Sofortschutz (vorläufiger Versicherungsschutz)

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1 Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG Antrag Dezember 2014 Vorsorgekonto/klassische Lebensversicherung mit Rentenwahlrecht, Fixkosten Plus, Rentenversicherung, Plussparen, Ablebensrisikoversicherung, Begräbniskostenversicherung, Top-Future Lebensversicherung Sofortschutz (vorläufiger Versicherungsschutz) Ihre Lebensversicherung ist mit vorläufigem Sofortschutz ausgestattet. Der vorläufige Sofortschutz erstreckt sich auf die für den Todesfall beantragten Summen, höchstens auf EUR ,, auch wenn insgesamt höhere Summen auf das Leben derselben versicherten beantragt sind. Der vorläufige Sofortschutz gilt, wenn die versicherte zum Zeitpunkt der Antragstellung voll arbeitsfähig ist, nicht in ärztlicher Behandlung oder Kontrolle steht soweit die Versicherungsbedingungen keine Einschränkungen oder Ausschlüsse (z.b. bei Selbstmord) vorsehen. Details zu den Einschränkungen oder Ausschlüssen entnehmen Sie bitte den Bestimmungen zum Umfang des Versicherungsschutzes in den Versicherungsbedingungen. Der vorläufige Sofortschutz beginnt mit Eingang Ihres Antrages in einer unserer Verwaltungsstellen, frühestens aber mit dem beantragten Versicherungsbeginn. Der vorläufige Sofortschutz endet mit Zustellung der Versicherungsurkunde oder der Ablehnung Ihres Antrags oder auch mit unserer Erklärung, dass der vorläufige Sofortschutz beendet ist, oder auch mit Ihrem Rücktritt vom Antrag, sofern dieser vor Zustellung der Versicherungsurkunde erfolgt, in jedem Fall jedoch sechs Wochen nach Antragstellung. Wenn wir auf Grund des vorläufigen Sofortschutzes leisten, verrechnen wir die auf diese Leistung entfallende erste Jahresprämie bzw. einmalige Prämie. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt, sobald wir die Annahme Ihres Antrages schriftlich oder durch Zustellung der Versicherungsurkunde erklärt und Sie die erste oder einmalige Prämie rechtzeitig innerhalb von 14 Tagen ab Fälligkeit bezahlt haben. Die erste oder einmalige Prämie wird mit Zustellung der Versicherungsurkunde, nicht aber vor dem Versicherungsbeginn fällig. Vor dem in der Versicherungsurkunde angegebenen Versicherungsbeginn besteht kein Versicherungsschutz. Allianz Elementar Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft, Sitz: 1130 Wien, Hietzinger Kai , Telefon: , Telefax: Eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN 31532x, UID: ATU , DVR: Internet: Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5, (www.fma.gv.at) Änderungen und Druckfehler vorbehalten (12.14)_wes

2 Allianz Elementar Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft Polizzen Nr. Werber-Name Werber-Nr. Tarif L 95 / Vorsorgekonto mit Wertanpassung (4%) und Rentenwahlrecht Fixkosten Plus Versicherung mit Wertanpassung (4%) Rentenversicherung mit Wertanpassung (4%) zweite Pension Tarif 724/725 mit variabler Ablebensleistung und Wertanpassung (4%) Plussparen mit Wertanpassung (4%) und Rentenwahlrecht Risiko-/Ablebensversicherung mit Wertanpassung (4%) Top-Future mit Wertanpassung (4%) und Rentenwahlrecht Begräbniskostenversicherung mit Wertanpassung Bei Tarif 724, 725, Plussparen, Top-Future und Renten-Tarifen: Finanzamtsbestätigungen sollen ausgestellt werden. Die Versicherungsleistung im Erlebensfall wird in Form einer lebenslangen Rente erbracht. Beachten Sie in diesem Zusammenhang die Steuerhinweise unter Produktspezifische Hinweise. männlich weiblich Geburtsdatum.. Antragsteller (Versicherungsnehmer) Name Adresse Akad. Grad Anrede Sozial-Vers.-Nummer Staatsbürgerschaft Vorname Familienname Geburtsland Land Straße/Gasse/Platz, Hausnummer/Stiege/Türnummer PLZ Ort Beruf/derzeitige Tätigkeit Telefon/Mobilnummer zu versichernde Akademischer Grad/Vorname/Familienname weiblich Geburtsdatum männlich.. Beruf mit Angabe der derzeitigen Tätigkeit/Branche Staatsbürgerschaft mitzuversichernde Akademischer Grad/Vorname/Familienname weiblich Geburtsdatum männlich.. Beruf mit Angabe der derzeitigen Tätigkeit/Branche Staatsbürgerschaft Beantragte Versicherung Bezugsrecht Rentenversicherung Berufsunfähigkeitszusatzversicherung Versicherungsdauer in Jahren/ Versicherungssumme, Ablebenssumme, Dauer der Ansparphase Versicherungsbeginn bei T719/T729: Präm. Summe T719/T729: in % der Präm.Summe (lebenslange Kapitalvers.) 01. Versicherungs- jährl. Grundrente Rentenzahlweise Aufschubdauer Versicherungsdauer Optionen bei Rentenauszahlung beginn ohne Gewinnbeteiligung in Jahren Bonus-Rente mtl. 1/4 j. lebenslang Rentengarantiedauer Jahre 01. 1/2 j. 1/1 j. Jahre Kapitalrückgewähr BU-Vorsorge: Höhe der jährlichen Rente: Achtung: bei Zusatztarifen ist immer die zu versichernde versichert. Prämienbefreiung Prämienbefreiung und Rente Unfallinvalidität/-todzusatzversicherung Prämie Fondsgeb.-, Kapital- u. Ablebensversicherung Unfallinvaliditätssumme Unfalltodsumme Achtung: bei Zusatztarifen ist immer die zu versichernde versichert. Zahlweise Prämie * inkl. Vers.-Steuer Einmalprämie * inkl. Vers.-Steuer mtl. 1/4 j. 1/2 j. 1/1 j. *) Versicherungssteuer 4 %; Unterjährigkeitszuschlag auf die Prämie bei mtl., 1/4-, oder 1/2-jährlicher Zahlungsweise 0,7%, 0,6%, 0,4%. Bei Tarifen 719, 729 und Fixkosten Plus kein Unterjährigkeitszuschlag auf die Prämie. im Erlebensfall (entfällt bei Tarif 718/712/713 sowie lebenslangen Produkten) der Versicherungsnehmer im Ablebensfall (mit Angabe Geb.-Dat., Geb.-Name, ggf. Aufteilungsverhältnis); fehlt das Bezugsrecht, dann gelten Die Erben über den Weg der Verlassenschaft als bezugsberechtigt.

3 Besondere Vereinbarungen z. B.: Verpfändung mit/ohne Unanfechtbarkeitsklausel, Zuwachsklausel mit anderem %-Satz als 4 % bzw. Vermerk, wenn keine Wertanpassung erfolgen soll Erklärung der zu versichernden (en) Für die mitzuversichernde im Tarif 712 legen Sie bitte die Erklärung der zu versichernden diesem Antrag bei. Bitte jede Frage einzeln beantworten und Zutreffendes ankreuzen. Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind unmittelbar und unverzüglich an den Versicherer schriftlich nachzuholen. Geben Sie bei den Antworten auf die nachfolgenden Fragen auch solche Umstände an, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Die Fragen müssen zur Vermeidung von Nachteilen wahrheitsgemäß und vollständig schriftlich beantwortet werden. Mündliche Angaben gegenüber dem Vermittler sind nicht ausreichend. zu versichernde (VP1) 1. Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf oder beim Sport ausgesetzt? (z. B. Strahlen, Sprengstoff, Flugsport, Bergsport, Wettfahrten, Aufenthalt in politischen Unruhegebieten usw.) ja nein 2. Wurden Lebens-, Berufsunfähigkeits-, Grundfähigkeits-, Pflege- oder Unfallversicherungsanträge auf Ihr Leben gestellt bzw. bestehen solche Verträge? Wurden für Versicherungen auf Ihr Leben (Leben, Unfall, Pflege, Berufsunfähigkeit) Prämienzuschläge oder Leistungseinschränkungen verlangt oder kam die Versicherung nicht zustande? Wurden Leistungen für den Fall der Berufsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit beantragt? Bitte genaue Angaben! Summen? Wann? Name des Unternehmens? ja nein 3. Beziehen oder bezogen Sie eine Rente oder Pension wegen eines Unfalls oder aus gesundheitlichen Gründen (Invalidität, Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit) oder ist eine solche beantragt? (Höhe der monatlichen Rente, von wem?) ja nein Wenn Sie eine oder mehrere Fragen zu den Ziffern 1 bis 3 bejaht haben, machen Sie bitte nähere Angaben. VP 1: 4. Name und Anschrift des Hausarztes bzw. des Arztes, der am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft geben kann: 5. Werden oder wurden Sie in den letzten 10 Jahren wegen der Folgen von Alkoholgenuss beraten oder behandelt? ja nein 6. a. Körpergröße cm b. Gewicht kg 7. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations-/Kuraufenthalte, Entzugsbehandlungen, Psychotherapien oder Operationen (auch ambulant) stattgefunden oder sind solche für die nächsten 12 Monate ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? ja nein 8. Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten in Beratung, in Behandlung oder zur Untersuchung wegen Krankheiten oder Beschwerden in den folgenden Bereichen? a) Herz, Kreislauf (z. B. Bluthochdruck, Herzrasen, Brustschmerzen, Herzinfarkt, Schlaganfall)? ja nein b) Atmungsorgane (z. B. Lungenentzündung, chronische Bronchitis, Asthma)? ja nein c) Verdauungsorgane (z. B. Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber)? ja nein d) Harn-, Geschlechtsorgane (z. B. Nieren, Blase, Unterleib, Brust)? ja nein e) Stoffwechsel (z. B. Diabetes, erhöhtes Cholesterin von mehr als 250 mg/dl bzw. 6,47 mmol/l, Schilddrüsenerkrankungen)? ja nein f) Blut-, Tumorerkrankungen (z. B. Krebs)? ja nein g) Psyche, Gehirn, Nervensystem (z. B. Depressionen, Bulimie, Suizidversuch, Multiple Sklerose)? ja nein h) Entzündliche Gelenks-, Bindegewebserkrankungen (z. B. Gelenkrheumatismus, chronische Arthritis, Bechterew)? ja nein i) Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten (z. B. Tuberkulose, Malaria, Hepatitis)? Wurde eine HIV Infektion festgestellt? ja nein j) Rücken, Bewegungsapparat (z. B. Bewegungseinschränkungen, Schmerzen über mehr als 4 Wochen Dauer, Arthrose, Bandscheibenschaden, Folgen früherer Verletzungen)? ja nein k) Sinnesorgane (z. B. grauer oder grüner Star, Netzhautablösung, sonstige Erkrankung der Augen, Fehlsichtigkeit von mehr als 8 Dioptrien, Hörsturz, Tinnitus oder sonstige Hörstörung)? ja nein 9. Haben Sie derzeit oder hatten Sie in den letzten 3 Monaten Beschwerden in einem der unter Nr. 8a) k) genannten Bereiche oder werden Ihnen wegen der Erkrankungen oder Beschwerden Medikamente verordnet? Falls ja, welche? ja nein

4 Wenn Sie eine oder mehrere Fragen zu den Ziffern 5 9 bejaht haben, benötigen wir noch folgende Angaben (ggf. gesondertes Beiblatt einfügen): Nr. Art der Krankheit, Verletzung, d. Medikamentes usw. Wann? Wie oft? Wie lange? Behandelnde Ärzte, Heil-, Kuranstalten genaue Anschrift VP 1: Erklärung der zu versichernden Folgende Fragen bitte zusätzlich beantworten, wenn eine Berufsunfähigkeitsrente beantragt wird: 10. Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in psychotherapeutischer Behandlung (z.b. wegen Depressionen, Angstzuständen oder Zwangsstörungen, BurnOut-Syndrom)? ja nein 11. Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in Beratung, Behandlung oder Untersuchung bei Ärzten, Heilpraktikern, Physiotherapeuten oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten oder Beschwerden des Rückens (z.b. Hexenschuss, Bandscheibenvorfall), der Kniegelenke (z. B. Meniskus, Bänderverletzung), Hüftgelenke, Schultern oder anderer Stellen im Bewegungsapparat? ja nein 12. Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Unfälle, Knochenbrüche oder Vergiftungen? ja nein 13. Leiden oder litten Sie in den letzten 5 Jahren an einer Allergie (z. B. Heuschnupfen), an Neurodermitis oder sonstigen Hauterkrankungen? Bei Allergien: Wogegen sind Sie allergisch? ja nein 14. Besteht ein körperliches Gebrechen (z. B. Amputation), ein Organfehler oder eine angeborene Erkrankung? ja nein 15. Haben Sie derzeit oder hatten Sie in den letzten 3 Monaten Beschwerden in einem der unter genannten Bereiche? ja nein 16. Beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten einen Auslandsaufenthalt von mehr als 6 Monaten in einem außereuropäischen Land anzutreten? Falls ja: Wohin? Wann? Wie lange? ja nein 17. Üben Sie zu mindestens 75 % eine Bürotätigkeit (Innendienst) oder Aufsichtstätigkeit aus? ja nein 18. Sind Sie teilzeitbeschäftigt oder Saisonarbeiter? Falls ja: Stunden pro Woche bzw. bei Saisonarbeit Monate pro Jahr. ja nein 19. Bestehen bei der Allianz oder anderen Versicherern Berufsunfähigkeits- oder sonstige Invaliditätsversicherungen (wie Erwerbsunfähigkeits- oder Grundfähigkeitsversicherungen) oder sind derzeit solche beantragt? Falls ja, welche? Bei welchem Versicherer? Monatliche Rentenhöhe? ja nein 20. Bestehen neben dem Anspruch aus der gesetzlichen Sozialversicherung weitere Ansprüche für den Fall der Berufsunfähigkeit bzw. Invalidität? (z.b. aus betrieblichen Vorsorgeeinrichtungen, Pensionskassen, berufsständischen Versorgungswerken) Falls ja, mit welcher monatlichen Rente? ja nein Wenn Sie eine oder mehrere Fragen zu den Ziffern bejaht haben, benötigen wir noch folgende Angaben (ggf. gesondertes Beiblatt einfügen): Nr. Art der Krankheit, Verletzung, d. Medikamentes usw. Wann? Wie oft? Wie lange? Behandelnde Ärzte, Heil-, Kuranstalten genaue Anschrift VP 1: Nichtrauchererklärung Nichtrauchererklärung des Antragstellers/der zu versichernden : (Bei Abschluss einer Risiko-/Ablebensversicherung für Nichtraucher) Ich bestätige als zu versichernde, dass ich in den vergangenen 12 Monaten vor Antragstellung kein Nikotin aktiv durch Rauchen zu mir genommen habe und auch beabsichtige, in Zukunft Nichtraucher zu bleiben. Rauchen meint das Konsumieren von Tabak unter Feuer, beispielsweise den Genuss von Zigaretten, Zigarillos, Zigarren oder Pfeifen, sowie das Konsumieren von Nikotin mittels Verwendung elektrischer Verdampfer, wie beispielsweise E-Zigaretten, E-Zigarren oder E-Pfeifen. Ich bin mir bewusst, dass unrichtige Angaben über das Rauchverhalten eine Anzeigepflichtverletzung darstellen, die zum Verlust des Versicherungsschutzes führen kann. Ändert die zu versichernde ihren Nichtraucherstatus nach Vertragsabschluss, verpflichte ich mich, diese Gefahrerhöhung unverzüglich der Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG schriftlich mitzuteilen, damit die Versicherung auf den entsprechenden Rauchertarif mit der dafür erforderlichen Prämie umgestellt werden kann. Mir ist bewusst, dass die nachträgliche Erhöhung der Gefahr durch Rauchen zur Prämienerhöhung und die Verletzung der Mitteilungspflicht zur Reduzierung des Versicherungsschutzes nach Maßgabe von 4 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Lebensversicherung mit Kapitalzahlung im Todesfall führen kann. Mir ist bewusst, dass der Versicherer den Nichtraucherstatus der zu versichernden auch während der Vertragslaufzeit überprüfen kann. Ab einer beantragten Rente von über EUR 1.000, monatlich beantworten Sie bitte zusätzlich den Fragebogen Fragen zu Beruf und Einkommen bei beantragter Berufsunfähigkeits- bzw. Grundfähigkeitsrente.

