DIE FILES DÜRFEN NUR FÜR DEN EIGENEN GEBRAUCH BENUTZT WERDEN. DAS COPYRIGHT LIEGT BEIM JEWEILIGEN AUTOR.

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2 Baumann, U. & Perrez, M. (1998). Lehrbuch der Klinischen Psychologie -Psychotherapie Myriam Rudaz Lerchenweg Düdingen Tel myriam.rudaz@bluewin.ch 1

3 18. Systematik der klinisch-psychologischen Intervention 1. Psychologische Interventionsmethoden (S. 309, 310) Psychologie und Medizin lassen sich in ihren hauptsächlichen Anwendungen nach verschiedenen Interventionsbereichen gliedern; dabei ist die Abgrenzung primär durch die Art der verwendeten Mittel bedingt. Während in der Medizin Menschen vor allem durch medikamentöse, chirurgische, physikalische usw. Interventionsmethoden beeinflusst werden, charakterisiert sich die psychologische Intervention durch den Einsatz psychologischer Mittel. Psychologische Mittel kommen immer dann zum Einsatz, wenn kurzfristige oder dauerhafte Veränderungen durch Erleben und Verhalten erwirkt werden sollen. Innerhalb der Psychologie unterscheiden wir heute vielfach in Anlehnung an die drei grossen Anwendungsbereiche die arbeits- und organisationspsychologischen, die pädagogischpsychologischen und die klinisch-psychologischen Interventionsmethoden (vgl.abb.1), die sich teilweise überlappen. Zur Arbeits- und Organisationspsychologie gehören etwa die Methode des Diskussionstrainings oder das sogenannte partizipative Produktionsmanagement. Viele andere Methoden sind zum Zwecke der Verbesserung sozialer und kommunikativer Fähigkeiten oder zur Kreativitätsförderung entstanden. Im pädagogisch-psychologischen Kontext wurden u.a. Lehr-Lern- Methoden erprobt, z.b. das zielerreichende Lernen ( mastery-learning ), das Handlungsprinzipien zur Organisation optimaler individueller Lebensbedingungen bereitstellt; oder Programme zur Denkförderung bei Kindern. Das breiteste und nicht so leicht überschaubare Spektrum von Interventionsmethoden stellt der Bereich der klinisch-psychologischen Interventionsmethoden dar. 2. Klinisch-psychologische Interventionsmethoden (S ) Die klinisch-psychologischen Interventionsmethoden sind eine Teilmenge der psychologischen Interventionsmethoden. Sie lassen sich durch sechs Merkmale charakterisieren (vgl. Tab. 1). Die Merkmale (1), (3), (4), (5) und (6) teilen sie mit den anderen wissenschaftlich fundierten psychologischen Interventionsmethoden, während Merkmal (2), wesentlich für die Abgrenzung innerhalb der psychologischen Interventionsmethode ist. 2

4 2.1 Wahl der Mittel (S. 310, 311) Typische psychologische Mittel sind z.b. das Gespräch, die Übung oder die zwischenmenschliche Beziehung als Beeinflussungsfaktoren. Die wissenschaftliche Psychotherapieentwicklung im Sinne der modernen Psychologie setzt im letzten Jahrhundert mit Sigmund Freud und den Wundt-Schülern Lightner Witmer und Emil Kraepelin ein. Freud machte gewissermassen im fachlichen Gegenwind der psychiatrischen Schulmeinungen seiner Zeit den konsequenten Versuch, psychische Störungen in ihrer Ätiologie und Behandlung wesentlich auf psychologischer Grundlage zu thematisieren. 2.2 Klinisch-psychologische Interventionsfunktionen (S. 311, 312) Gesundheitsförderung und Präventionsfunktion: Die gesundheitsfördernde Funktion ist von der präventiven nicht klar abzugrenzen: Sie dient der umfassenden gesundheitlichen Entfaltung, d.h. der Förderung der psychischen, körperlichen und sozialen Gesundheit. Sie wird heute zum Teil auch unter dem Stichwort Gesundheitspsychologie diskutiert. Die Präventionsfunktion umfasst jene Interventionsmethoden und strategien, die der Verhinderung von Störungen dienen, während die Gesundheitsförderung auf die Erhaltung und Förderung der Gesundheit ausgerichtet ist. Präventive Massnahmen sollen die Inzidenzrate, d.h. das Neuauftreten von Störungen senken. Auch die Krisenintervention zählen wir zur Präventionsfunktion, da sie in schwierigen, kritischen Lebenssituationen eine Adaptationshilfe leistet, die die Entstehung von Störungen zu verhindern hilft. Behandlungs-/Therapiefunktion (u.a. Psychotherapie): Sie zielt auf die Therapie von Störungen ab und soll damit die Prävalenzrate vermindern. Aber auch die Behandlung gestörter psychischer Grundfunktionen wie z.b. ein Gedächtnistraining nach einem neurochirurgischen Eingriff zählt zu dieser Funktion. Rehabilitationsfunktion: Ziel der Rehabilitation in einem umfassenden Sinn ist, nachdem eine Störung/Krankheit aufgetreten ist oder eine Behinderung vorliegt, die dauerhafte Wiedereingliederung von Personen in die Arbeit, das Sozialfeld und die Gesellschaft. Dadurch sollen die Langzeitfolgen einer Störung oder Krankheit (1) verhindert oder (2) bei chronischen, unheilbaren Störungen vermindert bzw. minimiert werden. Rehabilitative Massnahmen vermögen ebenfalls die Prävalenzrate zu senken. Darüber hinaus hat die Rehabilitation auch die Funktion der Verhinderung von Rückfällen und beinhaltet in diesem Sinne auch präventive Aspekte. Bei allen Funktionen kann unmittelbar eher die psychische oder mittelbar die somatische Zieldimension im Vordergrund stehen. 2.3 Zielorientierung (S. 312) Methoden können eine Menge oder ein System von Regeln und Heuristiken betreffen, die als Paket zur Erreichung von Fernzielen oder Makroergebnissen eingesetzt werden. Einzelne therapeutische Techniken, wie Empathie zeigen, Fokussieren oder eine Entspannungsübung suchen konkrete Nahziele oder Mikroergebnisse zu erreichen. Vor allem die globalen Fernziele erfahren in verschiedenen therapeutischen Ansätzen Formulierungen auf sehr unterschiedlichen Abstraktionsebenen, von (quasi)theoretischen Begriffen, deren Bedeutung sich wesentlich durch eine Theorie definiert, über Dispositionsbegriffe bis zu Formulierungen in der Beobachtungssprache, die Zielbestimmungen in Begriffen messbaren Verhaltens vornehmen. Die Übergänge zwischen den verschiedenen Begriffstypen sind eher fliessend als exakt abgrenzbar. Für die konkrete therapeutische Handlungsregulation sind konkrete Zielformulierungen in Beobachtungsbegriffen Voraussetzung (vgl.tab. 2). 3

