Merkblatt über den Anspruch auf Beihilfe für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse

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1 Merkblatt über den Anspruch auf Beihilfe für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse Stand April 2015 Auch im Internet unter

2 Seite 2 Kommunaler Versorgungsverband Sachsen Marschnerstraße Dresden Telefon: 0351/ , -364, -367 Telefax: 0351/ bf@kv-sachsen.de Internet:

3 Seite 3 Merkblatt über den Anspruch auf Beihilfe für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse Inhaltsverzeichnis Seite Einführung 4 1. Was ist Beihilfe? 4 2. Welche Vorschriften gelten für die Gewährung von Beihilfen? 4 3. Wer ist beihilfeberechtigt? 5 4. Wer ist nicht beihilfeberechtigt? 5 5. Für welche Personen erhält der Beihilfeberechtigte Beihilfen? 5 6. Welche Aufwendungen sind im Krankheitsfall beihilfefähig? 6 7. Welche Aufwendungen sind im Pflegefall beihilfefähig? 9 8. Was ist bei Stellung eines Beihilfeantrags zu beachten? In welchen Fällen besteht kein Anspruch auf Beihilfe? Wie hoch ist die Beihilfe? 11

4 Seite 4 Einführung Dem Kommunalen Versorgungsverband Sachsen (KVS) obliegt nach 13 des Gesetzes über den Kommunalen Versorgungsverband Sachsen (SächsGKV) die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder den diesen entsprechenden Regelungen an die beihilfeberechtigten Beschäftigten und Versorgungsempfänger seiner Mitglieder. Die nachstehenden Informationen geben einen allgemeinen Überblick zu den Voraussetzungen und Leistungen der Beihilfe für Beihilfeberechtigte und deren Angehörige, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, freiwillig versichert oder familienversichert sind. Sie sind schon aus Platzgründen nicht umfassend. Rechtsansprüche werden daraus weder begründet noch aufgehoben. Wir empfehlen in Zweifelsfällen bei uns nachzufragen. Weitere Hinweise zum Thema Beihilfe finden Sie auch auf unserer Internetseite unter 1. Was ist Beihilfe? Die Beihilfe ist eine Fürsorgeleistung des Dienstherrn an seine Beamten, dienstordnungsmäßig Angestellten (DO-Angestellte) und Arbeitnehmer. Der Dienstherr übernimmt mit der Beihilfe einen Teil der im Einzelfall entstandenen Krankheitskosten. Die Beihilfe ergänzt damit die zumutbare Eigenvorsorge des Beihilfeberechtigten für den Krankheitsfall. Aufgrund der Nachrangigkeit der Beihilfe haben Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse zunächst die Sach- und Dienstleistungen der Krankenkasse in Anspruch zu nehmen. Dies hat zur Folge, dass zu krankheitsbedingten Aufwendungen nur in wenigen Fällen Beihilfe gewährt werden kann (vgl. Punkt 6). 2. Welche Vorschriften gelten für die Gewährung von Beihilfen? Der Anspruch von Beamten und Versorgungsempfängern auf Beihilfen ist in 80 des Beamtengesetzes für den Freistaat Sachsen (SächsBG) festgelegt. Das Nähere regelt die Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums der Finanzen über die Gewährung von Beihilfe in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen vom 16. September 2014 (Sächsische Beihilfeverordnung ). DO-Angestellte, Dienstvertragsinhaber und Tarifbeschäftigte erhalten Beihilfen entsprechend den vorgenannten Vorschriften.

