Pneumologische Notfälle ASTHMA - COPD. NÖ Notärztetagung. Ralf Harun Zwick

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1 Pneumologische Notfälle ASTHMA - COPD NÖ Notärztetagung Ralf Harun Zwick

2 ASTHMA und COPD: Aspekte in der Präklinik COPD präklinisch Diagnose Differentialdiagnosen Therapie Asthma bronchiale präklinisch Diagnose Differentialdiagnosen Therapie DD COPD / Asthma bronchiale: präklinisch relevant???

3 Patient 1

4 Patient 1: Anamnese 72 jähriger Mann zun Ruhedyspnoe seit 3 Tagen Husten, gelbl. Auswurf Seretide, Berodual Raucher (60 py)

5 Patient 1: Klin. Untersuchung 72 jähriger Mann körperliche Untersuchung: EKG: Sinustachykardie mit 140/min Pulsoxymeter: 88% Sättigung -O2 Tachypnoe: 40/min auskultatorisch: leise spast RGs, exspiratorisches Giemen keine Seitendifferenz

6 Patient 1: Differentialdiagnose DD COPD/ Asthma bronchiale präklinisch: Pro COPD: Alter > 40a Zunehmende Belastungsdyspnoe, morgendl. Auswurf Raucher-, Medikamentenanamnese

7 Patient 1:

8 Patient 1: Differentialdiagnose COPD Definition Irreversible Obstruktion (+/- Emphysem) neutrophile Entzündungsantwort auf inh. Noxen Leitsymptome: Dyspnoe, Husten, morgendlicher Auswurf

9 Patient 1: Differentialdiagnose COPD Einteilung nach spirometrischer Einschränkung des FEV 1 (im Intervall) GOLD I IV (ref:

10 GOLD-Guidelines 2013 Was hat sich durch die Revision geändert?

11 individuelle Beurteilung des Risikos weg von der eindimensionalen Beurteilung nach FEV1 GOLD -Stadium C A D B Exazerbationen/Jahr CAT < 10 CAT 10 mmrc 0-1 mmrc 2 Symptomatik Quelle: modifiziert nach GOLD;

12 CAT 1. kurz, validiert, einfach, schnell 2. besteht aus 8 Fragen 3. von GSK entwickelt 4. Gesamtscore (0-40) 5. 4 Grade der Beeinträchtigung: 1.< 10 gering mittel hoch sehr hoch Quelle:

13 Patient 1: Differentialdiagnose COPD Einteilung GOLD I IV A-D (CAT x Punkte) (ref:

14 72 jähriger Mann Diagnose: klinisch: Patient 1: COPD akute respiratorische Insuffizienz 1. bronchiale Obstruktion 2. Oxygenierungsstörung

15 72 jähriger Mann Therapie: Patient 1: COPD Ziele: 1. Aufheben der Atemwegsobstruktion 2. Korrektur von Hypoxämie/Hyperkapnie

16 72 jähriger Mann 1. ZIEL: Patient 1: COPD Aufheben der Atemwegsobstruktion 1. Bronchodilatatoren 2. system. Glucocorticoide 3. andere Maßnahmen: - Medikamente - Antibiotika (präklinisch keine Relevanz)

17 Patient 1: Bronchodilatatoren 72 jähriger Mann Therapie: 1. Bronchodilatatoren welches Medikament? inhalativ oder systemisch? Wenn inhalativ wie?

18 Patient 1: Bronchodilatatoren 72 jähriger Mann Therapie: 1. Bronchodilatatoren 1. Betamimetika langwirksam (12h): Salmeterol (Serevent ) kurzwirksam ( 4h): Salbutamol (Sultanol ), Terbutalin (Bricanyl )

19 Patient 1: Bronchodilatatoren 72 jähriger Mann Therapie: 1. Bronchodilatatoren 2. Anticholinergika langwirksam (24h): Tiotropium bromid (Spiriva ) kurzwirksam ( 4h): Ipratropium bromid (Atrovent )

20 Patient 1: Bronchodilatatoren 72 jähriger Mann Therapie: 1. Bronchodilatatoren 3. Kombination ( kurzwirksam) Fenoterol plus Ipratropium bromid (Berodual ) Salbutamol plus Ipratropium bromid (Combivent )

21 Patient 1: Bronchodilatatoren 72 jähriger Mann Therapie: Bronchodilatatoren präklinisch: kurzwirksames Medikament! inhalativ! Betamimetika systemisch? nur wenn inhalativ nicht möglich! hohes NW- Profil ( Arrhythmie, Ischämie) sc. vor iv. zb Terbutalin 0,5mg Ampullen (Bricanyl ), Hexoprenalin (Gynipral ) - 1/2 Amp Bricanyl 0,25mg sc (alle 4h-6h)

22 Patient 1: Bronchodilatatoren 72 jähriger Mann Therapie: 1.Bronchodilatatoren inhalativ kurzwirksam 1. Vernebler Combiventlösung 1Fiole 2,5ml entspr: Salbutamol 2,5mg Ipratropium bromid 0,5mg ref: Chest. 1994;105(5):1411 :In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group

23 Patient 1: Bronchodilatatoren 72 jähriger Mann Therapie: 1. Bronchodilatatoren inhalativ kurzwirksam 2. DA mit Spacer Berodual DA = 1Hub = 0,1mg 4 Hübe über Spacer Fenoterol 0,05mg Ipratropium bromid 0,02mg

24 Patient 1: Glucocorticosteroide 72 jähriger Mann Therapie: 2. Glucocorticosteroide systemisch oder inhalativ? welche Dosierung? Chest. 2008;133(3):756 : Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Quon BS, Gan WQ, Sin DD

25 Patient 1: Glucocorticosteroide 72 jähriger Mann Therapie: 2. Glucocorticosteroide SYSTEMISCH (iv oder oral gleich effektiv, iv bei unsicherer GI- Resorption) Rückbildung der Symptome wird beschleunigt reduziert Therapieversagen weniger Krankenhausaufenthalte präklinisch inhalativ kein Stellenwert!

26 Patient 1: Glucocorticosteroide 72 jähriger Mann Therapie: 2. Glucocorticosteroide 50mg Prednisolon iv = Prednisolut, Soludacortin 50mg Prednisolon oral = Aprednislon JAMA. 2010;303(23):2359 : Lindenauer PK, et al:association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

27 Patient 1: Glucocorticosteroide 72 jähriger Mann Therapie: 2. Glucocorticosteroide wenig Evidenz für optimale Dosierung GOLD Guidelines: akute Exazerbation: Prednisolon 50mg: 2-4 mal tgl

28 Patient 1: andere Medikamente 72 jähriger Mann Therapie: andere Medikamente Theophyllin ( Theospirex )? cave: hohes NW Profil ( Übelkeit, Erbrechen, Tremor, Arrhythmien) wird nicht als Therapie empfohlen! Ann Intern Med. 2001;134(7):595 : Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C: Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

29 Patient 1: andere Medikamente 72 jähriger Mann Therapie: andere Medikamente Mucolyt. Therapie: Acetylcystein (Aeromuc ) ggf Verschlechterung des Bronchospasmus wird nicht als Therapie empfohlen! BMC Pulm Med. 2004;4:13: Black PN et al:randomised, controlled trial of N-acetylcysteine for treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

30 72 jähriger Mann 1. ZIEL: Patient 1: COPD Aufheben der Atemwegsobstruktion 1. Bronchodilatatoren 2. system. Glucocorticoide 3. andere Maßnahmen: - Medikamente - Antibiotika (präklinisch keine Relevanz)

31 72 jähriger Mann 2. Ziel: Patient 1: COPD Korrektur von Hypoxämie/Hyperkapnie 1. Sauerstoffgabe kontrolliert 2. NIV 3. invasive Beatmung

32 Patient 1: Sauerstoff 72 jähriger Mann Therapie: Sauerstoff Ziel: ausreichende Oxygenierung kontrollierte O2 Gabe! cave: Hyperkapnie!

