Jahresabschluss online? ja nein. Betriebsbeschreibung / Tätigkeit der Versicherungsnehmerin und ihrer Tochtergesellschaften

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1 Fragebogen zur Zurich D&O Plus Entscheiderhaftpflicht - Versicherung (Vermögensschadenhaftpflichtversicherung für Geschäftsführer, Vorstände, Beiräte und Aufsichtsräte sowie leitende Angestellte) Agentur-Nummer I. Angaben zum Versicherungsnehmer Name Anschrift Homepage keine Rechtsform Anzahl der Beschäftigten Jahresabschluss online? II. Angaben zu den Tätigkeiten Betriebsbeschreibung / Tätigkeit der Versicherungsnehmerin und ihrer Tochtergesellschaften a) Finanzdienstleister (Bank, Sparkasse etc)? b) Sonstiger Tätigkeitsbereich: III. Risikoinformationen Verfügbare Risikoinformationen Befindet sich der Firmensitz eines Tochterunternehmens außerhalb Deutschlands? Falls : Bitte benennen Sie die Länder in denen sich diese Tochterunternehmen befinden sowie die jeweiligen Jahresumsätze dieser Tochterunternehmen: Land Umsatz in Euro Fragebogen zur Zurich D&O Versicherung Seite 1 von 5

2 Ist die Versicherungsnehmerin ohne Unterbrechung seit weniger als drei Jahren tätig? (Falls : bitte fügen Sie auch die Eröffnungsbilanz und den Businessplan für die ersten drei Jahre bei.) Sind in der Vergangenheit Ansprüche gestellt worden, die unter die gewünschte Deckung fallen können? Und / oder sind dem Unterzeichner Vorkommnisse bekannt, die als mögliche Pflichtverletzung im Sinne des hier angefragten Versicherungsschutzes angesehen werden könnten? Und / oder bestehen (drohende oder laufende) Rechtsstreitigkeiten, an denen der Antragsteller, eines seiner Tochterunternehmen oder eine versicherte Person beteiligt ist / sein könnten, die zu einem Anspruch im Sinne des hier angestrebten Versicherungsschutzes führen könnten? Falls : Bitte benennen Sie Einzelheiten: Wurden in den vergangenen fünf Jahren Organe der Versicherungsnehmerin und / oder ihrer Tochtergesellschaften im Streit abberufen bzw. gekündigt? Falls : Bitte benennen Sie Name und Vorname des betroffenen Organs: Wurde die Versicherungsnehmerin in den vergangenen drei Jahren neu beherrscht? Falls : Bitte benennen Sie Einzelheiten: Besteht oder bestand für zu versichernde Personen bereits eine D&O Deckung im Sinne dieses Fragebogens? Falls : Bei Versicherungsgesellschaft: Höhe der Deckungssumme: Gibt es juristische Personen oder Gesellschaften, die direkt oder indirekt mehr als 50 % der Anteile der Versicherungsnehmerin halten oder sie in sonstiger Weise beherrschen? Falls : Bitte benennen Sie die Personen oder Gesellschaften, die direkt oder indirekt mehr als 50 % der Anteile der Versicherungsnehmerin halten oder sie in sonstiger Weise beherrschen und notieren Sie bitte jeweils die Höhe der Anteile.: Werden Anteile an der Versicherungsnehmerin und / oder ihrer Tochtergesellschaft an der Börse gehandelt und / oder ist dies in den nächsten 12 Monaten vorgesehen? Falls : Bitte benennen Sie Einzelheiten: Fragebogen zur Zurich D&O Plus Haftpflichtversicherung Seite 2 von 5

3 Gab es innerhalb der letzten drei Jahre eine Liquidation, einen Verkauf, eine Übernahme oder eine Fusion des Antragstellers oder eines Tochterunternehmens oder ist dies für die nächsten 12 Monate geplant? Falls : Bitte benennen Sie Einzelheiten: Gibt es Gesellschaften, die im jüngsten Geschäftsbericht der Versicherungsnehmerin nicht konsolidiert sind, auf deren Organmitglieder sich der Versicherungsschutz aber dennoch beziehen soll? Falls : Bitte benennen Sie Einzelheiten: Fragebogen zur Zurich D&O Plus Haftpflichtversicherung Seite 3 von 5

4 IV. Bilanzcheck Gemäß letzter konsolidierter Bilanz inkl. Gewinn- und Verlustrechnung bzw. konsolidiertem Geschäftsbericht: Negative Beträge bitte mit einem Minus-Zeichen versehen. letztes Geschäftshr: 20.. vorletztes Geschäftshr: 20.. Bilanzsumme EUR EUR Flüssige Mittel EUR EUR Eigenkapital EUR EUR Umlaufvermögen EUR EUR Vorräte EUR EUR Kurzfristige Verbindlichkeiten EUR EUR Umsatz EUR EUR Gesamtleistung (Summe aus Umsatz und Erhöhung / Verminderung des Bestandes an fertigen und unfertigen Erzeugnissen sowie den sonstigen betrieblichen Erträgen) EUR EUR Abschreibungen auf die immateriellen Vermögensgegenstände des Anlagevermögens und Sacheinlagen EUR EUR Ergebnis der gewöhnlichen Geschäftstätigkeit EUR EUR Jahresüberschuss EUR EUR Fragebogen zur Zurich D&O Plus Haftpflichtversicherung Seite 4 von 5

5 V. Gewünschter Versicherungsschutz Gewünschte Deckungssummen EUR (1-fach max) EUR (1-fach max) EUR (1-fach max) EUR (1-fach max) EUR (1-fach max) EUR (1-fach max) Gewünschte höhere Deckungssumme: Sofern zusätzlich zum D&O Vertrag auch ein Spezial-Strafechtsschutzvertrag (SSR) gewünscht wird, reduziert sich die Jahresprämie für den SSR um 20%. Wird auch ein Angebot zum Spezial - Strafrechtsschutz gewünscht? Sofern zusätzlich zum D&O Vertrag auch ein Anstellungsvertrags-Rechtsschutz gewünscht wird, reduziert sich die Jahresprämie für den Anstellungsvertrags - Rechtsschutz um 20%. Wird auch ein Angebot zum Anstellungsvertrags-Rechtsschutz gewünscht? Versicherungsbeginn: Wichtiger Hinweis: Unrichtige oder unvollständige Informationen können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen! Zur vollständigen Risikoerfassung bitten wir darum, diesem Fragebogen - einen aktuellen, konsolidierten und vollständigen Geschäftsbericht / Jahresabschluss der Versicherungsnehmerin sowie - ein aktuelles Konzern-Organigramm mit den Beteiligungsangaben in Prozent beizufügen. Datum Unterschrift des Geschäftsführers bzw. Vorstands Datum Unterschrift des Vermittlers Zurich Versicherung Gesellschaft (Deutschland) Bonn Telefon * * *6 Cent / Anruf aus dem festnetz der Dt. Telekom; ggf. abweichende Preise aus Mobilfunknetzen Aufsichtsratsvorsitzende: Annette Court. Vorstand: Eduard Thometzek (Vors.), Andreas Bruckner, Dr. Bernd Dedert, Manfred Florian, Rüdiger Hackhausen, Dr. Marita Kraemer, Jens Lison, Dieter von Loo, Arnulf Loy, Josef Marx, Dr. Rolf G. Niemann, Axel Schmitz, Jürgen Scholz, Dr. Jochen Schwarz, Jörg Wälder. Sitz der Gesellschaft: Frankfurt am Main (HRB 41176). Fragebogen zur Zurich D&O Plus Haftpflichtversicherung Seite 5 von 5