5 2.4 Theoretische Fundierung (S. 312, 313) Wissenschaftlich begründete klinisch-psychologische Interventionsmethoden haben einen theoretischen Bezug zum rationalen Korpus der Psychologie und den einschlägigen Nachbarwissenschaften. Unter dem rationalen Korpus einer wissenschaftlichen Disziplin verstehen wir jene Theorien, Hypothesen, empirische Forschungsmethoden und empirische Befunde, die zu einer gegebenen Zeit von der einschlägigen Scientific community akzeptiert resp. diskutiert werden. Dieses Kriterium unterscheidet klinisch-psychologische Interventionsmethoden von zahlreichen anderen Methoden, deren Fundierung indes auf alltagspsychologischen bzw. unwissenschaftlichen Konzepten und auf privater Erfahrung beruhen. 2.5 Evaluation: Empirische Überprüfung (insbesondere der Wirksamkeit) (S. 313) Interventionen sind nur dann ethisch und wissenschaftlich vertretbar, wenn deren Wirksamkeit empirisch überprüft worden ist. Letztlich sind sogar Interventionsmethoden legitimiert, wenn die theoretische Fundierung unzureichend, aber die Wirksamkeitsüberprüfung zureichend ist. Neben der Wirksamkeitsprüfung kommen bei der Evaluation Fragen nach der Effizienz (Kosten-Nutzen bzw. Kosten-Wirkung) und nach der Patientenbewertung hinzu. 2.6 Professionelles Handeln (S. 313, 314) Die oben umschriebenen Tätigkeitsfunktionen werden durch Experten, d.h. durch Personen mit spezifischer Kompetenz ausgeführt, die sie in Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung erlangt haben. 2.7 Klinisch-psychologische Intervention als Teil eines Gesamtbehandlungsplanes (S. 314) Im Bereich der psychischen Störungen ist nach den Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung ein komplexes Interventionsangebot vorzusehen, das neben der klinisch-psychologischen Intervention die medizinische Intervention, aber auch sozialarbeiterische Intervention etc. beinhaltet. Werden Interventionen miteinander kombiniert, so können daraus wie z.b. bei der Kombination von klinisch-psychologischer Intervention und Psychopharmakotherapie folgende Effekte resultieren: Kein Kombinationseffekt: die einzelnen Interventionen sind genau gleich wirksam wie die Kombination der Einzelinterventionen. Positiver Kombinationseffekt: die Kombination der Einzelinterventionen ist wirksamer als jede einzelne Intervention; der Kombinationseffekt kann dabei a) die Summe der einzelnen Effekte (additiver Effekt), b) weniger als die Summe, aber mehr als der stärkste Einzeleffekt oder c) mehr als die Summe der Einzeleffekte (potenzierender Effekt) ausmachen. Negativer Kombinationseffekt: die Kombination der Einzelinterventionen ist weniger wirksam als jede einzelne Intervention. Welche Variante gültig ist, ist eine Frage der Empirie. 2.8 Klinisch-psychologische Intervention und Beratung (S. 314, 315) Im Gesundheitswesen finden wir u.a. auch die Beratung (counselling) als weiteres Angebot. Aufgrund der in Abschnitt 2 angeführten Systematik kann man Beratung durch folgende Merkmale wie folgt umschreiben: 4

6 Merkmal Mittel (1): Der Ansatzpunkt ist auch im Erleben und Verhalten, doch steht bei den psychologischen Mitteln die Informationsvermittlung für Ratsuchende im Vordergrund. Merkmal Interventionsfunktion (2): Beratung erfolgt im Gesundheitswesen vor allem bezüglich Gesundheitsförderung und Prävention; zum Teil geht es aber auch um die Behandlungs- und Rehabilitationsfunktion. Merkmal Zielorientierung (3): Für ein umschriebenes Problem werden im Rahmen einer Beratung Lösungsalternativen erarbeitet, um als Ziel die Entscheidungs- oder allgemein die Handlungsgrundlage zu verbessern, wobei die Entscheidung bzw. die Veränderung selbst durch die Beratenen eigenständig und nicht mehr im Rahmen der Beratung zu vollziehen ist. In den Merkmalen (4) bis (6) finden sich zwischen Beratung und klinisch-psychologischer Intervention keine Unterschiede. Vielfach werden Beratung und Psychotherapie nicht nur bezüglich der angesprochenen Merkmale, sondern auch bezüglich des zeitlichen Aufwandes unterschieden (Beratung: wenige Sitzungen, vielfach in der Grössenordnung zwischen 1 bis 5 Terminen). 3. Ebenen der klinisch-psychologischen Intervention und ihre Verbindung zu den Interventionsfunktionen (S ) Wir unterschieden folgenden drei Interventionsebenen: (1) Ebene der psychischen Funktionen (Wahrnehmung, Gedächtnis, Lernen usw.) bzw. Störungen der Funktionen. (2) Ebene der Funktionsmuster bzw. Störungen von Funktionsmustern (repräsentiert durch Syndrome und Diagnosen). (3) Ebene der interpersonellen Systeme (Dyade, Familie, Schule, Betrieb usw.) bez. Störungen von interpersonellen Systemen. Es werden also die intrapersonelle und die interpersonelle Ebene in unterschiedlichen Komplexitätsgraden erfasst. In Kombination mit den in Abschnitt 2.2 angesprochenen Interventionsfunktionen ergibt sich eine Matrix Interventionsfunktionen/Interventionsebenen (vgl. Abb.2). Auf der Ebene der psychischen Funktionen sind z.b. präventive Gedächtnistrainings für betagte Personen, oder psychologische Interventionsprogramme für Behebung von Lese- Rechtschreibstörungen einzuordnen. Durch derartige Interventionen wird nicht zwingend eine umfassende Reorganisation der Persönlichkeit angestrebt. Auf der Ebene von Funktionsmustern soll dagegen ein Syndrom von Funktionen koordiniert beeinflusst werden. Eine Person mit depressiver Störung soll z.b. auf kognitiver Ebene lernen, Fehler der Informationsverarbeitung zu korrigieren; gleichzeitig wird die Realisierung bestimmter Aktivitäten angestrebt usw. Interventionen auf der interpersonellen Systemebene intendieren Veränderungen von Dyaden oder grösseren Gruppen. Wenn bei der dargestellten Systematik noch die Dimension psychisch vs. somatisch einbezogen wird, so ergibt sich eine dreidimensionale Matrix (s. Abb.3). Die Unterscheidung in psychisch/somatisch weist auf unterschiedliche Arbeitsfelder hin, in denen einerseits mehr psychische Störungen, andererseits mehr somatische Krankheiten/Störungen im Vordergrund stehen. Die Interventionsbereiche A1 (a-c), A2 (a-c), B1 (a-c) repräsentieren die genuinen Interventionsbereiche der Gesundheitspsychologie ( health psychology ), die die Förderung und Erhaltung der psychischen und körperlichen Gesundheit sowie die Prävention von psychischen Störungen und somatischen Krankheiten beinhalten. Die Interventionsbereiche B1 (a-c) bis B4 (a-c) werden vielfach unter dem 5

7 Titel der Verhaltensmedizin diskutiert. Es handelt sich um Arbeitsfelder, in die insbesondere Klinische PsychologInnen ihre spezifische psychologische Kompetenz einbringen können. Die Intervention in der Gesundheitspsychologie hat nach dieser Systematik eine gemeinsame Schnittmenge mit der Intervention der Verhaltensmedizin (B1, B2). 4. Struktur der Interventionskapitel (S. 317, 318) - 6