5 Seite 5 3. Wer ist beihilfeberechtigt? Beihilfeberechtigt sind: Beamte und DO-Angestellte, Tarifbeschäftigte mit tarifvertraglichem Beihilfeanspruch, Dienstvertragsinhaber mit vertraglichem Beihilfeanspruch, Ruhegehaltsempfänger, Witwen, Witwer und Waisen der zuvor genannten Personen, wenn und solange sie Anspruch auf Lohn, Gehalt, Anwärterbezüge, Dienstbezüge, Versorgungsbezüge oder Übergangsgeld haben. Die Beihilfeberechtigung besteht auch: wenn Bezüge wegen Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften nicht gezahlt werden, während der Inanspruchnahme von Elternzeit, sofern keine Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung möglich ist, während eines Urlaubs ohne Dienstbezüge nach 98 Abs. 1 SächsBG (Beurlaubung aus familiären Gründen), sofern keine Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung möglich ist, während eines Urlaubs ohne Dienstbezüge, wenn die oberste Dienstbehörde ein dringendes dienstliches Interesse an der Beurlaubung anerkannt hat, bei einer sonstigen Freistellung vom Dienst ohne Anspruch auf Bezüge bis zur Dauer von jeweils einem Monat. Beamte des feuerwehrtechnischen Dienstes erhalten für ihre krankheitsbedingten Aufwendungen freie Heilfürsorge, solange ihnen Besoldung zusteht. Für die Aufwendungen ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen (vgl. Punkt 5) erhalten sie stattdessen Beihilfen. 4. Wer ist nicht beihilfeberechtigt? Nicht beihilfeberechtigt sind: Ehrenbeamte, Beamte und Versorgungsempfänger, denen Leistungen nach 11 Europaabgeordnetengesetz, 27 Abgeordnetengesetz (Bund) oder 21 Abgeordnetengesetz (Sächsischer Landtag) zustehen. 5. Für welche Personen erhält der Beihilfeberechtigte Beihilfen? Beihilfen erhält der Beihilfeberechtigte zu Aufwendungen für seine Person und zu Aufwendungen seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen.

6 Seite 6 Dies sind: der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner, Kinder, für die der Beihilfeberechtigte Kindergeld erhält oder nur deshalb nicht erhält, weil eine andere berechtigte Person das Kindergeld bekommt oder eine dem Kindergeld vorrangige Leistung gewährt wird. 6. Welche Aufwendungen sind im Krankheitsfall beihilfefähig? Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen beurteilt sich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) sowie nach den Anlagen zur. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden. Der Schwellenwert beträgt: für Laborleistungen das 1,15-fache des Gebührensatzes, für medizinisch-technische Leistungen das 1,8-fache des Gebührensatzes und für persönliche ärztliche Leistungen das 2,3-fache des Gebührensatzes. Eine Schwellenwertüberschreitung bis zum 1,3-fachen, 2,5-fachen bzw. 3,5-fachen Gebührensatz ist nur zulässig, wenn dies unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung gerechtfertigt ist. Die Überschreitung des Schwellenwerts ist vom behandelnden Arzt schriftlich zu begründen. Aus der Begründung müssen die Besonderheiten des Einzelfalles ersichtlich sein, die zur Überschreitung des Schwellenwerts geführt haben. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet der KVS als Festsetzungsstelle. Nach 80 Abs. 5 Satz 2 SächsBG sind für Mitglieder von gesetzlichen Krankenkassen und deren familienversicherte berücksichtigungsfähige Angehörige folgende Aufwendungen beihilfefähig: zahnärztliche Leistungen 10 Zahnersatzleistungen (Versorgung mit Kronen, Brücken und Prothesen) Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen ( 13 ) sind nur beihilfefähig bei: a) Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen, b) Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung, c) Behandlungen mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nrn und 7020 der GOZ,

7 Seite 7 d) umfangreichen kieferorthopädischen Maßnahmen einschließlich kombinierter kieferorthopädischer und kieferchirurgischer Maßnahmen, e) Gebisssanierungen, wenn die zentrische Okklusion durch Veränderungen in der horizontalen oder vertikalen Kieferrelation oder Frontzahnführung verloren gegangen ist oder f) umfangreichen Gebisssanierungen. Diese liegen vor, wenn in einem Kiefer mindestens acht Seitenzähne mit Zahnersatz, Kronen oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichgestellt werden und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist und wenn der Befund vom Zahnarzt dokumentiert ist. Implantologische Leistungen ( 11 ) sind für zwei Implantate je Kieferhälfte beihilfefähig. Die Implantathöchstzahl schließt vorhandene Implantate ein, zu denen Beihilfe oder vergleichbare öffentliche Leistungen gezahlt wurden. Die Aufwendungen sind ohne Begrenzung auf eine Implantathöchstzahl beihilfefähig bei: a) größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in - Tumoroperationen, - Entzündungen des Kiefers, - Operationen infolge von großen Zysten, insbesondere großer follikulärer Zysten oder Keratozysten, - Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien oder - Unfällen, b) dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung, c) generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder d) nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken). Auslagen, Material- und Laborkosten bei zahnärztlichen Behandlungen 14 Auslagen, Material- und Laborkosten, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach Abschnitt C Nr bis 2320 (Kronenversorgung), den Abschnitten F (prothetische Versorgung) und H Nr bis 7100 (Versorgung mit Provisorium) sowie Abschnitt K (Implantatversorgung) der GOZ entstanden sind, sind zu 60 Prozent beihilfefähig. Wenn eine Indikation vorliegt, bei der die Implantathöchstzahl nicht begrenzt ist, sind die Aufwendungen zu 100 Prozent beihilfefähig.

8 Seite 8 Sehhilfen nach Vollendung des 18. Lebensjahrs 24 Bei erstmaligem Kauf einer Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen, vergrößernde Sehhilfe) ist die schriftliche Verordnung eines Augenarztes vorzulegen. Bei erneuter Beschaffung genügt die Refraktionsbestimmung durch den Augenoptiker. Die beihilfefähigen Aufwendungen für Brillengläser und Kontaktlinsen sind bei Personen ab dem 18. Lebensjahr auf 80 je Auge alle zwei Jahre begrenzt. Die Aufwendungen für Kurzzeitlinsen sind ohne Begrenzung beihilfefähig bei folgenden Indikationen: a) Einsatz als Verbandlinse bei schweren Erkrankungen von Hornhaut, Lidern oder Bindehaut oder bei Einsatz als Medikamententräger, b) Ektropium oder Entropium, c) Lidschlussinsuffizienz, d) Symblepharon oder e) Unverträglichkeit jeglicher Linsenpflegesysteme. Die Brillenfassung für eine beim Schulsport zu tragende Sportbrille ist bei Schülern bis zum 20. Lebensjahr alle zwei Jahre bis 55 beihilfefähig. Für die Bestimmung der Sehschärfe durch den Optiker sind Aufwendungen bis zu 15 beihilfefähig. Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Brillenfassungen, Bildschirmbrillen, Brillenversicherungen und Etuis. Säuglings- und Kleinkinderausstattung 44 Abs. 4 Zu diesen Aufwendungen wird pauschal eine Beihilfe in Höhe von 150 gezahlt. Wahlleistungen im Krankenhaus 20 Abs. 1 Nr. 3 bzw. 20 Abs. 2 Nr. 3 Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die Wahlleistungen Chefarztbehandlung und gesondert berechnete Unterkunft bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers abzüglich 14,50 täglich bei vollstationären und teilstationären Leistungen in einem öffentlichen Krankenhaus. Die Aufwendungen für die gesondert berechnete Unterkunft in einer Privatklinik sind beihilfefähig bis zur Höhe von 1,5 Prozent des höchsten Basisfallwerts, der der Berechnung der Krankenhausentgelte zugrunde liegt. Im Jahr 2015 beträgt dieser 3.311,98, so dass für die gesonderte Unterkunft pro Tag maximal 49,68 beihilfefähig sind. Hiervon ist ein Eigenanteil von 14,50 pro Tag abzuziehen.

9 Seite 9 Heilpraktiker 9 Die Voraussetzungen und Höchstbeträge für Leistungen eines Heilpraktikers sind in der Anlage 2 zur aufgeführt. Vom Heilpraktiker verordnete Arzneimittel sind dagegen nicht beihilfefähig. 7. Welche Aufwendungen sind im Pflegefall beihilfefähig? Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Beihilfe haben, erhalten die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nur zur Hälfte. Die Beihilfe übernimmt dann die Pflegekosten in wertmäßig gleicher Höhe. Dies gilt jedoch nicht für Tarifbeschäftigte mit einem tarifvertraglichen Beihilfeanspruch. häusliche und teilstationäre Pflege 49 und 50 Unterschieden wird nach Pflege durch berufliche Pflegekräfte und nach Pflege durch selbstbeschaffte Pflegekräfte, sog. Pflegepersonen (z. B. Angehörige, Nachbarn); abgestellt wird auf die zuerkannten Pflegestufen 0, I, II oder III nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Bei Pflege durch berufliche Pflegekräfte im häuslichen oder teilstationären Bereich beträgt die monatliche Beihilfe bei Pflegestufe 0 bis zu 115,50 (bei erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz), bei Pflegestufe I bis zu 234 (344,50 bei erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz), bei Pflegestufe II bis zu 572 (649 bei erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz), bei Pflegestufe III bis zu 806. In besonderen Härtefällen in der Pflegestufe III bis zu einem beihilfefähigen Gesamtbetrag von Bei der Pflege durch Pflegepersonen beträgt die monatliche Pauschalbeihilfe (Pflegegeld): bei Pflegestufe 0 61,50 (bei erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz), bei Pflegestufe I 122 (158 bei erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz), bei Pflegestufe II 229 (272,50 bei erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz), bei Pflegestufe III 364.

