungen der QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 5 5. Phasen und Inhalte zum Umsetzen der QM-Richtlinie 6 Phase I - Planung...7 Phase II - Umsetzung...8 Phase III - Überprüfung...10 Phase IV - fortlaufende Weiterentwicklung...11 Was passiert, wenn Sie ausgewählt werden?...12 Was sollten Sie im Falle einer Auswahl tun?...12 Was sollten Sie im Falle einer Auswahl nicht tun?...12 Weiterverarbeitung Ihrer Angaben...12 Tipps und Hilfestellung zur Umsetzung und Erfüllung der QM-Richtlinie in Ihrer Praxis...12 QM-Angebote für Sie...12 Vorteile von QEP...12 QEP -Einführungsseminare...12 Informationen zu QM und QEP für Gruppen...12 Themenzentrierte QM-Seminare...12 Weitere Informationen...13 Fragen und Anmeldungen zu QM-Seminaren...13 Fragen zu QM allgemein, gesetzlichen Anforderungen oder QEP...13 Kurz und bündig...13 Anhang 1 - Häufig gestellte Fragen (FAQ) zum Thema QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses...14 Anhang 2 Glossar...15 Anhang 3 - Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Originaltext) Anhang 4 - Fragebogen zum Einführungs- und Entwicklungsstand des einrichtungsinternen QM in Ihrer Praxis Anhang 5 - Selbstbewertungsbogen zur Ist-Einschätzung im Rahmen des einrichtungsinternen QM 3

4 1. Ansprechpartner und individuelle Informationen zum Qualitätsmanagement (QM) Ansprechpartner: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Vogelsgarten Nürnberg Informationen zum Qualitätsmanagement für Praxen fi nden Sie im Internet unter in der Rubrik Praxis/Qualität. Fragen zu QM und QEP allgemein, Inhalten der QM-Seminare, gesetzliche Forderungen (QM-Richtlinie) sowie Zertifi zierung beantworten Ihnen gerne unsere Mitarbeiter der KVB Experten-Telefonberatung QM unter: Telefon / , 3 22, 3 23 oder 3 36 Fax / Überblick zum Qualitätsmanagement für Praxen Qualitätsmanagement ist ein sinnvolles Instrument der Praxisführung. Es hilft Ihnen und Ihrem Praxisteam, Abläufe zu durchdenken, zu optimieren und durch eine Dokumentation nach außen sichtbar zu machen. Alle Tätigkeiten von der Patientenversorgung über die Abrechnung bis hin zur Personalführung werden systematisch und regelmäßig einer praxisinternen Überprüfung unterzogen, um organisatorische Schwachstellen zu identifi zieren. Ziel ist, dass alle Abläufe zielsicher, verlässlich und nachvollziehbar erfolgen. Dies wird zunehmend wichtiger, um die immer zahlreicher werdenden Vertrags- und Versorgungsformen in der Praxis effektiv zu managen. Durch QM wird ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess eingeleitet mit dem Zweck, die wirtschaftliche Situation des Unternehmens Praxis zu stärken und eine hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen. Die Einführung von QM in der Praxis ist mit zeitlichem und personellem Aufwand verbunden, dessen Umfang je Praxis unterschiedlich ist. Dennoch lohnt sich die Investition, wie Anwender bestätigen. Befragungen von Ärzten und Psychotherapeuten sowie Studien ergaben, dass sich neben den effizienteren Abläufen durch QM die Arbeitszufriedenheit von Praxisleitern und -mitarbeitern sowie deren Motivation erhöht. Dadurch, dass professionelles Handeln planvoll, strukturiert und verlässlich abläuft, verringern sich zusätzlich Fehler und Risiken. Die knappen Ressourcen Zeit, Finanzen und Mitarbeiter werden noch besser eingesetzt. Nutzen für die Praxisleitung: effi ziente, standardisierte Organisation und somit Entlastung Dokumentation des Know-how der Praxis Sicherheit, dass Ihre Entscheidungen in der Praxis umgesetzt werden Nutzen für Ihre Mitarbeiter: Orientierungshilfe durch klare Regelung von Abläufen, Zuständigkeiten und Verantwortung leichtere Einarbeitung und schnellere Übernahme eigener Aufgaben durch neue Mitarbeiter Motivation durch höhere Arbeitszufriedenheit Nutzen für Ihre Patienten: Kontinuität der Behandlung durch praxiseigene Standards Transparenz durch Verbesserung der Information und Kommunikation Zufriedenheit wird ermittelt und verbessert 4

5 3. Rechtliche Grundlagen Bereits das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung verpfl ichtet alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen (Paragraph 135a Absatz 2 SGB V). Die konkrete Ausgestaltung dieser Verpfl ichtung hat der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übertragen (Paragraph 136a Absatz 1 SGB V). Die vom G-BA dazu erarbeitete QM-Richtlinie trat am 1.Januar 2006 in Kraft und nennt konkret die Anforderungen, Inhalte sowie den Zeitplan für die Einführung und Umsetzung eines QM-Systems in der Praxis. 4. Anforderungen der QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Die QM-Richtlinie baut auf die systematische Anwendung bewährter Ansätze von Praxisführung und Qualitätsverbesserung. Sie defi niert bestimmte Grundelemente und Mindestanforderungen an ein praxisinternes QM. Zusätzlich gibt sie Hinweise dazu, wie ein vernünftiges, umfassendes und mitarbeiterorientiertes Qualitätsmanagement für Praxen zu entwickeln und zu implementieren ist. Viele der grundsätzlichen Anforderungen der QM-Richtlinie an ein Qualitätsmanagement sind in Ihrer Praxis bereits Alltag, aber vielleicht noch nicht entsprechend dokumentiert. Die QM-Richtlinie fordert keine Zertifi zierung nach einem QM-System kein bestimmtes QM-System oder -verfahren (zum Beispiel DIN ISO 9001, QEP, KTQ, EPA) Es bleibt jeder Praxis selbst überlassen, mit Hilfe welchen Systems sie QM einführt. Sie können bei der QM-Einführung die Struktur und gegebenenfalls die Hilfsmittel eines bestehenden Systems verwenden oder ein individuell entwickeltes QM aufbauen. Achten Sie bei der Wahl eines bestimmten QM-System aber darauf, dass es alle Anforderungen der QM-Richtlinie erfüllt. Fortbildungen und Seminare zu QM für Praxisinhaber und -mitarbeiter werden in der QM-Richtlinie empfohlen, sind aber keine Pflicht. Der Besuch von Infoveranstaltungen oder Seminaren ist, gerade für den Einstieg, jedoch sicher sinnvoll. Erfolgreiches Einführen von Qualitätsmanagement in Phasen Der Aufbau von QM soll laut QM-Richtlinie in vier Phasen erfolgen. So können Sie QM schrittweise einführen. Diese vier Phasen sind nach dem PDCA-Zyklus (Plan, Do, Check, Act) gegliedert. In jeder Phase müssen in der Praxis bestimmte Maßnahmen durchgeführt und Elemente umgesetzt werden. 5