8 19. Gesundheitsversorgung 1. Einleitung (S. 320, 321) Interventionen im Versorgungssystem können in unterschiedlichem Auflösungsgrad betrachtet werden. Nach Baumann (1984) sind folgende Perspektiven wichtig: Makroperspektive: Interventionen werden als Versorgungsangebot betrachtet, welches für definierte Populationen durch Institutionen (mit einer oder mehreren Personen) im Hinblick auf definierte Ziele angeboten und durchgeführt werden. Im Vordergrund des Interesses stehen Beschreibung, Bewertung und theoretische Fundierung von Institutionen, Berufsgruppen und deren Verknüpfungen. Zur Makroperspektive gehört aber auch die Beschreibung und Bewertung normativer Randbedingungen wie Leitbilder oder Versorgung und die die Gesundheitsversorgung regelnden Gesetze und Vorschriften (Berufszulassung, Krankenkassen, etc.). Mikroperspektive: Wird Intervention nicht mehr als Versorgungsangebot für ein Bevölkerungssystem betrachtet, sondern als Methode und Tätigkeit bei Einzelpersonen, Paaren, Familien, Gruppen, so rückt das konkrete Interventionsgeschehen in den Mittelpunkt des Interesses. Indikation, Prozessanalysen, kombinierte Prozess-Erfolgsforschung sind Beispiele für Forschungsfragen der Mikroperspektive. Schnittstelle Makro-Mikroperspektive: In der Makroperspektive stehen Versorgungsangebote, in der Mikroperspektive einzelne Methoden und Interventionen im Vordergrund. Es bleibt ein von beiden Perspektiven nicht berücksichtigter Aspekt, nämlich das Handlungsfeld der potentiellen KlientInnen und der Intervention anbietende Person. Im Vorfeld und begleitend zur Intervention spielen Gesundheits- und Krankheitsverhalten der KlientInnen eine wichtige Rolle. Dieses Verhalten bewirkt u.a., ob eine Intervention gesucht und angenommen wird. Daneben sind aber auch die die Intervention anbietenden Personen bezüglich ihres Handelns zu analysieren. Erfahrungsbildung, klinische Urteilsbildung, Überweisungsverhalten etc. sind dazugehörige Fragestellungen. Die Makroperspektive der Intervention wird vielfach mit dem Begriff der Gesundheitsversorgung umschrieben. In der Regel wird die Gesundheitsversorgung national konzipiert, durch die Weltgesundheitsorganisation WHO werden aber auch internationale Konzepte realisiert. Der Begriff Gesundheitsversorgung weist darauf hin, dass das Ziel aller Interventionen die Verbesserung der Gesundheit der Betroffenen ist, wobei Gesundheit nicht nur die Abwesenheit von Krankheit bedeutet. Der Begriff der Gesundheitsversorgung impliziert ein breiteres Konzept als der Begriff der Krankenversorgung, indem er sowohl Krankheit, als auch Gesundheit miteinschliesst. Wenn man bei der Gesundheitsversorgung die Gesundheit und ihre Förderung in den Vordergrund stellt, spricht man im angelsächsischen Raum vielfach von Public Health; die Gesundheitsförderung (Health promotion) ist Teil der Gesundheitsversorgung. 2. Geschichte der Gesundheitsversorgung (S. 321, 322) Im Laufe des 17. Jahrhunderts wurden psychisch Kranke (Geisteskranke) zusammen mit Bettlern, Landstreichern, Dirnen etc. in Anstalten abgesondert. In der Epoche der Aufklärung (18. Jahrhundert) hob man die Vermischung zwischen sozialer Devianz und psychischer Störungen auf und brachte psychisch Kranke zusammen mit somatischen Patienten in Bürgerspitälern oder in eigenen Anstalten unter. Im 19. Jahrhundert wurde die Versorgung psychischer Störungen als wichtiges Anliegen gesehen, was den Bedarf an Behandlungsmöglichkeiten massiv steigerte. Dieser Bedarf konnte nicht durch die Bürgerspitäler (Allgemeine Krankenhäuser) gedeckt werden, weshalb es vermehrt zur Gründung eigener Anstalten für psychisch Kranke kam. Vielfach wurden diese Anstalten fern von Städten und getrennt von anderen medizinischen Diensten realisiert. Das durch die Anstalten realisierte Versorgungskonzept, das den psychisch Kranken einen Sonderstatus einräumte, kritisierte Griesinger Mit seinem Satz, dass Geisteskrankheiten Krankheiten des Gehirns seien, forderte er implizit die Gleichstellung somatisch und psychisch Kranker und eine integrierte Versorgung. Dieses Konzept erfuhr aber aus verschiedenen Gründen keine Realisierung. Anfangs dieses Jahrhunderts kam es durch Arbeits- und Beschäftigungstherapie, durch Aussenfürsorge und die Gründung von Hilfsvereinen zu einer Verbesserung der Versorgung, die problematische Anstalts Versorgung erfuhr dadurch aber keine grundsätzliche Änderung. In der Zeit des Nationalsozialismus kam es dann zu den Verbrechen der Zwangssterilisation und Tötung von psychisch Kranken; diese Verbrechen haben über die Zeit des Nationalsozialismus hinweg die Gesundheitsversorgung im deutschsprachigen Raum beeinträchtigt. Die Entwicklung der Gesundheitsversorgung nach dem 7

9 zweiten Weltkrieg war vor allem geprägt durch eine zunehmende Vielfalt an therapeutischen Möglichkeiten: Sozialtherapie, Psychopharmakotherapie und Psychotherapie. Seit den 50er Jahren hat die Psychotherapie zunehmend in der gesamten Gesundheitsversorgung an Bedeutung gewonnen, da nicht nur tiefenpsychologische Verfahren, sondern auch in der Psychologie begründete Verfahren wie Gesprächspsychotherapie und Verhaltenstherapie entwickelt wurden. Eine grundsätzlich neue Perspektive für die Gesundheitsversorgung, nämlich die Integration psychisch Kranker, zeichnete sich umfassend ab in England seit den 50er, in USA seit den 60er und in den deutschsprachigen Ländern seit den 70er Jahren. Der deutsche Bundestag 1975 stellt das offizielle Datum für die Änderung der Gesundheitsversorgung psychischer Störungen der Bundesrepublik Deutschland dar, in Österreich und der Schweiz verlief die Entwicklung ähnlich. Ende der 70er Jahre wurde die Gesundheitsdiskussion um den Aspekt der Gesundheitsförderung Health promotion erweitert. Die Ergebnisse der Reformbemühungen der 70er und 80er Jahre um eine Verbesserung der Situation von Personen mit psychischen Störungen haben eine deutliche Verbesserung der Gesundheitsversorgung psychisch Kranker gebracht. Der wirtschaftliche Rückgang in den 90er Jahren hat aber den weiteren Ausbau erschwert. 3. Leitbilder der Gesundheitsversorgung (S. 322, 323) Als Zielpunkt für Veränderungen, aber auch zur Bewertung bestehender Systeme werden für die Gesundheitsversorgung Leitbilder benötigt. Diese finden sich meistens in Expertenberichten, die in der Regel auch Bestandesaufnahmen beinhalten. Vielfach sind diese Expertenberichte von MedizinerInnen massgebend gestaltet worden. Es fehlen daher neuere alternative ExpertInnenaussagen aus psychologischer Sicht, die die gesamte Breite der Gesundheitsversorgung abzudecken erlauben. Alternative Konzepte z.b. Gemeindepsychologie anstatt Gemeindepsychiatrie haben nicht die notwendige nationale oder internationale Resonanz gefunden. 3.1 Leitbilder zur psychiatrischen und psychotherapeutisch-psychosomatischen Versorgung (S ) Im deutschsprachigen Raum sind die 1975 vorgestellten Leitbilder der Bundesrepublik Deutschland besonders wichtig geworden und auch heute noch weitgehend aktuelle (s.tab.1). 3.2 Leitbilder für die Gesundheitsförderung (S. 326) 8

