Angaben zum Versicherungsnehmer (VN) Geburtsdatum VN Familienstand : verheiratet nicht verheiratet. (falls nicht D) Versicherungsbeginn

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2 Angaben zum Versicherungsnehmer (VN) Firma / Name / Vorname Straße PLZ / Ort Geburtsdatum VN Familienstand : verheiratet nicht verheiratet Führerschein seit: Nationalität (falls nicht D) Geburtsdatum des jüngsten Kindes Versicherungsbeginn Fahrzeugart Führerscheinherkunft (falls nicht D) Kinder im Haushalt Geburtsdatum des ältesten Kindes Versicherungsbeginn Versicherungsablauf Angaben zum Fahrzeug PKW Lieferwagen (bis 3,5 to Gesamtgewicht) Anhänger LKW (ab 3,5 to Gesamtgewicht) Motorrad Klein- und Leichtkraftrad/ -roller Quad SZM landwirtschaftliche Zugmaschine Wohnmobil Wohnwagen Herstellernummer KW/PS Fahrzeugdaten Typschlüsselnummer Fahrzeugidentnummer Höchstgeschwindigkeit Hubraum Gesamtgewicht Nutzlast Aufbauart Offener Kasten geschlossener Kasten Kühlanlagen Plane/ Spriegel Kippmulde/Kipper Sonstiges Finanzierung Eigenfinanziert Fremdfinanziert Leasing Erstzulassung Erstbesitz Erwerb, vorher kein Vorführwagen, keine Tageszulassung, vorher Tageszulassung, max. km Amtl. Kennzeichen - Kennzeichenart normales Kennzeichen Wechselkennzeichen Saisonkennzeichen von bis Neuwert/ aktueller Wert/ Sonderausstattungen Jährliche Fahrleistung km Aktueller Tachostand km Abstellplatz Einzel-/Doppelgarage umfriedetes Grundstück Tief-/Sammelgarage Innenhof Straße Carport Parkplatz Andere Seite 1 von 3

3 Nutzung Fahrtzweck Allgemeine Merkmale ausschließlich privat ausschließlich gewerblich Priv. Nutzung ausschließlich Privat Fahrzeug der Geschäftsleitung privater Pflegedienst Sonstige Nutzung entgeltlich für Dritte, Zweck: unentgeltlich, eigene Zwecke: überwiegend privat überwiegend gewerblich Freiberufliche Nutzung Kundendienst Vorsteuerabzugsberechtigt Das Fahrzeug ist als Betriebsausgabe anerkannt Privatfahrzeug Versicherungsschutz Vollkasko gewünscht mit Selbstbeteiligung Teilkasko gewünscht mit Selbstbeteiligung Tarifgruppe Beruf Halter ist In welcher Beziehung steht der abweichende Halter zum VN Wohneigentum/Geschäftsgebäude (Wohn)gebäudeversicherung bei Status Versicherungsnehmer Normal Beamte öffentlicher Dienst Landwirte Selbstständig/Freiberufler Firma / Körperschaft /juristische Person Branche Halter PLZ (Halter-Anschrift) Wohngebäudeversicherung Einfamilienhaus Doppelhaus/Reihenhaus Zweifamilienhaus Dreifamilienhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus Geschäftsgebäude kein Wohneigentum/Geschäftsgebäude andere Fahrerkreis Festgelegter Fahrerkreis Nr. Fahrzeugnutzer / Verhältnis zum VN (Bsp. Tochter, Sohn usw.) HF* Geburtsdatum Führerscheindatum Geschlecht BF 17* VZR* ST* Beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen Alter jüngster weiblicher Fahrer Alter jüngster männlicher Fahrer Alter ältester Fahrer Unbekannter Fahrerkreis (beliebig viele Personen, unabhängig vom Alter dürfen mit dem Fahrzeug fahren) Alle Nutzer sind Familienangehörige in h.g des VN Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes Alle Nutzer sind seit mind. 10 hren wohnhaft in der BRD VN absolvierte ein Sicherheitstraining am VN ist Mitglied eines Automobilclubs seit Automobilclub *VZR = Verkehrszentralregister (Punkte in Flensburg) *ST = Fahrsicherheitstraining (z.b. bei ADAC) *HF = Hauptfahrer (wer ist der Hauptfahrer) *BF 17 = begleitetes Fahren mit 17 Seite 2 von 3

4 Vom Vorversicherer gekündigt Rabattschutz Haftpflicht Rabattschutz Vollkasko Mallorcapolice Gap-Deckung Risiko Fahrten nur innerhalb EU, Schweiz u. Norwegen Fahrten in die Türkei Fahrten in sonstige Länder des Geltungsbereichs Weitere Angaben Insassen - Unfall Fahrerschutz Schutzbrief Auslandsschadenschutz Werkstattbindung: Bei einem Kaskoschaden wird die Reparatur in einer Partnerwerkstatt der Versicherung durchgeführt. Bei Vereinbarung der Werkstattbindung reduziert sich der Beitrag für die Kaskoversicherung. Schadenfreiheitsrabatt Mit Übernahme des Schadenverlaufs (z.b. Fahrzeug-, Tarif-, Versichererwechsel, vom Dritten ) Ohne Übernahme des Schadenverlaufs (z.b. Anfänger-, Führerschein-, Zweitwagenregelung) Abweichender SF Berechtigter Wenn, wer? Haftpflicht, SF Klasse (z.b SF 10) Vollkasko, SF Klasse (z.b SF 10) Vorversicherung Sondereinstufung bisher vorhanden Vorvertragsnummer Vorschäden KH-Vorschäden Vorschäden vorhanden VK-Vorschäden TK-Vorschäden Zahlweise jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Zahlungsart per Rechnung per Bankeinzug Bankdaten IBAN: BIC.: Versicherungsumfang BLZ: Kto.: Ich wünsche eine Standard-Kfz-Versicherung: Zugunsten einer günstigen Prämie nehme ich auch Leistungseinschränkungen in Kauf Ich folge der Empfehlung meines Versicherungsmaklers: Ich möchte individuell über den Leistungsumfang informiert werden Sonstige Bemerkungen Ort, Datum Unterschrift Seite 3 von 3

5 AUSZUG EINIGER PARTNER UNTER DEM DACH DES VFM-VERBUNDES: O