10 Seite 10 stationäre Pflege 55 Beihilfefähig sind die nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit entstehenden pflegebedingten Aufwendungen ( 84 Abs. 2 Satz 2 SGB XI) für stationäre Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung ( 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Zu Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten wird nur Beihilfe gewährt, wenn sie einen bestimmten Eigenanteil des Einkommens übersteigen. Bei vollstationärer Pflege in zugelassenen Einrichtungen beträgt die Pauschale für die Pflege, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege im Kalendermonat: in der Pflegestufe I 532, in der Pflegestufe II 665, in der Pflegestufe III 806, in Härtefällen 997, Was ist bei Stellung eines Beihilfeantrags zu beachten? Beihilfeantrag 62 Abs. 1 und 6 Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag unter Verwendung des vom KVS herausgegebenen Formulars gezahlt (siehe Downloadbereich unter Die Anträge können direkt beim KVS einreicht werden. Der KVS kann nach vorheriger Anhörung des Beihilfeberechtigten zulassen, dass Angehörige oder deren gesetzliche Vertreter ohne Zustimmung des Beihilfeberechtigten für eigene Aufwendungen selbst Beihilfe beantragen. Belege 62 Abs. 2 Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen. Für den Nachweis sind Zweitschriften oder Kopien ausreichend. Bei Aufwendungen aus Anlass von Zahnersatzleistungen sind die Leistungen der Krankenkasse nachzuweisen. spezifizierte Leistungen 4 Abs. 5 Die Rechnung muss die einschlägigen Gebühren-Nrn. der GOÄ bzw. der GOZ und die Diagnose enthalten. Zu Pauschalen werden grundsätzlich keine Beihilfen gezahlt. Antragsfrist 63 Beihilfe wird nur gezahlt, wenn sie innerhalb von zwei Jahren nach Entstehen der Aufwendungen oder Ausstellung der Rechnung beantragt wird.

11 Seite In welchen Fällen besteht kein Anspruch auf Beihilfe? Persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen 5 Abs. 2 Mit Ausnahme der nachgewiesenen Sachkosten sind die Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (Ehegatte, eingetragener Lebenspartner, Kinder oder Eltern des Beihilfeberechtigten oder seines Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners) bei einer Heilmaßnahme nicht beihilfefähig. Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner hat Einkünfte von jährlich mehr als Abs. 2 i. V. m. 65 Abs. 1 Die Aufwendungen für den Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner sind nur beihilfefähig, soweit dessen gesamte Einkünfte ( 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz) im Durchschnitt der letzten drei Jahre nicht übersteigen. Maßgebend sind dabei die drei Kalenderjahre vor der Leistungserbringung. Übergangsweise gilt für bis zum 31. Dezember 2013 entstandene Aufwendungen die bisherige Regelung weiter, wonach auf die Einkünfte des Ehegatten im Vorvorkalenderjahr vor Stellung des Beihilfeantrags abzustellen ist. 10. Wie hoch ist die Beihilfe? Die Beihilfe wird prozentual aus den beihilfefähigen Aufwendungen nach Anrechnung der Kassenleistung und eventuell weiterer vorrangiger Leistungen errechnet. Beihilfe = beihilfefähige Aufwendungen x Bemessungssatz Bestehen zu den beihilfefähigen Aufwendungen gleichzeitig Ansprüche auf Kostenerstattung (z. B. durch die gesetzliche Krankenversicherung), so sind vor Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Dabei ist bei der Versorgung mit Zahnersatz der höchstmögliche Festzuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung anzurechnen. Wurden die von anderer Seite zustehenden Leistungen nicht in Anspruch genommen, so sind diese dennoch bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. Bei Pflichtversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Bemessungssatz: für den Beihilfeberechtigten selbst 50 Prozent bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 70 Prozent für den Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner 70 Prozent für jedes berücksichtigungsfähige Kind 80 Prozent

12 Seite 12 Der Bemessungssatz beim Beihilfeberechtigten bleibt dauerhaft bei 70 Prozent, wenn ab dem 01. Januar 2013 gleichzeitig zwei oder mehr Kinder in der Beihilfe berücksichtigungsfähig waren. Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung und den mitversicherten Angehörigen erhöht sich der Bemessungssatz auf 100 Prozent der nach Anrechnung der Kassenleistung verbleibenden beihilfefähigen Aufwendungen. Sofern keine Kassenleistung erfolgt, gelten die oben genannten Bemessungssätze. Bei einer Teilzeitbeschäftigung wird die Beihilfe bei beihilfeberechtigten Arbeitnehmern entsprechend dem Beschäftigungsumfang gezahlt.