10 Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat die Gesundheitsförderung Health promotion seit 1977 zu ihrem expliziten Anliegen gemacht und internationale interdisziplinäre Programme initiiert und realisiert, die sich nicht nur an die Wissenschaft, sondern auch an die Politik richten. Bei der ersten Internationalen WHO-Konferenz zur Gesundheitsförderung in Ottawa wurde 1986 die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung mit dem Ziel Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000 und darüber hinaus verabschiedet. 3.3 Psychologische Leitbilder für die Gesundheitsversorgung (S. 326, 327) Die Föderation der Schweizerischen Psychologinnen und Psychologen (1994) formuliert für eine qualitätsorientierte Psychotherapie das in Tabelle 4 dargestellte Leitbild. 4. Institutionen der Gesundheitsversorgung 4.1 Krankheitsverhalten (S. 327, 328) Unter Krankheitsverhalten sind die im Zusammenhang mit wahrgenommenen Symptome sich ergebende Handlungen bzw. Verhaltensweisen der betroffenen Personen zu verstehen. Teilweise wird auch anstelle von Krankheitsverhalten der Begriff Hilfesuchen verwendet. Es lassen sich beim Krankheitsverhalten unterschiedliche Stufen unterscheiden, die nicht in jedem Fall hintereinander durchlaufen werden. (1) Symptomwahrnehmung und Eigenbewältigung: Interpretation von beobachteten Phänomenen als Problem, es kann dadurch ein Leidensdruck entstehen. Sofern ein Änderungswunsch vorhanden ist, kann es zur Eigenbewältigung in Form von intrapsychischen Bewältigungsversuchen und/oder Selbstmedikation kommen. (2) Mitteilung an Vertraute ( significant others ): Die Krankheitserfahrung wird sofern die Selbstmedikation bzw. die Bewältigungsversuche nicht helfen anderen Personen, zu denen ein besonderes Vertrauen besteht, mitgeteilt. Es können unterschiedliche Einflussnahmen mit konstruktiver (z.b. Präzisierung der Diagnose) oder destruktiver Akzentuierung (z.b. Kritik; Verhindern von Hilfesuchen im professionellen System) erfolgen. Teilweise fallen (1) und (2) zusammen, wenn die Symptomwahrnemung von Aussen geschieht. (3) Problemlösung in unterschiedlichen Systemen: Sofern der Änderungswunsch weiterhin besteht und die Eigenbewältigung nicht ausreicht, kommt es zum aktiven Hilfesuchverhalten, indem zu Lösungen andere Personen miteinbezogen werden (Fremdbewältigung). Dabei stehen unterschiedliche Systeme zur Verfügung: a) Laiensystem: Dieses System besteht aus für den Problembereich nicht ausgebildeten Helfern, die ihre Hilfe informell, d.h. nicht berufsmässig geben. Zum Laiensystem gehört vor allem diejenige Personengruppe, die das Soziale Netzwerk konstituiert. (b) Halbprofessionelles System im Vorfeld fachspezifischer Dienste: In diesem Bereich finden wir die Berufsgruppen, die nicht im Gesundheitswesen tätig (daher Vorfeld), aber in begrenztem Umfange für das Erkennen oder den Umgang mit psychischen Störungen ausgebildet worden sind. (c) Professionelles System im Vorfeld oder im Feld fachspezifischer Dienste: Dieser Bereich wird durch Berufsgruppen repräsentiert, die aufgrund ihrer Ausbildung für psychische Störungen im allgemeinen (Vorfeld fachspezifischer Dienste, keine Spezialisierung z.b. AllgemeinärztInnen) oder im speziellen kompetent sind (Feld fachspezifischer Dienste, spezialisiert: z.b. Klinische PsychologInnen). 9

11 (d) Paramedizinisches System: Neben dem offiziellen Heilsystem ist im weiteren auch das paramedizinische System von Bedeutung, in dem HeilerInnen, RutengängerInnen etc. mit Methoden arbeiten, die im offiziellen Gesundheitssystem nicht anerkannt bzw. sogar verboten sind. 4.2 Institutionen (S ) Wesentlich ist eine umfassende komplexe Versorgung, die in der Regel das Kriterium der Wohnortnähe erfüllen sollte (Ausnahme: Spezialeinrichtungen wie z.b. stationäre Einrichtung für Personen mit Störungen durch psychotrope Substanzen). Die Forderung nach Wohnortnähe ist insbesondere auch für Landregionen einzulösen, die die Versorgungsangebote nicht nur auf die (Gross)Städte konzentriert werden dürfen. In Tabelle 5 findet sich ein Überblick mit Beispielen über die für den Erwachsenenbereich notwendigen wichtigsten Versorgungsangebote. Die fachspezifischen Dienste können im Hinblick auf die beeinträchtigten Alltagsfunktionen unterschieden werden; vielfach werden folgende Institutionstypen gefordert: ambulante Dienste: darunter werden fachspezifische Dienste subsumiert, die die betroffene Person zur Konsultation bzw. Behandlung punktuell aufsucht und bei denen die Alltagsfunktionen durch das Versorgungsangebot nicht beeinträchtigt werden. - halbstationäre Dienste: bei den halbstationären Diensten (Tages-, Nachtkliniken) erfolgt über einen Zeitraum ein Versorgungsangebot, das nur einen Teil des Tages umfasst. Ein Teil der Alltagsfunktionen wird durch halbstationäre Angebote beeinträchtigt, d.h. die PatientInnen geben aufgrund der Institution zeitlich begrenzt gewohnte Funktionen auf. - stationäre Dienste: in den stationären Diensten, die als Kliniken ein medizinisches Mindestangebot von 24-Stundendienst gewährleisten müssen, sind alle Alltagsfunktionen beeinträchtigt. Man schätzt, dass ca. 30 Prozent der PatientInnen im Allgemeinkrankenhaus eine diagnostizierbare psychische Störung aufweisen. Dazu wurde relativ früh ein sog. Konsiliardienst für Psychiatrie bzw. Psychosomatik in der stationären somatischen Medizin eingeführt. Der Konsiliardienst (PsychiaterIn, PsychologIn, etc.) wird von den behandelnden somatischen ÄrztInnen im Hinblick auf eine/n PatientIn angefordert mit der Bitte um Untersuchung und Behandlungsempfehlung. Beim Liaisondienst ist die Fachperson (Klinische 10

12 PsychologInnen, PsychiaterInnen etc.) an den Aktivitäten der jeweiligen somatischen Station (Visiten, Stationsbesprechungen etc.) beteiligt bzw. in dem Stationsgeschehen partiell integriert. Institutionen, die beide Aufgaben wahrnehmen, werden Konsiliar-Liaison-Dienst genannt. - komplementäre Dienste: Im Vordergrund stehen Angebote für Personen, die ohne besondere Hilfestellung nicht oder noch nicht den Wohn- oder Arbeitsbereich gestalten können bzw. in den Sozialen Funktionsfähigkeiten eingeschränkt sind; die Alltagsfunktionen werden daher durch spezifische Rahmenbedingungen unterstützt. Zu nenne sind: - Wohnbereich: Betreutes Wohnen in Form von Langzeitwohnheimen, Übergangswohnheime, geschützte/betreute Wohngemeinschaften bzw. Einzelwohnen. - Arbeitsbereich: Zu nennen sich vor allem Arbeitstrainingszentren, geschützte Werkstätten, geschützte Arbeitsplätze, Selbsthilfefirmen und nachgehende Betreuung am Arbeitsplatz. - Soziale Funktionsfähigkeit: Zu nennen sind u.a. Patientenclubs, Tages(heim)stätten, Kontaktstellen. Vielfach wird zwischen intramuraler (stationärer) und extramuraler (nicht stationärer, nicht im Krankenhaus angebotener) Versorgung unterschieden. 5. Evaluation und Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung 5.1 Evaluation (S. 332, 333) Evaluation wird wie folgt definiert: Prozess der Beurteilung des Wertes eines Produkts, Prozesses oder eines Programmes, was nicht notwendigerweise systematische Verfahren oder datengestützte Beweise zur Untermauerung einer Beurteilung erfordert. Für die Evaluation von Versorgungssystemen werden vielfach die für die Psychotherapieforschung angeführten Kriterien der Effektivität, Effizienz (Kosten/Nutzen, Kosten/Wirkung), PatientInnen-Zufriedenheit, Praxisbewährung und ethische Angemessenheit verwendet. 5.2 Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement (S ) Der Begriff Qualitätssicherung stammt aus der Industrie und beinhaltet die Gewährleistung der Qualität; Qualität ist die Gesamtheit der Eigenschaft und Merkmalen eines Produkts oder einer Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse bezieht. Heute wird teilweise der Begriff Qualitätsmanagement als Oberbegriff verwendet, mit dem man einen komplexen Prozess umschreibt, der bezüglich Dienstleistungen im Gesundheitswesen die in Tabelle 6 dargestellten Schritte umfasst. Herkömmlicherweise unterscheidet man im Gesundheitswesen drei Qualitätsbegriffe, die aber nicht völlig unabhängig voneinander sind: Strukturqualität. Darunter werden Rahmenbedingungen (Ressourcen) verstanden, die eine konkrete Intervention (inkl. Diagnostik) ermöglichen: - politisch (z.b. Gesetze bezüglich Gesundheitswesen, Verordnungen der Krankenkassen); - organisatorisch (z.b. Dienstplan innerhalb einer Klinik); - finanziell (z.b. Jahresbudget der Institution; Mittel pro Behandlungstag); - baulich-räumlich (z.b. Bauzustand der Büros, Patientenzimmer); - Ausstattung (z.b. Biofeedbackgeräte, Tests): - personell (z.b. Personalschlüssel, Ausbildungsstand, interne Weiterbildung) - therapeutisch (z.b. Breite des Psychotherapieangebotes, wissenschaftliche Fundierung des Angebotes). 11

