VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment (Videogestützte Behandlung von Fisteln im Analbereich)

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1 PRO /2015-D VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment (Videogestützte Behandlung von Fisteln im Analbereich) mit Verschluss der inneren Fistelöffnung durch Stapler die MEINERO-Technik

2 Einleitung Die VAAFT-Technik wird zur operativen Behandlung von komplexen Analfisteln und Rezidiven eingesetzt. Entscheidend sind die genaue Lokalisierung der inneren Fistelöffnung unter Sicht, die Behandlung der Fisteln von innen und der komplette Verschluss der inneren Öffnung. Die Technik vereinigt zwei Phasen: eine diagnostische und eine operative. Eine präoperative Fistelklassifizierung entfällt demzufolge; dies spart sowohl Zeit als auch Kosten. Außerdem entstehen keine peri analen Operationswunden, und das häufig auftretende Problem der postoperativen Stuhlinkontinenz wird behoben, da der Sphinkter nicht verletzt wird. E.P.Si.T. ist eine neue minimal-invasive Technik zur Behandlung von Pilonidalzysten und Rezidiven. Aufgrund der ausgezeichneten Erfahrungen, die ich bereits mit der VAAFT- Technik bei der Behandlung von Analfisteln gemacht habe, habe ich beschlossen, die gleiche Ausrüstung, das gleiche Prinzip und dieselbe Philosophie auch bei der Behandlung von Pilonidalzysten anzuwenden. Ziel der E.P.Si.T.-Technik ist die endoskopische Ablation des Sinus pilonidalis, möglicher Fisteln und Fistelgänge unter Sichtkontrolle. Die direkte Sichtkontrolle ist eines der Hauptmerkmale dieser neuen chirurgischen Vorgehensweise. Für einen E.P.Si.T-Eingriff kommen das gleiche Fistuloskop und das VAAFT-Instrumentenset zum Einsatz. Prof. Piercarlo Meinero Facharzt für Notfallmedizin Leiter des Kolorektalzentrums an der Sanatrix Klinik in Rom Leiter des International Colorectal Team (ICRT) Dozent an der Sapienza Universität Rom Telefon: Internetseite: Abb. 1 2

3 Material Es kommen Geräte von KARL STORZ zum Einsatz (Abb. 1). Das Set beinhaltet das Fistuloskop n. MEINERO (Abb. 2), eine monopolare Elektrode (Abb. 3), die an ein HF-Gerät angeschlossen wird, eine Fistelbürste (Abb. 4) und eine Zange (Abb. 5). Außerdem werden ein Semizirkulär-Stapler oder ein Linear-Stapler und 0,5 ml Cyanoacrylat mit einer dünnen Kanüle benötigt. Das Fistuloskop ist mit einem optischen Kanal, einem Arbeitskanal und einem Spülkanal ausgestattet. Die Arbeitslänge beträgt 18 cm; bei Adaptierung des entsprechenden Handgriffs verringert sich diese auf eine effektive Länge von 14 cm. Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 3

4 Technik Der Patient wird in der Steinschnittlage gelagert. Es ist eine Spinalanästhesie erforderlich. Das Fistuloskop wird an die entsprechenden KARL STORZ-Geräte und den Behälter mit der Spülflüssigkeit (eine elektrolytfreie Lösung wie z.b. Glycin 1% und Mannitol 1%) angeschlossen. Die Abbildung zeigt ein Beispiel für eine Analfistel mit externer (E.O.) und interner (I.O.) Öffnung (Abb. 6). I.O. E.O. Abb. 6 Die Technik besteht aus einer Diagnose- und einer Operationsphase. 1. Diagnosephase Die Diagnosephase dient der exakten Lokalisierung der inneren Fistelöffnung. Das Fistuloskop wird bei laufender Spüllösung durch die externe Fistelöffnung eingeführt, damit der Fistelgang am Bildschirm gut zu erkennen ist (Abb. 7). Mit Hilfe einer 2-mm-Fasszange können Gewebereste in der Fistel entfernt werden, damit das Fistuloskop leichter einzuführen ist. Die Ausrichtung der Optik ist korrekt, wenn der Obturator im unteren Bildteil sichtbar ist (Abb. 8). Abb. 7 Abb. 8 Obturator 4