6 PDCA-Zyklus Act = Anpassen A P Plan = Planen Check = Überprüfen C D Do = Umsetzen Im Folgenden haben wir für Sie zusammengestellt, wie lange diese Phasen dauern dürfen und was Sie in welcher Phase umsetzen müssen. 5. Phasen und Inhalte zum Umsetzen der QM-Richtlinie Zeitrahmen zur Umsetzung der QM-Richtlinie (am 1. Januar 2006 in Kraft getreten) Phase IV IV Phasenablauf III II I Phase I Phase II Umsetzung 2 Jahre Phase III Überprüfung 1 Jahr Weiterentwicklung kontinuierlich Planung 2 Jahre 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre 8 Jahre Einführungs- und Umsetzungszeit Überprüfung und Weiterentwicklung 6

7 Phase I Planung (Dauer zwei Jahre) 2006 bis 2007 oder bis zwei Jahre nach Beginn der Niederlassung Plan Ihre To Dos für einen erfolgreichen Start Defi nieren Sie konkrete Qualitätsziele für Ihre Praxis ( Wo wollen wir mit unserer Praxis hin? ). Planen Sie die Maßnahmen zur Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Erstellen Sie eine schriftliche Selbstbewertung des IST-Zustands der Praxis (IST-Analyse). Benennen Sie einen ärztlichen QM-Verantwortlichen. Dies ist notwendig, wenn in Ihrer Praxis mehrere Vertragsärzten oder -psychotherapeuten arbeiten. Benennen Sie einen nicht-ärztlichen QM-Verantwortlichen. Dies wird empfohlen, wenn Sie mehr als drei vollzeitbeschäftigte nicht-ärztliche Mitarbeiter beschäftigen. Unser Tipp Die in Phase I geforderte schriftliche Selbstbewertung des IST- Zustandes Ihrer Praxis können Sie anhand der Checkliste Selbstbewertungsbogen für die Praxis durchführen, die Sie in der Anlage 4 dieser Broschüre fi nden. Diese Checkliste ist für eine Selbstbewertung, eine Ist-Analyse oder auch zum Selbst- Check für einzelne Phasen verwendbar. Sie können aber auch andere Selbstbewertungsbögen verwenden (zum Beispiel im Rahmen eines bestimmten QM-Systems). Ziel einer Selbstbewertung ist es, einen strukturierten Überblick zu bekommen, was in Ihrer Praxis bereits umgesetzt ist und gut läuft und welche Verbesserungen Sie in der nächsten Zeit noch umsetzen sollten. Aus den Ergebnissen dieser Selbstbewertung und Ihren Qualitätszielen ergibt sich ein Maßnahmenplan für Ihre Praxis der individuelle Fahrplan für Ihr internes QM. In Praxen mit Mitarbeitern hat es sich bewährt, dass ein ausgewählter Praxismitarbeiter (QM-Verantwortlicher) Aufgaben zum Aufbau von QM gemeinsam mit der Praxisleitung übernimmt. 7

8 Phase II Umsetzung (Dauer zwei Jahre) 2008 bis 2009 oder bis vier Jahre nach Beginn der Niederlassung Do Ihre To Dos in Phase II In einem Zeitraum von längstens zwei weiteren Jahren sollten Sie auf Grundlage der in Phase I erfolgten Analysen und Planungen konkrete Umsetzungsmaßnahmen zur Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ergreifen, alle Inhalte und Grundelemente der Richtlinie in den Bereichen Patientenversorgung und Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation unter Verwendung aller genannten Instrumente eingeführt haben. Art und Umfang der Umsetzung der Grundelemente und Instrumente werden je nach Praxis unterschiedlich sein. Hier sind Größe, Leistungsspektrum und Besonderheiten der einzelnen Praxis zu berücksichtigen. Für eine Praxis ohne Mitarbeiter sind beispielsweise die Grundelemente Teambesprechung und Organigramm nicht relevant. Insgesamt soll bei der Einführung der Grundelemente und Instrumente der Aufwand für die Praxis in einem angemessenen Verhältnis stehen, insbesondere in Bezug auf deren personelle und strukturelle Ausstattung (Paragraph 1 QM-Richtlinie). Dies sind die Inhalte und Grundelemente, die Sie umsetzen sollen (Auszug Paragraph 3 aus der QM-Richtlinie): 3 Die Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind 1. im Bereich Patientenversorgung a) Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, b) Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation und -beratung, c) Strukturierung von Behandlungsabläufen. 2. im Bereich Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation a) Regelung von Verantwortlichkeiten, b) Mitarbeiterorientierung (zum Beispiel Arbeitsschutz, Fortund Weiterbildung), c) Praxismanagement (zum Beispiel Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan), d) Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement, e) Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung f) Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement. 8

9 Dies sind die Instrumente, die in Ihrer Praxis genutzt werden sollen (Auszug Paragraph 4 aus der QM-Richtlinie) 4 Als Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind insbesondere zu nutzen a) Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen b) Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen c) Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen d) Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten e) Beschwerdemanagement f) Organigramm, Checklisten g) Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von Verbesserungsprozessen h) Notfallmanagement i) Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung j) Qualitätsbezogene Dokumentation, insbesondere Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen Dokumentation der systematischen Überprüfung der Zielerreichung (zum Beispiel anhand von Indikatoren) und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen Das sollten Sie tun, um die Inhalte und Grundelemente erfolgreich umzusetzen: Sie richten Ihre Patientenversorgung an den jeweils aktuellen fachlichen Standards und Leitlinien gemäß den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen aus. Sie gewährleisten, dass Ihre Versorgung patientenorientiert erfolgt und dass die Sicherheit Ihrer Patienten, deren Mitwirkung, Information und Beratung gewährleistet ist. Sie strukturieren und beschreiben Ihre Behandlungsabläufe so, wie sie in Ihrer Praxis durchgeführt werden. Die Verantwortlichkeiten in Ihrer Praxis sind klar geregelt und allen bekannt. Ihre Praxisführung und -organisation orientiert sich unter anderem am Bedarf Ihrer Mitarbeiter (Weiterbildungsplan, Arbeitsschutz etc.). Sie organisieren Ihre Praxismanagementprozesse (wie zum Beispiel Terminplanung, Hygienemaßnahmen, Datenschutz, Fluchtwegplanung u.a.). Sie haben Ihre interne sowie externe Kommunikation klar festgelegt. Ihre Schnittstellen zu verschiedenen Kooperationen in der Versorgung (zum Beispiel Krankenhaus, Altenheim) sind defi niert. Sie integrieren bestehende Qualitätssicherungsmaßnahmen in Ihr internes QM. Diese Instrumente sind in Ihrer Praxis anzuwenden: Sie legen konkrete Qualitätsziele fest, ergreifen Umsetzungsmaßnahmen und überprüfen systematisch deren Zielerreichung anhand des PDCA-Zyklus. In Ihrer Praxis fi nden in regelmäßigen Abständen strukturierte Teambesprechungen statt. Sie führen Patientenbefragungen durch, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten. Ihre Praxis verfügt über Prozess- und Ablaufbeschreibungen, sogenannte Durchführungsanleitungen ein Notfallmanagement ein Organigramm und Checklisten Im Rahmen eines Fehler- und Beschwerdemanagements erkennen und nutzen Sie Fehler und Beinahefehler zur Einleitung von Verbesserungsprozessen. Sie dokumentieren Behandlungsverläufe und Beratungen. Sie führen eine qualitätsbezogene Dokumentation durch. Insbesondere die Dokumentation Ihrer Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen sowie die Dokumentation über die systematische Überprüfung, ob Sie Ihre Ziele erreicht haben (zum Beispiel anhand von Indikatoren) und über die erforderliche Anpassung der Maßnahmen Unser Tipp Ihre Qualitätsziele, qualitätsbezogene Dokumentation, Ablaufbeschreibungen, Checklisten sowie Ihr Organigramm sollten Sie in einem Praxishandbuch für alle Praxismitarbeiter zugänglich dokumentieren. Viele Tätigkeiten zur Umsetzung der Grundelementen können delegiert und von Praxismitarbeitern übernommen werden, zum Beispiel die Dokumentation bestimmter Ablaufbeschreibungen/ Checklisten am Empfang oder in der Vorbereitung diagnostischer/therapeutischer Maßnahmen. 9

10 Phase III Überprüfung (Dauer ein Jahr) 2010 oder im fünften Jahr nach Beginn der Niederlassung Check Ihre To Dos in Phase III Im Zeitraum von längstens einem weiteren Jahr sollen Vertragsärzte und -psychotherapeuten im Anschluss an die Umsetzung (Phase II) überprüfen, ob die Einführung des QM-Systems erfolgreich war. So überprüfen Sie die Einführung Ihres QM-Systems in Ihrer Praxis: Bewerten Sie mindestens einmal jährlich die Umsetzung der QM-Elemente und -Instrumente (siehe Seite XXX) selbst in Ihrer Praxis. Überprüfen Sie in dieser Selbstbewertung auch, ob Ihre angestrebten Ziele erreicht wurden. Nutzen Sie die in der QM-Richtlinie beispielhaft genannten Methoden zur Überprüfung, insbesondere Patientenbefragungen oder Auswertung von dokumentierten Beschwerden und erfassten Fehlern Patientenbefragungen sollten Sie schriftlich mittels eines Fragebogens durchführen. Zu bestimmten Themen, wie zum Beispiel Wartezeit ist auch eine mündliche Abfrage über einen bestimmten Zeitraum möglich. Speziell zum Thema Patientenbefragung stellt die KVB bereits validierte Fragebögen für verschiedene Fachgruppen und hilfreiche Tipps unter in der Rubrik Praxis/Qualität/Qualitätsmanagement/Patientenbefragungen zur Verfügung. Unser Tipp Für die jährliche Selbstbewertung und die Überprüfung, ob Sie alle QM-Elemente und -Instrumente in Ihrer Praxis umgesetzt haben, können Sie unsere Checkliste Selbstbewertungsbogen für die Praxis nutzen (siehe Anlage 4). 10

11 Phase IV fortlaufende Weiterentwicklung Seit 2011 oder ab dem 6. Jahr nach Niederlassung Act Ihre To Dos in Phase IV Nach der Phase der Überprüfung (Phase III) sollen Sie Ihr einrichtungsinternes QM fortlaufend weiterentwickeln. Das sollten Sie tun, damit Sie und Ihr Praxisteam (noch) besser werden: Bewerten Sie mindestens einmal jährlich die Weiterentwicklung der QM-Elemente und -Instrumente selber. Überprüfen Sie in dieser Selbstbewertung stets, ob Ihre angestrebten Ziele erreicht wurden. Führen Sie diese Überprüfung regelmäßig durch, um eine kontinuierliche Weiterentwicklung Ihres internen Qualitätsmanagements zu erzielen. Unser Tipp Dokumentieren Sie zu Beginn jedes Jahres die Maßnahmen, die Sie zur Weiterentwicklung der QM-Grundelemente und -Instrumente durchführen möchten, beispielsweise in einer Liste. Für Ihre Planung können Sie in diese Liste auch eintragen, wer welche Maßnahmen bis wann und wie durchführen soll (was macht wer mit wem bis wann). für das kommende Jahr zu planen. Maßnahmen zur Weiterentwicklung können in jeder Praxis unterschiedlich sein: Checklisten und Ablaufbeschreibungen überarbeiten und neue erstellen, zusätzliches Infomaterial für Patienten bereitstellen, EDV-Strukturen verbessern, Anschaffung eines Gerätes und entsprechende Schulung, Verbessern des praxiseigenen Fehlermanagements, Teilnahme an einem Seminar zu einer neuen Leistung etc. Wie wird der Einführungsstand von QM in Ihrer Praxis erhoben? Seit 2007 wird jährlich eine zufällige Stichprobe von 2,5 Prozent der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten erhoben, um den Entwicklungsstand zur Umsetzung von praxisinternem Qualitätsmanagement zu ermitteln. Am Ende des Jahres überprüfen und bewerten Sie, welche Maßnahmen der Weiterentwicklung Sie und Ihr Team erreicht haben. Falls Sie einzelne Maßnahmen nicht erreicht haben, ist es sinnvoll, die Gründe zu analysieren und gegebenenfalls Änderungen 11

12 Was passiert, wenn Sie ausgewählt werden? Sie erhalten ein Schreiben der QM-Kommission mit der Bitte innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums in Form eines Fragebogens Ihren Umsetzungsstand von QM darzulegen. Diesen Fragebogen fi nden Sie als Anhang zu dieser Broschüre oder auf der Internetseite der KVB unter Was sollten Sie im Falle einer Auswahl tun? Senden Sie den vollständig ausgefüllten Fragebogen zur QM- Richtlinie und den ausgefüllten Selbstbewertungsbogen an uns zurück. Entspricht Ihr QM-Umsetzungsstand der QM-Richtlinie erhalten Sie eine Rückmeldung der QM-Kommission. Auch bei Nichterfüllen der QM-Richtlinie erhalten Sie von der QM-Kommission eine Rückmeldung. In diesem Fall geben wir Ihnen gerne Tipps und Hilfestellungen, wie Sie in einem angemessenen Zeitrahmen den erforderlichen Einführungs- und Entwicklungsstand erreichen können. Was sollten Sie im Falle einer Auswahl nicht tun? Senden Sie uns bitte keine QM-Handbücher, keine CD Ihrer QM-Dokumentation, keine Fortbildungsnachweise von QM-Fortbildungen. Weiterverarbeitung Ihrer Angaben Die QM-Kommission übermittelt die Ergebnisse der Stichproben und somit den Einführungsstand von QM der bayerischen Vertragsärzte und -psychotherapeuten an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (Paragraph 8 QM-Richtlinie). Diese gibt eine Zusammenfassung an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) weiter. Tipps und Hilfestellung zur Umsetzung und Erfüllung der QM-Richtlinie in Ihrer Praxis Nutzen Sie als Hilfestellung zum Einführen und Umsetzen von QM in Ihrer Praxis Fortbildungs- und Unterstützungsangebote, beispielsweise Seminare, Workshops und Beratungsangebote der KVB. Um Ihr praxiseigenes QM zu erarbeiten, empfi ehlt sich eine gemeinsame Teilnahme von Praxisinhaber/Praxisführung und -mitarbeiter. Auch das gemeinsame Arbeiten in einem Qualitätszirkel oder die Verwendung von Musterdokumenten können Ihnen helfen, den zeitlichen Aufwand zu reduzieren. QM-Angebote für Sie Wir unterstützen Sie bei der Einführung von QM in der Praxis mit unserem bewährten Seminarkonzept und professioneller Beratung. Dabei setzen wir auf das QM-System der KBV und KVen Qualität und Entwicklung in Praxen - QEP. QEP wurde speziell für ärztliche und psychotherapeutische Praxen entwickelt und ist für alle Fachrichtungen und Praxisgrößen anwendbar. Vorteile von QEP QEP ist verständlich und einfach in den Praxisalltag zu integrieren. QEP erfüllt alle gesetzlichen Aufl agen. QEP ermöglicht einen modularen Aufbau von QM in Ihrer Praxis. QEP reduziert Ihren Aufwand durch zahlreiche Unterstützungsmaterialien. QEP ist kompatibel zu anderen QM-Systemen. QEP -Einführungsseminare In eineinhalb Tagen vermitteln Ihnen erfahrene QEP -Trainer praxisgerecht die Grundbegriffe des Qualitätsmanagements, einen Einstieg in das QM-System QEP, Tipps für eine erfolgreiche Einführung. Informationen zu QM und QEP für Gruppen Ab 15 Interessenten informieren wir Sie in einer individuellen Veranstaltung über QM und QEP. Wir übernehmen auch die Organisation eines QEP -Einführungsseminars für mindestens 15 Mitglieder eines Qualitätszirkels oder eines Praxisnetzes auch bei Ihnen vor Ort. Themenzentrierte QM-Seminare Wir bieten außerdem für Praxisinhaber und -mitarbeiter zahlreiche themenzentrierte QM-Seminare an wie Qualitätsmanagement und Arbeitsschutz, Patienten- und Zuweiserbefragung, QM-Dokumente digital erstellen, pfl egen und archivieren oder Hygienemanagement. 12

13 Weitere Informationen Hinweise zu allen QM-Seminaren und Anmeldeformulare fi nden Sie auf unserer Internetseite unter in der Rubrik Praxis/Qualität/Qualitätsmanagement. Fragen und Anmeldungen zu QM-Seminaren Unsere Experten des Servicetelefons QM-Seminare beantworten gerne Ihre Fragen unter Telefon / , 3 22, 3 23 oder 3 36 Fax / Fragen zu QM allgemein, gesetzlichen Anforderungen oder QEP Unsere Unsere Experten des Servicetelefons Qualitätsmanagement beantworten gerne Ihre Fragen unter Telefon / , 3 22, 3 23 oder 3 36 Fax / Kurz und bündig Zur Einführung und Umsetzung Ihres praxisinternen QM-Systems stehen Ihnen vier Jahre zur Verfügung. Die QM-Richtlinie schreibt kein bestimmtes QM-System vor. Die QM-Richtlinie fordert keine Zertifi zierung. Die Bewertung erfolgt unter Berücksichtigung der Besonderheiten und des Leistungsspektrums der einzelnen Praxis (falls Ihre Praxis beispielsweise keine Mitarbeiter hat, sind die Elemente Teambesprechung und Organigramm nicht relevant). Die QM-Kommission berät Sie sie sanktioniert Sie nicht! Die KVB unterstützt Sie bei der Einführung von QM mit einem bedarfsgerechten Beratungs- und Seminarangebot. Nutzen Sie Ihren Vorsprung durch Qualität! 13

14 Anhang 1 - FAQ Häufig gestellte Fragen (FAQ) zum Thema QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Wo finde ich den Inhalt der QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses? Neben dem Zeitrahmen zur Umsetzung fi nden Sie detaillierte Ausführung zu den Inhalten und Grundelementen sowie den Instrumenten in der Broschüre Informationen zur QM-Richtlinie sowie im Originaltext der QM-Richtlinie Paragraphen 3 und 4. Wie wird der Einführungsstand von QM in der Praxis erhoben? Seit 2007 wird jährlich eine zufällige Stichprobe von 2,5 Prozent der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten erhoben. Dies erfolgt nach Paragraph 8 der Richtlinie durch einen bundeseinheitlichen Fragebogen zum Stand des einrichtungsinternen QM. Unterstützend erhalten die Befragten Informationen zu QM und einen Selbstbewertungsbogen, um eine Ist-Analyse ihrer Praxis erheben zu können. Welche zeitlichen Fristen sind für das Einführen von QM zu beachten? Seit 2011 beziehungsweise im sechsten Jahr nach Niederlassungsbeginn muss jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt/Psychotherapeut die Einführung eines internen Qualitätsmanagements abgeschlossen haben. Konkret sind folgende Phasen für eine schrittweise Einführung von QM zu beachten: 1. Längstens nach zwei Jahren ist die Planungsphase abzuschließen. 2. Längstens nach weiteren zwei Jahren ist die Umsetzungsphase abzuschließen. 3. Längstens nach einem weiteren Jahr hat eine erneute Selbstbewertung/Überprüfung aller zu 1. und 2. umgesetzten Maßnahmen durch die Praxis zu erfolgen. Schreibt die Richtlinie ein bestimmtes QM-System vor (zum Beispiel QEP, ISO oder EPA)? Nein! Der Praxis steht es frei, ein QM-System oder -verfahren zu wählen beziehungsweise ihr QM individuell zu entwickeln, wenn es alle Anforderungen der QM-Richtlinie erfüllt (siehe auch Broschüre Informationen zur QM-Richtlinie, Seite 8 und 9, sowie Originaltext der QM-Richtlinie Paragraphen 3 und 4). Ein Muster der beiden Fragebögen fi nden Sie in Anhang 4 und 5 der Broschüre Informationen zur QM-Richtlinie. Müssen Vertragsärzte und -psychotherapeuten Qualitätsberichte in gleicher Weise wie die Klinken schreiben? Nein! Weder der Gesetzgeber noch die KVen schreiben Praxen das Verfassen von Qualitätsberichten vor. Trifft die Richtlinie auch auf ermächtigte Ärzte zu? Ja! Alle im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung tätigen Ärzte und Psychotherapeuten müssen die QM-Richtlinie erfüllen. Muss ich ein Qualitätsmanagement einführen, wenn ich nur noch zwei Jahre vertragsärztlich tätig bin? Ja! Die Pfl icht zum Einführen eines einrichtungsinternen QM trifft auf alle in der vertragsärztlichen Versorgung tätigen Ärzte und Psychotherapeuten zu. Weitere Informationen zur QM-Richtlinie und zu anderen QM- Themen fi nden Sie im Internet unter in der Rubrik Praxis/Qualität/Qualitätsmanagement. Schreibt die QM-Richtlinie eine Zertifizierung vor? Nein! Eine Zertifi zierung des QM-Systems ist nicht vorgeschrieben. Ein Einreichen eines Zertifi kats im Rahmen der Stichprobenprüfung ist nicht erforderlich. Der Teilnehmer der Stichprobe muss ausschließlich den Fragebogen der QM-Kommission ausfüllen. Ein Muster des Fragebogens fi nden Sie in Anhang 4 der Broschüre Informationen zur QM-Richtlinie. 14

15 Anhang 2 Glossar Arbeitsanweisungen Mit Arbeitsanweisungen (AA) werden detailliert einzelne Arbeitsschritte in entsprechender Reihenfolge inklusive Nutzung der notwendigen Hilfsmittel festgelegt, um einen Arbeitsauftrag ausführen zu können (beispielsweise die Vorgehensweise der Instrumentenreinigung). Arbeitsanweisungen werden entweder arbeitsplatzbezogen oder personenbezogen beschrieben. Audit/Visitation Ein Audit oder auch Visitation (QEP ) ist ein systematischer, unabhängiger Vorgang der Begehung einer Organisation zur Begutachtung und Überprüfung zur Wirksamkeit von Prozessen durch qualifi zierte Personen. Sie umschreibt die Qualität auf die erreichten Ergebnisse, die wiederum von der Struktur- und Prozessqualität beeinfl usst werden. Als Kriterien können zum Beispiel Heilungsquoten, Komplikationsraten, Mortalitätsraten oder Veränderungen in der Lebensqualität ermittelt werden (outcome). Zusätzlich wird auch die subjektive Bewertung des Behandlungsergebnisses durch die Patienten herangezogen, beispielsweise im Rahmen einer Patientenbefragung. Fehler Nichterfüllung einer Anforderung (DIN EN ISO 9000), die direkt oder indirekt mit einem Qualitätsmerkmal in der Gesundheitsversorgung verbunden ist. Beschwerdemanagement Hierunter versteht man die Nutzung und Auswertung von Beschwerden als Werkzeug des QM, um die Zufriedenheit des Beschwerdeführers (Patient, Mitarbeiter, Zulieferer etc.) wieder herzustellen und gefährdete Kundenbeziehungen zu stabilisieren. Beschwerden werden grundsätzlich als Verbesserungspotentiale gesehen. Checklisten Systematisierte Aufl istung von Mitteln und Maßnahmen zur Überprüfung einzelner Abläufe in einem Prozess (beispielsweise Checkliste zur Anmeldung eines neuen Patienten). Ziel einer Checkliste ist es, speziell bei sich regelmäßig wiederholenden Arbeiten eine vollständige und vergleichbare Arbeitserfüllung zu erreichen. Fehlermanagement Sammelbegriff für den Umgang mit Fehlern beziehungsweise unerwünschten Ereignissen. Hierzu gehören unter anderem Fehlersuche, Fehleranalyse, Fehlerursachenanalyse und Fehlervermeidung. Handbuch (QM-Handbuch) Auch Qualitätsmanagement-Handbuch oder Praxishandbuch genannt. Das QM-Handbuch beschreibt, wie die von dem jeweiligen QM-System festgelegten Anforderungen im Unternehmen umgesetzt werden und wie die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Qualitätsaufgaben innerhalb des QM-Systems geregelt sind. Es enthält alle für die Praxis gültigen Regelungen und Vorgaben und dient als ständige Bezugsgrundlage für das Umsetzen und Aufrechterhalten des QM-Systems. DIN EN ISO 9001ff Steht für Deutsches Institut für Normung Europäische Norm International Organisation for Standardization Internationale Normenreihe, welche die Einführung, Organisation, Aufbau, Weiterentwicklung und die Leistungsverbesserung inklusive der Zertifi zierung des Managementsystems (QM-System) beschreibt. Viele QM-Systeme im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung bauen auf diese Normenreihe auf. Ergebnisqualität Nach dem Qualitätsforscher Avedis Donabedian baut die Ergebnisqualität als 3. Qualitätsdimension auf die Struktur- (1. Qualitätsdimension) und Prozessqualität (2. Qualitätsdimension) auf. Indikatoren Auch Qualitätsindikatoren genannt. Qualitätsindikatoren sind defi nierte Größen (Strukturen, Prozesse oder Ergebnisse der Versorgung), anhand derer ein Ergebnis mit einer Vorgabe verglichen werden kann, um den Zielerreichungsgrad zu bestimmen. Sie sind Hilfsgrößen, welche die Qualität einer Einheit durch Zahlen beziehungsweise Zahlenverhältnisse indirekt abbilden. Man bezeichnet sie auch als qualitätsbezogene Kennzahlen. Einzelne Indikatoren beleuchten immer nur Teilaspekte der Qualität. Sie sollen valide, verlässlich und sensitiv sein. Bei QEP sind Indikatoren Bestandteil des Qualitätszielkatalogs und sogennante Nachweise, welche die Umsetzung der Ziele veranschaulichen. 15

