Nur Marketing? Mindestanforderungen an P4P-Verfahren

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1 Nur Marketing? Mindestanforderungen an P4P-Verfahren Dörte Gesche Seeger, Technische Universtität Berlin 3. QMR Kongress, Potsdam, 20. September 2011 Seeger - TU Berlin 0

2 Qualität und qualitätsorientierte Vergütungssysteme (P4P) werden von vielen Akteuren dem Bereich Marketing zugeordnet Qualität ist ein wichtiges Element der stationären und ambulanten Versorgung für Patienten und Ärzte, insbesondere die wissenschaftliche Medizin Im Klinik-/Kassenalltag (=Tagesgeschäft) sind andere Themen meist wichtiger Ein finanzielles Anreizsystem ist sinnvoll, um Qualität automatisch auch auf die administrative Tagesordnung von Leistungserbringern und Kassen aber auch der Medien und Politik zu bringen Seeger - TU Berlin 1

3 Um wirksam zu sein, sollten P4P-Systeme gewisse Anforderungen erfüllen Beispielehafte Aufzählung aus Anforderungskatalog Messbarkeit Qualität muss sicher messbar sein und aussagekräftige, medizinisch relevante Indikatoren betreffen viele bedeutsame Aspekte auf diesem Kongress besprochen Einige Anforderungskataloge an Qualitätsindikatoren und deren Messung bestehen (u.a. QUALIFY) Indikatorensets gemäß diesen Anforderungen wären z.b. G-IQI oder QSR Umsetzbarkeit Sowohl die Qualitätsmessung als auch die Vergütungsfunktionen müssen operationalisierbar sein Beispiele für Anforderungen: Verhältnismäßigkeit des Aufwandes, Manipulationssicherheit der Messung, Aktualität der Messung Anreizwirkung System muss für alle Beteiligten effektiv und wirksam sein um Anreizwirkung zu erzielen Vor allem ausreichende Größenordnung der Anreize ist wichtig, um im Geschäftsalltag die notwendige Bedeutung zu erlangen Quelle: Vgl Reiter et al. (2008), QUALIFY: Ein Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren, Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes., S Seeger - TU Berlin 2

4 Die Anforderungen sollten in der Praxis anwendbar und relevant sein dies soll hier anhand von einigen Beispielen gezeigt werden Auswahl der Beispiele In Deutschland fast nur im Rahmen von Selektivverträgen qualitätsorientierte Vergütung Eine spezielle Form von P4P: IV-Verträge mit Qualitätsgarantien bzw. Gewährleistungen durch mögliche Nicht-Erstattung Hüft-Endoprothesen eine der häufigsten Indikation in der stationären Versorgung, oft auch mit Garantie Für die Beispielrechnung werden fiktive IV-Verträge für Hüft-Endoprothesen zwischen Krankenkassen und Krankenhäuser genutzt, die eine Gewährleistungsklausel für Revisionsoperationen beinhalten Sowohl die Krankenhaus-, Kassen- als auch Gesamtsicht wird betrachtet Quelle: Vgl. Mansky, T.; Seeger, D. (2011): Gestaltung einer qualitätsorientierten Vergütung aus betriebswirtschaftlicher Sicht. In: BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2011, S Seeger - TU Berlin 3

5 Eine der häufigsten Indikation in Deutschland (Hüft-TEPs) beläuft sich auf 1,6% der stationären Ausgaben Revisionsoperationen sogar nur 0,26% Umsatzanteile von Hüft-Endoprothesen in Deutschland (2009, in Mio. Euro) MODELLRECHNUNG ,6% 0,26% Stationäre Ausgaben Erstimplantate Revisionsoperationen Welche Umsatzanteile und somit Anreize hat diese Indikation für Leistungserbringer und Kassen? Quelle: Vgl. Mansky, T.; Seeger, D. (2011): Gestaltung einer qualitätsorientierten Vergütung aus betriebswirtschaftlicher Sicht. In: BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2011, S Seeger - TU Berlin 4

6 Für Leistungserbringer machen Revisionsoperationen von Hüft-TEPs zwischen 0,02% und 0,5% aus 1) Maximalversorger 1 2) Fachklinik 2 MODELLRECHNUNG Fälle gesamt Hüft-TEPs Fallzahlanteil 0,25% 10% Umsatzanteil 0,4% 10% RevisionsOPs 3 4,7 18,8 Fallzahlanteil 0,01% 0,47% Umsatzanteil 0,02% 0,53% Bei nur 0,02% Umsatzanteil: Welchen strategischen Stellenwert können P4P-Systeme für die Reduktion von Revisions-OPs haben? 1 Basisfallwert 2.963,82 Euro, CMI für Fälle gesamt 1,35, Hüft-Erst-OP Euro, Revisions-Ops Euro, 2 Relativgewicht von Fällen gesamt und Hüft-TEPs identisch 3 5-Jahres-Überlebensrate der Hüft-TEPs bei 95,3% Revisionsanteil daher bei 4,7% Quelle: Vgl. Mansky, T.; Seeger, D. (2011): BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2011, S / Heller, G. (2011): Lebensdauer von Hüftgelenksimplantaten... In: Klauber, J., et al (Hsg.) Krankenhaus-Report 2011 Seeger - TU Berlin 5

7 Auch aus Kassensicht müssen die Anreize ausreichend sein insgesamt müsste ein solcher IV-Vertrag mindestens 140, sollte besser aber 700 OPs beinhalten MODELLRECHNUNG Kassensicht Für hohe Alltagsrelevanz von Qualität müssen sowohl Instrument als auch Qualitätsaspekt groß genug sein IV-Verträge sind zwar wichtiges Instrument für Krankenkassen, allerdings einzelne Verträge bis auf wenige Ausnahmen eher (zu) klein Daher ist auch für Krankenkassen die Anreizwirkung dieser Gewährleistungen eher gering Gesamtsicht Gesamtbetrachtung von Kassen und Leistungserbringer betrachtet auch Kosten des Vergütungssystems Erste Modellrechnung zeigt, dass ab einer Vertragsgröße von 140 Erstimplantationen Investitionskosten innerhalb von 10 Jahren amortisiert werden, bei 700 innerhalb von 3 Jahren Neben wirtschaftlichen Effektivität ist vor allem die qualitative Wirksamkeit langfristig entscheidend Quelle: Vgl. Mansky, T.; Seeger, D. (2011): Gestaltung einer qualitätsorientierten Vergütung aus betriebswirtschaftlicher Sicht. In: BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2011, S Seeger - TU Berlin 6

8 Anhand von IV-Verträgen mit qualitätsorientierten Gewährleistungen können konkrete Kriterien in der Praxis überprüft werden Kriterien für IV-Verträge mit qualitätsorientierten Gewährleistungen Operationalisierbarkeit verwendeter Qualitätsmessungen bzw. -indikatoren Ohne extensive Einzelfalldiskussionen umsetzbar Garantien tatsächlich umgesetzt Volumen der Verträge und qualitätsabhängige Anteil der Vergütung ausreichende Größenordnung Umsetzung der Verträge beidseits unter wirtschaftlich sinnvollen Bedingungen möglich Weitere mögliche Umsetzungsschwierigkeiten Risiken für das Krankenhaus aus möglichen Überschneidungen von Gewährleistung und Arzthaftungsrecht Garantiefälle könnten zu Haftungsansprüchen der Patienten führen Risiken für das Krankenhaus hinsichtlich der Haftungsbegrenzung bei Einzelfällen Umgang mit Garantiefällen, die in anderen Kliniken versorgt werden Seeger - TU Berlin 7

9 Um Risiken zu überwinden können verschiedene Lösungsmöglichkeiten genutzt werden mit Vor- und Nachteilen (1/2) Variante 1 Alternative Art der Gewährleistung Gewährleistung nicht auf Einzelfallbasis sondern vereinbarte Senkung oder Begrenzung der Revisionsrate Vorteile: Revisionsrate mittels QSR direkt und klinikübergreifend messbar Vermeidung Einzelfalldiskussion und -risiken Nachteile: Statistische Streuung bei kleineren Fallzahlen Weiterhin niedriger Umsatzanteil bei Nutzung von IV- Verträgen Quelle: Vgl. Mansky, T.; Seeger, D. (2011): Gestaltung einer qualitätsorientierten Vergütung aus betriebswirtschaftlicher Sicht. In: BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2011, S Seeger - TU Berlin 8

10 Um Risiken zu überwinden können verschiedene Lösungsmöglichkeiten genutzt werden mit Vor- und Nachteilen (2/2) Variante 2 Punktesystem Basisfallwert Punktwerte von verschiedenen Qualitätsindikatoren führen aufsummiert zu z.b. 2%igen Zu- oder Abschlag auf Basisfallwert Vorteile: Hohe Anreizwirkung aufgrund der größeren Umsatzanteile Einheitlich systematisierbar und bundesweit gesetzlich darstellbar Kollektivhaftung des Leistungserbringers (Zwang zur Kooperation) Nachteile: Mögliche Risikoselektion (mit Vorbehalt bezüglich gewünschter Risikoverlagerung) Kollektivhaftung des Leistungserbringers (Akzeptanzfrage) Übergreifende Systeme können viele Vorteile von P4P-Systemen umsetzen und gleichzeitig Umsetzungsschwierigkeiten (z.b. bezüglich Größenordnung) verhindern Quelle: Mansky, T. (2010): Qualitätsorientierte Vergütung: Was wäre machbar? In: Der Chirurg BDC 1: 6-9. Seeger - TU Berlin 9

11 Fazit Qualitätsorientierte Vergütungssysteme müssen eine Vielzahl von Anforderungen erfüllen Nur mit ausreichender Präsenz und somit Größenordnung kann Qualität langfristig im klinischen Alltag verbessert werden Vor allem Krankenhaus- und Krankenkassen-übergreifende, Systeme bieten sich hierfür an Dadurch würde Qualität endgültig das Image eines Marketing- Instruments verlieren und auch administrativ den notwendigen Stellenwert bekommen Seeger - TU Berlin 10