Abrechnung. Zahnmedizinische Fachangestellte. Prothetik. Band 2. Übungsbuch. Dr. med. dent. Hildegund Scheipermeier, Daniela Dreier. 1.

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1 Dr. med. dent. Hildegund Scheipermeier, Daniela Dreier Zahnmedizinische Fachangestellte Abrechnung Prothetik Band 2 Übungsbuch 1. Auflage Bestellnummer 92502

2 Haben Sie Anregungen oder Kritikpunkte zu diesem Buch? Dann senden Sie eine an Autoren und Verlag freuen sich auf Ihre Rückmeldung. Unter dem Dach des Bildungsverlages EINS sind die Verlage Gehlen, Kieser, Stam, Dähmlow, Dümmler, Wolf, Dürr + Kessler, Konkordia und Fortis zusammengeführt. Bildungsverlag EINS Sieglarer Straße 2, Troisdorf ISBN Copyright 2006: Bildungsverlag EINS GmbH, Troisdorf Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Nutzung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Hinweis zu 52a UrhG: Weder das Werk noch seine Teile dürfen ohne eine solche Einwilligung eingescannt und in ein Netzwerk eingestellt werden. Dies gilt auch für Intranets von Schulen und sonstigen Bildungseinrichtungen.

3 Vorwort Die prozentuale Beteiligung der gesetzlichen Krankenkassen an Zahnersatzkosten wurde ab 1. Januar 2005 durch ein neues Zuschuss-System, die befundorientierten Festzuschüsse, ersetzt. Dies erforderte eine komplette Überarbeitung des Buches zum Thema Zahnersatzabrechnung. Der Gemeinsame Bundesausschuss aus Vertretern der Krankenkassen und Zahnärzten hat sich im Juni 2004 auf die Regelversorgungen für alle Befunde geeinigt und dies als Grundlage für die Bezuschussung eines festen Betrages für Zahnersatz geschaffen. Die Vergütungshöhe richtet sich nicht mehr nach regionalen Punktwerten der einzelnen KZVen und Krankenkassen. Es wurde ein bundeseinheitlicher Punktwert eingeführt (seit : 0,7235 EUR), auf dessen Basis das Buch erarbeitet wurde. Im Laufe des Jahres 2005 haben die Bundesmantelvertragspartner (KZBV und Spitzenverbände der Krankenkassen) zur Anwendung der Festzuschuss-Richtlinien mehrere gemeinsame Interpretationen herausgegeben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat letztmalig am 1. März 2006 die Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien geändert. Alle bekannten Änderungen sind in dieser Auflage berücksichtigt worden. Der Aufbau des Buches entspricht dem einheitlichen Rahmenlehrplan für das Fach Zahnärztliche Leistungsabrechnung in der Ausbildung der Zahnmedizinischen Fachangestellten. Schwerpunkt ist die Aufgabensammlung mit 66 Detailfragen zur Vertiefung des jeweils angesprochenen Unterrichtsmaterials und 73 komplexen Aufgaben zur Zahnersatzabrechnung und zur Vorbereitung der Abschlussprüfung. Eine kompakte Einführung in die jeweiligen Lehrinhalte bildet den Zugang zu einer Vielzahl von Übungen. Bei der Bearbeitung der Übungen zur Abrechnung von Behandlungsabläufen ermöglichen beidseitige Leerspalten den fallbezogenen Vergleich der beiden Gebührensysteme (/GOZ). Die Formvorschriften zur Abrechnung der Behandlung Versicherter der gesetzlichen Krankenkassen legen die Verwendung vertraglich vereinbarter Formulare fest. Zur Erarbeitung der Aufgaben können Kopien der im Schlussteil abgedruckten Erfassungsscheine, Heil- und Kostenplan Teil 1 und Heil- und Kostenplan Teil 2 kopiert werden. Im Sinne einer kontinuierlichen Aktualisierung verweisen wir auf die Kategorie Buchplus unter der Internetadresse Die Verfasserinnen