16 Interne Regelung QEP -Begriff für praxisinterne Regelung von internen Abläufen, Prozessen und deren Zusammenhänge. Bei einer schriftlichen internen Regelung soll der zu regelnde Bereich im Handbuch dokumentiert sein (siehe auch Verfahrensanweisung). Organigramm Strukturierte graphische Darstellung von Verantwortung und Tätigkeiten aller in einer Organisation (Praxis/Klinik) beschäftigten Mitarbeiter. Organisationsstruktur Zusammensetzung und Anordnung von Elementen und Verantwortung in einer Organisation (Praxis/Klinik), die in Dokumenten (zum Beispiel in einem Organigramm) dargelegt ist. PDCA-Zyklus Oftmals auch als Management-Zyklus, Qualitätskreislauf oder Deming-Kreis beschrieben. Die Buchstaben PDCA stehen für die Schritte Plan (planen), Do (durchführen), Check (überprüfen), Act (handeln, zum Beispiel auswerten, verbessern, standardisieren) und beschreibt das praktische Vorgehen im Qualitätsmanagement. Der PDCA-Zyklus beginnt mit der Untersuchung der gegenwärtigen Situation, um einen Plan zur Verbesserung zu formulieren. Nach der Fertigstellung wird dieser umgesetzt und es wird überprüft, ob die gewünschte Verbesserung eingetreten ist. Im positiven Fall werden die Maßnahmen Standard. Dieser etablierte Standard soll überprüft werden und kann dann durch einen neuen Plan in Frage gestellt und verbessert werden. Diese Korrektur- und Verbesserungsmaßnahmen bilden wiederum den Ausgangspunkt für ein erneutes Durchlaufen des Zyklus (vergleiche auch Prozess Nach der DIN EN ISO 9000 ist ein Prozess defi niert als ein Satz von in Wechselbeziehungen oder Wechselwirkung stehenden Tätigkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt. In der Gesundheitsversorgung ist ein Prozess, in dem Patienten und medizinisches Fachpersonen mit dem Ziel zusammenwirken, direkt oder indirekt auf den gesundheitlichen Zustand des Patienten Einfl uss zu nehmen. Ein Prozess beschreibt also einen Handlungsablauf, eine standardisierte Abfolge von Tätigkeiten inklusive deren Schnittstellen. Hierdurch wird ein Eingangszustand in einen Ausgangszustand beziehungsweise ein Ergebnis überführt. Qualität Gesamtheit von Merkmalen einer Organisation (Klinik, Praxis) bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (DIN ISO EN 9000). Qualitätsmanagement (QM) Alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung/QM-Darlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen (DIN ISO 9000). Qualitätsmanagementbeauftragte Person Auch Qualitätsmanagement-Koordinator. Eine von der Leitung einer Organisation (Praxis/Klinik) beauftragte Person, die für Aufrechterhaltung des internen QM-System verantwortlich ist und die Abläufe und Steuerung der Prozesse unter Berücksichtigung von Qualitätspolitik und Qualitätszielen koordiniert. Nach der DIN EN ISO 9001 ist ein Mitglied der obersten Leitung zum Qualitätsmanagementbeauftragten zu benennen, der unabhängig von anderen Verantwortungen QM-relevante Verantwortungen und Befugnisse inne hat. Qualitätsmanagementhandbuch (QM-Handbuch) Strukturiertes Dokument, in dem die Qualitätspolitik festgelegt ist und das Qualitätsmanagementsystem einer Einrichtung beschrieben ist (DIN ISO EN 9000) (siehe auch Handbuch ). Qualitätsmanagementsystem Teil des Managementsystems, welches die Organisationsstruktur, Planungstätigkeiten, Verantwortlichkeiten, Methoden, Verfahren, Prozesse und Ressourcen zur Entwicklung, Umsetzung, Erfüllung, Bewertung und Aufrechterhaltung der Qualität umfasst. Qualitätspolitik Übergeordnete Absichten und Ausrichtung einer Einrichtung zur Qualität, wie sie von der obersten Leitung formell ausgedrückt wurden (DIN ISO EN 9000). Qualitätsverbesserungsmaßnahmen Überall in der Praxis ergriffene Maßnahmen zur Erhöhung der Effektivität und Effi zienz von Tätigkeiten und Arbeitsabläufen, um zusätzlichen Nutzen sowohl für die Organisation als auch für 16

17 ihre Patienten zu erzielen. In der Praxis wird diese Qualitätsverbesserung durch interne Audits und die daraus gewonnenen Korrekturmaßnahmen, auch durch Korrekturen nach Fehlern, Analyse von Beschwerden und statistischen Erkenntnissen sowie durch Befragungen erreicht. Qualitätsziel Zielsetzung nach standardisierten und objektivierbaren Kriterien über die Ausprägung von (Versorgungs-) Qualität. QEP Qualität und Entwicklung in Praxen Ein eigenständiges Qualitätsmanagementsystem speziell für ambulante Einrichtungen. Es wurde von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten, Psychotherapeuten, Arzthelferinnen und Experten entwickelt. Dieses indikatorenbasierte und handbuchgestützte System ist modular aufgebaut und kann von der ärztlichen und psychotherapeutischen Praxis stufenweise umgesetzt werden. Kernstück des Systems ist ein Qualitätszielkatalog, der in erster Linie der Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagement in Praxen dient und erst in weiteren Schritten für eine Selbst- oder Fremdbewertung (Zertifi zierung) genutzt werden kann. QEP -Manual Das QEP -Manual inklusive CD-ROM beinhaltet unter anderem Umsetzungsvorschläge zu den 61 Kernzielen mit zahlreichen Musterdokumenten zu Internen Regelungen, die auf die eigene Situation in der Praxis angepasst werden können. Das Manual ist eine konkrete Unterstützung für eine zügige und effektive Einführung von Qualitätsmanagement. Inhalte: Umsetzungsvorschläge, Interne Regelungen/Ablaufbeschreibungen, Mustertexte/-dokumente (auch auf CD-Rom), Checklisten und Maßnahmenpläne zur Umsetzung. QEP -Qualitätszielkatalog Er ist das Kernstück des QEP -Systems und beinhaltet unter anderem alle QEP -Qualitätsziele mit zugehörigen Nachweisen, Fragen und Erläuterungen. Markiert sind die Qualitätsziele (Kernziele), die für eine freiwillige Zertifi zierung umgesetzt werden müssen. Der Qualitätszielkatalog bildet die Grundlage für das QEP -Einführungsseminar. Der Umfang des Zielkatalogs beispielsweise im Unterschied zur ISO-Norm erklärt sich insbesondere aus der expliziten verständlichen Sprache, der Operationalisierung der Qualitätsziele durch sogennanten Nachweise/ Indikatoren, die wiederum die Umsetzung der Ziele veranschaulichen, sowie insbesondere durch die zahlreichen Erläuterungen und Hinweise. Auf diese Weise wird der Beratungsaufwand bei der Einführung von Qualitätsmanagement reduziert und somit auch die Kosten gesenkt. Selbstbewertung Vor dem Beginn der QM-Einführung ist es sinnvoll, dass sich die Praxis anhand eines strukturierten Bogens selbst bewertet und so einen Überblick über ihren Ist-Zustand erhält. Aus den Ergebnissen der Ist-Analyse ergibt sich der Maßnahmenplan für die Praxis. Im Vorfeld einer Zertifi zierung steht in der Regel auch eine strukturierte Selbstbewertung, die der Praxis zeigt, ob alle für die Zertifi zierung geforderten Elemente erfüllt sind. Bei QEP soll die Praxis eine Selbstbewertung anhand des QEP -Qualitätszielkatalogs vornehmen und kann so selber überprüfen, ob eine Zertifi zierungsreife vorliegt. Teambesprechung Problembezogene oder regelmäßige Aussprache der Leitung und Mitarbeiter zu organisationsinternen Abläufen, Maßnahmen, Zielen und Strukturen mit dem Ziel der kontinuierlichen Information und Kommunikation. Verfahrensanweisungen Schriftliche Fixierung über die Art und Weise der Ausführung einer Tätigkeit oder einer Reihe von Tätigkeiten innerhalb der Organisation/Praxis, die von mehreren Personen ausgeführt werden beziehungsweise mehrere Arbeitsbereiche betreffen. In ihnen werden die wichtigsten Arbeitsschritte festgelegt und die Verantwortlichkeiten geregelt. Zertifizierung Externe Bestätigung durch einen unabhängigen Dritten über die Existenz eines Systems, das vorgegebene Anforderungen, Normen und/oder Standards erfüllt. Nach erfolgreichem Abschluss einer Überprüfung (Audit, Visitation) erhält die Organisation ein Zertifi kat, das im Regelfall eine dreijährige Gültigkeit besitzt. Nach Ablauf des Zeitraums wird eine Rezertifi zierung notwendig. Bislang liegt keine gesetzliche Verpfl ichtung vor, dass Praxen sich zertifi zieren müssen. 17

18 Anhang 3 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren (Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung) vom 18. Oktober 2005, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005, Nr. 248: S , in Kraft getreten am 1. Januar 2006 Seite 1 von 9

19 Gemeinsamer Bundesausschuss nach 91 Abs. 5 SGB V Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung Inhalt 1 Zweck der Richtlinie Ziele eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Zeitrahmen für die Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Einführung und Weiterentwicklung Qualitätsmanagement-Kommissionen Darlegung Evaluation In-Kraft-Treten... 7 Anlage Anlage Seite 2 von 9

20 Gemeinsamer Bundesausschuss nach 91 Abs. 5 SGB V Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung 1 Zweck der Richtlinie 1 Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sind nach 135a Abs. 2 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. 2 Dabei hat der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis, insbesondere in Bezug auf die personelle und strukturelle Ausstattung, zu stehen. 3 Die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement hat der Gemeinsame Bundesausschuss durch Richtlinien nach 92 in Verbindung mit 136a Satz 1 Nr Alt. SGB V zu bestimmen. 4 Soweit sich die Vorschriften dieser Richtlinie auf Vertragsärzte beziehen, gelten sie entsprechend für alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren. 2 Ziele eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 1 Die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements dient der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Qualität der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung. 2 Dies erfordert bei allen Aktivitäten eine systematische Patientenorientierung. 3 Qualitätsmanagement soll die Arbeitszufriedenheit der Praxisleitung und mitarbeiter erhöhen; Qualitätsmanagement ist Aufgabe aller Praxismitarbeiter und ist von der Praxisleitung in eine an konkreten Zielen ausgerichtete Praxispolitik und kultur einzubetten. 4 Durch die Identifikation relevanter Abläufe, deren systematische Darlegung und dadurch hergestellte Transparenz sollen Risiken erkannt und Probleme vermieden werden. 5 Wesentliche Bedeutung kommt dabei der Objektivierung und Messung von Ergebnissen der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung zu. 6 Qualitätsmanagement zielt darauf ab, alle an der Versorgung Beteiligten angemessen einzubeziehen. 7 Dies setzt eine strukturierte Kooperation an den Nahtstellen der Versorgung voraus. 3 Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind 1. im Bereich Patientenversorgung a) Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, b) Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation und beratung, c) Strukturierung von Behandlungsabläufen. 2. im Bereich Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation Seite 3 von 9

21 Gemeinsamer Bundesausschuss nach 91 Abs. 5 SGB V Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung a) Regelung von Verantwortlichkeiten, b) Mitarbeiterorientierung (z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung), c) Praxismanagement (z. B. Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan), d) Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement, e) Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung, f) Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement. 4 Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Als Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind insbesondere zu nutzen: a) Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen, b) Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen, c) Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen, d) Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten, e) Beschwerdemanagement, f) Organigramm, Checklisten, g) Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von Verbesserungsprozessen, h) Notfallmanagement, i) Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung, j) Qualitätsbezogene Dokumentation, insbesondere aa) Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen, bb) Dokumentation der systematischen Überprüfung der Zielerreichung (z. B. anhand von Indikatoren) und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen. 5 Zeitrahmen für die Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (1) Ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement ist gemäß 6 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 innerhalb von vier Jahren nach der Aufnahme der Tätigkeit als Vertrags- Seite 4 von 9

22 Gemeinsamer Bundesausschuss nach 91 Abs. 5 SGB V Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung arzt vollständig einzuführen und im Anschluss an die Selbstbewertung nach 6 Abs. 2 Nr. 3 gemäß 6 Abs. 3 weiterzuentwickeln. (2) Vertragsärzte, die zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens dieser Richtlinie bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, müssen ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement gemäß 6 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 innerhalb von vier Jahren nach dem In-Kraft-Treten dieser Richtlinie vollständig einführen und im Anschluss an die Selbstbewertung nach 6 Abs. 2 Nr. 3 gemäß 6 Abs. 3 weiterentwickeln. 6 Einführung und Weiterentwicklung (1) Die Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements erfolgt unter Berücksichtigung der Praxisgegebenheiten schrittweise in den in den Absätzen 2 und 3 beschriebenen Phasen. (2) Die Einführung gliedert sich in die Phasen Planung, Umsetzung und Überprüfung : 1. Phase I Planung : 1 In dem Zeitraum von längstens zwei Jahren nach In-Kraft-Treten der Richtlinie oder bei späterer Niederlassung nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit sind Maßnahmen, die der Planung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements dienen, durchzuführen. 2 Hierzu gehören mindestens eine schriftliche Selbstbewertung des Ist-Zustandes der Praxis hinsichtlich der Ziele und Inhalte des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach den 2 bis 4 und die Festlegung von konkreten Zielen für den Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. 3 Die Teilnahme an Fortbildungskursen zum einrichtungsinternen Qualitätsmangement - insbesondere im Hinblick auf die Grundelemente und Instrumente nach den 3 und 4 - wird empfohlen. 4 In Praxen, in denen mehrere Vertragsärzte tätig sind, ist ein für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zuständiger Vertragsarzt zu benennen. 5 Zusätzlich wird für Praxen, in denen mehr als drei vollzeitbeschäftigte nicht-ärztliche Mitarbeiter tätig sind, empfohlen, einen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zuständigen nicht-ärztlichen Mitarbeiter zu benennen. 2. Phase II Umsetzung : 1 In dem Zeitraum von längstens zwei weiteren Jahren sind auf der Grundlage der in Phase I erfolgten Analysen und Planungen konkrete Umsetzungsmaßnahmen zur Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements zu ergreifen. 2 Dabei müssen bis zum Ende dieses Zeitraums alle Grundelemente nach 3 unter Verwendung aller Instrumente nach 4 eingeführt werden. 3 Die Einführung kann schrittweise in frei gewählter Reihenfolge erfolgen. 3. Phase III Überprüfung : 1 In dem Zeitraum von längstens einem weiteren Jahr ist eine Selbstbewertung der Praxis hinsichtlich der Einführung der Grundelemente und Instrumente nach Seite 5 von 9