13 Prozessqualität. Darunter werden die Gesamtheit diagnostischer und therapeutischrehabilitativer Massnahmen hinsichtlich ihrer Kongruenz zwischen expliziten Leitlinien/Standards und konkreten Durchführungsmodalitäten verstanden. Geprüft wird, inwieweit die von der Forschung gewonnen Erkenntnisse bzw. die von Instanzen (Gesetzgebern, Berufsverbände, Institutionsleitungen etc.) gesetzten Handlungsmaximen im konkreten Fall umgesetzt werden. Ergebnisqualität. Darunter wird das Ausmass an Kongruenz zwischen Behandlungsziel und Behandlungsergebnis verstanden. Vielfach sucht man globale Masse für die Ergebnisqualität zu verwenden (z.b. Verweildauer, Dauer der Therapie, Abnahme der Psychopathologie, Lebensqualität, Gebessertenrate); daneben werden auch unterwünschte Ereignisse als Indikator gewählt (z.b. Todesfälle, Suizide/-versuche, Komplikationen, Therapieabbrüche). Standards (Beurteilungsmasstab) stellen zu erreichende oder zu bewahrende Zielgrössen dar, die vielfach quantitativ (Bsp. Zahl der Therapieabbrüche soll kleiner als x% sein), zum Teil mit Verbalumschreibungen (s. Leitsätze der Gesundheitsversorgung) definiert werden. Schwellenwerte markieren die noch akzeptablen unteren bzw. oberen Grenzwerte für Standards (z.b. mehr als (x+10)% Therapieabbrüche sind nicht akzeptabel). Kriterien bilden die Basis für Standards; mit dem Begriff Kriterium werden in der Qualitätssicherung Aussagen über eine adäquate Dienstleitung (Therapie, Diagnostik etc.) getroffen, die zum Teil in Form eines Bereiches formuliert werden (Range: z.b. für eine umfassende psychologische Diagnostik werden x bis y Stunden benötigt). Eine Kriterienaussage wäre z.b., dass in der Regel eine adäquate Psychotherapiewirkung mit einem Aufwand von ca. 40 bis 50 Stunden erreicht werden kann. Unter Norm versteht man in der Qualitätssicherung den durchschnittlichen Werte einer Dienstleitung (z.b. Therapiedauer, Dosierung von Medikament), also die statistische Norm. Standards können aufgrund von ExpertInnenaussagen gewonnen werden. Für die Gewinnung von Kriterien und Standards sind auch empirische Daten, insbesondere statistische Normen wichtig. Für das Qualitätsmonitoring ist die Festlegung adäquater Indikatoren wesentlich. Dazu sind u.a. die Gesichtpunkte der multimodalen Diagnostik wichtig, d.h. es sind unterschiedliche Datenebenen, - quellen, -verfahren und Konstrukte heranzuziehen. Für das Qualitätsmanagement sind die Mechanismen der Qualitätssicherung (d.h. Bewahrung) im engeren Sinne bzw. der Qualitätsverbesserung zentral. Diese können durch interne (d.h. innerbetriebliche) und externe Organe z.b. durch Aufsichtsbehörden, Krankenkassen oder durch Vergleich mit anderen Institutionen erfolgen. Für die interne Qualitätssicherung haben sich u.a. sog. Qualitätszirkel bewährt; diese beinhalten Arbeitsgruppen von 10 bis 15 Personen, die sich in einer Institution regelmässig treffen, um in ihrem Bereich die Qualitätssicherung bzw. verbesserung zu erreichen. Qualitätszirkel haben Ähnlichkeiten mit Balint- oder Supervisionsgruppen, sind aber aufgrund der Qualitätsthematik breiter angelegt; dennoch stellen Balint- und Supervisionsgruppen Möglichkeiten zur Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität dar. Wesentliches Element der Qualitätssicherung bzw. verbesserung sind Ausbildung, Weiter- und Fortbildung. 6. Berufssituation der Klinischen Psychologie 6.1 Statistische Angaben (S. 336) 1995 waren in Deutschland ca PsychologInnen berufstätig, wobei das Ausmass der Beschäftigung (halbtags, ganztags etc.) offen ist. Es wird geschätzt, dass ca. 60 Prozent (ca ) dieser PsychologInnen im Bereich der Klinischen Psychologie arbeiten (ca. 2/3 in Institutionen angestellt, ca. 1/3 freiberuflich); ca dieser Klinischen PsychologInnen sind psychotherapeutisch tätig. Für Österreich wird geschätzt, dass ca bis 4000 PsychologInnen berufstätig sind, wobei sich ca als Klinische PsychologInnen definieren. Für die Schweiz betragen die Schätzungen ca berufstätige PsychologInnen, wobei ca. 60 Prozent im Gesundheitswesen arbeiten. Insgesamt kann man davon ausgehen, dass in den deutschsprachigen Ländern ca. 60 Prozent der PsychologInnen im Gesundheitswesen tätig sind und davon ca. zwei Drittel psychotherapeutische Qualifikationen aufweisen. 6.2 Struktur der Berufstätigkeit (S. 336) Wenn von Berufstätigkeit gesprochen wird, so kann dies unter drei verschiedenen Aspekten geschehen: Kompetenz Berufszulassung Finanzierung 6.3 Kompetenzerwerb (S ) 12

14 Im folgenden werden einige Richtwerte angegeben, wie sie für PsychologInnen von der Föderation Deutscher Psychologenvereinigung der Arbeitsgemeinschaft (abgekürzt F) der Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (Zusammenschluss div. Psychotherapieverbände in Deutschland; Kürzel AGP) und dem deutschen Psychotherapeutengesetz (PsychThG) festgelegt worden sind: Dauer der Weiterbildung: im Rahmen einer Vollzeitausbildung 3 Jahre (F, AGP, PsychTHG) bzw. bei berufsbegleitender Ausbildung 5 Jahre (AGP, PsychThG). Theorie: 600 Stunden (F, AGP, PsychThG). Praxis: Der Praxisteil enthält folgende Elemente: (1) Tätigkeit in vom Weiterbildungsträger definierten und anerkannten Institutionen: mindestens 600 Behandlungsstunden in Form selbst durchgeführter Psychotherapie unter Supervision (F, AGP, PsychThG). (2) Supervision von mindestens 10 Behandlungen (F) bzw. mindestens 100 Stunden Supervision (AGP, für PsychThG in Regelung). (3) Selbsterfahrung: 100 bis 250 Stunden (F, AGP, für PsychThG in Regelung). Zusätzlich wird zum Teil ein Eigenstudium verlangt (AGP: 1200 Stunden). In den deutschsprachigen Ländern besteht weitgehend Konsens darüber, dass das mit dem Diplom/Lizenziat/Magister bzw. mit dem zusätzlichen Doktorat abgeschlossene Universitätsstudium der Psychologie für eine eigenverantwortliche Tätigkeit im Klinischen Sektor nicht ausreicht. Es ist daher eine Weiterbildung erforderlich, die zur Zeit nach drei unterschiedlichen Modellen realisiert wird: Methodenspezifische Weiterbildung in Psychotherapie (für Klinische Psychologie nicht vorhanden): es werden spezifische Therapiekenntnisse in einer Psychotherapiemethode erworben (z.b. Psychoanalyse, Gesprächspsychotherapie, Verhaltenstherapie). Diese Variante ist insofern problematisch, als eine wissenschaftlich nicht vertretbare Einengung auf einzelne Perspektiven des Handelns erfolgt. Kritisch ist die methodenspezifische Weiterbildung auch bezüglich der Gesundheitsversorgung zu beurteilen, da zum Teil durch methodenspezifische Weiterbildung nur für Teilgruppen ein Versorgungsangebot gemacht werden kann. Tätigkeitsspezifische Weiterbildung: es werden für bestimmte Tätigkeitsbereiche Qualifikationen vermittelt (z.b. Suchtbereich, Erziehungsberatung). Für eine Weiterbildung stellt dieses Modell meist eine zu früh erfolgte Spezialisierung innerhalb des Klinischen Sektors dar. Fachspezifische Weiterbildung in Klinischer Psychologie (inkl. Psychotherapie) oder Psychotherapie: es werden die für einen Berufssektor notwendigen Kompetenzen vermittelt (z.b. Weiterbildung zum Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten, zur Fachärztin für Psychiatrie etc.). Diese Form der Kompetenzvermittlung gewährleistet am ehesten die notwendige Breite der Kompetenz und ist daher von allen drei Modellen vorzuziehen. Wesentlich ist bei diesem Modell, dass die Weiterbildung im Verbund zwischen Universität und Praxiseinrichtung und in Zusammenarbeit mit den Psychologenakademien des Berufsverbandes Deutscher Psychologen erfolgt. 6.4 Regelungen zur Berufszulassung (S ) Bezüglich der Berufszulassung sind wiederum verschiedene Varianten denkbar: keine Regelung: der freie Markt mit Angebot und Nachfrage soll den Sektor regeln. In den verschiedenen Ländern geniessen ÄrztInnen für ihre Tätigkeit durch den Gesetzgeber einen besonderen Schutz. Dies führt für gesetzlich nicht geschützte PsychologInnen zu Nachteilen, da im Falle von Überschneidungsbebieten (z.b. Psychotherapie) eher Zuschreibungen zu Gunsten der Ärzte vorgenommen werden. Regelung für die gesamte Psychologie (inkl. Klinische Psychologie): In den deutschsprachigen Ländern liegen keine entsprechenden Gesetze vor. Regelung für die Klinische Psychologie (mit/ohne Psychotherapie): Während in der Schweiz Regelungen für die Psychotherapie angestrebt werden, liegt für Österreich ein Gesetz für die Bereiche Klinische Psychologie und Gesundheitspsychologie vor (s.tab.7). Regelung für die Psychotherapie: Hier ist kritisch anzumerken, dass diese das umfassende Tätigkeitsfeld der klinisch-psychologischen Intervention auf ein Segment, nämlich die Psychotherapie, eingrenzt, was versorgungspolitisch problematisch ist. Deutschland wurde das Gesetz über die Berufe der psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapiegesetz PsychThG) verabschiedet, das am 1. Januar 1999 in Kraft tritt. Das Gesetz ist für PsychologInnen konzipiert, umfasst aber bezüglich der Kinder und Jugendlichenpsychotherapie auch einige wenige andere Berufsgruppen. Das Gesetz regelt für die psychologischen PsychotherapeutInnen bzw. Kinder- und 13