5 Wichtige Hinweise Pflichtfeld: Bitte ankreuzen 1. Alle Antragsteller bestätigen, dass keine mündlichen Nebenabreden getroffen wurden und in diesem Formular alles, was beantragt, auch schriftlich festgehalten wurde. Alle Antragsteller nehmen zur Kenntnis, dass Deckungs- und sonstige Zusagen des Vermittlers rechtsunwirksam sind. 2. Alle Antragsteller erklären sich einverstanden, dass die gesamte Korrespondenz rechtsverbindlich mit dem erstgenannten Antragsteller oder über die Inkassoadresse bzw. Zustelladresse geführt wird. 3. Alle Antragsteller sind an diesen Antrag sechs Wochen gebunden. 4. Sofern der Versicherungsnehmer nichts anderes bestimmt, wird bei Ableben des Versicherungsnehmers die versicherte Versicherungsnehmer (außer bei Firmenversicherungen). 5. Nach den gesetzlichen Bestimmungen des Bundesbehindertengleichstellungsgesetzes und des Versicherungsvertragsgesetzes können Sie von uns die Gründe für eine risikobedingte Ablehnung oder Vereinbarung eines Prämienzuschlags, eines Risikoausschlusses, einer Verminderung der Leistung oder einer Wartefrist verlangen, sofern Sie uns einen Nachweis für das Vorliegen einer Behinderung erbringen (z. B. durch einen gültigen Behindertenpass des Bundessozialamts oder einen gültigen Einstellungsschein gemäß Behinderteneinstellungsgesetz). Sofern das Vorliegen einer Behinderung auf Grund der vorliegenden Unterlagen klar erkennbar ist, werden wir Sie jedenfalls informieren. Zustimmung zur Datenverwendung: Alle Antragsteller sowie zu versichernden en stimmen zu, dass ihre enidentifikationsdaten (wie z. B. Name, Adresse) und Vertragsdaten (Produkt, Leistungsumfang, Laufzeit) keinesfalls jedoch sensible Daten von der Allianz Elementar Versicherungs-AG, Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG, der Top Versicherungsservice GmbH, der AGA International S.A oder der Allianz Investmentbank AG einerseits zur Beratung und Betreuung (z. B. Vertragsanpassungen) sowie zwecks Zusendung von Marketingaktionen (z. B. Bonusgarantien, Tankgutscheine) und Produktvorschlägen (entweder per Post, Fax, oder telefonisch) verwendet werden dürfen. Keinesfalls werden diese Daten an andere Unternehmen weitergegeben oder weiterverkauft. Diese Zustimmung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Dieser Vereinbarung wird ausdrücklich zugestimmt: ja nein Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen: Schriftform: Folgende Erklärungen und Informationen zwischen dem Versicherer und allen Antragstellern bzw. zu versichernden en oder sonstigen Dritten sind nur in Schriftform wirksam: Rücktrittserklärungen und Kündigungen Anträge auf Prämienfreistellung und Rückkauf von Lebensversicherungen Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses Anträge auf Änderung des Versicherungsvertrages Anzeige der Änderung des Anspruchberechtigten für den Erhalt der Versicherungsleistungen (z. B. Bezugsrechtsänderungen) sowie Abtretungen und Verpfändungen der Versicherungsleistungen Schriftform bedeutet, dass dem Empfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Die qualifizierte elektronische Signatur gemäß 4 Signaturgesetz ist der eigenhändigen Unterschrift nicht gleichgestellt. Geschriebene Form: Für alle anderen Erklärungen und Informationen der Antragsteller bzw. der zu versichernden en oder sonstigen Dritten im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen genügt es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und zugehen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die des Erklärenden hervorgeht (z.b. Telefax oder ) entsprochen. Bloß mündlich abgegebene Erklärungen und Informationen der Antragsteller, den zu versichernden en oder sonstiger Dritter sind nicht wirksam. Pflichtfeld: Bitte ankreuzen Gesetzliche Schriftformgebote bleiben von dieser Vereinbarung unberührt. Dieser Vereinbarung wird ausdrücklich zugestimmt: ja nein (Wenn Sie diesem Punkt nicht zustimmen, kommt kein Vertrag zustande!) Vereinbarung der elektronischen Kommunikation: Alle Versicherungsbedingungen, Versicherungsurkunden nach Maßgabe des 3 Abs 1 VersVG sowie Erklärungen und sonstige Informationen im Zusammenhang mit allen Antragstellern abgeschlossenen oder künftig abzuschließenden Verträgen können rechtswirksam elektronisch an die von Ihnen bekanntgegebene -Adresse übermittelt werden. Wenn Inhalte im Kundenportal (passwortgeschützter Log-in Bereich) der Allianz Elementar Versicherungs-AG oder der Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG in die elektronische Kommunikation miteinbezogen werden, erhalten Sie ein mit integriertem Link. Erklärungen und Informationen, die an den Versicherer gerichtet werden, sind an die auf der Homepage in den Kontaktdaten angeführte -Adresse zu übermitteln. Alle Antragsteller verfügen über einen regelmäßigen Zugang zum Internet. Ihre -Adressen sind die von Ihnen für das Kundenportal definierten -Adressen. Sowohl alle Antragsteller als auch der Versicherer verpflichten sich, Änderungen in Bezug auf den Internetzugang sowie die -Adresse bekannt zu geben. Auch bei vereinbarter elektronischer Kommunikation haben die Antragsteller das Recht, jederzeit jedoch jeweils nur einmalig kostenfrei elektronisch erhaltene Informationen auf Papier oder in einer anderen vom Versicherer allgemein zur Auswahl gestellten Art ausgefolgt zu erhalten. Von der Möglichkeit zur elektronischen Kommunikation sind Erklärungen, Urkunden und Informationen ausgenommen, die aufgrund einer gesetzlichen Vorschrift oder einer vertraglichen Vereinbarung, wie etwa der Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen, der Schriftform (mit Unterschrift) bedürfen. Pflichtfeld: Bitte ankreuzen Natürliche Die Vereinbarung über die elektronische Kommunikation kann von den Antragstellern oder vom Versicherer jederzeit widerrufen werden. Dieser Vereinbarung wird ausdrücklich zugestimmt: ja nein Bitte beachten Sie auch die produktspezifischen Hinweise, die Steuerhinweise und Informationen auf der Rückseite sowie die Antragsbeilage für die Produkte Plussparen und Top-Future. Sie machen diese durch Ihre Unterschrift zum Inhalt des Antrages. (bitte Treuhandschaftserklärung Falls Sie als Versicherungsnehmer treuhänderisch handeln, bitte unbedingt angeben: Ich handle für Rechnung von beifügen) Identifizierung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäsche-Gesetz : ausgewiesen durch Nr. ausgestellt am von Ich bin in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) steuerpflichtig. ja nein Ich verpflichte mich, der Versicherung Änderungen meiner Steuerpflicht unverzüglich mitzuteilen und nehme zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß den Bestimmungen zum Punkt Angaben zur Steuerpflicht in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. Vermittler und Antragsteller bestätigen mit Ihrer Unterschrift, dass dem Antragsteller eine Zweitschrift des Antrages inklusive der Bestimmungen über die Versicherungsleistungen, sowie ein vollständiger Vorschlag mit der Vertragswertentwicklung bei Rückkauf und Prämienfreistellung und den verrechneten Abzügen übergeben wurde. Ausweisdaten Unterschrift Ort, Datum Vermittler Antragsteller (Versicherungsnehmer) zu versichernde (en)

6 Einzugsermächtigung SEPA Lastschriftmandat Zahlungsempfänger: Allianz Elementar Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft, Hietzinger Kai , 1130 Wien Creditor-ID: AT52AEL Ich ermächtige die Allianz Elementar Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Allianz Elementar Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft auf mein Konto bezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Eine Lastschrift muss dem Zahlungspflichtigen angekündigt werden (Pre-Notification). Ich stimme zu, dass die 14-tägige Frist für die Vorabinformation (Pre-Notification) auf 5 Tage vor Belastung des Kontos verkürzt wird. Kontoinhaber Name: Unterschrift Unterschrift IBAN: Ort, Datum Unterschrift des Kontozeichnungsberechtigten BIC: Vorvertragliche Anzeigepflicht Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise: Alle Antragsteller und zu versichernden en sind gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die im Antrag gestellten Antragsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Risikoverhältnisse der zu versichernden en richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Zustimmungserklärung zum Datenschutz 1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten 1.1 bei Vertragsabschluss Alle Antragsteller und zu versichernden en stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). 1.2 im Versicherungsfall Alle Antragsteller und zu versichernden en stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder -beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische und pathologische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Im Fall einer solchen Datenermittlung werden die Antragsteller und zu versichernden en 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach 11a VersVG besteht für die Antragsteller und zu versichernden en auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen die Antragsteller und zu versichernden en von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Alle Antragsteller und zu versichernden en nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Alle Antragsteller und zu versichernden en stimmen zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete enversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt. 2. Entbindung von der Schweigepflicht Alle Antragsteller und zu versichernden en entbinden die in Punkt 1 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht im Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt Zustimmung der zu versichernden en Die zu versichernden en stimmen zu, dass alle Antragsteller (bzw. der von ihnen bevollmächtigte Versicherungsvermittler) über eventuelle Ablehnungen, Risikozuschläge bzw. den Inhalt leistungseinschränkender Klauseln, die sich auf den Ausschluss bestehender Leiden (z.b. Ausschluss auf Grund einer Wirbelsäulenerkrankung, Allergie, ) beziehen, informiert werden dürfen. 4. Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZIS Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7, ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug in der Kranken-, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Alle Antragsteller und zu versichernden en stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag, enidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die enversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann. Die Zustimmungserklärungen gemäß Punkt 1 bis Punkt 4 können jederzeit auch einzeln widerrufen werden. Ein Widerruf vor Vertragsabschluss kann zur Folge haben, dass der Versicherer die Antragsprüfung nicht vornehmen kann und sich die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. Bei Widerspruch nach Vertragsabschluss oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die für die Leistungsfallprüfung benötigten Unterlagen von Antragstellern, Bezugsberechtigten oder den zu versichernden en in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. Datenschutzerklärung Ort, Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) zu versichernde (en)

7 Produktspezifische Hinweise Tarif 723 Begräbniskostenversicherung Die Versicherungssumme wird bei Ableben der versicherten fällig. Bei Ableben der versicherten im Ausland werden die Kosten der Überführung aus dem Ausland zur Begräbnisstätte in Österreich bis EUR , übernommen. Tarif 734 Vorsorgekonto Das Allianz Vorsorgekonto ist eine lebenslange Er- und Ablebensversicherung in 2 Phasen. Am Ende der Ansparphase steht eine garantierte Kapitalleistung zur Verfügung. Stirbt die versicherte in der Ansparphase, wird die vereinbarte Ablebenssumme fällig. Mit Beginn der Genussphase endet die laufende Prämienzahlung. Die anschließende Genussphase endet mit dem Tod der versicherten und es wird die für die Genussphase vereinbarte Ablebenssumme fällig. Während der Genussphase sind Entnahmen möglich. Wird der gesamte Vertragswert entnommen, endet der Vertrag. Das Vorsorgekonto kann mit laufender Prämie oder Einmalprämie abgeschlossen werden. Der garantierte Rechnungszinssatz in der Ansparphase beträgt 1,5%. Der garantierte Rechnungszinssatz in der Genussphase beträgt 0,5%. Tarif 724/725 mit variabler Ablebensleistung Die Versicherungssumme wird nach Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer fällig. Bei Ableben der versicherten während der Versicherungsdauer wird die vereinbarte Ablebenssumme fällig. Tarif 724 Plussparen Plussparen ist eine Er- und Ablebensversicherung mit teilweiser Fondsveranlagung. Sie setzt sich aus einem klassischen und einem fondsgebundenen Teil zusammen. Die Prämien für den klassischen Teil werden abzüglich Versicherungssteuer und Kosten im klassischen Deckungsstock veranlagt. Daraus ergeben sich garantierte Leistungen bei Ablauf und bei Tod während der Versicherungsdauer. Die Prämien für den fondsgebundenen Teil werden abzüglich Versicherungssteuer und Kosten im vereinbarten Investmentfonds veranlagt. Das Veranlagungsrisiko für den fondsgebundenen Teil trägt der Versicherungsnehmer. Im Er- und Ablebensfall wird aus dem fondsgebundenen Teil der aktuelle Fondswert geleistet. Tarif 719/729 Top-Future Die Top-Future ist eine fondsgebundene Lebensversicherung. Die Prämien werden nach Abzug der Versicherungssteuer und der Risiko- und Kostenbeiträge in Investmentfonds veranlagt. Bis zu 10 Investmentfonds können ausgewählt werden. Der in der Top-Future obligate Ablebensschutz ist zu Beginn zwischen 10 % und 100 % der Prämiensumme frei wählbar und reduziert sich linear bis auf 5 % der jeweils aktuellen Prämiensumme. Die Erlebensleistung besteht aus dem Fondswert zur Fälligkeit. Im Ablebensfall wird die aktuelle Todesfallsumme zuzüglich der aktuellen Fondswerte geleistet. Die Anteile von Investmentfonds können in ihrer Wertentwicklung