4 Inhaltsverzeichnis 12 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) : Befundorientierte Bezuschussung, Festzuschusstabelle : Regelversorgung, gleichartige Versorgung, andersartige Versorgung : Ausfüllen eines Heil- und Kostenplans (Teil 1) : Ausfüllen eines Heil- und Kostenplans (Teil 2) Kronentherapie (zu Lernfeld 4) Kronen und Begleitleistungen nach GOZ Kronen und Begleitleistungen nach Prothetische Behandlungen begleiten (Lernfeld 12) Allgemeine prothetische Begleitleistungen nach GOZ Festsitzender Zahnersatz und Begleitleistungen nach GOZ Allgemeine prothetische Begleitleistungen nach Festsitzender Zahnersatz und Begleitleistungen nach Abnehmbarer Zahnersatz und Begleitleistungen nach GOZ Absetzbarer Zahnersatz und Begleitleistungen nach Wiederherstellungsmaßnahmen an Kronen und Zahnersatz nach GOZ Wiederherstellungsmaßnahmen an Kronen und Zahnersatz nach Erstellung, Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen beim gesetzlich versicherten Patienten Vermischte Aufgaben zur Übung und Prüfungsvorbereitung Anhang Sachwortverzeichnis

5 12 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) Die Versorgung mit Zahnersatz und Kronen ist ein wichtiger Teilbereich zahnärztlichen Handelns. Festsitzender und abnehmbarer Zahnersatz und die Rekonstruktion der Zahnkrone dienen der Wiederherstellung von Funktion und Aussehen. Der gesetzlich versicherte Patient hat Anspruch auf Leistungen zu einer ausreichenden, zweckmäßigen Versorgung. Weitergehende Maßnahmen werden dem gesetzlich Versicherten privat in Rechnung gestellt. Mit dem nicht gesetzlich versicherten Patienten wird vollständig nach GOZ/GOÄ abgerechnet. Er bezahlt den gesamten Rechnungsbetrag und reicht die Rechnung seiner Privatkasse oder Beihilfestelle ein, die den Betrag ganz oder teilweise erstattet. Kronen sind kein Zahnersatz. Sie dienen der Rekonstruktion erhaltungswürdiger Zähne, bei denen eine Füllungstherapie nicht angezeigt ist. Beim gesetzlich versicherten Patienten werden Neuanfertigung und Wiederherstellung von Kronen und Zahnersatz über den Heil- und Kostenplan Teil 1 und Teil 2 abgerechnet. Sinnvoll ist daher, die Abrechnung von Kronentherapie und Begleitleistungen im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen vorzustellen : Befundorientierte Bezuschussung, Festzuschusstabelle In den bundesweit verbindlichen Zahnersatz-Richtlinien wird eine Regelversorgung bis ins Detail festgelegt, die den Befund zugrunde legt, der die Zahnersatzmaßnahmen auslöst. Die Befunde und die Festzuschüsse sind in der Tabelle Schwere Kost für leichteres Arbeiten / Abrechnungshilfe für Festzuschüsse der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) aufgelistet. Die Befundklassen 1 bis 7 entsprechen der festgelegten Regelversorgung : 1 Krone 2 Brücke 3 abnehmbarer ZE bei mindestens 4 Restzähnen 4 abnehmbarer ZE bei bis zu 3 Restzähnen, totaler Ersatz 5 abnehmbare Interimsversorgung 6 ZE-Wiederherstellung 7 Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen (ZE = Zahnersatz) Unabhängig von den tatsächlich geplanten und durchgeführten Maßnahmen erstattet die Kasse anhand des vorliegenden Befundes den zugehörigen Festzuschuss: er ist bei Regelversorgung, gleichartiger oder andersartiger Versorgung immer gleich. Die Regelversorgung ist nicht in jedem Fall die zahnmedizinisch optimale Lösung. Sinnvoll ist häufig eine Brücke, aber der Festzuschuss wird nach Befundklasse 3 bestimmt. Zweifellos sind höhere Zuzahlungen in vielen Fällen kein Luxus, sondern sinnvoll investiertes Geld. Die Höhe des Festzuschusses hängt vom Vorsorgeverhalten des Patienten ab: Bei nachgewiesenen regelmäßigen Zahnarztbesuchen Bonusheft zahlt die Kasse mehr. In Härtefällen bezahlt die Kasse den doppelten Festzuschuss oder die vollen Kosten. Befundklasse 1: Krone Zuordnung der Festzuschüsse: 1.1 je Einzelkrone (auch als Stützkrone bei abnehmbarem ZE) 1.2 je Teilkrone 1.3 je Verblendung (nur für 15 25, 34 44) 1.4 oder 1.5 je Zahn mit Stiftaufbau (Schraubenaufbau / gegossener Stift) an Einzelkronen, Brückenpfeilern und Teleskopkronen Die Details des Befundes können mehrere Festzuschüsse gleichzeitig auslösen: Regelversorgung Verblendkrone mit gegossenem Stiftaufbau: 1.1 plus 1.3 plus 1.5.

6 6 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) Befundklasse 2: Brückenersatz bei maximal vier Ersatzzähnen im Kiefer maximal vier zu ersetzende Zähne im Kiefer (Weisheitszähne zählen nicht) fehlende Zähne bei Lückenschluss werden nicht ersetzt Nach der Befundklasse 2 werden die Festzuschüsse für Brücken ermittelt: 2.1, 2.2 für die einspannige Brücke zum Ersatz von ein oder zwei Zähnen 2.3, 2.4 für die einspannige Brücke zum Ersatz von drei oder vier Zähnen 2.5 für eine zusätzliche Brückenspanne zum Ersatz eines fehlenden Zahnes (zweispannige Brücke zum Ersatz von zwei oder mehr Zähnen) K BM BM KM BM KM w f f w f 2.6 für ein Geschiebe zwischen zwei Brückenteilen (geteilte Brücke wegen Kippung der Pfeiler) 2.7 je Verblendung (15 25, 34 44) an Pfeilern und Brückengliedern Frontzahnlücke plus fehlende Seitenzähne beidseitige Freiendsituation im Oberkiefer: E E H KV BV BV KV H E E f f f f f f Regelversorgung: einspannige Brücke Festzuschuss 2.1 oder 2.2 plus partielle Modellgussprothese Festzuschuss 3.1 Im Oberkiefer ist die partielle Prothese zum Ersatz der fehlenden Seitenzähne (mindestens 17, 18, 27, 28) und zusätzlich der Ersatz von ein bis zwei fehlenden Schneidezähnen durch die einspannige Brücke als Regelversorgung vorgesehen. In allen anderen Fällen wird der Festzuschuss nach ausschließlich Befundgruppe 3 fällig. Befundklasse 3: abnehmbarer Zahnersatz bei mindestens vier Restzähnen Regelversorgung abnehmbarer partieller Zahnersatz: Wählt der Patient stattdessen eine Brückenversorgung, wird trotzdem der Festzuschuss nach Befundklasse 3 erstattet. Zum Molarenersatz: Ein fehlender dritter Molar wird bei Brücken und abnehmbarem Zahnersatz nicht ersetzt er gilt nicht als fehlend. Fehlen der zweite und der dritte Molar, werden beide ersetzt (Freiendsituation). Auch bei Lückenschluss gelten die fehlenden Zähne nicht als fehlend. Eine unterbrochene Zahnreihe liegt vor, wenn mindestens die beiden Prämolaren fehlen. Zur Befundklasse 3 zählt jede Freiendsituation, es muss also mindestens einseitig der zweite und dritte Molar fehlen. Ebenfalls der Befundklasse 3 zugeordnet sind zahnbegrenzte Lücken, die nicht den Befunden der Befundklasse 2 entsprechen: mindestens fünf fehlende Zähne pro Kiefer (Weisheitszähne zählen nicht) oder einseitig vier fehlende Zähne im Seitenzahnbereich mindestens drei unmittelbar aneinander grenzende Einzelzahnlücken (fehlend: 27, 25, 23) zwei unmittelbar aneinander grenzende Lücken mit je zwei fehlenden Zähnen (fehlend: 37, 36, 34, 33)

7 Sich in Beruf und Gesundheitswesen orientieren (Lernfeld 1) 7 Im Fokus Festzuschusstabelle: Befunde 2.1 bis 2.5, 3.1. Welche Befundnummern sind für die Festzuschüsse ansetzbar? Beidseitige Freiendsituation, fehlende Schneidezähne nicht nebeneinander liegend a) E E H H E E H H E E f f f f f f Beidseitige Freiendsituation, zwei fehlende Schneidezähne nebeneinander b) E E E E H KV BV BV KV H E H E E f f f f f f f f f Beidseitige Freiendsituation, fehlender Eckzahn c) E E H H E E H E E f f f f f f Einseitige Freiendsituation d) E E E H E E H E E H f f f f f f f Zahnersatz im Unterkiefer e) f f f f f f f f E E E H E E H E E E Entspricht nicht der Befundklasse 2. Zahnmedizinisch vernünftige Alternative: 3-spannige Brücke als andersartige Versorgung f) H E E H E H H f f f f

