26. KOLLOQUIUM PNEUMOLOGIE DER LUZERNER HÖHENKLINIK MONTANA AUF UND AM VIERWALDSTÄTTERSEE COPD. Patrick Brun, August 2013

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1 26. KOLLOQUIUM PNEUMOLOGIE DER LUZERNER HÖHENKLINIK MONTANA AUF UND AM VIERWALDSTÄTTERSEE COPD Patrick Brun, August 2013

2 INHALTSVERZEICHNIS 1. Definition COPD/ GOLD 2. Epidemiologie/Klinik/Risikofaktoren 3. Diagnostik/Assessment 4. Therapien

3 Definition Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 1. Häufig COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent 2. Behandelbar airflow limitation that is usually progressive and associated with an 3. Persistierende enhanced chronic inflammatory response in the Atemflusslimitation airways and the lung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)

4 Epidemiologie Von den 6 führenden Mortalitätsursachen nimmt nur die COPD seit 1970 kontinuierlich zu Jemal A et al. Trends in the leading causes of Death in the United States JAMA. 2005;294(10): Zemp E, Elsasser S, Schindler C, Kunzli N, Perruchoud AP, Domenighetti G et al. Long-term ambient air pollution and respiratory symptoms in adults (SAPALDIA study). The SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Brideveaux et al. Prevalence of airflow obstruction in smokers and never-smokers in Switzerland. Eur Respir J 2010; 36:

5 COPD im Praxisalltag Leitsymptome Belastungsdyspnoe mit schleichendem Beginn, progredient über Jahre Chronischer Husten oder Auswurf Gehäufte Infekte der Atemwege Daran denken bei (Ex-) Rauchern Inhalativen Noxen (Rauchen) Alter > 40 Jahre Auswurf, Husten, Atemnot AHA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2011:

6 COPD ausschliesslich Rauchen-assoziiert? Ca. 25% der COPD Patienten sind Nichtraucher Salvi S and Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:

7 COPD ausschliesslich Rauchen-assoziiert? - Rauchinhalation in geschlossenen Räumen - Rauchen während der Schwangerschaft - Asthma bronchiale in der Kindheit - Luftwegsinfekte in der Kindheit - Durchgemachte Tuberkulose - Luftverschmutzung - Berufliche Exposition gegenüber Stäuben und Dämpfen - Passivrauchen - Genetische Faktoren (z.b. Alpha-1-Antitrypsinmangel) Salvi S and Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:

8 COPD Basisdiagnostik Anamnese/ Klinik und Spirometrie (Goldstandard) Vorhandensein einer nicht vollständig reversiblen Atemflusslimitierung (FEV 1 /FVC <0.70) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2011: Bahls R., Köhnlein Th. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

9 Interpretation Spirometrieresultate

10 Assessment der COPD Stadium gemäss Spirometrie GOLD Stadium Schweregrad FEV 1 / FVC FEV 1 (% Soll) Symptome I Leicht 80 Auswurf, Husten, Atemnot II Mittelschwer 50 < 80 < 70% III Schwer 30 < 50 Symptome Belastungsdyspnoe Exazerbationen QOL beeinträchtigt < 30 oder QOL FEV 1 allein ist inadäquat zur Abschätzung des IV Sehr schwer < 50 % und chron. Lebensbedrohliche weiteren Verlaufs/Prognose! Ateminsuffizienz Exazerbationen Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Updated 2013:

11 Einteilung der Patientengruppen von A bis D Exazer- Patienten Spirometrie Charakteristik bationen mmrc CAT Gruppe Klassifikation* pro Jahr geringes Risiko A In der Schweiz wird die Einteilung in Gruppen wenig A-D wenig symptomatisch GOLD Stadium 1 symptomatisch nicht angewendet (nicht praktikabel). 1 geringes Risiko oder 2 B (offizielle Richtlinien der schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie; Respiration 2013;85: ) symptomatisch mehr symptomatisch C D hohes Risiko wenig symptomatisch GOLD Stadium 3 hohes Risiko oder 4 mehr symptomatisch 2 wenig symptomatisch symptomatisch *FEV 1 /FVC < 70%; GOLD 1=FEV 1 80; 2=FEV 1 <80 50; 3=FEV 1 <50 30; 4=FEV 1 <30 Adaptiert nach: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Updated 2010: und Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2013:

12 Multidimensionales Assessment der COPD 1. Symptomatik (Erfassung mittels Fragebögen) 2. Spirometrie (Schweregrad Obstruktion) 3. Exazerbationen (Häufigkeit) 4. Komorbiditäten (Vorhandensein) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2013:

13 Modified Medical Research Council Dyspnoea-Scale (mmrc) Grad 0 Atemnot nur bei starker Anstrengung 1 Atemnot bei raschem Gehen geradeaus oder leicht ansteigend Langsameres Geradeausgehen als Leute gleichen Alters oder Stoppen beim Geradeausgehen in selbstgewählter Geschwindigkeit wegen Dyspnoe Anhalten wegen Atemnot beim Geradeausgehen nach 100 m oder nach wenigen Minuten Atemnot lässt ein Verlassen des Hauses nicht mehr zu, Anstrengungsdyspnoe beim An- und Auskleiden Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988 March;93(3):580-6.

14 CAT: COPD Assessment Test Ich huste nie Ich huste ständig Ich bin überhaupt nicht verschleimt Ich bin völlig verschleimt Ich spüre keinerlei Engegefühl in der Brust Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl in der Brust Punkte Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich nicht in Atemnot Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr ausser Atem Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten sehr stark eingeschränkt Ich habe keine Bedenken, trotz meiner Lungenerkrankung das Haus zu verlassen Ich schlafe tief und fest Grad der Beschwerden: 10: leicht 21-30: schwer 11-20: mittel 31-40: sehr schwer Ich habe wegen meiner Lungenerkrankung grosse Bedenken, das Haus zu verlassen Wegen meiner Lungenerkrankung schlafe ich nicht tief und fest Ich bin voller Energie Ich habe überhaupt keine Energie Jones PW et al: Development and first validation of the COPD Assessment Test. ERJ 2009; 34:

16 Klassifikation Schweregrad Atemflusslimitation (Post-bronchodilatatorisches FEV1) GOLD Stadium Schweregrad FEV 1 / FVC FEV 1 (% Soll) I Leicht 80 II Mittelschwer 50 < 80 < 70% III Schwer 30 < 50 IV Sehr schwer < 30

18 Assessment der COPD Exazerbationen Definition 1. Zunahme - Dyspnoe - Sputummenge - Sputumpurulenz 2. die eine Änderung der Medikation zur Folge hat Anthonisen-Kriterien Finden sich bereits Exazerbationen in der Vorgeschichte, ist das Risiko für gehäufte Exazerbationen ( 2/Jahr) erhöht.! Hohe Morbidität (Lebensqualität, Leistungsfähigkeit, Prognose) Hohe Kosten Hospitalisationen (30-55% der Gesamtkosten) Stockley RA et al. Chest 2000,117: Soler N et al. Thorax. 2007,62: Anthonisen, NR, Manfreda, J, Warren, CP, et al Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2013: Britton M. The burden of COPD in the U.K.: results from the Confronting COPD survey. Respir Med 2003 March;97 Suppl C:S71-S79.

19 COPD-Exazerbation - Exazerbationshäufigkeit nimmt mit Erstsekundenvolumen(FEV 1) - Exazerbationen können auch schon in früheren COPD-Stadien auftreten - Exazerbationen erhöhen die Mortalität Hurst J et al. Susceptibility to Exacerbation in COPD (ECLIPSE Study). NEJM 2010; 363: Soler-Cataluna J Severe acute exacerbations and mortality in patients with COPD. Thorax 2005; 60:

20 Frühzeitige Behandlung von COPD-Exazerbationen Die frühzeitige Behandlung von Exazerbationen bewirkt eine Schnellere Erholung (Ø ½ Tag reduzierte Exazerbationsdauer) 0,42 Tage / Exazerbationstage, 95% Konfidenzintervall 0,19 bis 0,65 Verbesserte Lebensqualität (health-related quality of life, HRQL) Geringere Wahrscheinlichkeit für Krankenhausaufenthalte Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA, Wedzicha JA. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004 June 15;169(12): Bourbeau J et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med 2003 March 10;163(5): Adams SG et al. Systematic review of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and management. Arch Intern Med 2007 March 26;167(6):

21 Behandlung von COPD-Exazerbationen Kurzwirksame Bronchodilatatoren (SABA und kurzwirksame Antichol.) Steroide (30-40mg orales Prednisolon neu über 5 Tage) Leuppi J et al. Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA 2013

22 Behandlung von COPD-Exazerbationen Kurzwirksame Bronchodilatatoren Steroide immer! (30-40mg orales Prednisolon neu über 5 Tage) Antibiotikatherapie (bei mindestens 2 von 3 Anthonisen-Kriterien) Sauerstoffgabe (Ziel SO2: 90-94%) % Ampicillin sensibel % Amoxicillin/Clavulansre. sensibel H. Influenaze 88% 100% Moraxella catarrhalis 20% 100% Pneumococcus 98% (inkl. Intermediär) 98% (inkl. intermediär) Amoxicillin-Clavulansäure (3x625mg p.os 2x1g) bei Penicillinallergie: Doxycyclin / Trimethoprim/Sulfomethoxazol (Bactrim ) Summary of several guidelines (1. ATS/ERS; 2.GOLD; Guidelines der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie)

24 Assessment der COPD Komorbiditäten Komorbiditäten finden sich bei COPD-Patienten gehäuft und sind assoziiert mit: dem Risikofaktor Rauchen dem höheren Alter von COPD-Patienten einer COPD-bedingten systemischen Entzündung mit extrapulmonalen Folgeschäden Komorbiditäten sollten gesucht und individuell behandelt werden! Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2013:

25 COPD Komorbiditäten

26 Therapeutische Möglichkeiten (Kurzübersicht) Rauchstopp - Nikotinersatzprodukte, pharmakolog. Programme - Rauchstopprogramm Nicht medikamentöse Therapie - Impfungen - Pulmonale Rehabilitation - Langzeit-Sauerstofftherapie - Endoskopische/chirurgische Lungenvolumenreduktion Medikamentöse Therapie Bronchodilatatoren (Langund kurzwirksame β2- Agonisten, langund kurzwirksame Anticholinergika, Methylxanthine) Inhalierbare Kortikosteroide (ICS) Kombination von langwirksamem Bronchodilatator und ICS Phosphodiesterase-4 Hemmer (PDE4-I) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2011: surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf Fletcher C & Peto R. The natural history of COPD. BMJ, 1977;1:

27 Therapiestufen nach FEV 1 1 leicht 2 mittelschwer 3 schwer 4 sehr schwer FEV 1 /FVC <70% FEV 1 80% +/- Symptome FEV 1 /FVC <70% FEV 1 50 < 80 +/- Symptome FEV 1 /FVC <70% FEV 1 30 < 50 +/- Symptome FEV 1 / FVC <70% FEV 1 < 30% oder <50% mit CRF* oder Cor pulm. Ausschalten von Risikofaktoren, Impfungen PLUS: Kurzwirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf PLUS: Regelmässig 1 langwirksame Bronchodilatatoren Pulmonale Rehabilitation PLUS: Inhalative Steroide bei rezidivierenden Exazerbationen PLUS: Langzeit- Sauerstoff, Chirurgie *CRF = chronische respiratorische Insuffizienz Adaptiert nach: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Updated 2010:

28 Nutzen der pulmonalen Rehabilitation bei COPD I Pulmonale Rehabilitation wurde in vielen klinischen Versuchen sorgfältig evaluiert. Eine Übersicht der Benefits Verbessert die Belastbarkeit (A) Reduziert die Intensität der subjektiv empfundenen Atemnot (A) Verbessert die Lebensqualität (A) Vermindert die Anzahl der Hospitalisationen und Spitaltage (A) Reduziert Angstzustände und Depressionen im Zusammenhang mit COPD (A) (A), (B), (C) = Empfehlungsgrad gemäss Evidenzbasierter Medizin (EbM) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Revised 2011:

29 Nutzen der pulmonalen Rehabilitation bei COPD II Cochrane Analyse 6 randomisierte Studien 219 COPD-Patienten mit AE FEV % pred. Interventionsgruppen Stationäre/ambulante Pulmonale Rehabilitation nach akuter Exazerbation Kontrollgruppen Usual care Rehospitalisationsrisiko: 87% (3-18 Mte.) Mortalitätsrisiko: 71% (3-48 Mte.) Puhan et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; Jan (1): CD005305

30 Wirkmechanismen der medikamentösen Therapien Bronchodilatation + camp Adenylat zyklase + ATP Beta-2- Sympathomimetika Tonus der Bronchialmuskulatur Phospho diesterase AMP Acetylcholin + + Adenosin PDE-4-Inhibit. Theophyllin Anticholinergika (SAMA/LAMA) Bronchokonstriktion Theophyllin

31 Wahrscheinlichkeit einer COPD Exazerbation Langwirksame Bronchodilatatoren Langwirksame Anticholinergika (LAMA) oder langwirksame Beta-2- Sympathomimetika (LABA)? Tiotropium oder Salmeterol in der Prävention von COPD-Exazerbationen (POET Studie) 7376 Patienten mit einer COPD GOLD II-IV 48% Raucher Tiotropium versus Salmeterol (2x50ug) Verlaufsbeobachtung während 1 Jahr Verminderung von Exazerbationen unter Tiotropium Verminderung schwerer Exazerbationen unter Tiotropium Vogelmeier C et al. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. NEJM 2011; 364(12):

32 Anticholinergische Behandlung (LAMA) on Day 15, ml - Aclidinium (Eklira ) - Glycopyrronium (Seebri ) - Weitere Substanzen in der Pipeline: Telenzepin, Tiquizium Change from baseline FEV Evening dose Time (hours) Aclidinium 400 µg BID Tiotropium 18 µg QD Placebo Fuhr R et al. Efficacy of aclidinium bromide 400 µg BID compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe COPD. Chest 2011 Sep 8.

33 Inhalative Kortikosteroide - Bei schwerer COPD (FEV1 < 50% Soll), häufigen Exazerbationen und symptomatischer asthmatischer Komponente der Luftwegsobstruktion (nachdem bereits Bronchodilatatoren eingesetzt worden sind nicht als Monotherapie) - Mögliche Nebenwirkungen: Dysphonie Orale Candidiasis Pneumonie Katarakt Knochendichte Aaron SD et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:545. Celli BR et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:332. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:1902. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts. N Engl J Med 1997; 337:8.

34 Phosphodiesterase-4-Inhibitoren Metaanalyse von 23 randomisierten Studien (Roflumilast vs. Placebo): 1. Signifikante FEV 1 (allerdings lediglich um die 50ml) 2. der Exazerbationen Roflumilast bei COPD GOLD Stadium III/IV Patienten mit chronischer Bronchitis und häufigen Exazerbationen (Cave Nausea, Diarrhoe, Gewichtsverlust) Carverley PM et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374(9691):685. Chong J et al. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011

35 Betablocker bei COPD Retrospektive Kohortenstudie (Schottland) 5977 Patienten mit Diagnose einer COPD Reduktion der Mortalität aller Ursachen mit Betablockern (in dieser Studie 22%) Short P. et al. Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ 2011; 342:d2549

36 TAKE HOME MESSAGES 1. Nebst der Spirometrie sind die Symptomatik, die Exazerbationen und die Komorbiditäten bei COPD- Patienten zu berücksichtigen 2. COPD-Exazerbation: immer systemische Kortikosteroide! (über 5 Tage 40mg) 3. Pulmonale Rehabilitation: Für alle COPD-Patienten ab Stadium GOLD II unabdingbar ( Lebensqualität, Belastbarkeit, Hospitalisationen, Spitaltage) 4. Inhalative Kortikosteroide: nur bei FEV1 < 50% und rez. Exazerbationen, nie als Monotherapie!

37 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit Ganz herzlichen Dank an Werner Karrer