Grundlagen der Laparoskopie Prof. Dr. György Weber

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1 Grundlagen der Laparoskopie Prof. Dr. György Weber Experimentelle und Chirurgische Operationslehre der Semmelweis Universität

2 Laparoskopische Chirurgie eine moderne chirurgische Technik Bauch durch kleine Schnitte (0,5: 1,5 cm) im Vergleich zu größeren Einschnitte bei traditionellen chirurgischen Eingriffen

3 Laparoskopische Chirurgie Diese Operationsmethode belastet den Körper weniger als die konventionelle ("offene") Operationen

4 Vorteile der minimal invasiven Operationstechniken kleinere Hautschnitte weniger Verwachsungen geringeres Risiko für Narbenbrüche weniger Schmerzen schnellere Genesung und raschere Wiederaufnahme der Arbeit sowie sportlicher Betätigung

5 Vorteile der minimal invasiven Operationstechniken gegenüber der offenen Operationen: kürzerer Krankenhausaufenthalt kosmetisch hervorragende Ergebnisse (kleinste, kaum sichtbare Narben) Video- und Bilddokumentation der Operationen möglich verbesserte Sicht für die Operateure, insbesondere bei sonst schwer zugänglichen Operationsgebieten, z.b. Enddarmoperationen

6 Laparoskopie Bei laparoskopischen Operationen (Bauchspiegelung) wird steriles Gas (Kohlenstoffdioxid) in den Bauchraum eingeleitet, um einen Raum (Pneumoperitoneum) zu schaffen, der die Bauchspiegelung möglich macht. Die Vergrößerung und gezielte Beleuchtung des Operationsgebietes ermöglicht dann die Darstellung und Beurteilung des Operationsgebietes.

7 Pneumoperitoneum über einen kleinen Schnitt im Nabel eine spezielle Nadel in den Bauchraum eingeführt (Veres-Nadel). Die Nadel ist mit einem Sicherheitsmechanismus versehen, um Verletzungen des Darms auszuschließen.

8 Veres-Nadel Sie besteht aus einer kurz geschliffenen Kanüle mit stumpfem inneren Teil, der eine seitlichen Austrittsmöglichkeit für Gas besitzt und durch einen Federmechanismus über die spitze Kanüle vorgeschoben wird.

9 Veres-Nadel Beim Durchstechen der Bauchdecke wird der stumpfe Teil zunächst zurückgedrängt. Nach erfolgtem Durchstich schnellt der stumpfe Innenteil wieder vor, so daß Verletzungen intraabdomineller Organe weitgehend vermieden werden können.

10 Vorgehensweise Über die Nadel wird der Bauchraum mit Kohlendioxyd-Gas aufgeblasen. (Pneumoperitoneum) Dies ist notwendig, da sonst der Darm die Organe im Bauch zudeckt.

11 Pneumoperitoneum Zur Anlage und Aufrechterhaltung eines Pneumoperitoneums wird ein druckgesteuertes automatisches Insufflationsgerät verwandt. Ziel ist die Distension der Bauchhöhle mit CO2, der Arbeitsdruck beträgt zwischen mmhg.

12 Trokarhülsen Die Trokarhülsen dienen als Eingang zur Bauchhöhle und werden mit kegelförmig oder kantig geschliffenen Trokaren eingebracht. Die Hülsen sind mit einem Hahn für die Gaszufuhr sowie einem Ventilmechanismus zur Verhinderung von Gasaustritt versehen.

13 Trokarhülsen Es existieren unterschiedliche Hülsengrößen, je nach Erfordernis des einzuführenden Instrumentes (2, 5 und 10 mm Trokarhülsen)

14 Ein Sichtgerät wird durch den Schnitt in den Bauch eingeführt. Ähnlichem einem U-Boot- Periskop kann man sich mit dem Endoskop im Körperinneren umsehen. Optiken

15 Meist wird an diese Optik eine Kamera angeschlossen, so dass man sich das Ganze auf einem Monitor betrachten kann und evtl. auch über Video aufzeichnen. Kamera

16 Bildübertragungssystem Bildübertragungssystem besteht aus Kaltlichtquelle, Endoskop, Endo-Kamera und Monitor.

17 Kaltlichtquelle Als Lichtquelle dienen Halogen- Lichtprojektoren mit einer Leistung von Watt. Die Lichthelligkeit läßt sich entweder manuell oder elektronisch steuern. Die Transmission des Lichtes erfolgt meist über Fiber-Lichtleitkabel.

18 Laparoskop-Optiken

19 Laparoskop-Optiken Die 0 Geradeausblick-Optik mit gröβerem Öffnungswinkel bietet erhebliche Vorteile. Sie erleichtert die Orientierung und vermittelt einen Eindruck davon, in welchem Gebiet man sich befindet. Die 0 -Optik entspricht der Richtung des natürlichen Zugangsweges und bietet dem Chirurgen die gewohnte Perspektive. 0 Optiken werden deshalb bei gynökologischen Untersuchungen und operatíven endoskopischen Eingriffen bevorzugt.

20 Laparoskop-Optiken Mit der 30 Vorausblick-Optik kann durch Rotation der Optik ein gröβeres Sichtfeld erreicht werden. Die anteriore Leberoberfläche, der Leberdom und die Region bis hinunter zum Diaphragma können inspiziert werden. Bei Verwendung einer 45 Steilblick-Optik kann das unmittelbar unter der Optik liegende Gebiet sehr gut eingesehen werden. Die Verwendung einer Steilblick- Optik in diesem schwierigen Gebiet kann allerdings Orientierungsprobleme verursachen. Die 45 Optiken werden bei Hernienoperationen bevorzugt.

21 Saug-Spülrohre Laparoskopische Instrumente Prinzipiell bestehen laparoskopische Instrumente aus einem Handgriff (arretierbar oder nicht-arretierbar), Instrumentenschaft (normale Länge cm) Clipapplikator Hakenelektrode Scheren Fasszangen Sauger und dem Arbeitseinsatz, welcher durch den Instrumentenschaft mit dem Handgriff verbunden ist. Veres- Kanüle Arbeitstrokare

22 Laparoskopische Präparierscheren mit bi und monopolarer Anschlußmöglichkeit Laparoskopieinstrument - Hakenschere, 5 mm Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 5 mm Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, isoliert Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 10 mm Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 5 mm Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 10 mm

23 Fasszangen Laparoskopieinstrument - Greifer nach Allis, kurz, 5 mm Laparoskopieinstrument - atraumatischer Greifer, 5 mm Laparoskopieinstrument - Greifer nach Babcock, 5 mm Laparoskopieinstrument - Greifer nach De Bakey, 5 mm Laparoskopieinstrument - Greifer mit Delphinmaul, 5 mm Laparoskopieinstrument - Fasszange, 2 x 4 Zahn, 5 mm Laparoskopieinstrument - Fasszange, spitz, 5 mm

24 Laparoskopische cholecystektomie Die Gallenblase wird am Fundus gefasst und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange wir das Infundibulum gefasst und nach lateral gezogen. Hierdurch wird das Calot sche Dreieck aufgespannt.

25 Laparoskopische cholecystektomie Mit der Schere wird der peritoneale Überzug im Calot schen Dreieck scharf durchtrennt und anschließend stumpf freipräpariert Präparationsrichtung ist immer von der Gallenblase weg Richtung Ductus choledochus zur Vermeidung von Gefäßverletzungen!

26 Laparoskopische cholecystektomie Nach stumpfer Präparation des Ductus cysticus wird dessen Verlauf (vom Infundibulum der Gallenblase bis zum Konfluenz mit dem Ductus choledochus) identifiziert. Er sollte mindestens 1 cm freigelegt und unterfahren werden.

27 Laparoskopische cholecystektomie Die A. cystica wird ebenfalls stumpf freipräpariert. Es muss dabei auf Verlaufsvarianten (sehr häufig) geachtet werden, insbesondere auf die Verwechslung mit der A. hepatica dextra!

28 Laparoskopische cholecystektomie Der Ductus cysticus und die A. cystica wird mit 2 proximalen/zentralen Clips verschlossen und distal/peripher mit 1 Clip.

29 Laparoskopische cholecystektomie Mit der Schere wird der Ductus cysticus und die A. cystica zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt.

30 Laparoskopische cholecystektomie Die Gallenblase wird unter leichtem Zug nach kranial gezogen und lebernah am Infundibulum beginnend mit dem Elektrohäkchen aus dem Leberbett herausgeschält. Dabei sollte auf die Blutstillung geachtet werden, insbesondere um aberrierende zusätzliche Gallengänge erkennen zu können.

31 Laparoskopische cholecystektomie Der Bergebeutel wird über den periumbilikalen Trokar eingeführt. Die Gallenblase wird in den Bergebeutel gelegt. Der Bergebeutel wird verschlossen und in den Trokar gezogen. Die umbilikale Faszieninzision wird um ca. 1 cm entlang des Trokars erweitert und die Gallenblase in toto entfernt.

32 Laparoskopische cholecystektomie

33 Laparoskopische Herniotomie

34 Laparoskopische Herniotomie

35 konventionelle ("offene") Herniotomie

36 Laparoskopische Herniotomie Adhäsiolyse (Lösen von Verwachsungen)

37 Grenzen und Nachteile der MIC Wie bei allen anderen Methoden sind auch den MIC- Operationsmethoden technische Grenzen gesetzt. Diese bestehen einerseits im aktuell vorhandenen Instrumentarium als auch in der Tatsache, dass die anatomische Orientierung auf dem Bildschirm zweidimensional ist.

38 Grenzen und Nachteile der MIC Neben der Grenzen sind auch die Nachteile der Minimal Invasiven Operationen zu erwähnen. Diese Operationen können nicht in örtlicher Betäubung durchgeführt werden und bedürfen eine Narkose. Die Kosten für die Operationen sind höher als bei den konventionellen Operationsverfahren, da der technische Aufwand sehr hoch ist. Dies wird jedoch durch die insgesamt kürzere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus teilweise kompensiert.

39 Kontraindikationen der Laparoskopie Grunderkrankungen: schwere COPD, schwere Herzinsuffizienz, Peritonitis, Ileus, aktive Blutung, großes Aortenaneurysma. Voroperationen: nach unkomplizierter Appendektomie, Hysterektomie oder Cholezystektomie ist ein laparoskopisches Vorgehen meist erfolgreich möglich. Nach mehreren oder ausgedehnten abdominellen Voroperationen mit der Ausbildung eines Verwachsungsbauch sollte auf die Laparoskopie verzichtet werden.

40 Komplikationen der Laparoskopie Allgemeine Komplikationen: laparoskopische Operationen bieten im Vergleich zur offenen Chirurgie ein vergleichbares Spektrum an Nebenwirkungen. Reduziert sind die Komplikationen durch den operativen Zugang (Wundinfektion, Schmerzen, Bauchwandhernien). Die reduzierte Blutungsmenge ist u.a. auf die Operation unter einem erhöhtem Druck zurückzuführen. Insgesamt ist die Rekonvaleszenz nach laparoskopischer Operation schneller.

41 Komplikationen der Laparoskopie Komplikationen durch den operativen Zugang: eine Vielzahl von Komplikationen (Darmverletzung, Gefäßverletzung) kann durch die Etablierung der Pneumoperitoneums mit Hilfe der Veres-Kanüle ausgelöst werden. Ursächlich sind Fehllagen der Vereskanüle, adhärente Darmschlingen, versehentlich tiefes Vorstoßen des ersten Trokars u.v.m. Vor der Anwendung der Veres-Kanüle und blindes Einführen des ersten Trokars kann nur gewarnt werden, sicherer ist die offen-chirurgische Technik für die Etablierung des Pneumoperitoneums.

42 Komplikationen der Laparoskopie Komplikationen durch das Pneumoperitoneum: der erhöhte intraabdominelle Gasdruck führt zu folgenden pathophysiologischen Veränderungen, welche bei entsprechenden Grunderkrankungen eine Dekompensation auslösen können: Verminderter venöser Rückstrom: Blutdruckabfall, Herzinsuffizienz, Venenthrombose. Erhöhte Beatmungsdrücke: Pneumothorax, Pneumomediastinum. Hyperkapnie: das Eindringen von CO2 in Gewebeschichten verursacht ein Emphysem und die Ausbildung einer Hyperkapnie. Dies kann meist durch eine Steigerung des Atemminutenvolumen kompensiert werden.

43 Laparoskopische Blutstillung Für eine gute Übersicht ist eine bluttrockene Operationstechnik notwendig. Venöse Blutungen werden durch den Arbeitsdruck limitiert, welcher ggf. bis auf 20 mmhg gesteigert wird. Arterielle Blutungen werden durch den Arbeitsdruck nicht signifikant limitiert. Falls eine endoskopische Blutstillung nicht erfolgreich ist, sollte die Laparotomie zur Blutstillung nicht verzögert werden.

44 Laparoskopische Blutstillung Koagulation mit Strom: monopolaren Stroms bipolare Technik Knopf-, Rundhaken-, Haken- 90, Spatel- und Nadelelektrode.

45 Laparoskopische Blutstillung Die Blutstillung erfolgt je nach Größe mit Strom, Klips oder Gefäßnähte. Klips: als Standard werden Titanklips verwendet, welche auch in Magazinen für Multiklipzangen zur Verfügung stehen. Zuverlässiger, aber teurer sind nicht-resorbierbare Polymer-Klips mit Arretierung. Diese Klips sind selbst für die Durchtrennung großer Gefäße geeignet. Stapler: für die Durchtrennung großer Gefäße sind lineare Klammerautomaten (Stapler) erhältlich. Der Einsatz ist wesentlich teurer als Klips.

46 Hand-assistierte Laparoskopie Der Operateur bedient mit der einen Hand die laparoskopischen Instrumente Die Vorteile liegen in einer verbesserten Kontrolle der Organe und ihrer großen Gefäße (Arterie und Vene), die über den "Schlüsselloch"-Weg selbst präpariert werden. So wurden mit dieser Technik niedrigere Blutungsraten und kürzere Operationszeiten im Vergleich zur reinen endoskopischen Technik veröffentlicht

47 Hand-assistierte Laparoskopie HandPort

48 Hand-assistierte Laparoskopie der Operateur fasst mit der Hand in das Operationsgebiet und kann über den kleinen Schnittzugang mit einem "Handschuh" die Organ anfassen und dadurch Korrekturen vornehmen

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50 Gaslosen Laparoskopie Bei einer alternativen, weniger verbreiteten Methode, der gaslosen Laparoskopie, wird die Bauchdecke mittels eines Lift-Systems mechanisch angehoben. Hierbei soll der Patient eine Vielzahl von Vorteilen gegenüber der CO2-Methode Zukunft haben: Die Schmerzen sollen nach einer Operation deutlich geringer sein (vor allem die für die gashaltige Laparoskopie üblichen Schulterschmerzen), die Erholung nach einer Operation zeitlich verkürzt. Außerdem sollen die Kosten für eine Behandlung geringer sein.

51 Zukunft: Robotische Chirurgie

52 ORT DER PRAKTIKA Praktika 5-6 werden im Seminarraum 1. im NET gehalten (laparoscopic training lab)

53 5. Praktikum Grundlagen der Laproskopie, Laparoskopische Instrumente. Übungen der Auge-Hand-Koordination im Pelvitrainer)

54 6. Praktikum Übung von laparoskopischen Bewegungen im Pelvitrainer 6 Plastikringe müssen nacheinander mit der linken Hand unter Zuhilfenahme einer Greifzange von einem Steckbrett aufgenommen und in eine mit der rechten Hand gehaltenen Zange übergeben werden. Anschließend wird jeder Ring auf einem Posten auf der anderen Seite des Steckbrettes abgelegt. Nachdem alle Ringe von der linken zur rechten Seite des Steckbrettes transportiert wurden wird der selbe Vorgang in die gegenläufige Transportrichtung wiederholt.

55 Bewegungen im Pelvitrainer Ziel des Trainings am PT ist es, eine Verbesserung der Motorik sowie eine Optimierung der räumlichen Orientierung und somit die Grundlagen der endoskopischen Chirurgie zu erlernen bzw. zu trainieren Hand-Augen-Koordination präziser Manipulation räumlicher Tiefenwahrnehmung

56 Praktische Prüfung- 5.Station Kenntnisse den laparoskopischen Instrumente Aufgabe: Identifizierung und adäquate Handhabung der laparoskopischen Instrumente und Kenntnis der chirurgischen Verwendung Sie sollen 5 laparoskopische Instrumente identifizieren Die Instrumente werden zufällig ausgewählt: 0-5 Punkte

57 Praktische Prüfung- 6.Station Grundfertigkeit der laparoskopischen Technik Aufgabe : Stöpsel Transfer, Instrumenten Wechsel in der Luft Zeit 0:00-2:30 min 10 Punkte 2:31-2:45 9 2:46-3:00 8 3:01-3:15 7 3:16-3:30 6 3:31-3:45 5 3:46-4:00 4 4:01-4:15 3 4:16-4:30 2 4:31-4:45 1 4:46-0 Diese Übung wird ausgewertet nach Effizienz (Zeit) und Genauigkeit (Strafe)

58 Endergebnis der Prüfung Die Noten der theoretischen und praktischen Teile bilden zusammen das Endergebnis der Prüfung. praktischer Prüfung mündliche Prüfung 60 Punkten 40 Punkten 100 Punkten Beurteilungsstufen: 0-59 Punkten: ungenügend (1) Punkten: genügend (2) Punkten: befriedigend (3) Punkten: gut (4) Punkten: sehr gut (5)