sowohl steigen als auch fallen. Eine jährliche Anpassung der Prämien zwischen 2 % und 10 % kann vereinbart werden (Zuwachsklausel). Tarif 744 Fixkosten Plus Allianz Fixkosten Plus ist eine lebenslange Er- und Ablebensversicherung in 2 Phasen. Am Ende der Ansparphase steht eine garantierte Kapitalleistung zur Verfügung. Stirbt die versicherte in der Ansparphase, wird die vereinbarte Ablebenssumme fällig. Mit Beginn der Genussphase endet die laufende Prämienzahlung. Die anschließende Genussphase endet mit dem Tod der versicherten und es wird die für die Genussphase vereinbarte Ablebenssumme fällig. Während der Genussphase sind Entnahmen möglich. Wird der gesamte Vertragswert entnommen, endet der Vertrag. Fixkosten Plus kann mit laufender Prämie oder Einmalprämie abgeschlossen werden. Der garantierte Rechnungszinssatz in der Ansparphase beträgt 0%. Der garantierte Rechnungszinssatz in der Genussphase beträgt 0,5%. Rentenwahlrecht Die Versicherungsleistung kann bei obigen Kapitaltarifen ganz oder teilweise in eine Rente bzw. zweite Pension umgewandelt werden. Die Höhe der Pension ist von den bei Pensionsbeginn gültigen Tarifen und dem vorhandenen Verrentungskapital abhängig. Im Produkt Fixkosten Plus (Tarif 744) wird am Ende der Ansparphase bei Wahl einer Rente eine Mindestrente garantiert. Tarif 718, 712, 713 Die Versicherungssumme wird fällig, wenn die versicherte (bei Tarif 712 eine der versicherten en) stirbt. Bei Ablauf der Versicherung wird keine Leistung erbracht. Bei Tarif 713 fällt die Versicherungssumme linear. Tarif R2 Rentenversicherung mit laufender Prämienzahlung (R2E: Einmalprämie) und einem in der Zukunft liegenden Rentenbeginn. Im Todesfall vor Rentenbeginn werden die eingezahlten Prämien (ohne Versicherungssteuer) rückerstattet. Die Rente ist lebenslang oder zeitlich begrenzt zahlbar. Tarif R3 Sofort beginnende lebenslang oder zeitlich begrenzt zahlbare Rente, als lebenslange Rente auch mit Pflegevorsorge. Tarif R4 Rentenversicherung mit laufender Prämienzahlung (R4E: Einmalprämie) und einem in der Zukunft liegenden Rentenbeginn. Im Todesfall vor Rentenbeginn werden die eingezahlten Prämien (ohne Versicherungssteuer) rückerstattet. Die Rente ist lebenslang zahlbar. Im Todesfall nach Rentenbeginn wird das nicht verbrauchte Kapital ausbezahlt. Tarif R5 Sofort beginnende lebenslang zahlbare Rente mit Auszahlung des nicht verbrauchten Kapitals im Todesfall. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Bei Berufsunfähigkeit (entsprechend den Besonderen Bedingungen) entfällt bei Berufsunfähigkeit die Prämienzahlungspflicht. Daneben kann auch die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente vereinbart werden. Kündigung, Prämienfreistellung, Entnahmen Eine vorzeitige Beendigung oder Prämienfreistellung des Lebensversicherungsvertrages kann unter anderem wegen der Deckung der Abschlusskosten, insbesondere in den ersten Jahren nach Vertragsabschluss, sowie wegen der laufenden Verwaltungskosten für den Versicherungsnehmer zu Verlusten führen. Der Rückkaufswert entspricht daher nicht der Summe der einbezahlten Prämien, sondern errechnet sich aus den einbezahlten Prämien abzüglich der Prämienanteile für Versicherungssteuer, Kosten und Risiko nach versicherungsmathematischen Grundsätzen, unter zusätzlicher Berücksichtigung eines Abzugs. Die Höhe des Abzuges und die Wertentwicklung bei Prämienfreistellung und Rückkauf entnehmen Sie bitte dem vollständigen Vorschlag zu diesem Antrag. Details zu vorzeitigen Kapitalentnahmen finden Sie in den Versicherungsbedingungen. Bei Einmalerlägen können Sie jederzeit nach Ablauf des ersten Versicherungsjahres auf den Schluss des laufenden Monats eine Entnahme vornehmen. Die Entnahme darf 25 % der Einmalprämie nicht übersteigen. Bei Risikoversicherungen (Tarif 718, 712, 713) ist weder ein Rückkauf noch eine Kapitalentnahme möglich. Zusatzversicherungen enden bei Prämienfreistellung und Rückkauf. Wertanpassung Die Wertanpassung erfolgt durch die Zuwachsklausel. Durch diese wird jährlich die Prämie um den vereinbarten Prozentsatz erhöht (4 %, falls nicht anders beantragt). Die Prämienerhöhung bewirkt eine Erhöhung der Fondsanteile bei den Tarifen 719, 729 und dem fondsgebundenen Teil im Plussparen, bei den restlichen Tarifen und dem klassischen Teil im Plussparen eine Erhöhung der versicherten Leistung ohne neuerliche Gesundheitsprüfung. Die Anpassung der versicherten Leistung ergibt sich auf Basis des jeweiligen Alters und der verbleibenden Restlaufzeit. Hinweis zur Gewinnbeteiligung Da die in den künftigen Jahren erzielbaren Überschussanteile nicht vorausgesehen werden