Unsere Leistungen auf einen Blick Mitgliedergruppen B1, B2, B3, C und E (B)

Transkript

1 Unsere Leistungen auf einen Blick Mitgliedergruppen B1, B2, B3, C und E (B) Mit den Leistungen aus der Grundversicherung und den Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) haben Sie einen umfassenden Krankenversicherungsschutz für medizinisch notwendige Krank- heitsbehandlungen. Dabei werden die Leistungen der PBeaKK in Höhe des Prozentsatzes gezahlt, der Ihren Beihilfebemessungssatz bzw. den Ihrer mitversicherten Angehörigen auf 100 Prozent ergänzt. Unsere Leistungen decken zusammen mit den Beihilfen Ihre Aufwendungen bis zu den nachstehend genannten Höchstgrenzen ab. Für die Mitgliedergruppen B 2, B 3, C und E (B) gelten die nachstehenden Ausführungen mit der Ein- schränkung, dass nicht...% Kassenleistungen und...% Beihilfe, sondern 100 % Kassenleistungen ge- zahlt werden. Leistungen Aufwendungen für Ärztliche und psychotherapeutische Leistungen Arznei- und Verbandmittel Persönliche Leistungen bis 1,9-facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), medizinisch-technische Leistungen bis 1,5-facher Satz der GOÄ, Laborleistungen bis 1,15-facher Satz der GOÄ; Ausnahme in be- sonders begründeten Fällen: persönliche Leistungen bis 3,5-facher Satz der GOÄ, medizinisch-technische Leistungen bis 2,5-facher Satz der GOÄ, Laborleistungen bis 1,3-facher Satz der GOÄ. Grundsätzlich sind verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattungsfä- hig. Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel werden erstattet, soweit sie bei bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestan- dard gelten und eine entsprechende Diagnose vorliegt. Arzneimittel, bei denen nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkennt- nisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist, sind unter bestimmten Voraussetzungen erstattungsfähig. Arzneimittel mit einem Festbetrag werden bis zur Höhe des Festbetra- ges übernommen. Eigenbehalt: 10 % der Kosten, mindestens 5,00 EUR, höchstens 10,00 EUR, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Arzneimittel die zur Erhöhung der Lebensqualität eingesetzt werden, sogenannte Lifestyle-Arzneimittel sind nicht erstattungsfähig (z.b. Arz- neimittel zur Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Regulierung des Körpergewichts und Verbesserung des Haarwuch- ses). Sogenannte Bagatellarzneimittel für Versicherte, die das 18. Le- bensjahr vollendet haben sind grundsätzlich nicht erstattungsfähig (z.b. Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten und grippale Infekte, Mundund Rachentherapeutika, Abführmittel s, Arzneimittel gegen Reise- krankheit). PBeaKK November 2014 Seite 1 von 5

2 Behandlung im Ausland Besondere Behandlungen Fahrtkosten (Dies gilt nicht bei Fahrt- kosten für ambulante oder stationäre Rehabili- tationsmaßnahmen.) Familien- und Haushaltshilfe Häusliche Krankenpflege Grundsätzlich können ärztliche ambulante und stationäre Behandlungen in öffentlichen Krankenhäusern in den EU-Mitgliedsstaaten ohne Kos- tenvergleich in Anspruch genommen werden. Für andere Länder gilt die Begrenzung notwendiger Kosten auf vergleichbare Inlandsleistungen. Wir empfehlen den Abschluss unserer Auslands-Krankenversicherung (AKEV), die für akut eintretende Krankheiten und Unfallfolgen weltweit eintritt. Sollte Ihnen ein Arzt zu sehr umfangreichen oder wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungen raten, so empfiehlt sich eine vorherige Kon- taktaufnahme mit unserer Kundenberatung (z.b. bei Auslandsbehand- lungen, umfangreichem Zahnersatz, Vorschlag einer Honorarvereinba- rung über erhöhte Steigerungssätze durch den Arzt, kosmetischen Operationen etc.). Beförderungskosten werden z.b. bei Gehunfähigkeit oder schweren Behinderungen übernommen. Fahrtkosten zu ambulanten Behandlun- gen müssen vorab genehmigt werden. Sofern die vorgegebenen Voraussetzungen erfüllt sind: Fahrtkosten werden bis zur Höhe der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel anerkannt. Wurde ein privater Personenkraftwagen benutzt, können dabei höchstens 0,20 EUR je gefahrenen km, jedoch nicht mehr als 130,00 EUR für Hin- und Rückfahrt insgesamt, anerkannt werden. Höhere Fahrtkosten (z.b. für die Benutzung von Taxi oder pri- vatem PKW) erstatten wir nur, wenn sie aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung unvermeidbar waren. Die erstattungsfähigen Aufwen- dungen mindern sich um einen Eigenbehalt/Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten, mindestens um 5,00 EUR, höchstens um 10,00 EUR, jedoch jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Die Leistungen werden unter den gleichen Voraussetzungen wie für gesetzlich Versicherte anerkannt. Die Aufwendungen mindern sich je Kalendertag um 10 % der Kosten, mindestens um 5,00 EUR, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten, und höchstens um 10,00 EUR. Anerkannt werden die notwendigen Kosten bis zur Höhe der örtlichen Sätze der hierfür in Betracht kommenden öffentlichen oder frei gemein- nützigen Träger. Die Dauer der häuslichen Krankenpflege ist auf 4 Wochen beschränkt. Ein längerer Zeitraum muss vom Arzt bescheinigt werden. Zuzahlung / Eigenbehalt: 10 % der Kosten für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr und 10,00 EUR je Verordnung. Heilmittel, z.b. Massagen Krankengymnastik Sprachtherapie Ärztlich verordnete notwendige Heilmittel werden im Rahmen bestimm- ter Höchstbeträge / Höchstzahlen grundsätzlich erstattet. Eine Leis- tungstabelle erhalten Sie von uns auf Wunsch. Heilpraktikern / Heilpraktikerinnen- Die nach Anlage 2 der Bundesbeihilfeverordnung vorgesehen Leistun- leistungen gen werden zu 90 % erstattet. PBeaKK November 2014 Seite 2 von 5

3 Hilfsmittel Ärztliche verordnete notwendige und wirtschaftlich angemessene Hilfs- mittel werden grundsätzlich erstattet. Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel ab einem Anschaffungspreis von 150,- EUR müssen vor der Anschaffung genehmigt werden. Wir empfehlen jedoch, auch bei einem Anschaffungspreis unter 150,00 EUR mit uns Kontakt aufzunehmen, da ansonsten Selbstbehalte entstehen können. Als Zuzahlungen/Eigenbehalte werden 10 % mindestens 5,00 EUR höchstens 10,00 EUR, jedoch nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels als Eigenbehalt abgezogen. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln mindern sich die Aufwendungen um 10 % der Kosten, höchstens um 10,00 EUR für den Monatsbedarf. Hörgeräte werden grundsätzlich bis 1500,00 EUR inkl. Zubehör je Ohr erstattet. Bei Hörgeräten mit Höchstbetragsbegrenzung werden keine Eigenbehalte abgezogen. Brillen und Kontaktlinsen werden grundsätzlich nur noch für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erstattet. Wir empfehlen für Hörgeräte und Sehhilfen den Abschluss unserer Zu- satzversicherung ISH. Krankenhausleistungen Notwendige Kosten (ausgenommen Kosten für die Wahlleistung Einoder Zweibettzimmer), wahlärztliche Leistungen (z. B. Chefarztbehand- lung) siehe ärztliche Leistungen (Kürzungspflicht für die Ärzte um 15 % bzw. 25 %). Wir empfehlen den Abschluss unserer Zusatzversicherung. Als Zuzah- lungen/eigenbehalte werden 10,00 EUR täglich für höchstens insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr abgezogen. Organspende Organspender: Die Aufwendungen für den Organspender werden von der Krankenversicherung des Organempfängers getragen. Ist die PBeaKK erstattungspflichtig, sind Stationäre Krankenhausbehandlung, Ärztliche Leistungen, Arznei- und Verbandmittel Heilbehandlung, Fami- lien- und Haushaltshilfe, Fahrtkosten, Unterkunft bei auswärtiger ambu- lanter Behandlung, sowie der nachgewiesene Ausfall an Arbeitsein- kommen beihilfe- und erstattungsfähig. Organempfänger: Anerkannt werden die pauschalen Kosten für vermitt- lungspflichtige Organe, die Registrierungspauschale bei Eurotransplant, Aufwendungen für die Registrierung im Zentrale Knochenmarksspende- register. Palliativversorgung Schwangerschaft und Geburt Die Aufwendungen werden bis zur Höhe der entsprechend vereinbarten Vergütung mit der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt. Anerkannt werden die in diesem Zusammenhang anfallenden, notwen- digen Kosten für die Hebammen sowie ärztliche- und Krankenhaus- Leistungen im oben aufgeführten Rahmen. Rehabilitation Anschlussheilbehand- lung gespflegesatz ist abzüglich des für den Krankenhausaufenthalt und den Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik insgesamt für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr abzuziehenden Eigenbehalts von 10,00 EUR täglich beihilfe- und erstattungsfähig. PBeaKK November 2014 Seite 3 von 5