15 JugendlichenpsychotherapeutInnen die Berufszulassung durch das Berufsrecht, Finanzierungsfragen durch das Sozialrecht. Psychotherapeutische Tätigkeit bedarf einer anerkannten Ausbildung, die aufgrund einer Prüfung mit einer von den einzelnen Ländern festgelegten Approbation abgeschlossen wird. Die Ausbildung, die in Zusammenarbeit mit den Hochschulen realisiert werden soll, erfolgt in wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren sowie in der vertieften Ausbildung in einem dieser Verfahren. Die Ausbildung dauert als Vollzeitausbildung drei Jahre (Theorie: mindestens 600 Stunden, Praxis: mindestens 600 Stunden Psychotherapie mit mindestens 6 Patientenbehandlungen). Die praktische Ausbildung beinhaltet 1 Jahr Tätigkeit in einer psychiatrischen klinischen Einrichtung mit psychotherapeutischer Behandlung und ½ Jahr Tätigkeit in anderen, im Gesetz spezifizierten Einrichtungen der stationären oder ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Österreich. Gleichzeitig mit dem Psychologengesetz wurde in Österreich ein Psychotherapiegesetz verabschiedet. Mit dem Psychotherapiegesetz wurde eine Berufsgruppe der PsychotherapeutInnen geschaffen, die nicht mit bestimmten Ausgangsberufen auch nicht mit dem Universitätsstudium der Psychologie verknüpft ist. Schweiz. In der Schweiz ist die Psychotherapie kantonal geregelt. Die kantonalen Gesetzgebungen müssen so gestaltet sein, dass sie PsychologInnen mit Universitätsabschluss oder Personen mit vergleichbarem akademischem Abschluss, wobei beide Gruppen eine anerkannte Zusatzausbildung (Weiterbildung) aufweisen müssen, sowohl die Indikationsabklärung als auch die selbständige psychotherapeutische Berufsausübung ermöglichen. Zur Zeit wird eine gesamtschweizerische Regelung mittels Bundesgesetz angestrebt. 6.5 Finanzielle Regelungen (S ) Die von Klinischen PsychologInnen (mit/ohne Psychotherapie) angebotene Leistung kann finanziell unterschiedlich geregelt werden: PatientIn bezahlt allein die Leistung. Dies ist bei mittleren bis längeren Interventionen nur für einen ganz kleinen Teil der Bevölkerung möglich. Es käme also zu massiven Versorgungslücken, so dass dies Variante als alleinige Lösung abzulehnen ist. In Form von privaten Abrechnungen finden wir neben anderen Formen diese Variante in Deutschland, Österreich und der Schweiz. PatientIn bezahlt keine oder nur einen Teil der Leistung (Selbstbehalt) direkt: Bezahlung durch Krankenkassen bzw. Krankenversicherung (Managed Care etc.). Private oder staatliche Institutionen bezahlen einen Teil (Selbstbehalt durch PatientIn) oder die gesamte Leistung, wobei in der Regel die PatientInnen die Versicherungsprämien bezahlen. Die Bezahlung von Psychotherapie durch Krankenkassen hat zwar den Vorteil, einen grossen Teil des Interventionsbedarfs abzudecken; bei komplexeren Störungen mit der Notwendigkeit zur Langzeitbetreuung bzw. bei komplexeren Leistungen durch ein Behandlungsteam sind aber Kassenregelungen nicht immer adäquat. Beim bisherigen Kassensystem (mit/ohne Selbstbehalt) sind die Freiheitsgrade der Anbieterseite (PsychologInnen, ÄrztInnen etc.) relativ gross. Seit einiger Zeit ist vor allem in den USA, vereinzelt auch in Europa ein neues Krankenversicherungssystem Managed Care auf dem Markt, beim dem die Freiheitsgrade der Anbieterseite deutlich eingeschränkt werden. In diesem Konzept sucht der Kostenträger organisatorische Rahmenbedingungen zu schaffen, die zur Kostensenkung im Gesundheitswesen führen. Vom Kostenträger (Versicherung) werden eigene Behandlungsinstitutionen (vor allem ambulant) angeboten bzw. mit Praxisinstitutionen Leistungsverträge geschlossen, in denen der Handlungsrahmen detailliert festgelegt wird. Diese Versicherungsform führt bei der Anbieterseite zu einem Wettbewerb bezüglich der kostengünstigeren Leistungsangebote; akademisch ausgebildete PsychotherapeutInnen stehen damit in Konkurrenz zu einem psychotherapeutischen Angebot von Personen mit geringerer Qualifikation und damit auch niedrigeren Tarifen. Beim Managed Care System besteht die Gefahr, dass das Primat der Kostensenkung letztlich auch zu Problemen in der Qualitätssicherung und beim Versorgungsangebot (LangzeitpatientInnen mit psychischen Störungen) führt. - Deutschland. Von den Krankenkassen wurde bisher im sog. Delegationsverfahren, bei dem psychologische PsychotherapeutInnen als Heilpersonen ÄrztInnen unterstellt sind, Psychotherapie bezahlt. Das Delegationsprinzip hat sich durch das neue Psychotherapiegesetz erübrigt. - Österreich. Bei Psychotherapien gemäss Psychotherapiegesetz gibt es bisher für nichtärztliche PsychotherapeutInnen keine gesamtvertragliche Regelung. Die Kassen 14

