SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Berufsprüfung Soziale Krankenversicherung.

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Berufsprüfung 2014 Soziale Krankenversicherung Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 18 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in1 Experte/in 2

2 Aufgabe 1: Versicherungsbeginn Evelyne Muster wurde am 6. Mai 2014 geboren. Nachdem die Eltern mehrmals von der Gemeindebehörde aufgefordert worden sind, versichern sie ihre Tochter am 20. August 2014 beim Krankenversicherer K. 2 Ab wann ist das Baby beim Krankenversicherer K versichert? Kreuzen Sie die richtige Lösung an, und begründen Sie Ihre Wahl in 1 bis 2 Sätzen. am 1. Mai 2014 am 6. Mai 2014 am 1. August 2014 am 20. August 2014 am 1. September 2014 Begründung: 1.2 Familie Muster schickt dem Krankenversicherer K nachfolgende Rechnungen von Evelyne zu: 2 CHF Untersuch von Evelyne beim Kinderarzt vom 13. Juni 2014 CHF Röntgenaufnahme des Beckens von Evelyne beim Kinderarzt vom 18. August 2014 CHF Untersuch von Evelyne beim Kinderarzt vom 30. August 2014 Wer muss welche Kosten übernehmen? Begründen Sie Ihre Antwort in 1 bis 2 Sätzen Seite 2

3 Aufgabe 2: Ausnahmen von der Versicherungspflicht Peter Steiner wohnt in Deutschland, ist 34 Jahre alt und seit 5 Jahren invalid. In Deutschland hat er neben der Grundversicherung auch mehrere Zusatzversicherungen, u.a. eine Spitalversicherung Privat. 2.5 Peter Steiner überlegt sich, wieder in die Schweiz zurück zu kommen. Kann er sich in der Schweiz von der Versicherungspflicht befreien lassen? Welchen Einfluss hätte dies auf seinen Versicherungsschutz? Begründen Sie Ihre Antwort. 2.2 Welche Unterlagen sind einem Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht beizulegen? Beantworten Sie die Frage in Bezug auf Frage Kann die betreffende Person die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung von der Versicherungspflicht widerrufen? Begründen Sie Ihre Antwort. 0.5 Seite 3

4 Aufgabe 3: Versicherungspflicht 5 Gemäss KVG müssen sich einige Personen obligatorisch OKP versichern, weitere können sich von der Versicherungspflicht befreien, andere wiederum können sich auf Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellen und schlussendlich gibt es Personen, die sich aus unterschiedlichen Gründen nicht OKP versichern können. Wie sind die folgenden Personen dem KVG unterstellt? Kreuzen Sie die richtige Aussage an. Pro Zeile sind mehrere Antworten möglich. obligatorisch auf Gesuch hin vers. auf Gesuch befreit nicht möglich 5 José Hernandez, Argentinier, entsandt in die Schweiz, wohnt in Zug und arbeitet für 2 Jahre in Zürich. Silvia Mustère, französische Studentin, hält sich im Rahmen einer Aus- und Weiterbildung in Bern auf. Der Bundesbedienstete Gregor Karl wohnt in Zürich. Pensionierter Russe mit dauerndem Wohnsitz in Moskau. Australier, wohnt in Grenoble (Frankreich) und arbeitet als Grenzgänger in Genf. Chinesischer Botschafter, wohnt und arbeitet in Basel. John Good, amerikanischer Forscher ist seit August 2014 an der Uni Zürich angestellt und hält sich im Rahmen eines Forschungsprojektes in Zürich auf. Ilias Pireus, Grieche arbeitet als Lehrer an der Kantonsschule Luzern und wohnt in Zürich. Seite 4

5 Aufgabe 4: Prämien 6 Christian Meier kommt bei Ihnen am Schalter vorbei und möchte wissen, wie hoch die Grundversicherungsprämien (OKP) für ihn selber und für seinen Sohn, Patrick, 23-jährig, Student, 2015 sein werden. Die Monatsprämie der OKP beträgt bei Ihrem Krankenversicherer im 2015 CHF ohne Unfalldeckung. Christian Meier, zu 80% Angestellter bei der UBS möchte die wählbare Franchise CHF 2'500.- abschliessen. Für seinen Sohn wählt er das Hausarztmodell mit der ordentlichen Franchise. Sein Sohn studiert an der Uni Zürich. Möglicherweise wird er freitags und samstags als Verkäufer im Modegeschäft Navyboot arbeiten. Christian Meier erkundigt sich deshalb nach der Prämie für seinen Sohn mit den Varianten mit oder ohne Unfall. Der Krankenversicherer gewährt folgende Rabatte: Wählbare Franchise Ihr Krankenversicherer gewährt den gesetzlichen Maximalrabatt Sistierungsrabatt Unfall 7% Kinderrabatt: 80% Jugendrabatt: 20% Rabatt Hausarzt: 11% Wie hoch ist die Prämie für Christian Meier? Wie hoch sind die Prämien der Varianten für Patrick Meier? Zeigen Sie jeweils den Lösungsweg auf. 6 Seite 5

6 Aufgabe 4: Prämien (Fortsetzung) Seite 6

7 Aufgabe 5: Prämienverbilligung 2 Nennen Sie 4 Personengruppen, welche Anspruch auf Prämienverbilligung haben. 2 Seite 7

8 Aufgabe 6: Kostenbeteiligung und Leistungen 8 Claudia Muster, 72-jährig, OKP versichert, stürzte am 15. Mai 2014 und wurde mit dem Privatauto ihres Sohnes ins Spital gebracht. Im Spital wird bei Claudia Muster ein Bein- und Schulterbruch diagnostiziert. Notfallmässig wird sie operiert. Der Arzt verordnete Claudia Muster nach dem Spitalaufenthalt für 25 Tage eine Badekur in Zurzach. Danach musste sie weiterhin durch ihren Arzt verordnete Physiotherapien durchführen. Erschöpft von der Badekur und der Physiotherapie empfahl ihr der Hausarzt eine dreiwöchige Erholungskur in den Bergen. Claudia Muster begrüsste diesen Vorschlag und fuhr für 21 Tage nach Crans Montana in die Erholungskur. Claudia Muster war vor ihrem Sturz mehrmals bei ihrem Hausarzt in Behandlung. Für das Jahr 2014 hat sie ihre Franchise von CHF schon ausgeschöpft und ihr wurden bereits CHF für den Selbstbehalt in Rechnung gestellt. Frau Muster schickt folgende Rechnungen 2014 an ihren Krankenversicherer. Rech.- Nr. Leistung Betrag in CHF 1 Notfallmässiger Transport mit dem Privatauto CHF Spitalaufenthalt in der allg. Abteilung. Spital ist CHF auf Spitalliste mit Leistungsauftrag (4 Tage) 3 Ärztliche Behandlungen, Physiotherapie und CHF Pflichtmedikamente während der Badekur 4 Badekur Hotelkosten (25 Tage) CHF Physiotherapie 9 Sitzungen CHF Erholungskur von 21 Tagen in Crans Montana CHF Ergänzen Sie die nachfolgende Tabelle, und begründen Sie bei jeder Rechnung den Betrag, den Claudia Muster bezahlen muss. Nr Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Total Kosten zu Lasten Frau Muster Seite 8

9 Aufgabe 6: Kostenbeteiligung und Leistungen (Fortsetzung) Begründung für den Betrag, den Frau Muster bezahlen muss bei Rechnung Nr. 1: 0.5 Rechnung Nr Rechnung Nr Rechnung Nr. 4. Rechnung Nr Rechnung Nr Seite 9

10 Aufgabe 7: Leistungen Welche Leistungen werden an Transport- und Rettungskosten übernommen? Welche Voraussetzungen müssen für Transportkosten erfüllt sein? Wenn eine Rega-Gönnerschaft besteht, muss die Krankenversicherung die Leistungen an Rettungskosten trotzdem übernehmen? Begründen Sie Ihre Antwort mit 1 bis 2 Sätzen. 1 Seite 10

11 Aufgabe 8: Geltungsbereich 6 Welche Risiken sind durch die soziale Krankenversicherung abgedeckt? Erläutern Sie diese anhand der offiziellen und detaillierten Definitionen. 6 Seite 11

12 Aufgabe 9: Koordination Wie ist die Vorleistungspflicht der sozialen Krankenversicherung geregelt, und mit welchen anderen Sozialversicherungen gilt diese? Paul Imhof ist bei der obligatorischen Unfallversicherung gegen Unfallfolgen versichert. Bei der Krankenversicherung hat er die Unfalldeckung ausgeschlossen. Seine Kniebeschwerden und die bevorstehende Arthroskopie hat er bei der Unfallversicherung angemeldet. Die Arthroskopie soll im Universitätsspital Zürich durchgeführt werden. Das Spital bittet deshalb bei der Krankenversicherung um Kostenübernahme. 2 Unter welchen Umständen kann die Krankenversicherung die Leistungen übernehmen? 9.3 Die Eltern von Patrick Baier (2 Jährig) melden ihrer Krankenversicherung die bevorstehende Operation eines angeborenen Leistenbruchs. Der angeborene Leistenbruch wird in der Liste der Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung mit der Ziffer 303 aufgeführt. Die Eltern wollen die Leistungen der Invalidenversicherung nicht in Anspruch nehmen. Es ist ihnen peinlich. 2 Unter welchen Voraussetzungen wird die Krankenversicherung die Leistungen im Rahmen einer Vorleistung übernehmen? Erläutern Sie Ihre Antwort stichwortartig. Seite 12

13 Aufgabe 10: Personendaten 3 Nennen Sie 6 Aufgaben nach KVG, wofür die Krankenversicherer Personendaten benötigen um diese erfüllen zu dürfen. 3 Seite 13

14 Aufgabe 11: Tarife 3 Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen und Preisen. Wie können die Tarife ausgestaltet sein? Nennen Sie alle Möglichkeiten, und je ein Beispiel dazu. 3 Seite 14

15 Aufgabe 12: Gemeinsame Einrichtung 2 Nennen Sie 4 Aufgaben der gemeinsamen Einrichtung. 2 Seite 15

16 Aufgabe 13: Taggeld Es gibt eine spezielle Regelung für den Fall, dass ein Versicherter den Taggeldversicherer wechseln muss. Wie nennt man diese Regelung? In welchen Fällen kann der Versicherte von dieser Regel profitieren? Nennen Sie 2 Möglichkeiten Welche Vorteile entstehen dem Versicherten aus dieser Regelung? 1 Seite 16

17 Aufgabe 14: Taggeld 1 Punkt Wer kann eine Taggeldversicherung abschliessen? 1 Seite 17

18 Aufgabe 15: Vertrauensarzt 4 Welche 2 Aufgaben haben die Vertrauensärzte der Krankenversicherer? Erklären Sie in 1 bis 2 Sätzen die Bedeutung dieser Aufgaben. 4 Seite 18

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