Zulässigkeit und Grenzen der Rationierung von Gesundheitsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Zulässigkeit und Grenzen der Rationierung von Gesundheitsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Universität Bochum Ulrich Wenner

2 Anspruch auf Gesundheitsversorgung nach dem Grundgesetz Garantie der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) Schutz des Lebens und der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) Sozialstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 1 GG) Schutzpflichtkonzeption des Bundesverfassungsgerichts mit Blick auf das Krankenversicherungsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG)

3 Anspruch auf Gesundheitsversorgung nach dem GG Anspruchsinhalt: Das medizinische Existenzminimum; Maßstab: allgemeiner Stand der medizinischen Erkenntnisse ( 2 Abs. 1 SGB V); streitig. Unfreiwilliger Verzicht auf zwingend notwendige Krankenbehandlung aus Geldmangel inakzeptabel Keine Schlechterstellung von Bedürftigen beim Zugang zu angemessener Gesundheitsversorgung (Art. 3 Abs. 1 GG)

4 Stellung des Kostenträgers im Kontext des Verfassungsrechts Leitbildfunktion der Gesetzlichen Krankenversicherung Versorgung von ca. 90 % der Wohnbevölkerung Leistungskatalog der GKV als Bezugspunkt aller verfassungsrechtlichen Debatten um das gesundheitliche Existenzminimum

5 Rationierungsdebatte in der GKV 1. Leistungseinschränkungen in der GKV Zuzahlungen auch zu notwendigen Leistungen Einschränkung des Leistungskatalogs der GKV; z.b. auf verschreibungspflichtige Arzneimittel; Ausschluss der Verssorgung mit Brillen und kieferorthopädischen Leistungen für Erwachsene Beschränkung der GKV auf Teilleistung; z.b. Zahnersatz, künstliche Befruchtung

6 Rationierungsdebatte in der GKV 2. Einschränkungen des Leistungskatalogs der GKV auch bei medizinisch notwendigen Leistungen? Rechtspolitische Ansätze der letzten Jahre Zahnersatz Kieferorthopädie (für alle Personen) Endoprothetische Versorgung (Altersgrenzen)

7 Rationierungsdebatte in der GKV 3. Zuweisung medizinisch notwendiger Leistungen in die Eigenverantwortung des Versicherten ( 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V); offene oder verdeckte Rationierung im Sinne der Definition der Bundesärztekammer Anspruchseinschränkung bei fehlender Vorsorgefähigkeit? Anspruch auf Freistellung von allen Zuzahlungen und Eigenbeiträgen bei Bedürftigkeit?

8 Rechtsansprüche auf medizinische Optimalversorgung? BverfG: Die gesetzliche Krankenversicherung darf sich auf Leistungen beschränken, die wirtschaftlich sind. Die Qualität der Leistungserbringung und die Tauglichkeit von Methoden der Behandlung dürfen geregelt und geprüft werden.

9 Rechtsansprüche auf medizinische Optimalversorgung Der Leistungskatalog der GKV darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein Zuzahlungen dürfen zur Entlastung der GKV und zur Stärkung des Kostenbewusstseins der Versicherten erhoben werden, soweit das dem Einzelnen finanziell zugemutet werden kann

10 Rechtsansprüche auf medizinische Optimalversorgung BVerfG: Die Krankenkassen sind nach dem Grundgesetz nicht verpflichtet, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist Konkretisierung dieser Grundsätze durch die Rechtsprechung des BSG

11 Rechtsansprüche auf medizinische Optimalversorgung Kein Anspruch auf neuropsychologische Behandlungen Kein Anspruch auf Laser-Induzierte- Thermotherapie (LITT) zur Behandlung eines Leberkarzinoms, soweit nicht im Rahmen stationärer Behandlungen in experimentellen Verfahren verfügbar

12 Beschluss des BVerfG vom Inhalt des Nikolausbeschlusses : Immunbiologische Therapie bei Duchennne`scher Muskeldystrophie Unmittelbarer Anspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse aus dem GG auf Gewährung einer bestimmten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode

13 Beschluss des BVerfG vom Voraussetzungen des Anspruchs auf eine bestimmte Behandlungsmethode unmittelbar aus Art. 2 Abs. 1 GG Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich endende Erkrankung

14 Beschluss des BVerfG vom Keine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung verfügbar Vom Versicherten bevorzugte Behandlungsmethode verspricht nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf

15 Weiterentwicklung der Rechtsprechung durch das BVerfG BVerfG v BvR 2496/07 Hyperthermiebehandlung bei Darmkarzinom mit Metastasierung Ausschluss der Hyperthermiebehandlung durch den GBA auf der Grundlage des 135 SGB V Sehr geringe Anforderungen des BVerfG an die Wirksamkeit der umstrittenen alternativmedizinischen Behandlung; Problem im Indikationsbereich (an Stelle oder neben konventioneller Krebstherapie)

16 Umsetzung der Rechtsprechung des BVerfG BSG: Bei Vorliegen der Voraussetzungen des BVerfG Anspruch gegen die Krankenkasse auf Einzelimport eines nur im Ausland zugelassenen Fertigarzneimittels Wirkstoff Idebenone zum Einsatz bei hypertropher Kardiomyopathie Anspruch konkret verneint, weil bei Kardiomyopathie auch ohne den Einsatz des Mittels längere Überlebenswahrscheinlichkeit