5 Der Operateur folgt dem Fistelgang durch langsame Links- und Rechts- sowie Auf- und Abbewegungen. Da das Fistuloskop starr ist, kann man es mit einem transanal eingeführten Finger führen. Mit diesen Manövern und dank der Spinalanästhesie lässt sich die Fistel für das Fistuloskop ausrichten. Der kontinuierliche Fluss der Spülflüssigkeit ermöglicht eine optimale Sicht im Fistelgang bis zum Erreichen der internen Fistelöffnung. Der Assistent kann nun den Anal-Retraktor einsetzen, um die interne Fistelöffnung anhand des Lichts der Optik im Rektum oder Analkanal zu lokalisieren. Durch Abdunkelung des OPs wird eine leichtere Lokalisierung des Fistuloskoplichts im Rektum ermöglicht. Beim Austreten des Fistuloskops aus der internen Fistelöffnung ist auf dem Bildschirm eindeutig Rektumschleimhaut zu erkennen (Abb. 9 11). In einigen Fällen ist die interne Fistelöffnung recht eng; in diesen Fällen erscheint das Licht des Fistuloskops hinter der Rektumschleimhaut. interne Fistelöffnung Abb. 9 Abb. 10 Abb. 11 5

6 Technik Um den Rand der internen Fistelöffnung zu isolieren, markieren wir sie mit bis zu drei Nähten an zwei gegenüberliegenden Punkten. Es muss sichergestellt werden, dass ausreichend Gewebe gefasst wird (Abb ). interne Fistelöffnung isoliert Abb. 12 Abb. 13 Abb. 14 6

7 2. Operationsphase In dieser Phase soll die Fistel von innen zerstört werden. Im nächsten Schritt werden der Fistelkanal gesäubert und Gewebereste entfernt. Anschließend wird die innere Öffnung dicht verschlossen. Wir beginnen mit der Zerstörung der Fistel mit einer monopolaren Elektrode unter Sicht, die durch den Arbeitskanal des Fistuloskops eingeführt werden kann und an das Hochfrequenzchirurgie-Gerät angeschlossen wird (Abb ). Abb. 15 Abb. 15 Abb. 16 Abb. 18 Abb. 17 Dabei wird im Bereich der internen Fistelöffnung begonnen, indem alle Fragmente des weißlichen Materials, das an der Fistelwand haftet, und sämtliches Granulationsgewebe koaguliert werden. Der Operateur arbeitet sich zentimeterweise von der internen bis zur externen Öffnung vor. Dabei dürfen keine Abszesshöhlen ausgelassen werden. 7

8 Technik Nekrotisches Material wird mit einer Fistelbürste unter Sicht entfernt (Abb ). Bis zu diesem Zeitpunkt bleibt die isolierte innere Fistelöffnung offen, damit Gewebereste und Spülflüssigkeit in das Rektum austreten können. Abb. 19 Abb. 20 Abb. 21 8

9 Jetzt entfernt der Operateur das Fistuloskop vollständig. Der Assistent spannt die Fäden mit einer Fasszange in Richtung inneren Rektal- bzw. Analkanal an, um die innere Fistelöffnung mindestens 2 cm vulkanartig anzuheben. Der Operateur führt anschließend einen Stapler (z. B. CCS 30 Transtar Contour, Ethicon EndoSurgery) zur Vulkanbasis (Abb ) und führt den mechanischen Schnitt und die Naht aus. Abb. 22 Abb. 23 Abb. 24 Abb. 25 9

10 Technik Die innere Fistelöffnung kann alternativ auch mit einem Linear-Stapler dicht verschlossen werden (Abb ). Dies hängt auch von der Position der inneren Öffnung ab. Abb. 26 Abb. 27 Abb. 28 Bei Verwendung eines Semizirkular-Staplers wird die Naht waagerecht. Bei Verwendung eines Linear-Staplers wird sie senkrecht (Abb ). Abb. 29 Abb. 30 Abb

11 Technik Wenn das Gewebe im Bereich der inneren Öffnung nicht sklerotisch ist und die Bildung eines guten Vulkans ermöglicht, kann man einen Stapler einsetzen. Wenn das Gewebe um die innere Öffnung jedoch zu starr und sklerotisch ist, kann der Einsatz des Staplers schwierig sein. In diesem Fall ist ein Mukosa- Flap zu bevorzugen (Abb. 32). Im letzten Schritt wird unmittelbar hinter der Naht/der Klammernaht 0,5 ml synthetisches Cyanoacrylat in den Fistelkanal injiziert, um die Naht zu verstärken. Abb. 32 Die Injektion von synthetischem Cyanoacrylat unterhalb der Nahtreihe oder dem Mukosa- Flap stellt einen perfekten Verschluss der inneren Fistelöffnung sicher. Dabei wird nicht der gesamte Fistelgang mit synthetischem Cyanoacrylat gefüllt, sondern nur eine geringe Menge unmittelbar unter die Nahtreihe injiziert. Daher muss der Fistelgang offen bleiben, sodass Sekret ablaufen kann (Abb ). Abb. 33 Abb. 34 Abb. 35 Abb. 36 Mit diesem Vorgehen wird eine perfekte Exzision und ein dichter Verschluss der inneren Fistelöffnung erreicht, sodass kein Stuhl eindringen kann. Da die Naht tangential zum Sphinkter verläuft, treten postoperativ auch dann nur geringe Schmerzen auf, wenn die Naht sowohl im Analkanal als auch im Rektum liegt. 11

12 Schlussfolgerung Die Vorteile der VAAFT-Technik liegen auf der Hand: es ist kein stationärer Aufenthalt notwendig, weder am Gesäß noch im perianalen Bereich kommt es zu Operationswunden. Die interne Fistelöffnung lässt sich eindeutig lokalisieren (ein entscheidender Punkt bei allen operativen Fistelbehandlungen) und die Fistel lässt sich vollständig von innen zerstören. Ob die Fistel transsphinktär, extra sphinktär oder oberhalb des Sphinkters verläuft ist dabei irrelevant, weil der Analsphinkter durch das Operieren von innen nicht geschädigt wird. Dem Patienten wird das Risiko der postoperativen Stuhlinkontinenz erspart, er benötigt außerdem keine Medikamente und ist schon nach einigen Tagen wieder arbeitsfähig. 12

13 Instrumentarium VAAFT-Instrumentenset für die videogestützte Analfistelbehandlung n. Dr. MEINERO Fistulektomie-Set einschließlich: Fistuloskop 8, abgewinkeltes Okular, außen Ø 3,3 x 4,7 mm, Nutzlänge 18 cm, autoklavierbar, mit geradem Arbeitskanal für Instrumente bis Ø 2,5 mm, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: grün Handgriff Obturator Siebkorb für Reinigung, Sterilisation und Lagerung Dichtungskappe Endoscopic Seal, steril, Packung zu 10 Stück AA Fistuloskop 8, abgewinkeltes Okular, außen Ø 3,3 x 4,7 mm, Nutzlänge 18 cm, autoklavierbar, mit geradem Arbeitskanal für Instrumente bis Ø 2,5 mm, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: grün Dichtungskappe Endoscopic Seal, steril, zum Einmalgebrauch, für Arbeitskanäle für 4 10 Charr.-Instrumente, Packung zu 10 Stück Handgriff, für Fistuloskop AA Obturator, für Fistuloskop AA Koagulationselektrode, unipolar, für die Fistulektomie, 7 Charr., Länge 53 cm 13

14 Instrumentarium Fistelbürste einschließlich: Dreiringgriff Außenschaft 3x Fistelbürsteneinsätze: mit außen Ø 4 mm; 4,5 mm und 5 mm KJ CLICKLINE Präparier- und Faßzange n. REDDICK-OLSEN, drehbar, mit HF-Anschluß für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 30 cm, beide Maulteile beweglich einschließlich: Kunststoff-Handgriff, ohne Raste, größere Auflagefläche Außenschaft, isoliert Zangeneinsatz Spreizspekulum, Modell AUCKLAND EASI, zur Analuntersuchung, mit 3 Valven, außen Ø 27 mm, Nutzlänge 6 cm, mit Obturator O, mit Raste XP Siebkorb für Reinigung, Sterilisation und Lagerung, mit integriertem Reinigungsadapter zur Adaption an einen RDA, mit Deckel, Kleinteilekorb XS und Silikon-Optikhalterungen, Außenmaße (B T H): mm, für Instrumente bis 27 cm Arbeitslänge 14

15 Kaltlichtquelle XENON 300 SCB Kaltlicht-Fontäne XENON 300 SCB, mit KARL STORZ-SCB, einschließlich integrierter Anti-Fog- Pumpe, einer 300-Watt-Xenonbirne und einem KARL STORZ Lichtkabelanschluss, Betriebsspannung / VAC, 50/60Hz einschließlich: Netzkabel SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm XENON Ersatzlampen-Modul, 300 Watt, 15 Volt XENON Ersatzlampe, 300 Watt, 15 Volt 495 NL Fiberglas-Lichtkabel, mit geradem Anschluss, Ø 3,5 mm, Länge 180 cm 495 NA Fiberglas-Lichtkabel, mit geradem Anschluss, Ø 3,5 mm, Länge 230 cm 15

16 Kamerasystem IMAGE1 SPIES TM TC 200DE* IMAGE1 CONNECT, Connect-Modul, zum Betrieb von bis zu 3 Link- Modulen, Auflösung 1920 x 1080 Pixel, mit integriertem KARL STORZ- SCB und digitalem Bildprozessormodul, Betriebsspannung VAC/ VAC, 50/60 Hz einschließlich: Netzkabel, Länge 300 cm DVI-D-Verbindungskabel, Länge 300 cm SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm USB-Stick, 32 GB USB-Silikontastatur, mit Touchpad, DE TC 300 IMAGE1 H3-LINK, Link-Modul, zum Betrieb von IMAGE1 FULL-HD-Drei-Chip-Kameraköpfen, Betriebsspannung VAC/ VAC, 50/60 Hz, zur Verwendung mit IMAGE1 CONNECT TC 200DE einschließlich: Netzkabel, Länge 300 cm Link-Kabel, Länge 20 cm * Erhältlich auch in folgenden Sprachen: EN, ES, FR, IT, PT, RU 16

17 Kameraköpfe IMAGE1 SPIES TM TH 100 IMAGE1 H3-Z SPIES Drei-Chip-FULL-HD- Kamerakopf, Progressive Scan, einlegbar, gas sterilisierbar, plasmasterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv, Brennweite f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 SPIES und IMAGE 1 HUB HD/HD TH 102 IMAGE1 H3-Z FI SPIES Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, SPIES kompatibel, zur Perfusionsdiagnostik von Geweben und Organen mit Indocyaningrün (ICG) in Kombination mit Lichtquelle D-LIGHT P, Progressive Scan, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv, Brennweite f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 SPIES und IMAGE 1 HUB HD/HD TH 104 IMAGE1 H3-ZA SPIES Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, autoklavierbar, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasmasterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv, Brennweite f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 SPIES und IMAGE 1 HUB HD/HD 17

18 KARL STORZ Monitore 9826 NB 26" FULL HD-Monitor, Farbsysteme PAL/ NTSC, max. Bildschirmauflösung 1920 x 1080, Bildformat 16:9, Video-Eingänge: DVI, 3G-SDI, VGA, S-Video, Composite, Video-Ausgänge: DVI, 3G-SDI, Composite, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, 5 V Gleichspannungsausgang (1 A), Wandmontage mit VESA 100-Adaption einschließlich: Externes 24 VDC-Netzteil Netzkabel 9627 NB 27" FULL HD-Monitor, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmauflösung 1920 x 1080, Bildformat 16:9, Interface: RS 232, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, Wandmontage mit VESA 100-Adaption einschließlich: Externes 24 VDC-Netzteil Netzkabel Optionales Zubehör: 9826 SF Monitor-Standfuß, passend für 26" und weitere Monitore, Basis-Monitor-Standfuß, kippbar, drehbar +/ 30, desinfizierbar, Farbe weiß, zur Verwendung z. B. mit 26" FULL HD-Monitor 9826 NB oder 26" 3D-Monitor 9826 NB-3D 9626 SF Monitor-Standfuß, mit integriertem Kabelkanal, zur Verwendung mit FULL HD-Monitoren 9627 NB, 9626 NB und HD-Monitor 9619 NB 18

19 AUTOCON II 400 HF-Chirurgiegerät für die interdisziplinäre Hochfrequenzchirurgie Interdisziplinär verwendbar HF-Einheit mit 6,5"-Touchscreen für einfache, sichere und ergonomische Bedienung und Reinigung Vorprogrammierte Einstellungen für bestimmte Prozeduren, weitere Prozeduren können einfach und schnell zusätzlich programmiert werden Ein Multifunktionsanschluss ermöglicht die bipolare Resektion in Kochsalzlösung Wir empfehlen die Verwendung unseres bipolaren Resektoskopes in Verbindung mit dem HF-Chirurgiegerät AUTOCON II 400. Dieses Gerät verfügt über eine vorprogrammierte Einstellung für die bipolare Resektion, die sich über den Touchscreen einfach anwählen lässt. Die Aktivierung erfolgt über einen Dreipedal-Fußschalter. Das bipolare Resektoskop wird über ein Multifunktions-HF-Kabel mit integrierter Modus-Erkennung angeschlossen. Der Stromrückfluss erfolgt direkt über das Bipolarkabel, ohne Notwendigkeit einer am Bein befestigten Neutralelektrode AUTOCON II 400 High-End-Set, SCB, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, HF-Anschlussbuchsen: Bipolar-Kombination, Multifunktion, Unipolar 3-pol + Erbe, Neutralelektrode Kombination 6,3 mm Klinke und 2-pol, Systemvoraussetzungen: Mindestens SCB R-UI Software Release oder höher einschließlich: Netzkabel SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm Notwendiges Zubehör: Dreipedal-Fußschalter, für HF-Generatoren AUTOCON II 400 SCB 19

20 Datenmanagement und Dokumentation KARL STORZ AIDA Dokumentation bestechend anders Der Name AIDA steht für die lückenlose Umsetzung aller Anforderungen, die bei chirurgischen Eingriffen an die Dokumentation gestellt werden: Eine maßgeschneiderte Lösung, die sich flexibel an die Bedürfnisse jeder Disziplin adaptieren lässt und somit den höchsten Grad der Individualisierung erlaubt. Diese Individualisierung wird entlang bestehender klinischer Standards abgebildet, um eine zuverlässige und sichere Lösung zu gewährleisten. Bewährte Funktionalitäten verschmelzen mit den neuesten Trends und Entwicklungen in der Medizin zu einer völlig neuen Erfahrung von Dokumentation AIDA. AIDA fügt sich nahtlos in bestehende Infrastrukturen ein und kann über die gängigen Standardschnittstellen Daten mit anderen Systemen austauschen. WD 200-XX* AIDA Dokumentationssystem, zur Aufzeichnung von Standbildern und Videos, zwei Kanäle bis zu FULL HD, 2D/3D, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz einschließlich: USB-Silikon-Tastatur, mit Touchpad ACC-Verbindungskabel DVI-Verbindungskabel, Länge 200 cm HDMI-DVI-Kabel, Länge 200 cm Netzkabel, Länge 300 cm WD 250-XX* AIDA Dokumentationssystem, zur Aufzeichnung von Standbildern und Videos, zwei Kanäle bis zu FULL HD, 2D/3D, inklusive SMARTSCREEN (Touchscreen), Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz einschließlich: USB-Silikon-Tastatur, mit Touchpad ACC-Verbindungskabel DVI-Verbindungskabel, Länge 200 cm HDMI-DVI-Kabel, Länge 200 cm Netzkabel, Länge 300 cm *XX Länderkürzel (DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU) bei Bestellung angeben 20

21 Workflow-orientierte Bedienung Patient Die Eingabe von Patientendaten war nie so einfach. AIDA integriert sich nahtlos in bestehende Infrastrukturen wie KIS und PACS. Die Dateneingabe kann manuell oder über eine DICOM Worklist erfolgen. Alle wichtigen Patienteninformationen sind nur einen Klick entfernt. Checkliste Time-Out zentral verwalten und dokumentieren. Dokumentation aller kritischen Schritte, entsprechend der klinischen Standards, ist mit Checkliste einfach möglich. Alle Checklisten können entsprechend der individuellen Bedürfnisse angepasst werden. Somit wird die Patientensicherheit nachhaltig erhöht. Aufnahme Dokumentation von höchster Qualität durch die Aufnahme von Standbildern und Videos in FULL HD und 3D. Die Funktion Dual Capture ermöglicht das parallele (synchron oder unabhängig) Aufzeichnen von zwei Quellen. Alle aufgenommenen Medien können mit einem Klick für die weitere Verarbeitung markiert werden. Bearbeiten Einfache Anpassungen der aufgenommenen Standbilder und Videos sind mit dem Modul Bearbeiten sehr schnell erledigt. Aufnahmen können schnell optimiert werden, um direkt in den Bericht übernommen zu werden. Zusätzlich können Standbilder aus einem bereits aufgezeichneten Video ausgeschnitten, angepasst und gespeichert werden. Bestehende Markierungen aus dem Aufnahme- Modul können hier zur schnellen Auswahl genutzt werden. Abschließen Das Abschließen eines Eingriffs war nie einfacher. AIDA hat eine große Auswahl an Speicherorten. Für jeden Speicherort kann definiert werden, welche Daten dorthin exportiert werden. Dieser Export wird durch den Intelligenten Export-Manager (IEM) im Hintergrund ausgeführt. Das System speichert Daten solange, bis diese erfolgreich exportiert wurden. Somit kommt es zu keinem Datenverlust. Referenz Alle wichtigen Informationen zum Patienten sind immer griffbereit und verfügbar. Das Modul Referenz ermöglicht das einfache Aufrufen von bereits abgeschlossenen Eingriffen, inklusive aller Informationen, Standbilder, Videos und Checklistreporten. 21

22 Notizen 22

23 Notizen Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen. 23

24 KARL STORZ Endoskop Austria GmbH Landstraßer Hauptstraße 148/1/G Wien, Österreich Telefon: +43 (0) Telefax: +43 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germany Postfach 230, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) PRO /2015/EW-D

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