33 Patient 1: Sauerstoff 72 jähriger Mann Therapie: Sauerstoff Ziel: Sättigung 90% pao2: 60mmHg O2 Titration pulsoxymetrisch

34 Patient 1: Therapie/Sauerstoff Therapie: Sauerstoff PaO2 mmhg= 100- (Lebensalter:2) PaO2 nimmt mit zunehmenden Alter ab

35 Patient 1: Therapie/ Sauerstoff 72 jähriger Mann cave Hyperkapnie!!! kann rasch auftreten zunehmende Somnolenz

36 Patient 1: optimale Therapie?

37 Patient 1: Therapie Therapie bei akuter COPD Exazerbation O2: 4L O2 über Nasenmundmaske ( ca 90% Sättigung) Steroid: 50mg Prednisolon (Soludacortin ) iv Bronchodilatator: 1 Amp Combivent ( Salbutamol + Ipratropium) über Vernebler Flüssigkeit: 500ml Elomel isoton

38 Patient : Patient 1: Zwischenbilanz Sättigung 90% bei 4L O2 Tachypnoe 30/min Tachykardie 130/min exspiratorisches Giemen Vigilanz nimmt ab

39 Patient 1: respiratorische INSUFFIZIENZ : Beatmung? COPD : NIV Intubation

40 Patient 1: Therapie/ NIV NIV : warum??? Ziele der NIV : Verbesserung des Gasaustausches/Ventilation (Hypoxämie behandeln und resp. Azidose umkehren) Aufhebung des resp. Distress (Atemarbeit reduzieren und erschöpfte Atemmuskulatur unterstützen) Zeitgewinn/Vermeiden der Intubation Chest. 1998;114(6):1636 : Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure.

41 Patient 1: Therapie/ NIV NIV : wann??? Akute resp. Insuffizienz (resp Azid.: ph< 7,35, pco2>45mmhg, po2<55mmhg) Atemfrequenz > 25/min Verschlechterung der Vigilanz! trotz forcierter antiobstruktiver Therapie!!!

42 Patient 1: Therapie/ NIV NIV : wann nicht??? Kontraindikation: Gefahr von Aspiration (Erbrechen) Bewusstlosigkeit Unvermögen die Atemwege zu sichern Schwere hämodynamische Instabilität Kontraindik. von den individuellen Umständen abhängig: Meist ist nichts bei einem initialen Versuch verloren!

43 Patient 1: Therapie/ NIV NIV : wie???

44 Patient 1: Therapie/ NIV NIV : wie??? Grundeinstellung: Spn/CPAP..CPAP/ASB PEEP: 5 (7-10) Psupp: 15 (10-20) Trigger: 3 (ggf auf 2 reduzieren) Rampe : mittel(steiler bei Tachypnoe) FiO2 nach Sättigung

45 Patient 1: Therapie/Sedierung 72 jähriger Mann Therapie: Sedierung??? cave: Hyperkapnie! frakt. Morphin (Vendal ) 2,5mg 1/2 Amp Vendal 10mg in 100ml NaCl in Intubationsbereitschaft

46 ZUSAMMENFASSUNG präklinische Therapie COPD Exazerbation 1. Sauerstoff bis Sättigung 90% 2. Glucocorticosteroid 50mg Prednisolon (SoluDacortin ) iv 3. kurzwirks. Betamimetikum/Anticholinergikum 1 Amp Salbutamol 2,5mg+ Ipratropium 0,5mg (Combivent ) über Vernebler alle 30min 4. NIV ASB

47 Patient 2

48 Patient 2: klin. Untersuchung/Anamnese 30 jährige Frau Klinische Untersuchung: EKG: Sinustachykardie mit 140/min Pulsoxymeter: 87% Sättigung -O2 auskultatorisch: leises endexspiratorisches Giemen, keine Seitendifferenz Anamnese: bekannte Pollinose: Birke, Gräser Sultanol DA

49 Patient 2: Differentialdiagnosen 30 jährige Frau Differentialdiagnosen: COPD / Asthma Exazerbation Pulmonalembolie Pneumothorax Vocal Cord Dysfunction Kardiales Geschehen

50 Patient 2: Differentialdiagnose DD COPD/ Asthma bronchiale präklinisch: Pro Asthma bronchiale: Meist seit Kindheit/Jugend plötzliche Beschwerden, Husten, thorakales Engegefühl häufig Allergieanamnese

51 Patient 2

52 Patient 2: Differentialdiagnose Asthma bronchiale Definition Variable, reversible Verengung der Atemwege infolge Entzündung und Hyperreagibilität der Atemwege chronische eosinophile Atemwegsentzündung episodisch Giemen, Atemnot, thorakale Enge und Husten

53 Patient 2: Therapie Therapie: Unterschied präklinisch??? Asthma / COPD in der Exazerbation Ziele: 1. Aufheben der Atemwegsobstruktion 2. Korrektur von Hypoxämie/Hyperkapnie

54 30 jährige Frau Patient 2: Therapie Therapie: 1. Bronchodilatatoren Bronchodilatatoren kurzwirksam! inhalativ! - Kombination über Vernebler Combiventlösung Salbutamol 3mg plus Ipratropium 500µg)

55 30 jährige Frau Patient 2: Therapie Therapie präklinisch: Bronchodilatatoren: Asthma = COPD parenteral: nur falls inhalativ nicht möglich!!!

56 30 jährige Frau Patient 2: Therapie Therapie: 2. Glucocorticosteroide: 1. frühzeitig 2. systemisch oder inhalativ? 3. Dosis? Bethesda, MD. National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007 : National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma

57 30 jährige Frau Patient 2: Therapie Therapie: Asthma = COPD 50mg Prednisolon iv (Soludacortin, Prednisolut ) alle 4h lebensbedrohlich: Initial max 100 mg Methylprednisolon (500mg Methylprednisolon nicht effektiver) ref: Chest. 1995;107(6):1559: Emerman CL, Cydulka RK A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma.

58 Patient 2: Therapie 30 jährige Frau Therapie: andere Medikamente Magnesiumsulfat: bronchodilatierende Wirkung als add on Therapie bei schwerster Exazerbation 2g über 20min iv Ann Emerg Med. 2000;36(3):181: Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr Intravenous magnesium sulfate treatment for acute asthma in the emergency department: a systematic review of the literature.

59 Patient 2: Therapie 30 jährige Frau Therapie: Asthma: andere Medikamente Heliox (Kombination von Helium und Sauerstoff) Leukotriene-Antagonisten (Singulair ) kein Stellenwert in der Exazerbation Theophyllin keine zusätzliche bronchodilatierende Wirkung erhöhte NW Profil Mucolytica kein Benefit; ggf Zunahme der Obstruktion

60 30 jährige Frau Patient 2: Therapie Therapie: Asthma: andere Medikamente Antihistaminikum (Fenistil iv) Epinephrin bei V.a Anaphylaxie (L-Adrenalin mg s.c)

61 30 jährige Frau Patient 2: Therapie Therapie: Asthma: Sauerstoff Pulsoxymetrisch Titration Sättigung 92-95% altersabhängig! SO2 >95% bei Kindern und Schwangeren cave: Hyperkapnie!!!

62 30 jährige Frau Therapie: Patient 2: Therapie O2 : Asthma=COPD

63 Patient 2: Therapie/ NIV Therapie/ NIV???

64 30 jährige Frau Therapie: Patient 2: Therapie Beatmung : Asthma COPD frühzeitige Intubation!

65 ZUSAMMENFASSUNG Asthma=COPD fast! 1. Sauerstoff Sättigung 90-95% (altersabhängig!) 2. Glucocorticosteroide: 50mg Prednisolon (Soludacortin ) iv 125mg Prednisolon (Soludacortin ) iv

66 ZUSAMMENFASSUNG Asthma=COPD fast! 3. kurzwirksames Betamim. plus Anticholin.: 1 Amp Salbutamol 2,5mg+ Ipratropium 0,5mg (Combivent ) über Vernebler alle 30min 4. Beatmung: NIV bei COPD Intubation: Frühzeitige Intubation

67 VIELEN DANK!