17 Konsequenzen der Rechtsprechung des BVerfG Wirkungsweise des umstrittenen Verfahrens oder Arzneimittels kaum nachprüfbar ernsthaft Hinweise auf einen nicht ganz fern liegenden Heilungserfolg dürfte es fast immer geben; die Arzneimittelhersteller sind angesichts der hohen Umsatzchancen stets aktiv

18 Konsequenzen der Rechtsprechung des BVerfG Gesundheit auch als transzendentales Gut jeder Kosten-Nutzen-Abwägung entzogen? Verfassungsrechtliche Vorgabe des Anteils der Ressourcen, die für die Gesundheitsversorgung aufgewandt werden müssen? Verfassungsrechtliche Priorisierung der Mittelverwendung für die Behandlung lebensbedrohlicher Erkrankungen auch mit extrem teuren und in der Wirkung fraglichen Arzneimitteln (Beispiel Ilomedin)?

19 Konsequenzen der Rechtsprechung des BVerfG Entpolitisierung der Debatte um den richtigen Einsatz der begrenzten Finanzmittel für die Gesundheitsversorgung Selbstkorrekturbereitschaft des BVerfG ungewiss Handlungsspielräume des Gesetzgebers zur Kosten-Nutzung- Abwägung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen nur unter der Prämisse einer solchen Rechtsprechungsmodifikation Hoffnung: Das BVerfG strebt den Konsens mit der Wissenschaft an und reagiert auf Kritik

20 Selbstinterpretation des BVerfG Beschluss v als Signal der gesellschaftlichen Solidarität mit den Kranken Der letzte Strohhalm der Hoffnung wird nicht aus wirtschaftlichen Gründen versagt Kritik: Warum wird dieser Akt der Solidarität nicht politisch erstritten sondern verfassungsgerichtlich erzwungen?

21 Priorisierungsmöglichkeiten des Bundesgesetzgebers Differenzierung zwischen Mikroebene (Massenunfall, Bettenengpass auf der Intensivstation, Triage) und Makroebene (Mittelkonzentration im Versorgungssystem) Weite Gestaltungsfreiheit im Bereich Vorsorge, Früherkennung und Prävention

22 Priorisierungsmöglichkeiten des Bundesgesetzgebers Gefahr nicht ausreichend wirtschaftlich abgesicherter Entscheidungen z.b. im Bereich Impfung (Beispiel HPV Impfung <Gardasil> mit Jahreskosten von 150 Mio. ) Zulässige Differenzierung bei Impfungen zwischen Individualprävention (z.b. HPV wegen Zervixkarzinom) und Schutz vor übertragbaren Krankheiten (z.b. Masern)

23 Priorisierungsmöglichkeiten des Bundesgesetzgebers Bindung auch der Krankenhausbehandlung an erprobte und vom Gemeinsamen Bundesausschuss positiv bewertete Behandlungsverfahren Problem: Begrenzung von Innovationen im Krankenhausbereich

24 Priorisierungsmöglichkeiten des Bundesgesetzgebers Entkoppelung der Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung von ihrer arzneimittelrechtlichen Zulassung ( vierte Hürde ); zaghafte Ansätze dazu im AMNOG 2010 Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln ( 35 b SGB V); massive Konflikte mit den pharmazeutischen Unternehmen (Art. 12 Abs. 1 GG)

25 Gesundheit und Ungleichheit Notwendigkeit eines einheitlichen Leistungskatalogs bei allen öffentlich-rechtlich verfassten Kostenträgern: GKV, Beihilfe, Versorgungsämter (OEG) und Berufsgenossenschaften Zuzahlungsregelungen verfassungsrechtlich unbedenklich, wenn fehlende Leistungsfähigkeit den Zugang zur jeweiligen Leistung nicht abschließend sperrt (Ausgleich über Grundsicherungsleistungen)

26 Gesundheit und Ungleichheit Zuweisung medizinisch notwendiger Leistungen zur Eigenverantwortung der Betroffenen als Problem des Gleichbehandlungsgebotes nach Art. 3 Abs. 1 GG Alternative: Übernahme von Leistungen aus dem Bereich der Eigenverantwortung durch Grundsicherungsträger

27 Gesundheit und Ungleichheit Hoher Eigenanteil (z.b. 50% bei künstlicher Befruchtung und höherwertigem Zahnersatz) bewirkt faktisch Ausgrenzung einkommensschwacher Personengruppen Privilegierung einkommensstarker Gruppen durch private Zusatzversicherungen und den steuerlichen Abzug von Behandlungskosten als Sonderausgaben nach 33 Einkommensteuergesetz (Ausweitung jüngst durch den BFH)

28 Bewältigung von Knappheit Vorgaben für die Ärzte Differenzierung zwischen echten Leistungsausschlüssen in der GKV und Budgetzwängen als Folge des Wirtschaftlichkeitsgebotes Vergütungsvorgaben dürfen gegenüber den Versicherten nicht als Leistungseinschränkungen ( zahlt die Kasse nicht ) ausgegeben werden

29 Bewältigung von Knappheit-- Vorgaben für die Ärzte Bindung an die Richtlinien des GBA zu den Behandlungsmethoden und den verordnungsfähigen Arzneimitteln Hohes Risiko des Vertragsarztes: Nichtvergütung der erbrachten Leistungen und Regress wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel