COPD. Aktuelles Management - zuletzt update nach ATS-ERS-Guidelines Sept. 2004

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1 COPD Aktuelles Management - zuletzt update nach ATS-ERS-Guidelines Sept. 2004

2 COPD Update 2004 Neue Daten Neue Diagnosekriterien Therapieaspekte Prognoseabschätzung

3 COPD Neue Daten Prävalenz Raucherentwöhnung Bronchodilatatoren Steroide Chirurgie Rehabilitation Prognose

4 COPD Neue Leitlinien ATS/ERS 2004 GOLD update 2003 ATS LTOT Royal College of Physicians LTOT Deutsche Atemwegsliga

5 COPD-Definition nach GOLD Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ist a eine disease state characterized by airflow limitation teilreversible that is not fully reversible. obstruktive Atemwegserkrankung The progredient airflow limitation is usually both progressive and entzündliche associated with Reaktion an abnormal auf toxische inflammatory Schädigung response of the lungs to noxious particles or gases. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001

6 COPD Diagnosis of COPD should be considered in any patient who has the following: symptoms of cough sputum production or dyspnoea or history of exposure to risk factors for the disease.

7 COPD The diagnosis requires spirometry; postbronchodilator FEV1/FVC <0.7 confirms the presence of airflow limitation that is not fully reversible. Spirometry should be obtained in all persons with the following history: exposure to cigarettes and/or environmental or occupational pollutants family history of chronic respiratory illness presence of cough, sputum production or dyspnoea.

8 Schweregrade der COPD nach der FEV1 Schweregrad FEV1/FVC FEV1 % Soll Nach Broncholyse COPD-Risiko* > Milde COPD Moderate COPD Schwere COPD Sehr schwere 0.7 <30 COPD *Raucher oder Schadstoffbelastung Husten, Sputum oder Dyspnoe Familienanamnese einer Atemwegserkrankung

9 Prävalenz der COPD USA Jahre Milde COPD 6.9% Moderate COPD 6.6% USA 5,1-6,4 % Norwegen 4,5 % Spanien 6,4 % Schweden 6,7 % Deutschland 4,0-7,0 % Hong Kong 6,8 % Äthopien 9,9 % Indonesien 19,0 % Adams, Bakke, Ball, Lundback, Mengesha, Woo, 1988.

10 Percent Change in Age- Adjusted Death Rates, U.S., Proportion of 1965 Rate Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes % 64% 35% +163% 7%

11 Aktuelle epidemiologische Daten zu respiratorischen Symptomen - Sachsen-Anhalt/Schleswig-Holstein (n = 4381) - Ergebnisse Belastungsdyspnoe: 24,6 % chronischer Husten: 10,3 % nächtl. Atembeschwerden: 8,9 % chronischer Auswurf: 7,3 % FEV 1/ /FVC< 70 %: 7,2 % keine Beschwerden: 25,0 % keine Diagnose: 50,0 % Magnussen H et al. (2002) ERJ

12 Zukünftige Entwicklung der COPD disability-adjusted - Mortalitätsentwicklung life year weltweit (DALY) - Erkrankungen 1990 Erkrankungen Herzkranzgefäßerkrankungen 2. Schlaganfall 3. Lungenentzündung 4. Durchfallerkrankungen 5. Säuglingssterblichkeit 6. COPD 7. Tuberkulose 8. Masern 9. Verkehrsunfall 10. Lungenkrebs 1. Herzkranzgefäßerkrankungen 2. Schlaganfall 3. COPD 4. Lungenentzündung 5. Lungenkrebs 6. Verkehrsunfall 7. Tuberkulose 8. Magenkrebs 9. HIV/AIDS 10. Selbstmord Murray CJL, Lopez AD (1997) Lancet 349:

13 Prävalenz der COPD weltweit Unterschiedliche Prävalenzdaten in Abhängigkeit von: K WHO-Expertenmeinung: 0,23 2,50 % K Symptomorientierung: 1,12 18,3 % K Patientenangabe / Arztdiagnose: 4,10 10,7 % K Spirometrie: 3,70 9,10 % R. J. Halbert et al., Chest 2003; 123:

14 Risikofaktoren kardiovaskulärer Erkrankungen und COPD Hyperlipidämie Hypertonus spezifische gene-tische / familiäre Disposition Diabetes mellitus Alter und Geschlecht? Rauchen Rauchen Alter und Geschlecht berufsbedingte Stäube allgemeine Luftverschmutzung spezifische gene-tische / familiäre Disposition Unterernährung Risikofaktoren kardiovaskulärer Erkrankungen Adipositas Risikofaktoren COPD

15 COPD bei akutem Myokardinfarkt Häufigkeit von Begleiterkrankungen [%] ,7 n = , 75 Jahre, 46 % Frauen: akuter Myokardinfarkt 29,5 18,7 15,5 Hypertonie Diabetes COPD Raucher Nieren / Harnwege 4,2 3,0 Demenz K COPD ist die dritthäufigste Begleiterkrankung eines akuten Myokardinfarkts. S. E. Sheifer et al., Circulation 2000; 102:

16 Assoziation kardialer Mortalität mit COPD und Rauchgewohnheiten Risiko für kardiovaskulären Tod Odds Ratio 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Raucher Ex-Raucher Nichtraucher < > 100 n = 884 FEV 1 % vom Soll K Das kardiale Risiko steigt signifikant an, wenn eine COPD vorliegt. Dabei ist das Rauchen ein wichtiger Faktor. M. S. Tockman et al., Am Rev Resp Dis 1989; 140:S56 S63.

17 KHK-Patienten: erhöhte Mortalität durch COPD SPRINT-Register [%] Mortalität ohne COPD mit COPD * * K n = 5839 Patienten mit MI, davon 2276 Überlebende K durchschnittlich 5,5 (4,5-7) Jahre follow up K Prävalenz der COPD 7,0 % (gesamt) 7,6 % (Männer) 9,7 % (Raucher) 10,0 % (> 69 Jahre) Krhs 1 Jahr 5 Jahre * p<0,005 K Die Komorbidität mit einer COPD erhöht das Mortalitätsrisiko nach Myokardinfarkt um ca. ein Drittel. S. Behar et al., Am J Med 1992; 93:

18 K Krankenblätter von Patienten mit Myokardinfarkt K Cox-Proportional-Hazards-Modell zum Vergleich der Letalität bei - Patienten mit β-blocker-therapie - Patienten ohne β-blocker-therapie Keine COPD, β-blocker keine COPD, kein β-blocker β-blocker und COPD Retrospektive Analyse von β-blockern nach Herzinfarkt bei COPD COPD, β-blocker COPD, kein β-blocker Anteil der Überlebenden 1,0 0,9 0,8 0,7 0, Monate K Großes Herzinfarktregister zeigt Überlebensvorteil auch für COPD-Patienten unter ß-Blockade. S. S. Gottlieb et al., New Engl J Med 1998; 339:

19 Prinzipien der COPD-Behandlung Rauchen beenden Pharmakotherapie Langzeit-Sauerstofftherapie Pulmonale Rehabilitation Ernährung Chirurgie Schlaf

20 Auswirkungen des Rauchens auf die Lungenfunktion FEV 1 [% des Wertes im 25. Lebensjahr] Nichtraucher oder Unempfindlichkeit gegen Zigarettenrauch je nach Disposition schwere Behinderung Respiratorisches Versagen Alter [Jahre] aufgehört mit 45 regelmäßiger Raucher bei entsprechender Disposition aufgehört mit 65 Fletcher C, Peto R (1977) Br Med J 1:

21 Schweregrade der COPD nach der FEV1 Schweregrad FEV1/FVC FEV1 % Soll Nach Broncholyse COPD-Risiko* > Milde COPD Moderate COPD Schwere COPD Sehr schwere 0.7 <30 COPD *Raucher oder Schadstoffbelastung Husten, Sputum oder Dyspnoe Familienanamnese einer Atemwegserkrankung

22 MRC Dyspnoe-Score 0: keine Kurzatmigkit außer bei schwerer Anstrengung. 1: durch Luftnot behindert bei eiligem Gehen oder leichter Steigung 2: geht langsamer als Gleichaltrige oder bleibt wegen Luftnot stehen auch beim Gehen mit eigener Geschwindigkeit 3: macht Pausen im Gehen nach ~100 m beim Gehen mit eigener Geschwindigkeit auf ebener Strecke 4: zu kurzatmig, das Haus zu verlassen oder Luftnot beim An- und Auskleiden

23 Risk of Death from Any Cause and from Respiratory Failure, Pneumonia, or Pulmonary Embolism Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:

24 Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350: Kaplan-Meier Survival Curves for the Four Quartiles of the Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity Index (BODE index; Panel A) and the Three Stages of Severity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease as Defined by the American Thoracic Society (Panel B)

25 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Update 2003, Schweregrade und Therapie der COPD GOLD Update : Risikogruppe I: mild II: moderat III: schwer IV: sehr schwer Charakteristika chronische Symptome Exposition gegenüber Risikofaktoren normale Spirometrie FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 80 mit/ohne Symptomatik FEV 1 /FVC < 70 % 50 % > FEV 1 < 80 % mit/ohne Symptomatik FEV 1 /FVC < 70 % 30 % > FEV 1 < 50 % mit/ohne Symptomatik Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutz-Impfung FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 < 30 % oder respir. Insuffizienz / Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Zusätzlich bei Bedarf kurzwirksame Bronchodilatatoren Zusätzlich Dauertherapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren; Rehabilitation Zusätzlich inhalative Steroide bei wiederkehrenden Exazerbationen Zusätzlich Sauerstoff-Langzeittherapie bei respir. Insuffizienz; prüfen, ob chirurgische Behandlung angezeigt ist

26 COPD gesichert Intermittierende Beschwerden z.b. Husten, Luftnot bei Belastung Salbutamol Sultanol Kurz wirksames Betamimetikum Ipratropium oder Anticholinergicum - Atrovent dauernde Beschwerden z.b. Husten, Luftnot in Ruhe lang wirksames Betamimetikum Formoterol oder Anticholinergicum Oxis/Foradil Foradil-P + ggf. kurz wirksames Betam. Titropium - Spiriva oder Anticholinergicum Erfolgreich? Budesonid Pulmicort Inhalative Steroide Bud/Form - Symbicort Erfolgreich? Theophyllin Theophyllin - Bronchoretard

27 Pharmakotherapie der COPD Kurz wirksame Betamimetika Kurzwirksame Anticholinergika Lang wirksame Betamimetika Lang wirksame Anticholinergika Inhalative Steriode Systemische Steroide Antibiotika

28 ASTHMA COPD Steroide inhalativ systemisch Betamimetika lang wirksam kurz wirksam Theophyllin Leukotrienantagonisten Anticholinergica lang wirksam kurz wirksam Betamimetika lang wirksam kurz wirksam Theophyllin Steroidversuch inhalativ systemisch

29 COPD Effekte inhalativer Steroide Krankheitsprogress (FEV1-Verlust) Häufigkeit der Exacerbationen Akute Effekte auf die FEV1 Vergleich mit systemischen Steroiden Effekt auf Entzündungsmarker Nebenwirkungen

30 COPD Salmeterol, Theophyllin und Fluticason in der Behandlung Was ist neu? Inhalative Steroide Cazzola M et al Chest

31 Arrhythmie bei Theophyllinintoxikation K Patient S.J., 77J. ( ): Multifokale Vorhoftachykardie f=165 / min; Theophyllinspiegel 30 µg / ml. K Nach Absetzen des Theophyllins: : SR 65 / min.

32 Lebensbedrohliche Theophyllinintoxikationen Prospektive Analyse von 356 Patienten (Alter: 34,5 Jahre) über 10 Jahre mit Serumkonzentrationen 30 mg/l K akute Intoxikationen 162 K chronische Intoxikationen 144 K akute Intoxikationen bei chronischer Gabe 50 (45,5 %) (40,4 %) (14,0 %) K Todesfälle 15 (4,2 %) M. Shannon et al., Arch. Intern. Med. 1999; 159:

33 Medical aspects Survival benefit of continuous long-term oxygen therapy in COPD - MRC-Study

34 Medical aspects Survival benefit of continuous long-term oxygen therapy in COPD - NOTT- Study)

35 Study No. of patients intervention Control arm inclusion NOTT Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease. Ann INTERN Med 1980; 93: (101 / 102) > 16 h oxygen < 12 h oxygen PaO 2 < 55 mmhg or PaO 2 < 59 mmhg if polyglobulia or cor pulmonale MRC Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: (42 / 45) > 15 h oxygen no oxygen PaO mmhg Górecka et al. Górecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz M, Zielinski J. effect of long term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with mederate hypoxaemia. Thorax 1997; 52: (68 / 67) > 15 h oxygen no oxygen PaO mmhg ATS LTOT-guidelines observation time 24 months 60 months 36 months outcome mortality mortality mortality result significant reduction of mortality significant reduction of mortality no significant reduction of mortality Result control arm no significant reduction of mortality no significant reduction of mortality no significant reduction of mortality

36 Continuous oxygen insufflation Mithoefer, JC et al. Ann Intern Med 1971; 74:328

37 Conclusion supplemental oxygen therapy improves survival in COPD patients with moderate to severe hopoxaemia supplemental oxygen therapy improves QoL in COPD patients with exercise induced hopoxaemia

38 Lungenvolumenreduktionschirurgie NETT NEJM 2003

39 Lungenfunktion Asthma

40 (teil)reversible Obstruktion

41 Lungenfunktion Emphysem

42 COPD-Früherkennung - Partielle Reversibilität im Bronchospasmolysetest - modifiziert nach Fischer, Fleischer, Wenske (1996) Pneumologische Notizen, Sonderausgabe: "Die Lungenfunktionsprüfung in der Praxis".

43 Facts About COPD COPD is the 4 th leading cause of death in the United States (behind heart disease, cancer, and cerebrovascular disease). In 2000, the WHO estimated 2.74 million deaths worldwide from COPD. In 1990, COPD was ranked 12 th as a burden of disease; by 2020 it is projected to rank 5 th.

44 Leading Causes of Deaths U.S Cause of Death Number 1. Heart Disease 724, Cancer 538, Cerebrovascular disease (stroke) 158, Respiratory Diseases (COPD) 114, Accidents 94, Pneumonia and influenza 93, Diabetes 64, Suicide 29, Nephritis 26, Chronic liver disease 24,936 All other causes of death 469,314

45 Age-Adjusted Death Rates for COPD, U.S., Deaths per 100, White Male Black Male White Female Black Female

46 Facts About COPD: U.S. Between 1985 and 1995, the number of physician visits for COPD increased from 9.3 to16 million. The number of hospitalizations for COPD in 2000 was estimated to be 726,000. Medical expenditures in 2002 were estimated to be $18.0 billion.

47 COPD 1990 Prevalence Established Market Economies Formerly Socialist Economies India China Other Asia and Islands Sub-Saharan Africa Latin America and Caribbean Middle Eastern Crescent World *From Murray & Lopez, 1996 Male/1000 Female/1000

48 Facts About COPD Cigarette smoking is the primary cause of COPD. In the US 47.2 million people (28% of men and 23% of women) smoke. The WHO estimates 1.1 billion smokers worldwide, increasing to 1.6 billion by In low- and middle-income countries, rates are increasing at an alarming rate.

49 COPD-Hauptsymptome Auswurf Husten AHA -Effekt meist sehr spät Atemnot

50 COPD akutes Management / vergl. mit systemischen Steroiden Inhalative Steroide (MDI) plus oral versus Vernebler-Inhalation plus i.v. Kein signifikanter Unterschied Shortall Sp et al. Respir Care

51 COPD chronisches Management / Progress Inhalative Steroide: CopenhagenCityHeart n= 290 Bud kein Effekt* EUROSOP (cont. Smok.) n= 1277 Bud kein Effekt* ** LungHealthStudy n= 1116 Flc kein Effekt* *** ISOLDE n= 751 Tri kein effekt* *aber weniger Dyspnoe, weniger Infekte etc. **initiale Verbesserung der FEV1 (140/180 ml in 3 Jahren) ***vermehrt Osteoporose, Hautveränderungen

52 Koronare Herzkrankheit und Schlafapnoe-Syndrom: Prognose I K Prospektive Kohortenstudie K 408 Patienten mit durch Katheteruntersuchung gesicherter KHK, Alter < 70 Jahre K Schlafapnoe-Screening K O 2 -Sättigung (>4% von baseline) 5 = /h, AHI = 10/h K Kombinierter Endpunkt: Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt 1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0, Jahre T. Mooe et al., AJRCCM 2001; 164:

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