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1 Inhalt A. Grundlagen I. Wirtschaftlicher Hintergrund II. Rechtsquellen III. Vertragliche Grundlagen IV. Kalkulatorische Grundlagen V. Grundlagen der substitutiven VI. Krankheitskostenvollversicherung Persönliche Voraussetzungen Mindestumfang der Versicherung Rechtsfolgen bei Verletzung der Versicherungspflicht Arbeitgeberzuschuss Weitere mögliche Inhalte der Krankheitskostenversicherung B. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung I. Allgemeine Produktbeschreibung und Rechtsnatur Krankheitskostenversicherung Krankenhaustagegeldversicherung II. Kindernachversicherung III. Wartezeiten IV. Der Versicherungsfall Krankheit Heilbehandlung Medizinische Notwendigkeit a) Diagnose b) Eignung c) Adäquanz d) Kosten

2 e) Maßstab Künstliche Befruchtung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft Eintritt und Dauer des Versicherungsfalls Beginn der Leistungspflicht des Versicherers V. Umfang der Leistungspflicht Auskunftsanspruch des Versicherungsnehmers ( 192 Abs. 8 VVG) Ambulante Behandlung a) Niedergelassene Ärzte b) Tarifliche Beschränkungen c) Heilpraktiker Verordnungen a) Arzneimittel b) Heilmittel c) Hilfsmittel Krankenhausbehandlung a) Mindestvoraussetzungen b) Sanatoriumsklausel aa) Rechtsnatur bb) Begriff cc) Leistungszusage dd) Ausnahmen Schulmedizinklausel a) Allgemeiner Maßstab b) Maßstab bei unheilbaren Krankheiten VI. Leistungsausschlüsse Vorsatz ( 5 Abs. 1 lit. b Alt. 1 MB/KK) Entziehungsmaßnahmen ( 5 Abs. 1 lit. b Alt. 2 MB/KK) Einzelne Leistungserbringer ( 5 Abs. 1 lit. c MB/KK)

3 4. Kur- und Sanatoriumsbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen ( 5 Abs. 1 lit. d MB/KK) Verwandtenklausel ( 5 Abs. 1 lit. g MB/KK) Unterbringung ( 5 Abs. 1 lit. h MB/KK) Übermaßklausel ( 5 Abs. 2 MB/KK) a) Behandlung b) Kosten VII. Obliegenheiten ( 9 MB/KK) Auskunfts- und Belegpflichten Untersuchung durch einen sog. Vertrauensarzt ( 9 Abs. 3 MB/KK) Schadensminderung ( 9 Abs. 3 MB/KK) Rechtsfolgen VIII. Auszahlung der Versicherungsleistungen ( 6 MB/KK) Fälligkeit Anspruchsberechtigung Abtretungsverbot ( 6 Abs. 6 MB/KK) IX. Beitragsschulden Versicherungen zur Erfüllung der Versicherungspflicht Sonstige Versicherungen X. Einseitige Vertragsänderungen durch den Versicherer Beitragsanpassung Bedingungsanpassung XI. Tarifwechsel Tarifwechsel bei demselben Versicherer ( 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG) Wechsel zu einem anderen Versicherer ( 204 Abs. 1 Nr. 2 VVG)

4 XII. Kündigung Ordentliche Kündigung durch den Versicherungsnehmer Sonderkündigungsrechte des Versicherungsnehmers c) Eintritt von Versicherungspflicht in der GKV ( 205 Abs. 2 VVG, 13 Abs. 3 MB/KK) b) Vereinbarte Beitragserhöhung aufgrund Alterssprung ( 205 Abs. 3 VVG, 13 Abs. 4 MB/KK) c) Einseitige Beitragserhöhung oder Leistungsminderung ( 205 Abs. 4 VVG, 13 Abs. 5 MB/KK) d) Gegenkündigung nach Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung durch den Versicherer ( 205 Abs. 5 VVG, 13 Abs. 6 MB/KK) Ordentliche Kündigung durch den Versicherer ( 206 Abs. 1 und 2 VVG, 14 MB/KK) Außerordentliche Kündigung durch den Versicherer XIII. Fortsetzungsrechte der versicherten Personen XIV. Anwartschaftsversicherung XV. Beendigung der Leistungspflicht ( 7 MB/KK) C. Besondere Arten der Krankheitskostenversicherung I. Standardtarif Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit Höchstbeitragsgarantie Leistungsumfang

5 II. Basistarif Pflicht zur Gewährung einer Versicherung im III. Basistarif Beitragsbegrenzungen Leistungsumfang Private Studentische Krankenversicherung (PSKV) IV. Auslandsreisekrankenversicherung Arten der Auslandsreisekrankenversicherung Versicherungen für Reisen bis zu einer Dauer von sechs Wochen a) Subsidiaritätsklausel b) Unvorhersehbarkeit einer Krankheit c) Medizinische Notwendigkeit eines Rücktransports D. Krankentagegeldversicherung I. Arbeitsunfähigkeit Berufsausübung nicht möglich a) Berufliche Tätigkeit der versicherten Person b) Vorübergehend c) In keiner Weise d) Nach medizinischem Befund Tatsächlich keine Berufsausübung II. Umfang der Leistungspflicht Versicherbares Einkommen ( 4 Abs. 2 MB/KT) Pflichten des Versicherungsnehmers bei sinkendem Einkommen ( 4 Abs. 3 MB/KT) Rechte des Versicherers bei sinkendem Einkommen ( 4 Abs. 4 MB/KT)

6 III. Leistungsausschlüsse Vorsatz und Entziehungsmaßnahmen ( 5 Abs. 1 lit. b MB/KT) Schwangerschaft und Mutterschaft ( 5 Abs. 1 lit. d und e MB/KT) Wohnsitzklausel ( 5 Abs. 1 lit. f MB/KT) Kur- und Sanatoriumsbehandlungen ( 5 Abs. 1 lit. g MB/KT) und Aufenthalte in einem Heilbad oder Kurort ( 5 Abs. 2 MB/KT) IV. Vorläufiger Rechtsschutz V. Vertraglich vereinbarte Beendigungsgründe Entfall der Versicherungsfähigkeit ( 15 Abs. 1 lit. a MB/KT) Eintritt von Berufsunfähigkeit ( 15 Abs. 1 lit. b MB/KT) Nachleistungspflicht ( 15 Abs. 1 lit. a und b MB/KT) Bezug von Altersrente, Befristung ( 15 Abs. 1 lit. c MB/KT) E. Pflegekrankenversicherung I. Private Pflegepflichtversicherung Vorrang des Sozialrechts Ausschluss von Rücktritts- und Kündigungsrechten II. Pflegeergänzungs- und -zusatzversicherungen Teilkasko-Charakter der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung

7 III. 2. Herkömmliche Pflegeergänzungsversicherungen (ohne staatliche Förderung) a) Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes aa) Pflegestufe I: bb) Pflegestufe II: cc) Pflegestufe III: Feststellung der Pflegebedürftigkeit Wartezeit Umfang der Leistungspflicht Staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung (sog. Pflege-Bahr ) Voraussetzungen Versicherungs- und Zulageberechtigte F. Ombudsmannverfahren Literaturverzeichnis Stand dieses Buches: September

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