8 8 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) Im Fokus g) E H H E E H E E H E f f f f f Entspricht nicht der Befundklasse 2: zwei unmittelbar aneinander grenzende Lücken mit je zwei fehlenden Zähnen. Zahnmedizinisch vernünftige Alternative: 2-spannige Brücke als andersartige Versorgung Nach der Befundklasse 3 werden die Festzuschüsse für abnehmbaren partiellen Zahnersatz ermittelt: 3.1 einmal je lückenhaft bezahnter Kiefer, der mit Zahnersatz versorgt werden soll (bei mindestens vier Restzähnen) 3.2 je Eckzahn, der an eine Lücke grenzt und mit einer Teleskopkrone versorgt werden muss Regelversorgung mit Teleskopkronen an den Eckzähnen (beidseitig fehlende erste und zweite Prämolaren!): 3.2 Restgebiss Frontzähne, an den beiden Eckzähnen wird der Zahnersatz mit Teleskopkronen verankert (im Oberkiefer: Ein bis zwei zusätzlich fehlende nebeneinander stehende mittlere Schneidezähne können durch eine Brücke ersetzt werden; keine Überschneidung mit den Teleskop-Brückenankern!) 3.2 Einseitiges Fehlen der Seitenzähne bis zum Eckzahn, zusätzlich fehlen auf der anderen Seite mindestens die Prämolaren. Außerdem können zusätzlich Schneidezähne fehlen. 3.2 Im Seitenzahnbereich beidseitig Lückengebiss, im Kiefer fehlt außer allen Prämolaren mindestens ein weiterer Zahn (im Oberkiefer: Ein bis zwei zusätzlich fehlende nebeneinander stehende mittlere Schneidezähne können durch eine Brücke ersetzt werden; keine Überschneidung mit den Teleskop-Brückenankern!) Die Verblendung von Teleskopen wird immer nach Befundklasse 4.7 abgerechnet. Regelversorgung mit Teleskopkronen (Befundklasse 3): dental abgestützte Modellgussprothese mit zwei Verblendteleskopen auf den Eckzähnen zum Ersatz aller Prämolaren und mindestens einem weiteren Zahn Front- oder Seitenzahn. Bei maximal drei Restzähnen Regelversorgung. Kombiarbeit mit Teleskopen nach Befundklasse 4.6 (siehe S. 9). In allen anderen Fällen ist die Versorgung mit Teleskopkronen keine Regelversorgung. Kein Festzuschuss nach 3.2! Im Fokus Festzuschusstabelle: 2.1 bis 2.5, 3.1, 3.2. Welche Befundnummern sind bei diesen Therapieplanungen (TP) für die Festzuschüsse ansetzbar? Welche Therapieplanung entspricht nicht der Regelversorgung? a) E E H E E TV TV E E H f f f f ur ur f f f b) E E E E E TV E E E E TV H f f f f f ur f f f f ur

9 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) 9 Im Fokus c) H H E E TV E E E E E f f ur f f f f f d) H E E TV TV E E H E E f f f ur ur f f f f e) H E E E TV KV BV BV KV TV E E E E E f f f f ur f f ur f f f f f f) H E E E TV E KVH E H f f f ur f ur f Befundklasse 4: Totale Prothese, partielle Prothese bei drei Restzähnen Festzuschüsse: 4.1 je Oberkiefer-Prothese bei maximal drei Restzähnen (parodontal abgestützte Modellgussprothese oder Cover-Denture-Prothese) 4.2 je totale Oberkiefer-Prothese 4.3 je Unterkiefer-Prothese bei maximal drei Restzähnen (parodontal abgestützte Modellgussprothese oder Cover-Denture-Prothese) 4.4 je totale Unterkiefer-Prothese 4.5 Metallbasis (je Cover-Denture-Prothese bei maximal drei Restzähnen oder totaler Prothese, nicht bei der parodontal abgestützten Modellgussprothese mit maximal drei Restzähnen) 4.6 je Teleskop (keine Beschränkung auf die Eckzähne!) 4.7 Zuschlag je Teleskopverblendung (15 25, 34 44) 4.8 je Wurzelstiftkappe 4.9 Stützstiftregistrierung je Gesamtplanung (nur bei totalen oder Cover-Denture-Prothesen) Befundklasse 5: Interimsersatz Regelleistung abnehmbares Kunststoffprovisorium. Die Festzuschüsse je nach der Zahl der tatsächlich ersetzten Zähne: 5.1 je Interimsersatz zum Ersatz von ein vier Zähnen 5.2 je Interimsersatz zum Ersatz von fünf acht Zähnen 5.3 je Interimsersatz zum Ersatz von mehr als acht Zähnen 5.4 je totaler Interimsersatz

