pip fallstudie Abb. 1: Spiegelbildaufnahme regio 46.

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1 Abb. 1: Spiegelbildaufnahme regio 46. die intraossäre Anästhesie in der Implantologie Eine suffiziente Schmerzausschaltung ist nach wie vor Dreh- und Angelpunkt in der modernen zahnärztlichen Behandlung. Ein Blick in die aktuelle Literatur zeigt jedoch, dass wir in der Umsetzung traditioneller Techniken wie bei der Leitungsanästhesie (bis zu 30% Anästhesieversager) als auch bei der Infiltrationsanästhesie (bis zu 20%) doch erhebliche, aber selten diskutierte Probleme zu haben scheinen. Wo liegen die Ursachen? Meist in der Technik selbst begründet, also weit entfernt vom Zielort, ist man angewiesen auf eine saubere technische Ausführung und eine hoffentlich gut einsetzende Diffusion des Anästhetikums bis an den Zielort heran, nicht zuletzt ist der Effekt am Schmerzrezeptor aufzuführen. Mit der intraligamentären Anästhesie fokussierte sich der anästhesiologische Gedanke erstmals direkt auf den Ziel- oder Wirkort. Das Therapiespektrum begrenzte sich aber auf konservierende, prothetische oder endodontische Leistungen. Themen wie Keimverschleppung und nachhaltige desmodontale Schädigungen spalten bis zum heutigen Tage Anwender und Gegner. Die intraossäre Anästhesie ist nur einem kleinen Kollegenkreis bekannt. Ich selbst bin vor vier Jahren von der Geschäftsführung W&H Austria Bürmoos gebeten worden, das Produkt Anesto anzuwenden und richtungsweisende Aussagen zu Patientenakzeptanz, Handling, Anästhesieerfolg, Anästhesietiefe pro- und contra, abzugeben. Ein Blick in die aktuelle Literatur zum Thema intraossäre Anästhesie zeigt, dass unsere Kollegen zum Beispiel in Frankreich, und in Amerika viel größere Erfahrungen haben und diese Anästhesieform mit großem Erfolg in der Praxis umsetzen. Der nachfolgende Case Report beschreibt anhand eines klinischen Fallberichts die Anwendung von Anesto in der Implantologie. Es handelt sich um eine 45-jährige Patientin, die, anamnestisch völlig unauffällig und Nichtraucherin, sich mit dem Wunsch nach einem Einzelzahnimplantat in regio 46 bei uns in der Praxis vorstellte. Das erste Bild zeigt die Ausgangssituation der Patientin. Der Zahn 46 ist nach einer Zahnfraktur mit endodontischer Vorgeschichte vor fünf Monaten und 26 Tagen operativ entfernt worden. Auf Grund der bestehenden Infektion ist auf Maßnahmen wie beispielsweise eine Socket Preservation verzichtet worden. Die Epitheldecke ist vollständig ausgebildet (Abb. 1), das aktuelle Röntgenbild zeigt eine adäquate problemlose Ausheilung in den alveolären Bereichen (Abb. 2). 8 Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip

2 Abb. 2: Präoperative Röntgenaufnahme. Abb. 3: Infiltrationsanästhesie, danach etwa 20 Sekunden warten. Abb. 4: Phase 2: Durchbohren der Kortikalis (könnte nicht klappen, da hier die Kortikalis bis zu 6 mm dick sein kann...). Abb. 5:...daher durchbohren der Kortikalis von okklusal. Die Injektion mit Anesto kann von bukkal (Abb. 3) als auch von okklusal (Abb. 5) vorgenommen werden. Beide Injektionsorte unterscheiden sich im ersten Schritt nur dahingehend, dass ich bei der Injektion von bukkal in der beweglichen Schleimhaut eine Infiltrationsanästhesie gebe, um das Periost zu erreichen und zu anästhesieren. Das ist okklusal, also in der keratinisierten Schleimhaut, nur mit einem Oberflächenanästhetikum (Xylocain Gel, 2 %ig) zu erreichen. Hat man das Periost bzw. die Rezeptoren am Periost ausreichend betäubt, kann in Phase 2 der kortikale Knochen (Abb. 4) durchbohrt werden. Dazu hat man bei W&H eine spezielle Nadel entwickelt, deren zweidimensionales Schnittbild als auch deren Durchmesser auf adäquate Belastungen ausgelegt sind. Die empfohlene Rotationsgeschwindigkeit beträgt Umdrehungen/Minute für den Unterkiefer und U/min für den Oberkiefer. An dieser Stelle muss angemerkt werden, dass diese Abb 6: Zustand nach Injektion. Abb. 7: Krestale Schnittführung. Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip

3 Abb. 8: Minimale Lappenbildung. Abb. 9: Ankörnung in der Kortikalis. Abb. 10: Präparationsphase. Abb. 11: Schulterfräser für ein 10 mm WN Implantat (Fa. Straumann). Abb. 12, 13: Implantatdummy zur Präparationskontrolle. Die intraossäre Anästhesie mit Anesto bietet für Patient wie Behandler große Vorteile, setzt aber einen erfahrenen Anwender und genaue anatomische Kenntnisse voraus. W&H stellt Interessenten und Nutzern kostenlos ein ausführliches Handbuch zur Verfügung. Scan mich! oder unter: Tel: Fax: oder unter folgendem Link: 10 Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip

4 Abb. 14: Implantatinsertion. Abb. 15, 16: Perfekter Implantatsitz, Abschlusskontrolle. Abb. 17: Heilkappe aufgesetzt. Abb. 18, 19: Lappenreposition und Wundverschluss (Gore 5 x 0) primär und spannungsfrei. Geschwindigkeit quasi sofort zur Anwendung abgerufen werden muss, dann ist der Durchtritt in etwa zwei Sekunden perfekt realisiert. Cave: Dreht man die Nadel langsamer, kann eine Knochenspanabschälung erfolgen, die in Verbindung mit Blut das Lumen der Spritze verkleben kann. Hat man die Kortikalis durchdrungen, bitte sofort aufstoppen, jetzt erfolgt in Phase 3 die Applikation des Anästhesiematerials. Das Anästhetikum (in diesem Fall Ultracain DS forte mit Adrenalin 1: ) wird in die Spongiosa appliziert. Hier ist auf eine langsame Instillation zu achten, da die Spongiosa nur eine begrenzte Resorptionsgeschwindigkeit besitzt, etwa ein Tropfen Anästhetikum pro Sekunde wird aufgenommen. Eine zu schnelle Applikation bewirkt einen Reflux. So benötigt man etwa drei Minuten, um genügend Anästhetikum zu applizieren, welches nach bekanntem Ausbreitungsmuster (konzentrisch) vom Injektionsort wegdiffundiert. Mit einer krestalen Schnittführung (Abb. 7) und einer minimalen Lappenpräparation wird die Operationszone eröffnet (Abb. 8), mit einem Rosenfräser (Rosenbohrer) wird die Interventionszone in der Kortikalis angekörnt (Abb. 9). Dem aufmerksamen Leser wird auffallen, dass die Innervationsbereiche von lingual nicht gesondert anästhesiert worden sind. Wie dieser Ausbrei- 12 Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip

5 Abb. 19 Abb. 20: Abschlussröntgenbild. tungsmechanismus des Anästhetikums zu verstehen ist (quasi rückwärts gerichtet), habe ich nicht in der Theorie sondern erst in der praktischen Anwendung verstanden. Die Pilotbohrung bis zum finalen Durchmesser von 4,2 mm verläuft ohne Probleme, auch bei der Präparation der Schulterstruktur (Abb. 10, 11). Es treten keine Mißempfindungen und keine verstärkten Blutungen auf, mittlerweile befinden wir uns tief im spongiösen Areal. Mit einem Implantatdummy (Abb. 12, 13) erfolgt die Präparationskontrolle, wobei die Parameter Abstand zu den benachbarten Zähnen, Angulation und Implantatrichtung überprüft werden (Abb. 14). Alles war zu meiner Zufriedenheit (Abb. 15, 16). Nun konnte ein 10 mm WN Implantat (Firma Strauman) mit einer SLActive Oberfläche inseriert werden. Das Implantat konnte aufgrund der Knochenqualität II sofort mit einem Schleimhautformer verschlossen werden, so wurde dem Patienten ein Zweiteingriff erspart (Abb. 17). Die Reposition des Minilappens stellte kein Problem dar, der primäre und spannungsfreie Wundverschluss erfolgte mit dem Nahtmaterial Gore Tex 5 x 0 (P5K17 CV 5, Nadeldesign RT16) (Abb. 18, 19). Das abschließende Röntgenbild zeigt ein Implantat, welches optimal inseriert worden ist (Abb. 20). Fazit Die Operationzeit betrug inklusive Anestoinjektion 24 Minuten, Operationszeiten bis 60 Minuten stellen für diese Anästhesieform kein Problem dar. Mario Kirste Studium der ZHK an der Zahnklinik der Humboldt-Universität zu Berlin, Abschluss Staatsexamen Assistenzzeit im Klinikum Frankfurt (Oder) für MKG-Chirurgie Niederlassung in Gemeinschaftspraxis in Frankfurt (Oder) Dr. Mario Kirste Spezialausbildung in Parodontologie unter Prof. Dr. W. Krüger 1996 Promotion 2004 Curriculum Implantologie der DGI 2005 Mitgliedschaft im ITI 2007 Abschluss der Masterstudiengangs Implantologie in Krems, Österreich 2008 Akt. Mitglied im Bonemanagement Kollegium, Betreuung der stud. Ausbildung in Chieming, in Düsseldorf, 2011 in Berlin, 2012 in Bad Saarow Wissenschaftl. Forschung im Bereich Piezotechnik (Knochenchirurgie) u. intraossäre Anästhesie 2012 Herausgabe des Anwenderhandbuches (Clinical Guide) für Anesto (Firma W&H) Fortbildungsveranstaltung/Expertmeeting für Fa. Degradable Solution (CH), Klin. Untersuchung zum Knochenergänzungsmaterial easy-graft CRYSTAL Nat. u. intern. Fortbildungsveranstaltungen m.kirste@t-online.de Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip