Charakterisierung der Obstruktion und zur differentialdiagnostischen

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1 52 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 5/2013 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der COPD Autor: Prof. Dr. H. Worth, Medizinisches Klinik 1, Klinikum Fürth Einführung Die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) ist durch eine im Allgemeinen im Verlauf der Erkrankung voranschreitende Atemwegsobstruktion charakterisiert, welche typischerweise nicht vollständig reversibel ist (1). Die Erkrankung geht mit einer pathologischen Entzündungsreaktion der Lunge auf inhalative Noxen einher, wobei der Zigarettenrauch das häufigste auslösende Agens ist. Die Prävalenz der COPD wird nach der Auswertung der deutschen Daten der internationalen BOLD-Studie (2) bei den über 40-Jährigen mit 12,3 % angegeben (3). Eine Zunahme der Prävalenz ist bei dieser in der zweiten Lebenshälfte auftretenden Erkrankungen durch die demographische Entwicklung in Deutschland zu erwarten. Klinisch von großer Bedeutung ist, dass mit der hohen Prävalenz eine hohe Mortalität vergesellschaftet ist. Nach Daten der Weltgesundheitsorganisation kann erwartet werden, dass sich die COPD von der fünfthäufigsten Mortalitätsursache im Jahre 2001 zur dritthäufigsten Ursache im Jahre 2020 entwickeln wird (4). Angesichts der häufig unterdiagnostizierten Erkrankung kommt einem möglichst frühzeitigen Erkennen der COPD, einer exakten Diagnose und der darauf basierenden Therapie somit große Bedeutung zu. Diagnostik Die Anamnese der COPD-Patienten umfasst neben der Abklärung der Symptomatik, Fragen nach dem Tabakkonsum, berufsbedingten Noxen, insbesondere einer erhöhten Staubexposi - tion, Infekten und den häufig anzutreffenden Komorbiditäten (Tab. 2). Häufigste Symptome sind Atemnot, zunächst unter Belastung, bei sehr starker Ausprägung der Erkrankung auch in Ruhe, und/oder Husten und/oder Auswurf. Neben dieser typischen Symptomatik ist der spirometrische Nachweis einer Atemwegsobstruktion der wichtigste Pfeiler in der Diagnose der COPD. Nach Kriterien der GOLD-Gruppe (Global Initiative for Obstructive Lung Diseases) liegt eine Obstruktion der Atemwege dann vor, wenn der Quotient aus FEV1 / VC < 70 % ist (Abb. 1). Zur Charakterisierung der Obstruktion und zur differentialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber dem Asthma wurde die Durchführung eines Bronchospasmolyse-Tests empfohlen, bei dem vor- und 15 Minuten nach Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Sympatikomimetikums (SABA) bzw Minuten nach Inhalation eines kurzwirksamen Anticholinergikums (SAMA) die Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1) bzw. die Vitalkapazität (VC) gemessen werden. Bildet sich eine Obstruktion vollständig zurück, so handelt es sich mit höchster Wahrscheinlichkeit um die Diagnose Asthma. Die in der noch gültigen deutschen Leitlinie (1) vorgeschlagene Differenzierung zwischen Asthma und COPD anhand einer höheren Teilreversibiliät der Obstruktion beim Asthma kann nach neueren Untersuchungen (5) nicht mehr aufrecht erhalten werden. Wesentliche Unterscheidungsmerkmale für die Differentialdiagnose der COPD zum Asthma sind in Tabelle 1 dargestellt. Weiterführende Diagnostik Weiterführende diagnostische Maßnahmen schließen eine Röntgenaufnahme der Thoraxorgane in zwei Ebenen ein, da die Beschwerden differentialdiagnostisch auch durch eine Herz - insuffizienz oder ein Lungenkarzinom hervor - gerufen sein können. Bei Hinweisen auf ein Lungenemphysem können mittels Computer - tomographie der Lunge (HR-CT) das Ausmaß eines Emphysems und die Progression unter der Therapie am genauesten quantifiziert werden.

2 der niedergelassene arzt 5/2013 Zertifizierte Fortbildung 53 Eine Blutgasanalyse dient insbesondere der Beurteilung des Schweregrades einer respiratorischen Insuffizienz. Der Lungenfacharzt kann mithilfe der Ganzkörperplethysmographie neben der Obstruktion die zur Charakterisierung des Emphysems wichtige Überblähung feststellen. Das funktionelle Ausmaß eines Lungenemphysems kann anhand der Einschränkung der CO-Diffusionskapazität geprüft werden. Schließlich werden Belastungsuntersuchungen zur Abklärung der Belastungsdyspnoe und zur Beurteilung von Therapieeffekten bei COPD eingesetzt. Abbildung 1: Basisdiagnostik der COPD mittels Spirometrie und Abgrenzung zum Asthma FEV1 (Einsekundenkapazität), VC (Vitalkapazität), SABA: kurzwirksames Beta-2-Sympathikomimetikum, SAMA: kurzwirksames Anticholinergikum Charakterisierung des COPD-Patienten Eine Reihe von Score-Systemen wurde entwickelt, um die Einschätzung und die Prognosebestimmung von COPD-Patienten zu erleichtern. Hierzu gehört z. B. der in Abbildung 2 dargestellte COPD-Assessment-Test (CAT) (6). In den neuen Empfehlungen der GOLD-Gruppe (5) wird die Eingruppierung des Patienten entsprechend seiner Symptomatik, z. B. gemessen im CAT-Score, der Einschränkung der Lungenfunktion entsprechend der alten GOLD-Klassifikation (Abb. 3) und anhand der Häufigkeit und Schwere der Exa - zerbationen getroffen (Abb. 3). Patienten der Gruppe A (Abb. 3) weisen eine geringe Symptomatik (Atemnot, Husten), eine nur wenig eingeschränkte Lungenfunktion und nicht mehr als eine Exazerbation im letzten Jahr auf. Bei den Patienten der Gruppe B ist die Symptomatik ausgeprägter. Patienten der Gruppen C und D weisen hingegen eine stärkere funktionelle Beeinträchtigung und / oder häufigere oder schwerere Exazerbationen auf. Die Gruppe D umfasst die am stärksten betroffenen Patienten mit ausgeprägter Symptomatik und hohem Exazerbationsrisiko sowie starker funktioneller Beeinträchtigung. FEV1 /VC < 70 % FEV1 15 bzw. 30 Min. nach Inhalation eines SABA bzw. SAMA < 15% und < 200 ml (COPD), bei FEV1 > 15% = > Asthma Tabelle 1: Kriterien zur differentialdiagnostischen Abgrenzung von Asthma und COPD Merkmal Asthma COPD Beginn Kindheit/Jugend > 40 Jahre Rauchen Nichtraucher > Raucher Raucher Beschwerden anfallsartige Atemnot Belastungsdyspnoe Allergie häufig selten Verlauf variabel progredient Obstruktion variabel persistierend Hyperreaktivität regelhaft gelegentlich Ansprechen auf Cortison regelhaft gelegentlich Abbildung 2: COPD-Assessment-Test (CAT), adaptiert nach dem Original von GSK Ich huste nie Ich huste ständig Komorbiditäten Ich bin überhaupt nicht verschleimt verschleimt In Tabelle 2 sind häufige Komorbiditäten der COPD aufgeführt. Unklar ist bislang, ob es sich um Komorbiditäten, ausgelöst durch die gleichen Noxen, oder um extrapulmonale Manifestationen der COPD handelt. Inflammatorische Prozesse scheinen auch für die Komorbiditäten eine wichtige Rolle zu spielen. Dabei sollen Entzündungsmediatoren aus der Lunge in die Zirkulation übertreten und in lungenfernen Organen pathologische Veränderungen hervorrufen. Ich spüre bin überhaupt keinerlei nicht Engegefühl verschleimt in der Brust Wenn ich bergauf oder eine Ich bin überhaupt Treppe hinausgehe, komme nicht ich nicht verschleimt außer Atem Ich bin bei meinen häus - bin überhaupt lichen Aktivitäten nicht eingeschränkt nicht verschleimt Ich habe keine Bedenken, bin überhaupt trotz meiner Lungenerkrankung nicht das verschleimt Haus zu verlassen Ich spüre ein Ich sehr bin starkes völlig Engegefühl verschleimt in der Brust Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr verschleimt außer Atem Ich bin bei meinen häus lichen Aktivitäten sehr stark eingeschränkt verschleimt Ich habe wegen meiner Lungenerkrankung große Beden- ken, das Haus verschleimt zu verlassen Prävention Ich bin überhaupt Ich schlafe tief und fest nicht verschleimt Wegen meiner Lungenerkrankung schlafe ich nicht verschleimt tief und fest Der Verzicht auf das Tabakrauchen ist die effektivste präventive Maßnahme. Nikotin - er satz p räparate wie Nikotinkaugummi und Nikotinpflaster steigern die Erfolgsquote, das Ziga - retten rauchen aufzugeben. Das Anti de pressivum Ich bin voller Energie Die 0 entspricht vollständig dem Argument der linken Seite, die 5 entspricht vollständig dem Argument der rechten Seite Ich habe übehaupt keine Energie Summe

3 54 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 5/2013 Tabelle 2: Komorbiditäten bei COPD 1. KORONARE HERZKRANKHEIT 2. HERZINSUFFIZIENZ 3. VERLUST VON SKELETTMUSKELMASSE 4. KACHEXIE (Verlust fettfreier Masse) 5. LUNGENKREBS 6. PULMONALE HYPERTONIE 7. OSTEOPOROSE 9. OBSTRUKTIVES SCHLAFAPNOESYNDROM 10. DEPRESSION 11. METABOLISCHES SYNDROM 12. NORMOZYTÄRE ANÄMIE Buproprion und der partielle Nikotinantagonist Vareniclin sind weitere Medikamente, die die Erfolgsrate bei der Entwöhnung erhöhen (7). Weitere präventive Maßnahmen umfassen die jährlich durchzuführende Influenzaschutzimpfung und die Pneumokokkenschutzimpfung (Tab. 3). Therapie Die stadiengerechte medikamentöse Therapie der COPD ist zum einen nach der noch gültigen deutschen Leitlinie dargestellt (Abb. 4) sowie in Tabelle 5 entsprechend der neuen Klassifikation der GOLD-Gruppe (5) für die Gruppen A bis D. Bronchodilatatoren Die Basistherapie der symptomatischen COPD erfolgt mit Bronchodilatatoren. Bei akuter Atem not können kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (SABA) oder kurzwirksame Anticholinergika (SAMA) bei Bedarf eingesetzt werden. Reicht diese Medikation nicht aus, können im Rahmen einer erweiterten Therapie auch beide kurzwirksamen Bronchodilatatoren mit einander kombiniert werden oder alternativ ein langwirksames Betasympathomimetikum (LABA) oder ein langwirksames Anticholiner gikum (LAMA) eingesetzt werden. Bei Patienten der Gruppe B mit stärkerer Beschwerdesymptomatik werden langwirksame Anticholinergika (LAMA) oder langwirksame Beta- Agonisten in erster Linie empfohlen. Bei Patienten mit stärkerer funktioneller Beeinträchtigung oder erhöhter Zahl von Exa zer ba tio - nen können die Kombinationen aus inha lativem Kortikosteroid (ICS) einem lang wirksamen Beta-Agonisten (LABA) z. B. in einem Kombina - tionspräparat eingesetzt werden oder auch mit einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA) begonnen werden. Reicht diese Medikation nicht aus, können die langwirksamen Bronchodilatatoren kombiniert werden oder auch einzeln mit einem Phospodiesterase-4-Hemmer (Roflumilast) kombiniert wer den (5). Bei Patienten mit starker funktioneller Beeinträchtigung und hohem Exazerbationsrisiko (Gruppe D) wird die Therapie weiter intensiviert entsprechend den in Tabelle 4 angegebenen Empfehlungen. Als langwirksames Anticholinergikum (LAMA) steht in Deutschland Tiotropiumbromid mit einer Wirkdauer über 24 Stunden zur Verfügung. Neu auf dem Markt sind, das ebenfalls 24 Stunden lang wirksame, Glycopyrronium und das Aclidiniumbromid mit einer Wirkdauer von 12 Stunden. Tiotropium wirkt bronchodilatatorisch, reduziert die Überblähung der Lunge und vermindert die Exazerbationsrate, sogar stärker als das langwirksame Betamimetikum Salmeterol. Gegenüber Tiotropium weist Glycopyrronium (8) einen rascheren Wirkungseintritt auf, Aclidinium neben der kürzeren Wirkdauer auch geringere unerwünschte Effekte, insbesondere bezüglich der Mundtrockenheit. Bei Patienten mit nächtlichen Beschwerden bzw. frühmorgend lichen Schwierigkeiten, infolge von Atemnot Alltagsaktivitäten zu bewältigen, kann die zwei mal tägliche Applikation von Aclidinium mit einer abendlichen Gabe möglicherweise von Vorteil sein (9). Anzumerken ist, dass die Kombination eines kurzwirksamen Betamimetikums und eines kurzwirksamen Anticholinergikums deutlichere Effekte zeigt als die Einzelsubstanzen. Dies gilt Tabelle 3: Therapieoptionen bei COPD auch für die Kombination der langwirksamen Substanzen bezüglich einer Verbesserung der Lungenfunktion. Kortikosteroide Inhalative Steroide haben vor allem bei Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD und häufigen Exazerbationen bei unzureichenden Effekten der langwirksamen Bronchodilatatoren ihren Stellenwert (1,5). Systemische Kortikoide können hingegen in der Langzeittherapie sogar zu einer Steigerung der Mortalität von COPD- Patienten beitragen. Kombination aus langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika und Kortikosteroiden Bislang sind für die Behandlung der COPD fixe Kombinationen aus Fluticason und Salmeterol, sowie Budesonid und Formoterol zugelassen. Die Kombinationstherapie ist gegenüber Placebo hinsichtlich Exazerbationsraten, Lungenfunktion und Lebensqualität überlegen (1,5). PDE-4-Hemmer (Roflumilast) Das Wirkprinzip des selektiven PDE-4-Hemmers Roflumilast beruht auf dem antiinflammatorischen und immunmodulatorischen Effekt der Prävention Medikamentöse Nicht Apparative/ medikamentöse operative Behandlung Behandlung Behandlung Raucher - entwöhnung, Schutz - impfungen, Arbeitsplatz - hygiene Beta-2-Sympathomimentika, Anticholin - ergika, Theophyllin, Glukokortikoide, Roflumilast Mukopharmaka, Antibiotika körperliches Training, Patienten - schulung, Physiotherapie, Ernährungs - beratung Tabelle 4: Medikamente der 1. Wahl und erweiterte medikamentöse Therapie der COPD (Update GOLD 2013) Gruppe 1. Wahl Alternativen A SAMA oder SABA LAMA oder LABA oder SABA SAMA B LAMA oder LABA LAMA oder LABA Langzeit-O2- Therapie, nichtinvasive Beatmung, Lungenvolumenreduktion (operativ, endoskopisch) C ICS LABA oder LAMA LABA oder LAMA PDE-4-Hemmer LAMA oder LABA PDE-4-Hemmer D ICS LABA und/oder ICS LABA und LAMA oder ICS LABA LAMA PDE-4-Hemmer oder LAMA PDE-4-Hemmer

4 der niedergelassene arzt 5/2013 Zertifizierte Fortbildung 55 Substanz. Klinisch konnte gezeigt werden, dass mit Roflumilast die Exazerbationsrate, insbesondere bei Patienten mit starker Symptomatik und deutlicher Einschränkung der Lungenfunktion, signifikant reduziert werden konnte (10). Der breite Einsatz der Substanz ist durch die eingeschränkte Verträglichkeit, insbesondere bezüglich des Auftretens von Übelkeit und Diarrhoen limitiert. Theophyllin Methylxantine wirken wie nicht selektive Phosphodiesteraseinhibitoren. Positiv inotrope Effekte auf die Atemmuskulatur, eine Reduktion der Überblähung sowie eine mäßige Bronchodilatation wurden gegenüber Placebo berichtet. Insgesamt ist die Effizienz von Theophyllin geringer als die der Betasympathomimetika und Anticholinergika. Angesichts der geringen Evidenz für die Effizienz des Theophyllins bei Patienten mit COPD und der geringen therapeutischen Breite der Substanz können Methyl xantine in der Langzeittherapie der COPD nur dann empfohlen werden, wenn die in Tabelle 4 angegebenen Medikamente nicht ausreichen. Mukopharmaka Mukopharmaka wie Acetylcystein oder Ambroxol können bei Patienten mit COPD mit dem Ziel einer leichteren Sekretelimination eingesetzt werden. Der Beleg für eine hinreichende Effizienz in der Langzeittherapie liegt bisher nicht vor. Für das antiinflammatorisch wirksame Cineol konnte allerdings gezeigt werden, dass die Exazerbationsrate bei COPD-Patienten durch den Einsatz dieser Substanz in den Herbst- und Wintermonaten vermindert werden konnte. Tabelle 5: Schweregradorientierte Therapie der COPD-Exazerbation Schweregrad Kennzeichen Therapie SCHWERGRADIG (stationär / ggf. ICU) MITTELGRADIG (ambulant/ stationär) LEICHTGRADIG (ambulant) ALLE SCHWEREGRADE Langzeitsauerstofftherapie Hyper (> 30/Min.) oder Hypoventilation (< 12/Min.) Bewusstseinseintrübung Tachykardie Zyanose (neu/progred.) Ödeme Atemnot / Husten + Verschlechterung der Lungenfunktion Bedeutsame Komorbidität Die Langzeitsauerstoffbehandlung kann bei ausreichender Anwendung (> 16 Stunden / Tag) nachweisbar die Mortalität bei hypoxämischen Patienten senken, wenn ein Effektivitätsnachweis (Anstieg des po 2 > 10 mmhg) unter nasaler O 2-Gabe erbracht wurde. Indikationen für die Langzeitsauerstofftherapie sind: po 2 a < = 55 mmhg mit und ohne Hyperkapnie po 2 a-werte zwischen 55 und 59 mmhg bei Nachweis einer pulmonalen Hypertonie, peripheren Ödemen als Hinweis auf eine Herzinsuffizienz oder einer Polyglobulie (Hämatokrit > 55 %) Abbildung 3: Assoziationen zwischen Klassifizierung der COPD-Patienten anhand von Lungenfunktion, Exazerbation und Symptomatik (GOLD-Update) Risiko Gold-Klassifikation ( C ) ( D ) ( A ) ( B ) CAT < 10 CAT 10 Symptome (z. B. CAT) GOLD-Positionspapier (2013), www. goldcopd.org Leichte subjektive Verschlechterun ± Verschlechterung der Lungenfunktion 2 1 KH 1 0 Exazerbationen im letzten Jahr Zusätzlich: O2 bei Hypoxämie Nicht invasive Beatmung bei Hyperkapnie und respira torischer Azidose (ph < 7,35) Zusätzlich: System. Kortikosteroide Bei fehlender Besserung evtl. Theophyllin Intensivierung der Therapie mit ACH und/oder B2S Nikotinversicht, Antibiotika bei purulentem Sputum, Therapie der Komorbidität Nicht medikamentöse Behandlung Die Rehabilitationstherapie bei COPD umfasst die Komponenten körperliches Training, strukturierte Patientenschulung, Tabakentwöhnung, Ernährungsberatung, Atemphysiotherapie und psychosoziale Begleittherapie. Rehabilitative Maßnahmen sind ab Schweregrad 2 nach GOLD (1) empfehlenswert. Körperliches Training, z. B. auch in ambulanten Lungensportgruppen, kann zur Besserung der Leistungsfähigkeit der COPD-Patienten, ihrer Lebensqualität, ihrer Morbidität und der Prognose beitragen (11,12). Die Realisierung einer Trainingstherapie wird durch die fehlende Infrastruktur im Sinne von noch nicht flächen - deckend vorhandenen Lungensportgruppen in Deutschland eingeschränkt. Bei Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD kann es sinnvoll sein, zunächst eine stationäre Rehabilitationsbehandlung durchzuführen und das Training wohnortnah ambulant fortzusetzen. Mit Hilfe einer strukturierten Patientenschulung lassen sich insbesondere Schwere und Zahl der Exazerbationen reduzieren, eine bessere Lebensqualität erreichen und die Zahl von Hospitalisationen vermindern. Diese sollte daher bei allen Patienten mit COPD eingesetzt werden (1,5). Lungenvolumenreduktion Die Lungenvolumenreduktion (LVR) stellt einen weiteren Therapieansatz der COPD-Patienten mit ausgeprägten Lungenemphysemen dar. Die chirurgische Lungenvolumenreduktion bei ausgewählten Patienten kann zu einer Verbesserung von Lungenfunktion und Lebensqualität führen. Sie wird derzeit weitgehend ersetzt durch eine

5 56 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 5/2013 Abbildung 4: Schweregradorientierte Medikation der COPD I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer FEV1 / VC < 70 % FEV1 / VC < 70 % FEV1 / VC < 70 % FEV1/VC < 70 % FEV1 80% 50 % < FEV1, < 80% 30 % < FEV1, < 50% FEV1 < 30% oder FEV1 < 50% chronisch. resp. Insuffienz musstörungen, ein Pleuraerguss oder ein Pneumothorax verbergen. Daher ist die Abklärung der Ursache einer Exazerbation wichtig. Präventive Maßnahmen hierzu sind die strukturierte Patientenschulung, Schutzimpfungen gegenüber Influenza- und Pneumokokkeninfektionen, der Einsatz langwirksamer Anticholinergika, langwirksamer Beta-2-Sympathomimetika und inhalativer Kortikoide. Auch für die Fixkombinationen aus LABA/ICS, für Roflumilast und Cineol ist eine Verminderung der Exazerbationsrate belegt. Die schweregradorientierte Medikation der Exazerbation ist in Tabelle 5 dargestellt. Neben der Intensivierung der Behandlung mit Bronchodilatatoren (kurzwirksame Anticholinergika, kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika) ist der Einsatz von Prednisolon in einer Dosis von etwa mg / Tag über max. 14 Tage leit - liniengerecht. Reicht diese Medikation nicht aus, kann ein Behandlungsversuch mit Theophyllin durchgeführt werden, wobei die Dosierung in Abhängigkeit von der Vormedikation unter Kontrolle des Serumspiegels erfolgt. Bei respiratorischer Insuffizienz ist die zusätzliche Sauerstoffapplikation unter Kontrolle der Blutgase ratsam, bei respiratorischer Insuffizienz mit Hyperkapnie und respiratorischer Azidose (ph < 7,35) kann mit Hilfe der nichtinvasiven Beatmung mit positivem Druck häufig eine Intubation mit schwieriger Entwöhnungsphase vermieden werden (1,5). Bei Patienten mit bakteriellen Atemwegsinfekten als Ursache der Exazerbation, erkennbar an purulentem Sputum, können Antibiotika, insbesondere bei schwerer und sehr schwerer COPD, den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Gegen die häufigsten Erreger, S. pneumoniae und H. influenzae, sind Aminopenicilline in Deutschland nach wie vor wirksam. Bei Patienten mit schwerer Funktionseinschränkung ist gehäuft mit gramnegativen Erregern zu rechnen, die bezüglich der Auswahl des Antibiotikums Berücksichtigung finden sollten. Aktive Vermeidung vom Risikofaktoren; Influenza-Impfung Kurzwirksame Bronchodilatoren (falls erforderlich) risikoärmere endoskopische Lungenvolumenreduktion zur Behandlung des heterogenen Lungenemphysems mit Ventilen, Spiralen aus Nitinoldraht (COILS) oder auch Hydrogelschaum bzw. heißem Dampf. Die Indikationen hierzu werden in spezialisierten Zentren gestellt. Lungentransplantation Atemwegsliga /DGP, Pneumologie 2007 Rehabilitation Für eine speziell selektierte Subgruppe von COPD- Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung kann die Lungentransplantation eine Option darstellen. Wichtig für den Erfolg bei der Transplantation ist die optimale Auswahl des Patienten, die an strikte Kriterien und eine hohe Therapiead - härenz des Patienten gebunden ist (1,5). Management der Exazerbationen Regelmäßige Therapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilator(en) (falls erforderlich) ICS und/oder Roflumilast bei häufigen Exazerbationen Langzeit O2- Therapie bei chronisch resp. Insuffizienz Operative Therapie Exazerbationen sind durch eine Zunahme der Beschwerden Atemnot, Husten und/oder Auswurf gekennzeichnet, die in Folge der Verschlechterung der Symptomatik einer Inten - sivierung der Therapie bedürfen. Zahl und Schwere der Exazerbationen beeinflussen den Verlauf der Erkrankung, die Häufigkeit von Hospitalaufenthalten und die Prognose der Patienten. Ziel ist es, Exazerbationen in ihrer Häufigkeit und Schwere zu reduzieren. Ursachen von Exazerbationen sind häufig Infekte, die viral und/oder bakteriell verursacht sind. Hinter einer Exazerbation können sich eine Pneumonie, eine Lungenembolie, eine Herzinsuffizienz, Rhyth- Therapie der Komorbiditäten Bei Patienten mit COPD sollten die Komorbiditäten so behandelt werden, wie sie auch ohne die chronisch obstruktive Lungenkrankheit therapiert werden. Dies bedeutet auch, dass Betablocker, die bei einer koronaren Herzkrankheit und in der Behandlung der Herzinsuffizienz einen hohen Stellenwert aufweisen, bei Patienten mit COPD aus diesen Indikationen eingesetzt werden sollen und auch nicht im Rahmen von Exazerbationen abzusetzen sind (5). Literatur 1. Vogelmeier, C. et al Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) Pneumologie 2007; 61:e Buist AS et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD study): a population based prevalence study. Lancet 2007; 370: Geldmacher H et. al. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Germany. Results of the BOLD-study. Dtsch MedWochenschr 2008; 133: Lopez AD et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006; 27: Global Initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Update Jones PW et al. Developement and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009; 34: Andreas S. et al. Guidelines of smoking cessation in patients with COPD issued by the Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin 2008; Pneumologie 62: Kerwin E. et. al. Efficacy and safety of NVA 237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012; 40: Fuhr R. et al. Efficacy of aclidinium bromide 400 mcg twice daily compared with placebo and tiotropium in patients with moderate to severe COPD. Chest 2012; 141: Fabbri LM et al. Roflumilast in moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators; two randomized clinical trials. Lancet 2009; 374: Watz H. et al. Physical activity in patients with COPD 2009; Eur Respir J 33: Waschki B. et al. Physical activity ist the strongest predictor of all cause mortalitiy in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011; 140:

6 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Herr Interne Codierung: Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Fax -Adresse Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: / oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der COPD Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8 oder 9 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der COPD mit 1 cme-punkt, bei 10 richtigen Antworten mit 2 cme-punkten. 1. Welche Aussage ist richtig? a) Die COPD wird nur in der Kombination mit Asthma angetroffen. b) Eine chronische Bronchitis ohne Atemwegsobstruktion gehört nicht zur COPD. c) Das Lungenemphysem gehört nicht zur COPD. d) Die COPD wird am häufigsten bei Kindern angetroffen. e) Keine der genannten Aussagen ist richtig. 2. Welche der folgenden Aussagen bezüglich des Bronchospasmolyse-Tests trifft zu? a) Der Reversibilitätstest mit Bronchodiltatoren erlaubt eine Differenzierung zwischen Chronisch Obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem. b) Bei partieller Reversibilität der Obstruktion liegt immer ein Asthma vor und keine COPD. c) Bei vollständiger Reversibilität der Obstruktion liegt eher ein Asthma vor als eine COPD. d) Bei fehlender Reversibilität der Obstruktion liegt immer eine COPD vor. e) Keine der Aussagen a d trifft zu. 3. Welche der folgenden Erkrankungen gehört nicht zu den häufigen Komorbiditäten der COPD? a) Prostatakarzinom b) Lungenkarzinom c) Herzinsuffizienz d) Koronare Herzkrankheit e) Osteoporose 4. Welche Aussagen treffen für den Typ C der Schweregradeinteilung zu? a) Deutlich eingeschränkte Lungenfunktion. b) Erhebliche Symptomatik. c) Geringe Exazerbationsrate. d) a und b sind richtig. e) a und c sind richtig. 5. Wie hoch ist der Stellenwert der bei COPD eingesetzten Medikamente? Geben Sie die korrekte Reihenfolge der Medikationen bezüglich der Wertigkeit in der Langzeittherapie an: a) Antibiotika > Mukopharmaka > Glukokortikoide > Bronchodilatatoren b) Bronchodilatatoren > Glukokortikoide > Mukopharmaka > Antibiotika c) Glukokortikoide > Antibiotika > Bronchodilatatoren > Mukopharmaka d) Mukopharmaka > Bronchodilatatoren > Antibiotika > Glukokortikoide e) Antibiotika > Bronchodilatatoren > Glukokortikoide > Mukopharmaka Lernerfolgskontrolle gültig bis Mai Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

7 Lernerfolg Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der COPD 6. Welche der folgenden Aussagen ist falsch? a) Roflumilast ist ein neues Anticholinergika mit einer Wirkdauer von 12 Stunden. b) Aclidinium ist ein neues langwirksames Anticholinergikum mit einer Wirkdauer von 24 Stunden. c) Glycopyrronium ist ein Phosphodiesterasehemmer mit einer Wirkdauer von 24 Stunden. d) Nur a und b sind falsch. e) Alle Aussagen a d sind falsch. 7. Welche Aussage ist richtig? a) Körperliches Training ist nur bei Patienten mit leichter COPD empfehlenswert. b) Körperliches Training muss bei COPD-Patienten stationär durchgeführt werden. c) Körperliches Training steigert die Mortalität bei COPD. d) Körperliches Training bessert die Lebensqualität bei COPD-Patienten. e) Körperliches Training sollte bei COPD-Patienten immer mit einer zusätzlichen Sauerstofftherapie verbunden sein. 8. Welche Aussage ist falsch? a) Die Raucherentwöhnung ist bei Patienten mit COPD die wichtigste präventive Maßnahme. b) Eine strukturierte Patientenschulung kann zu einer Reduktion der Exazerbationen beitragen. c) Atemphysiotherapie und Empfehlungen zur Ernährung gehören zu einer effektiven Rehabilitation. d) Die Influenza-Schutzimpfung sollte bei COPD-Patienten durchgeführt werden. e) Glukokortikoide sind das Basismedikament in der Behandlung der COPD. 9. Welche der folgenden Aussagen für COPD-Exazerbationen treffen zu? a) Exazerbationen wirken sich ungünstig auf die Prognose aus. b) Exazerbationen der COPD werden immer von bakteriellen Infekten ausgelöst. c) Systemische Glukokotikoide können bei einer Einsatzdauer von maximal Tagen hilfreich sein. d) a und c sind richtig. e) b und c sind richtig. 10. Welche Aussage ist korrekt? a) Die Behandlung der Exazerbation sollte bei respiratorischer Insuffizienz des Patienten stationär erfolgen. b) Die Behandlung der COPD-Exazerbationen erfolgt immer stationär. c) Bei jeder Exazerbation der COPD sollte ein Antibiotikum verordnet werden. d) Mukopharmaka sind bei jeder COPD-Exazerbation indiziert. e) Kein der genannten Aussagen trifft zu. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung feststellbar c 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? c bis 10 c c c c c c über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.