10 10 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) Befundklasse 6: Reparatur des Zahnersatzes Die Festzuschüsse: 6.1 Prothesenreparatur ohne Abdruck (Sprung, Wiederansetzen eines Prothesenzahns) im Kunststoffbereich 6.2 Prothesenreparatur mit Abdruck (z. B. Bruch, Wiederbefestigen von Verbindungselementen) im Kunststoffbereich, je Prothese 6.3 Prothesenreparatur im Metallbereich (z. B. Klammerreparatur, neue Klammer, Wiederbefestigen von Verbindungselementen), je Prothese 6.4 Prothesenerweiterung im Kunststoffbereich (Zahn aufstellen) 6.5 Prothesenerweiterung im Metallbereich (neue Klammer nach Extraktion des alten Klammerzahnes) 6.6 Unterfütterung der partiellen Prothese 6.7 Unterfütterung der totalen oder partiellen Prothese bei maximal drei Restzähnen 6.8 Wiedereinsetzen einer Krone oder Brücke, je Krone oder Brückenanker 6.9 Erneuerung der Verblendung an Krone, Brückenglied oder Teleskop, je Zahn 6.10 neues Primär- oder neues Sekundärteleskop, je Zahn Befundklasse 7: Reparatur von Suprakonstruktionen (Kronen, Brücken, Prothesen auf Implantaten) Sind vorhandene Suprakonstruktionen reparaturbedürftig, werden die Festzuschüsse nach Befundklasse 7 erstattet: 7.1 einzelne neue Krone auf vorhandenem Implantat 7.2 für jede weitere neue Krone oder jedes Glied einer neuen Brücke auf vorhandenen Implantaten. Der Festzuschuss nach 7.2 kann nur maximal 4-mal pro Kiefer bewilligt werden. Verblendung 15 25, 34 44: zusätzlich Festzuschuss 1.3 je Krone 7.3 je neue Facette an der vorhandenen Suprakonstruktion 7.4 Wiedereinsetzen von Kronen und Brücken je Krone oder Brückenanker auf Implantaten 7.5 neue totale Prothese auf vorhandenen Implantaten 7.6 bei Neuanfertigung der Prothese werden die implantatgetragenen Verbindungselemente (z. B. Knopfanker) wieder verwendet: einmal 7.5 plus 7.6 je Verbindungselement (maximal viermal) 7.7 Reparatur oder Umgestaltung zur implantatgetragenen Prothese nur in besonderen Fällen, je Prothese Befundklasse 8: Teilleistungen Bei nicht abgeschlossenen Behandlungen werden Festzuschüsse nach Befundklasse 8 erstattet : Regelversorgung, gleichartige Versorgung, andersartige Versorgung Mit der Regelversorgung wird die ausreichende, zweckmäßige Versorgung mit Zahnersatz und Kronen beim gesetzlich versicherten Patienten gewährleistet. Der Heil- und Kostenplan Teil 1 wird ausgefüllt, die Festzuschüsse werden auf der Basis der Regelversorgung bewilligt. Nach Abschluss der Behandlung wird der Heilund Kostenplan über die KZV abgerechnet: Abrechnung nach. Grundsätzlich gilt: Der Patient hat immer Anspruch auf die befundabhängigen Festzuschüsse der Regelversorgung, unabhängig von der Art der durchgeführten Maßnahme. Eine gleichartige Versorgung liegt vor, wenn die in den Richtlinien vorgesehene Versorgung erfolgt (Krone, Brücke), der Patient aber in der Ausführung weitergehende Leistungen wünscht (vollständige metallkeramische Verblendung statt der vestibulären Verblendung in der Regelversorgung, Verblendung im Molarenbereich). Die Festzuschüsse werden auf der Basis der Regelversorgung bewilligt. Der Heil- und Kostenplan Teil 1 und Teil 2 wird ausgefüllt und nach Abschluss der Behandlung über die KZV abgerechnet. Die Mehrkosten werden dem Patienten privat in Rechnung gestellt: Abrechnung nach plus GOZ. Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn statt der Regelversorgung der Patient eine andere Maßnahme wünscht (Brücke statt abnehmbarem partiellen Zahnersatz). Die Festzuschüsse werden auf der Basis der

11 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) 11 Regelversorgung bewilligt. Der Heil- und Kostenplan Teil 1 und Teil 2 wird ausgefüllt. Die gesamte Behandlung wird dem Patienten in Rechnung gestellt, der Patient reicht die Rechnung bei der Krankenkasse ein (die Kasse erstattet direkt an den Patienten auf der Basis der Festzuschüsse). Der Heil- und Kostenplan wird mit D gekennzeichnet: Direktabrechnung: Abrechnung nach GOZ. Die Abrechnung von Mischfällen (andersartige Versorgung, z. B. neben Regelleistungen) ist unterschiedlich geregelt. Außervertragliche Leistungen, z. B. die Inlaybrücke, sind reine Privatleistungen. Es gibt keine Festzuschüsse : Ausfüllen des Heil- und Kostenplans Teil 1 Nur die Original-Vordrucke dürfen zur Abrechnung verwendet werden. Sie sind bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung anzufordern. Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten geb. am Erklärung des Versicherten Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung aufgeklärt worden und wünsche die Behandlung entsprechend dieses Kostenplanes. Lfd.-Nr. Stempel des Zahnarztes Datum/Unterschrift des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragszahnarzt-Nr. Art der Versorgung VK gültig bis Datum Heil- und Kostenplan Hinweis an den Versicherten: Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen. I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund TP R B B R TP Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung) Der Befund ist bei Wiederherstellungsmaßnahmen nicht auszufüllen! (Spalten 1 3 vom Zahnarzt auszufüllen) II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Betrag Euro Ct Anz. 3 vorläufige Summe Nachträgliche Befunde: Unfall oder Unfallfolgen/ Berufskrankheit Versorgungsleiden Die Krankenkasse übernimmt folgende Festzuschüsse: Festzuschuss Bonus Härtefall % Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird. Datum, Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Interimsversorgung Immediatversorgung Erläuterungen Befund a = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) b = Brückenglied e = ersetzter Zahn ew = ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn f = fehlender Zahn i = Implantat mit intakter Suprakonstuktion ix = zu entfernendes Implantat k = klinisch intakte Krone kw = erneuerungsbedürftige Krone pw = erhaltungswürdiger Zahn mit partiellen Substanzdefekten Behandlungsplanung: A = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) B = Brückenglied E = zu ersetzender Zahn H = gegossene Halte- und Schutzvorrichtung K = Krone M = Vollkeramische oder keramisch voll verblendete Restauration Unbrauchbare Prothese/Brücke/Krone Alter ca. Jahre NEM r = Wurzelstiftkappe rw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe sw = erneuerungsbedürftige Suprakonstuktion t = Teleskop tw = erneuerungsbedürftiges Teleskop ur = unzureichende Retention ww= erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung x = nicht erhaltungswürdiger Zahn )( = Lückenschluss O = Geschiebe, Steg etc. PK = Teilkrone R = Wurzelstiftkappe S = implantatgetragene Suprakonstruktion T = Teleskopkrone V = Vestibuläre Verblendung III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) Euro Ct 1 -Nrn. Anz. 1 ZA-Honorar ( siehe III) Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. Vordr. Z 311/ SCHÜTZDRUCK Hannover, Marktstr. 49, Tel.: (0511) Bei Handbeschriftung unbedingt in Blockschrift schreiben Anschrift des Versicherten 2 Zahnärztliches Honorar : 3 Zahnärztliches Honorar GOZ: (geschätzt) 4 Material- und Laborkosten: (geschätzt) 5 Behandlungskosten insgesamt: (geschätzt) Datum/Unterschrift des Zahnarztes 3 ZA-Honorar GOZ 4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl. 5 Mat.- und Lab.-Kosten Praxis 6 Versandkosten Praxis 7 Gesamtsumme 8 Festzuschuss Kasse 9 Versichertenanteil Gutachterlich befürwortet ja nein teilweise Datum/Unterschrift und Stempel des Gutachters Eingliederungsdatum: Herstellungsort bzw. Herstellungsland des Zahnersatzes: Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen Weise eingegliedert. Datum/Unterschrift des Zahnarztes