16 erstatten aber in der Regel bei Inanspruchnahme von ärztlichen Psychotherapien einen Grundbetrag. - Schweiz. Bis zur Verabschiedung der Ausführungsbestimmungen des neuen Krankenversicherungsgesetzes können sich die Versicherten durch individuelle Zusatzversicherungen Beiträge zur Psychotherapie sichern. PatientIn bezahlt keine Leistung: Gratisangebot durch Ambulatorien, Beratungsstellen etc.: Die Leistungen werden ohne Kosten für die PatientInnen von Diensten der Gesundheitsversorgung angeboten, wobei die Kosten vom Träger (Vereine, Kirchen, Gewerkschaften, Staat etc.) übernommen werden. Diese Variante ist zum Teil in begrenztem Umfange in Deutschland, Österreich und der Schweiz realisiert. 7. Literatur - 15

17 20. Methodik der klinisch-psychologischen Interventionsforschung 1. Einleitung (S. 346, 347) Klinisch-psychologische Interventionen erfordern aus folgenden Gründen eine wissenschaftliche und methodologische Reflexion: Wissenschaftliche Begründung: Werden Interventionen nicht nur als Handwerk verstanden, sondern als begründetes Handeln, so ist dieses Handeln zum Forschungsgegenstand zu machen, was entsprechende wissenschaftliche Theorien und empirische Untersuchungen erfordert. Gesundheitspolitische Begründung: Klinisch-psychologische Interventionen stellen eine Form von Massnahmen im Rahmen der Gesundheitsversorgung dar. Daher bedürfen sie gegenüber der Öffentlichkeit, die für die Kosten dieser Massnahme aufkommt, einer Legitimation, die nur durch Interventionsforschung zu erreichen ist. Ethische Begründung: Klinisch-psychologische Interventionen sind auf in ihren Möglichkeiten eingeschränkte Menschen ausgerichtet. Ein Angebot auf Hilfe muss daher besonders sorgfältig begründet sein, was wiederum nur durch Interventionsforschung möglich ist. Klinisch-psychologische Interventionsforschung kann technologisch oder grundlagenorientiert sein. Bei der technologischen Forschung stehen Beschreibung, Bewertung und theoretische Begründungen von Interventionen (Makroebene: Gesundheitsversorgungssystem, Mikroebene: einzelne Methoden) im Vordergrund. Bei der Grundlagenforschung geht es um die Erklärung von Veränderungsprozessen im allgemeinen oder von Einzelaspekten der klinisch-psychologischen Intervention wie z.b. der Interaktion TherapeutIn/PatientIn. 2. Leitbilder der Interventionsforschung (S ) Folgende Leitbilder waren und sind für die Interventionsforschung von Bedeutung: Allgemeine Wirksamkeitsüberprüfung. Psychotherapie bedarf einer systematischen Wirksamkeitsüberprüfung. Kontrollgruppendesign. Eysenck hat 1952 die provokative These aufgestellt, dass zwei Drittel von neurotischen PatientInnen innerhalb von 2 Jahren nach Erkrankungsbeginn mit oder ohne Psychotherapie geheilt oder erheblich gebessert wären. Der Erfolg der Psychotherapie (gemeint waren tiefenpsychologische Ansätze) wäre also vergleichbar der Spontanremissionsrate. Spontanremission im engeren Sinne beinhaltete die Besserungsquote, die ohne Intervention zustande kommt; im weiteren Sinn versteht man darunter die Besserungsquote, die ohne spezifische Intervention (Psychotherapie etc.) erreicht wird, wobei ärztliche Hilfe, Beratung, halbprofessionelle Hilfe nicht als spezifische Intervention gezählt werden. Letztere Quote ist höher als die Spontanremissionsrate im engeren Sinne. Um die Spontanremission als Alternativerklärung für den Therapieerfolg auszuschliessen, forderte Eysenck für die Interventionsforschung Kontrollgruppendesigns. Differentielle Therapieforschung. Obwohl Kiesler bereits Ende der 60er Jahre die kombinierte Prozess-Erfolgsforschung forderte, wurde diese erst seit den 80er Jahren ernsthaft realisiert. Perspektiven-Ansatz: Makro-, Mikroperspektive. Seit den 70er Jahren finden wir Ansätze, die die Psychotherapieforschung komplex, d.h. unter Makro- und Mikroperspektive konzipieren. Phasenmodell/Forschungsprozess. In Anlehnung an das Überprüfungsschema von Pharmaka wurde von Müller-Oerlinghausen und Linden (1981; s. Tab. 1) ein Ablaufschema für die Psychotherapieforschung vorgelegt. Metaanalysen. Seit Beginn der 80er Jahre ist mit den sog. Metaanalysen ein Instrumentarium geschaffen worden, das die Synopsis von Einzelbefunden erlaubt. Richtlinien für Interventionen (Guideline). In den 90er Jahren sind Richtlinien im allgemeinen (Güte und Indikation von Interventionen) als auch im speziellen entstanden, indem für einzelne Therapiemethoden Manuale vorgelegt wurden, die den Therapieverlauf strukturieren. Qualitätssicherung, Qualitätsmanagment. Im Gesundheitswesen ist seit den neunziger Jahren die Qualitätssicherung bedeutsam geworden. Es geht dabei um eine Optimierung der Phase IV, d.h. des Praxisfeldes. 16

18 3. Evaluationskriterien (S ) Im folgenden wird auf die in Tabelle 2 angeführten Kriterien eingegangen: (1) Effektivität/Wirksamkeit (efficacy): Die Wirksamkeit einer Interventionsmethode kann nur bezüglich definierten Zielen und im Hinblick auf einen Vergleichsmasstab (z.b. Kontrollgruppe) beurteilt werden; die Wirksamkeit stellt daher das Ausmass an Veränderungen im Hinblick auf einen Zielzustand dar, die auf die Intervention zurückgeführt wird. Unter der Wirkung wird vielfach die Veränderung zwischen Ausgangs- und Endpunkt verstanden, ohne dass ein Normmasstab herangezogen wird. Die Wirksamkeitsbeurteilung kann nach unterschiedlichen formalen Kriterien erfolgen: Statistische Signifikanz der Veränderung: Insbesondere in Gruppenstudien wird die Signifikanz der Veränderung (im Vergleich zu einer Kontrollgruppe) als Kriterium der Wirksamkeit herangezogen. Auch im Einzelfall ist eine Signifikanzbeurteilung möglich. Klinische Signifikanz (Bedeutsamkeit) der Veränderung: Klinische Signifikanz kann z.b. durch ExpertInnen-Urteile festgelegt werden (z.b. Mindestdifferenz in Verfahren x) oder durch die Überprüfung, inwieweit sich ein klinischer Ausgangsbefund in den Normbereich (durch unauffällige Kontrollgruppen festegelegt) verändert hat. Prozentsatz an gebesserten PatientInnen: Dieses Kriterium erfordert eine Zusammenfassung der multimodalen Erfolgsmessung bzw. es wird ein Hauptindikator herausgegriffen. Für die Festlegung der Besserungsrate werden häufig bedeutsame Veränderungen zugrunde gelegt. 17