23 Gemeinsamer Bundesausschuss nach 91 Abs. 5 SGB V Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung (3) den 3 und 4 einschließlich der jeweiligen Zielerreichung vorzunehmen. 2 Dies kann auf der Grundlage von Nachweisen und Messungen der Prozess- und Ergebnisqualität (siehe Anlage 1) erfolgen, z. B. in Form von Patientenbefragungen sowie Auswertungen dokumentierter Beschwerden und erfasster Fehler. 1 Danach schließt sich die Phase der fortlaufenden Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements durch den Vertragsarzt an. 2 Hierzu gehört eine mindestens jährlich durchzuführende Selbstbewertung der Praxis hinsichtlich der ergriffenen Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Grundelemente und Instrumente nach den 3 und 4 einschließlich der jeweiligen Zielerreichung. 7 Qualitätsmanagement-Kommissionen (1) 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen richten zur Bewertung der Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement-Kommissionen mit mindestens drei Mitgliedern ein. 2 Die Mitglieder einer Qualitätsmanagement-Kommission müssen eine besondere Qualifikation im Qualitätsmanagement besitzen (z. B. Zusatzbezeichnung Qualitätsmanagement der Bundesärztekammer oder vergleichbare Qualifikationen) und sind zur Neutralität verpflichtet. 3 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen auf Landesebene sollen insgesamt einen zusätzlichen Vertreter mit entsprechender Qualifikation in eine Qualitätsmanagement-Kommission entsenden. (2) 1 Die Bewertung des erreichten Einführungs- und Entwicklungsstandes erfolgt nach den inhaltlichen Vorgaben dieser Richtlinie auf der Grundlage der Darlegung nach 8 Satz 1 bis 3. 2 Bei der Bewertung sind die Besonderheiten der einzelnen Praxis (z. B. kein Patientenkontakt oder keine Mitarbeiter) zu berücksichtigen. 3 Die Ergebnisse der einzelnen Bewertungen sind durch die Qualitätsmanagement-Kommission standardisiert zu dokumentieren. 4 Die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt die Ergebnisse jedes Kalenderjahres gemäß Anlage 2 bis zum 30. April des Folgejahres an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. 5 Diese fasst die Ergebnisse der Kassenärztlichen Vereinigungen, gegliedert nach Fachgebieten und Kassenärztlichen Vereinigungen, in einem Bericht zusammen und stellt diesen bis zum 30. Juni des Folgejahres dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Verfügung. (3) Die Qualitätsmanagement-Kommissionen nehmen ihre Tätigkeit spätestens im fünften Quartal nach dem In-Kraft-Treten dieser Richtlinie auf. 8 Darlegung 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen fordern jährlich mindestens 2,5 % zufällig ausgewählte Vertragsärzte zu einer schriftlichen Darlegung des erreichten Einführungs- und Entwicklungsstandes des einrichtungsinternen Qualitätsmana- Seite 6 von 9

24 Gemeinsamer Bundesausschuss nach 91 Abs. 5 SGB V Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung gements ihrer Praxis auf. 2 Die Darlegung umfasst mindestens Angaben zum zeitlichen Ablauf und zu den ergriffenen Maßnahmen im Sinne von 6 Abs. 2 und 3 sowie entsprechende Unterlagen. 3 Falls die eingereichten Unterlagen für eine Bewertung nicht ausreichen, kann die Qualitätsmanagement-Kommission weitere Unterlagen von dem Vertragsarzt anfordern oder ihn auffordern, seine Maßnahmen zur Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements mündlich vor der Kommission darzulegen. 4 Kommt die Qualitätsmanagement-Kommission bei ihrer Bewertung mehrheitlich zu dem Ergebnis, dass der nach 6 vorgegebene Einführungs- und Entwicklungsstand des Qualitätsmanagements noch nicht erreicht ist, berät sie den Vertragsarzt, wie der erforderliche Stand in einem angemessenen Zeitraum erreicht werden kann. 9 Evaluation 1 Nach Ablauf von fünf Jahren nach In-Kraft-Treten dieser Richtlinie überprüft der Gemeinsame Bundesausschuss den Grad der Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Sinne der Richtlinie. 2 Gleichzeitig überprüft der Gemeinsame Bundesausschuss die Wirksamkeit und den Nutzen des Qualitätsmanagements im Hinblick auf die Sicherung und Verbesserung der vertragsärztlichen Versorgung insbesondere auf der Grundlage der zusammenfassenden Berichte nach 7 Abs. 2 Satz 5 sowie von publizierten Studien, die versorgungsrelevante Ergebnisse der Einführung von Qualitätsmanagementsystemen und verfahren insbesondere in der Bundesrepublik Deutschland untersuchen. 3 Besonderer Stellenwert kommt dabei vergleichenden Studien zu, die anhand von Ergebnisindikatoren Aussagen zur Wirksamkeit von Qualitätsmanagementsystemen zulassen (siehe Anlage 1). 4 Anschließend entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage der Bewertung der bis dahin vorhandenen Wirksamkeits- und Nutzennachweise nach Satz 2 über die Akkreditierung von Qualitätsmanagementsystemen und über die Notwendigkeit von Sanktionen für Vertragsärzte, die das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement unzureichend einführen oder weiterentwickeln. 10 In-Kraft-Treten Die Richtlinie tritt am Tag nach ihrer Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft. Seite 7 von 9

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