12 12 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) Kassen- und patientenbezogene Daten Das Feld wird mithilfe der Krankenversichertenkarte ausgefüllt und die KZV-Nummer des Vertragszahnarztes wird eingetragen. I. Befund/Behandlungsplan B: Zuerst Eintragung des gesamten Befundes mit allen Details mit den verbindlich festgelegten Abkürzungen (kleine Buchstaben). Die geplante Behandlung wird hier schon vorgegeben. Hinweise zu einigen Symbolen: w Hinweis auf Behandlungsbedürftigkeit x der markierte Zahn oder das Implantat soll entfernt werden ur wegen ungünstiger Belastung Einbeziehung eines gesunden Zahns als Brückenpfeiler ur zur besseren Retention Überkronung eines gesunden Zahns als Klammerzahn o bei Kombinations-Zahnersatz mit Geschieben, Stegen oder anderen Verbindungselementen: Kennzeichnung der Verbindungselemente mit o an der benachbarten Krone )( kein Ersatz im Lückenschlussbereich! Die Eintragung erfolgt nach der Stellung des Zahnes (eventuell Klarstellung unter Bemerkungen ) Besonderheiten werden unter Bemerkungen eingetragen. Keine Eintragung des Befundes bei reinen Wiederherstellungsmaßnahmen am vorhandenen Zahnersatz. TP: Eintragung der tatsächlich geplanten Behandlung mit den verbindlich festgelegten Symbolen (große Buchstaben). V zusätzlich bei vestibulären Verblendungen an Molaren oder 35, 45 M zusätzlich bei keramischen Vollverblendungen Die Zeile TP wird nur bei gleich- und andersartigem Zahnersatz ausgefüllt. R: Zuletzt Eintragung der für diesen Fall vorgesehenen Regelversorgung mit den festgelegten Symbolen (große Buchstaben). Die Kasse bezuschusst nur die Regelversorgung, alles darüber Hinausgehende wird dem Patienten privat in Rechnung gestellt. Bemerkungen/Zusätzliche Angaben Unter Bemerkungen ist einzutragen: eine genaue Beschreibung der geplanten Wiederherstellungsmaßnahmen vorgeschriebene Behandlungsbegründungen und Hinweise ( Schraubenaufbau ) eine Erläuterung von Besonderheiten im Befund oder Behandlungsplan, die nicht unter Zusätzliche Angaben berücksichtigt sind. II. Befunde für Festzuschüsse Eintragung der Befund-Nummern aus den Festzuschuss-Richtlinien mit Zahnangabe/Angabe des Gebietes und Anzahl, bei mehr als sieben Nummern zusätzliche Verwendung eines zweiten Heil- und Kostenplans (Eintragung der Nummern plus Patientendaten und Zahnarztstempel). Nachträgliche Befunde : Befund-Nummer 1.4 bzw. 1.5 während der Behandlung wird die Notwendigkeit eines Stiftaufbaus festgestellt. III. Kostenplanung/Unterschrift a) Eintragung der -Nummern, Berechnung des voraussichtlichen -Honorars der Punktwert ist bundesweit einheitlich. Die voraussichtliche Zahl des Abnehmens und Wiederaufsetzens von Provisorien wird geschätzt. Bei mehr als 10 Nummern werden diese in einen zweiten Heil- und Kostenplan eingetragen (plus Patientendaten und Zahnarztstempel). b) bei gleichartigen oder andersartigen Versorgungen Berechnung des geschätzten GOZ-Honorars aus Teil 2 für Kronen und Prothetik. Abrechnung der allgemeinen und konservierend-chirurgischen Begleitleistungen: prothetische Regelversorgung Abrechnung auf dem Erfassungsschein

13 Patienten empfangen und begleiten (Lernfeld 2) 13 gleich- und andersartiger Ersatz Berechnung in der Endabrechnung nach GOZ/GOÄ, wenn die Leistungen für die Regelversorgung nicht erforderlich wären (z. B. Brücke statt Regelversorgung Modellgussprothese: die Anästhesien sind nach GOZ abrechenbar) c) Berechnung der geschätzten Material- und Laborkosten (einschließlich der zusätzlichen Kosten durch Behandlung oberhalb der Regelversorgung) d) Berechnung der geschätzten Gesamtkosten IV. Zuschussfestsetzung Hier trägt die Kasse ein! Der befundorientierte Festzuschuss wird unter Berücksichtigung des Bonushefts von der Krankenkasse festgelegt (ohne Bonus, mit 10 % oder 20 % Bonus oder im Härtefall als doppelter Festzuschuss). V. Rechnungsbeträge Endabrechnung: -Zahnarzthonorar aus III, 2 -Zahnarzthonorar aus III, Nachträgliche Befunde GOZ-Honorar in tatsächlicher Höhe, auch die allgemeinen und konservierend-chirurgischen Begleitleistungen Fremdlaborkosten (die Fremdlaborrechnung wird angehängt) Praxis-Material- und Laborkosten (die Praxislaborrechnung wird angehängt) Aus der Gesamtsumme werden Kassenanteil und Versichertenanteil ermittelt. Der vollständig ausgefüllte Heil- und Kostenplan (immer Teil 1, bei gleichartigen oder andersartigen Leistungen zusätzlich Teil 2) wird der Krankenkasse vorgelegt. Die Kasse setzt den Zuschuss fest, dann kann die Behandlung gemäß der Planung durchgeführt werden. Bei Änderungen, die sich während der Behandlung ergeben, muss der Heil- und Kostenplan nochmals der Kasse vorgelegt werden. Bei kleineren Wiederherstellungsmaßnahmen (je nach den regionalen Verträgen) kann der Heil- und Kostenplan auch ohne vorherige Genehmigung abgerechnet werden : Ausfüllen des Heil- und Kostenplans Teil 2 Bei allen gleichartigen und andersartigen Prothetikmaßnahmen muss der Teil 2 ausgefüllt werden. Die Vordrucke sind in Inhalt und Aufteilung verbindlich festgelegt und können bei der KZV angefordert oder ohne Änderungen per Computer erstellt werden. Im oberen Bereich werden der Briefkopf des Zahnarztes und die Adresse des Patienten angegeben. Tabelle für prothetische Leistungen und Kronen nach GOZ Bei gleichartigen oder andersartigen Versorgungen Berechnung der geschätzten Mehrkosten nach GOZ nur für Kronen und Prothetik. Eventuelle zusätzliche allgemeine und konservierend-chirurgische Begleitleistungen werden erst für die Endabrechnung berechnet. Die Beträge werden in vollen Euro-Beträgen angegeben (bis 0,4 abrunden, ab 0,5 aufrunden!). Die Summe wird unter Zahnärztliches Honorar GOZ in die Kostenaufstellung eingetragen. Kostenaufstellung geschätztes GOZ-Honorar ohne allgemeine und konservierend-chirurgische Begleitleistungen (zusätzlich Eintragung in die Zeile III/3 des Heil- und Kostenplans Teil 1) voraussichtliches -Honorar aus Heil- und Kostenplan Teil 1 (III/2) voraussichtliche Material- und Laborkosten (zusätzlich Eintragung in die Zeile III/4 des Heil- und Kostenplans Teil 1) voraussichtliche Gesamtkosten (zusätzlich Eintragung in die Zeile III/5 des Heil- und Kostenplans Teil 1) Die Beträge werden sowohl im Heil- und Kostenplan Teil 1 als auch im Teil 2 eingetragen.

14 14 Prothetik und Kronentherapie planen (zu Lernfeld 2) Die zu erwartenden Festzuschüsse aus Heil- und Kostenplan Teil 1 werden anhand der Abrechnungshilfe für Festzuschüsse ermittelt und von den Gesamtkosten abgezogen. Es ergibt sich der Eigenanteil des Patienten an der geplanten Versorgung. Information über die Kosten der Regelversorgung Der Patient kann seinen voraussichtlichen Eigenanteil an der geplanten Versorgung mit dem der entsprechenden Regelversorgung vergleichen.

15 13 Kronentherapie (zu Lernfeld 4) 13.1 Kronen und Begleitleistungen nach GOZ Bereits bekannt: Nr. 002/Aufstellung des Heil- und Kostenplans (siehe Kapitel 2.5) Versorgung eines Zahnes oder Implantats durch eine Vollkrone (Tangentialpräparation) GOZ Nr. 220 Versorgung eines Zahnes oder Implantats durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation) GOZ Nr. 221 Versorgung eines Zahnes durch eine Teilkrone mit Retentionsrillen oder -kasten oder mit Pinledges einschließlich Rekonstruktion der gesamten Kaufläche GOZ Nr. 222 Einzelkronen sind kein Zahnersatz! Mit der Grundgebühr für Einzelkronen abgegolten: Präparation, Säuberung, Abdruck und Bissnahme, Anproben, Einsetzen der fertigen Krone, eventuell Nachbehandlung, Einschleifen. Einzelkronen im Sinne der GOZ sind auch Stiftkronen verblockte Einzelkronen mit Brücken oder Stegkonstruktionen verblockte Kronen, die nicht mit einem Brückenkörper oder Steg verlötet sind Schutz- und Stützkronen für Klammerzähne bei partiellem abnehmbarem Zahnersatz Nr. 220: bei Präparation ohne Stufe und bei Kronen auf Implantaten Nr. 221: bei allen Hohlkehl- oder Stufenpräparationen, auch bei Keramik-Mantelkronen Nr. 222: bei Teilkronen Typische Begleitleistungen Provisorium (Nrn. 226, 227, 228) eventuell Aufbau des zerstörten Zahnes (218, 219) bei ungünstiger Kieferform eventuell Abdruck mit individuellem Löffel (Nr. 517) eventuell Einschleifen grober Vorkontakte vor der Behandlung (Nr. 404, siehe Kap. 3.2) nicht zusätzlich abrechenbar Auslagenersatz Nachbehandlungen Abdruckmaterial Nrn. 205 bis 212 (plastische Füllungen, Polituren) Laborkosten evtl. Versandkosten GOZ/ GOÄ Im Fokus Brücke zum Ersatz von 44, 41, 31, 32, alle überkronten Zähne in Stufenpräparation. An welchen Zähnen wird die Nr. 221 abgerechnet? GOZ/GOÄ