19 In der medikamentösen Forschung spricht man von Respondern bzw. Nonrespondern, d.h. PatientInnen die auf die Massnahme erfolgreich bzw. nicht erfolgreich reagieren. Breite der Veränderung (Wirkungsspektrum): Die Erfassung möglicher positiv und negativ bewerteter Wirkung macht eine breite multimodale Erfassung möglicher Effekte notwendig, die über die Zielsymptomatik hinausgehen. Therapiemethoden können sich in ihrem Wirkungsspektrum unterscheiden. Veränderungsmuster: Die Veränderungserfassung erfordert eine komplexe Analyse der Merkmale. Therapieeffekte können durch spezifische Veränderungsmuster charakterisiert sein (z.b. Interkorrelationsmatrizen der Prä-/Postwerte unterschieden sich bei einzelnen Therapien). Dauerhaftigkeit der Veränderung: Interventionen müssen nicht nur am Ende der Intervention ihre Wirksamkeit beweisen, sondern darüber hinaus, was zur heute akzeptierten Forderung nach Katamnesen, d.h. Nachuntersuchungen führt. Ausmass an negativen Effekten: Zur Wirksamkeitsbeurteilung gehören neben den erwünschten auch die unerwünschten Effekte. Dazu zählen: unerwünschte Wirkungen in Funktionen oder Funktionsmustern (zum Teil Nebenwirkungen genannt); Therapieablehnung (kein Therapiebeginn) trotz Indikation; Drop-Out-Raten, d.h. Anzahl der AbbrecherInnen vor Therapieende; Rückfälle innerhalb eines Zeitraumes, der zum Teil mehrere Jahre umfassen kann (z.b. Schizophrenie). (2) Effizienz (cost-effictiveness, cost-benefit). Die Effizienzfrage beinhaltet Kostenüberlegungen: a) Können nur zur Behandlung (Kosten), nicht aber zum Nutzen monetärer (Geld) Aussagen gemacht werden, so haben wir eine Kosten-Effektivitäts-Analyse; es wird geprüft, mit welchen Kosten das Erreichen von Therapiezielen verbunden ist ( was kostet die Wirksamkeit/Effektivität). So kann man z.b. die Kosten einer ambulanten mit einer stationären Therapie vergleichen, die beide das Ziel anstreben, eine Angststörung zu beheben (definiert mit Kriterienwerten). Dabei würde der Nutzen, der mit dem Therapieerfolg (keine Angststörung mehr) verbunden ist, finanziell nicht berechnet. b) Bei Kosten-Nutzen-Analysen sind Behandlung (Kosten) und Gewinn (Nutzen), der durch das Erreichen eines Therapiezieles erzielt wird, monetär darstellbar. Nach Neumer und Margraf (1996) unterscheidet man zwei Formen von Nutzen: positiver Nutzen (Bsp. Aufgrund von Therapie bessere Arbeitsfähigkeit und damit höheres Einkommen) und Nutzen durch Kosteneinsparung (Bsp. Weniger Medikamente, weniger stationäre Aufenthalte). Bei den Kosten wird der mit der Behandlung verbundene monetäre Aufwand berücksichtigt (z.b. Therapiehonorar, Pflegesatz als Kosten der Leitungserbringer; Fahrkosten PatientIn, Arbeitsausfall während der Therapie als Kosten der PatientInnen und deren Angehörige). Der Nutzen von Interventionen ist nur begrenzt monetär erfassbar, da darüber hinaus auch ideelle Werte als Therapienutzen zu betrachten sind (z.b. PatientInnenzufriedenheit, konfliktfreiere Interaktionen zwischen Ehepaaren, Lebensqualität). Kosten- Effektivitäts-Analysen sind daher weniger problematisch als Kosten-Nutzen-Analysen. (3) PatientInnen-Zufriedenheit: Klinisch-psychologische Interventionen können nur dann erfolgreich sein, wenn sich die PatientInnen dem therapeutischen Setting unterziehen und an die vereinbarten Regeln halten (in und ausserhalb der Therapie). Letzteres wird mit Compliance umschrieben, als Grad, in dem das Verhalten des Patienten in bezug auf eine Intervention übereinstimmt. Wesentlich für diese Zusammenarbeit ist die Bewertung der Therapie durch den PatientInnen als KonsumentInnen, so dass u.a. die PatientInnen-Zufriedenheit zur Interventions-Bewertung hinzugenommen werden muss. (4) Praxisbewährung (effectiveness): In neuerer Zeit wurde die Wirksamkeit, überprüft in kontrollierten Studien (vgl. Phasen I-III) von der Wirksamkeitsbeurteilung unter Praxisbedingungen (Phase IV) abgegrenzt. (5) Ethische Angemessenheit: Insbesondere stellt sich die Frage, ob die angewandten Mittel mit den Zielen kompatibel sind (Ziel-Mittel-Diskrepanz; Der Zweck heiligt nicht immer die Mittel ); dieses Problem stellt sich vor allem bei Zwangsbehandlungen und Aversionsmethoden. Ethische Probleme ergeben sich u.a. auch dann, wenn Körperkontakt als Therapiemittel eingesetzt werden oder wenn Therapieverfahren nicht nur auf die PatientInnen, sondern auch auf die Umgebung Auswirkungen haben. 4. Methodik der Erkundungsphase 18

20 Für die Erkundungsphase, zum Teil aber auch für die Pilotphase sind u.a. Analogstudien und Einzelfallstudien von Bedeutung, da eine neue Methode vielfach ohne genaue Hypothesen in der Empirie erforscht werden soll. 4.1 Analogstudien (S. 352) Der Begriff Analogstudien weist auf Studien hin, die die zu untersuchende Realität nur partiell oder vergleichsweise abbilden. Bei der Interventionsforschung sind wie bei der Ätiologieforschung folgende Abweichungen von der Realität bedeutsam: Gattung (z.b. Tierstudien versus Humanbereich); Störung (als Klassifikationsvariable oder als Zielvariable von Einflussgrössen; quantitative und qualitative Abweichung von klinischen Störungen); Untersuchungsverfahren (Komplexität einer Störung wird mit einem Untersuchungsverfahren erfasst). Folgende Aspekte sind für die klinisch-psychologische Intervention zusätzlich bedeutsam: Behandelte Personen: ohne Störung; mit subklinischer Störung; mit Störung und Leidensdruck (z.b. angeworbene Personen); mit Störung, Leidensdruck; Behandlungswunsch und Bereitschaft, an einer Studie mitzumachen (in Institutionen). TherapeutInnen: Einsatz von für die Intervention geschulten StudentInnen, AusbildungskandidatInnen, TherapeutInnen mit wenig oder viel Erfahrung. Setting: Intervention im Labor in Form von Experiment mit Personen, die zufällig standardisierten Verfahren zugeordnet werden; Intervention in klinischen Forschungssettings (mit/ohne Zufallszuordnung), Interventionen im klinischen Alltag. Zeitdimension: Intervention von einer Sitzung, wenigen Sitzungen bis hin zur üblichen Psychotherapiedauer in der Praxis. Für die Interventionsforschung können Studien mit starken Abweichungen von der Realität( Analogstudien ) insbesondere für die Phase I und Zum Teil für die Phase II wichtige Beiträge leisten. 4.2 Einzelfallstudien (S. 353) Einzelfallstudien machen ein einzelnes Element (z.b. Person, Gruppe, Gemeinde) zum Gegenstand der Analyse. Das Element wird exakt beobachtet, beschrieben und beim experimentellen Ansatz systematischen Bedingungsvariationen unterzogen. Einzelfallstudien sind besonders geeignet zur Untersuchung seltener Phänomene, aber auch zur umfassenden Erforschung komplexer Phänomene in der Phase der Hypothesengenerierung. Daher sind für neue Interventionsansätze Einzelfallstudien von besonderer Wichtigkeit. Während in Gruppenstudien die Kontrollbedingungen durch zusätzliche Gruppen realisiert wird, muss dies bei Einzelfallstudien durch entsprechende Bedingungsvariationen innerhalb desselben Individuum erfolgen. Teilweise wird für eine Kombination von Einzelfall- und Gruppenstudien plädiert. Damit kann der Aussagegehalt von Einzelfallstudien erweitert werden. Grundsätzlich ist aber anzumerken, dass das Induktionsproblem (Schluss von einem Individuum auf das Nächste) sich nicht auf Einzelfallstudien beschränkt, sondern sich auch bei Gruppenstudien (Schluss von einer Gruppe auf eine nicht der Gruppe angehöriges Individuum) ergibt, da meistens keine repräsentativen Stichproben verwendet werden. 5. Methodik der Pilot-Phase Während in der Erkundungsphase eine neue Therapiemethode vielfach ohne exakte Hypothesen systematisch beobachtet wird, überprüft man in der Pilot-Phase eine neue Methode unter kontrollierten Bedingungen, was komplexe Versuchspläne erforderlich macht. Im folgenden gehen wir auf die Versuchspläne im allgemeinen (Kontrollgruppen) und die Prozess-, Erfolgsforschung ein. 5.1 Versuchspläne Kontrollgruppendesigns (S. 354, 355) Gemäss dem Expertenbericht der American Psychiatric Association (APA) kann die Wirksamkeit einer Intervention mit verschiedenen Versuchstypen überprüft werden (s. Tab. 3). 19