4 Rehabilitation Entwöhnungsbehand- lungen, psychische u. psychosomati- sche Erkrankungen Rehabilitation Mutter/Vater-Kind- Kuren Rehabilitation (stationär) Rehabilitation (ambulant) in einer Rehabilitationseinrichtung Rehabilitation ambulant in einem anerkannten Kurort Todesfälle Unterkunft bei auswärtigen ambulan- ten Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte und bei Heilbehandlungen Vorsorgeuntersuchungen, Gesund- heitsuntersuchungen und Schutzimp- fungen Zahnärztliche Leistungen gespflegesatz ist abzüglich des Eigenbehalts von 10,00 EUR täglich beihilfe- und erstattungsfähig. gespflegesatz ist abzüglich von Eigenbehalten/Zuzahlungen von 10,00 EUR täglich (Kinder ausgenommen) beihilfe- und erstattungsfähig. Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen in Krankenhäusern und Einrich- tungen, die über einen Versorgungsvertrag nach 111 SGB V verfügen, werden nach vorheriger Genehmigung anerkannt. Für Unterkunft, Ver- pflegung und Pflege ist pro Tag ein Betrag in Höhe von 15,34 erstat- tungsfähig. Ärztliche Leistungen, Arznei-, Verband- und Heilmittel wer- den bis zur Höhe der Leistungsordnung B anerkannt. Die Behandlung wird im Allgemeinen für höchstens 21 Tage genehmigt. Für die An- und Abreise können Fahrtkosten in Höhe von 0,20 EUR je Kilometer, höchs- tens bis zu 200,00 EUR, geltend gemacht werden. Zuzahlun- gen/eigenbehalte für den Beihilfeanteil: 10,00 EUR je Kalendertag ent- sprechend dem Beihilfebemessungssatz. gessatz ist erstattungsfähig. Diese Reha-Maßnahme gilt nicht für Versorgungsempfänger/innen. Aktiv beschäftigte Personen, die in einem beamtenrechtlichen Dienstoder Arbeitsverhältnis stehen erhalten für Unterkunft, Verpflegung und Pflege pro Tag ein Betrag in Höhe von bis zu 16,00. Ärztliche Leistun- gen, Arznei-, Verband- und Heilmittel werden bis zur Höhe der Leis- tungsordnung B anerkannt. Die Behandlung wird für höchstens 21 Tage genehmigt. Für die An- und Abreise können Fahrtkosten in Höhe von 0,20 EUR je Kilometer, höchstens bis zu 200,00 EUR, geltend gemacht werden. Beihilfe- und erstattungsfähige medizinische Behandlungen werden bis zum Tode des verstorbenen Mitglieds bzw. des verstorbenen mitversi- cherten Angehörigen anerkannt. Unterkunftskosten sind bei ärztlichen Behandlungen bis zu 30 EUR je Tag und bei Heilbehandlungen in angemessener Höhe erstattungsfähig. Grundsätzlich gilt: diese Leistungen werden wie bei gesetzlich Kranken- versicherten anerkannt. Der genaue Leistungsumfang ist in unserer Broschüre Früherkennungsmaßnahmen und Schutzimpfungen aufge- führt. Die Gebühren werden der Höhe nach wie unter den Punkten ärzt- lichen bzw. zahnärztlichen Leistungen beschrieben, anerkannt. Leistungen werden im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), im Allgemeinen bis zum 2,3-fachen Satz, anerkannt, Ausnahme in besonders begründeten Fällen bis 3,5-facher Satz der GOZ. Daneben werden für notwendige zahntechnische Leistungen 40 % der Kosten anerkannt. Wir empfehlen den Abschluss unserer Zusatzversi- cherung. PBeaKK November 2014 Seite 4 von 5

5 Beachten Sie auch unsere günstigen Zusatzversicherungen wie Krankenhaustagegeld, Tagegeld für stationäre Rehabilitationsbehandlungen, Leistungen für Zahnersatz, Implantate, Sehhilfen und Hörgeräte sowie die Auslands- Krankenergänzungsversicherung. Weitere Infos Weiterführende Informationen erhalten Sie bei unserer Kundenberatung und auf unserer Internetseite unter PBeaKK November 2014 Seite 5 von 5