können, beruhen die Angaben über die Gewinnbeteiligung auf Berechnungen, denen die gegenwärtigen Verhältnisse zugrunde liegen. Die Genauigkeit von Gewinnbeteiligungshochrechnungen sinkt daher, je weiter man in die Zukunft blickt. Die Höhe der zukünftigen Gewinne hängt von der Entwicklung der Kapitalmärkte, den tatsächlichen Kapitalerträgen sowie dem künftigen Risiko- und Kostenverlauf ab. Die Angaben sind daher unverbindlich. Die angeführten Werte dienen Illustrationszwecken, sie stellen keine Ober- bzw. Untergrenze dar. Hinweis zur Fondsveranlagung bei Top-Future und Plussparen Die Wertentwicklung der Fondsanteile hängt von der Entwicklung der Aktien- und Rentenmärkte und von schwankenden Wechselkursen ab. Sie kann steigen, aber auch fallen. Die angeführten Werte dienen Illustrationszwecken, sie stellen keine Ober- bzw. Untergrenze dar. Der Versicherungsnehmer trägt das Veranlagungsrisiko. Es kann nicht von gleichbleibenden Wertsteigerungen ausgegangen werden, da die Fondsentwicklung in aller Regel Schwankungen unterworfen ist. Anwendbares Recht Für sämtliche Rechtsbeziehungen gilt österreichisches Recht ohne die Verweisungsnormen des österreichischen internationalen Privatrechts. Aufsichtsbehörde Den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden richten Sie bitte an die Finanzmarktaufsichtsbehörde (FMA), 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5 (www.fma.gv.at). Rücktrittsrecht Die Ihnen zustehenden Rücktrittsrechte entnehmen Sie bitte dem vollständigen Vorschlag bzw. den allgemeinen Versicherungsbedingungen. Steuerliche Hinweise für Privatkunden Stand Dezember 2014 (Vorbehaltlich Änderungen durch den Gesetzgeber) Es ist nicht möglich, hier auf alle Steuerbestimmungen im Zusammenhang mit Lebensversicherungen einzugehen. Die jeweilige abgabenrechtliche Behandlung kann von ihren persönlichen Verhältnissen abhängen und künftigen Änderungen unterworfen sein. Fragen richten Sie bitte an uns oder an Ihren Steuerberater. Versicherungssteuer Prämien für Lebensversicherungen unterliegen der Versicherungssteuer, wenn der Versicherungsnehmer bei Zahlung der Prämie seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Österreich hat. Sie beträgt 4 % der Prämie, bei Verträgen mit nicht laufender im Wesentlichen gleichbleibender Prämienzahlung mit einer Laufzeit unter 15 Jahren 11 %. Eine nachträgliche Versicherungssteuer von 7 % der Prämie wird insbesondere vorgeschrieben, wenn eine - Kapitalversicherung oder Rentenversicherung mit nicht laufender im Wesentlichen gleichbleibender Prämienzahlung innerhalb von 15 Jahren ab Vertragsabschluss rückgekauft wird oder - eine Rentenversicherung mit nicht laufender im Wesentlichen gleichbleibender Prämienzahlung, bei der das Ende der Aufschubdauer vor 15 Jahren ab Vertragsabschluss vereinbart ist, mit einer Kapitalzahlung abgefunden wird. Haben Versicherungsnehmer und versicherte en zum Zeitpunkt des Abschlusses des Versicherungsvertrages das 50. Lebensjahr vollendet oder liegt der Vertragsabschluss vor dem , so gelten jeweils 10 Jahre anstelle von 15 Jahren. Sonderausgaben Im Rahmen des 18 EStG können Prämienzahlungen für Verträge mit vereinbarter lebenslanger Rentenzahlung und Risikoversicherungen als Sonderausgaben geltend gemacht werden. Werden die Prämien im Rahmen der Sonderausgabenbestimmungen steuerlich geltend gemacht, führt die Gewinnentnahme bzw. eine Kapitalzahlung anstelle der lebenslangen Rentenzahlung, die Abtretung oder der Rückkauf zu einer Nachversteuerung der abgesetzten Prämien. Besteuerung der Versicherungsleistung Einmalige Versicherungsleistungen bei Verträgen gegen laufende, im Wesentlichen gleichbleibende Prämienzahlung unterliegen weder der Einkommen- noch der Kapitalertragsteuer. Bei Verträgen, bei denen keine laufende, im Wesentlichen gleichbleibende Prämienzahlung vereinbart ist und die Höchstlaufzeit des Vertrages weniger als 15 Jahre beträgt (für Vertragsabschlüsse bis : 10 Jahre) sind Unterschiedsbeträge zwischen der gezahlten Prämie und der Versicherungsleistung aus Rückkauf oder Erleben einer Kapitalversicherung oder aus einer Kapitalabfindung oder Rückkauf einer Rentenversicherung, bei der das Ende der Aufschubdauer vor Ablauf von 15 Jahren vereinbart ist, einkommensteuerpflichtig. Haben Versicherungsnehmer und versicherte en zum Zeitpunkt des Abschlusses des Versicherungsvertrages das 50. Lebensjahr vollendet, so gelten jeweils 10 Jahre anstelle von 15 Jahren. Laufende Renten unterliegen der Einkommensteuer, sobald die Summe der Renten den Wert der Gegenleistung übersteigt (siehe 29 EStG).

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