Genetische Diagnostik bei familiärem Mamma- und Ovarialkarzinom

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1 Genetische Diagnostik bei familiärem Mamma- und Ovarialkarzinom Risikowahrnehmung, Früherkennungsverhalten, Einstellungen und Untersuchungsintention Ulrike Worringen

2 Die Arbeit wurde unter dem Titel Genetische Diagnostik bei familiärem Mamma- und Ovarialkarzinom - Bedrohungswahrnehmung, Früherkennungsverhalten, Einstellungen und Untersuchungsintention als Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Philosophischen Fakultäten der Albert-Ludwigs-Universität zu Freiburg im Breisgau vorgelegt. Tag der Promotion: , Vorsitzender des Promotionsausschusses Prof. Dr. Heinrich Anz, Erstgutachter: Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel, Freiburg, Zweitgutachter: Prof. Dr. Dr. Hermann Faller, Würzburg

3 Inhalt i Inhalt 1 Einleitung 1 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik Genetische Prädispositionen: BRCA1 und BRCA Empirisches Erkrankungsrisiko Prädiktive Diagnostik Präventive Empfehlungen für Frauen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko Zusammenfassung 12 3 Risikowahrnehmung als psychologisches Konzept Phänomen des unrealistischen Optimismus Erfassung der Risikowahrnehmung Zusammenfassung 18 4 Risikowahrnehmung und Erkrankungsfurcht bei hereditärem Mamma- und Ovarialkarzinomrisiko Stichprobenmerkmale und Studiendesign Erhebungsmethoden und Ergebnisse der Risikoeinschätzungen Risikowahrnehmung, Erkrankungsfurcht und emotionales Befinden Zusammenfassung 35 5 Einstellung, Untersuchungsintention und Inanspruchnahme prädiktiver Diagnostik Einstellungsuntersuchungen Entscheidung für die Durchführung von Genanalysen Untersuchungsintention und Inanspruchnahmeraten Zusammenfassung und Bewertung 45 6 Früherkennungsverhalten Häufigkeit des Früherkennungsverhaltens Erkrankungsfurcht Risikowahrnehmung Durchführung von Mammographien Durchführung von Brustselbstuntersuchung Wahrnehmung von Bedrohung und Nutzen der Früherkennungsmaßnahmen Prädiktive Diagnostik und Früherkennung Zusammenfassung und Bewertung 55 7 Fragestellungen und Hypothesen 56 8 Studiendesign Studieneinschluß Studienablauf Studiendurchführung Variablen und Meßinstrumente 68

4 ii Inhalt 8.5 Statistische Auswertung 81 9 Stichprobe Studienzugang Soziodemographische Merkmale Risikofaktoren und Risikostatus Anzahl und Verwandtschaftsgrad von Familienmitgliedern mit Brust- und Eierstockkrebs Empirisches Erkrankungs- und Mutationsträgerrisiko Drop-out-Analyse: Nicht-Risikoschätzer Zusammenfassung der Stichprobenmerkmale Risikofehleinschätzungen Subjektive Risikoeinschätzung Risikofehleinschätzungen Vergleich von Personen mit Risikounter- und Risikoüberschätzung Subjektive Einschätzung der Erkrankungswahrscheinlichkeit von 50% Zusammenfassung Vorhersage der Subjektiven Risikoeinschätzung und Risikofehleinschätzung Soziodemographische Variablen und Subjektive Risikoeinschätzung Zusammenfassung soziodemographischer Prädiktoren Risikobezogene Merkmale und Subjektive Risikoeinschätzung Zusammenfassung risikobezogener Prädiktoren Wahrnehmung beunruhigender Krankheitssymptome Emotionales Befinden Belastung durch erkrankte oder verstorbene Familienangehörige Zusammenhang zwischen affektiven Faktoren und Risikoeinschätzung Zusammenfassung: Zusammenhang psychologischer Faktoren mit der Risikoeinschätzung Subjektiver Informationsstand Zusammenfassung: Informationsstand Kontrollüberzeugungen Zusammenfassung: Kontrollüberzeugungen Zusammenfassende Erklärungsmodelle für die Subjektive Risikoeinschätzung und die Risikofehleinschätzung Zusammenfassung: Vorhersage der Risiko(fehl)einschätzung Vergleich Risikounter- und Risikoüberschätzer Vergleich der Studiengruppe mit Drop-out-Gruppe Vergleich von 50%-Schätzern und Nicht-50%-Schätzern Zusammenfassung: Gruppenunterschiede zwischen Risikoschätzungen Vorhersage der krebsspezifischen Erkrankungsfurcht Ausprägung krebsspezifischer Erkrankungsfurcht Soziodemographische Variablen als Prädiktoren der Erkrankungsfurcht Risikobezogene Variablen als Prädiktoren der Erkrankungsfurcht Prädiktion der Erkrankungsfurcht durch psychologische Faktoren 121

5 Inhalt iii 12.5 Informationsstand und Beratungszugang Kontrollüberzeugungen Zusammenfassendes Erklärungsmodell für die krebsspezifische Erkrankungsfurcht Zusammenhang zwischen Erkrankungsfurcht und subjektiver Risikoeinschätzung Determinanten des selbstberichteten Früherkennungsverhaltens Altersabhängige Ausführung von Früherkennungsverhalten Zusammenhang zwischen den Früherkennungsmaßnahmen Wahrgenommener Nutzen von Früherkennungsmaßnahmen Fähigkeit zur Brustselbstuntersuchung Nutzen, Fähigkeit und Durchführung von Früherkennungsmaßnahmen Prädiktion der Durchführung von Früherkennungsmaßnahmen durch wahrgenommenen Nutzen und wahrgenommene Fähigkeit Soziodemographische Merkmale und Früherkennungsverhalten Prädiktion der Durchführung von Früherkennungsmaßnahmen durch soziodemographische Faktoren Familiäre Risikofaktoren als Prädiktoren des Früherkennungsverhaltens Prädiktion der Durchführung von Früherkennungsmaßnahmen durch familiäre Risikofaktoren Zusammenhang zwischen psychologischen Merkmalen und dem Früherkennungsverhalten Prädiktion des Früherkennungsverhaltens durch psychologische Faktoren Gemeinsame Prädiktion des Früherkennungsverhaltens Zusammenfassung Untersuchungsbezogene Einstellungen Bewertung untersuchungsbezogener Wünsche Bewertung untersuchungsbezogener Bedenken Interkorrelationen untersuchungsbezogener Einstellungen Zusammenhang zwischen untersuchungsbezogenen Einstellungen, Risikowahrnehmung und Erkrankungsfurcht Zusammenhang zwischen untersuchungsbezogenen Einstellungen und soziodemographischen Merkmalen Prädiktion der untersuchungsbezogenen Einstellungen durch soziodemographische Variablen Zusammenhang zwischen untersuchungsbezogenen Einstellungen und risikobezogenen Merkmalen Prädiktion der untersuchungsbezogenen Einstellungen durch familiäre risikobezogene Merkmale Zusammenhang zwischen untersuchungsbezogenen Einstellungen und psychologischen Merkmalen Prädiktion der untersuchungsbezogenen Einstellungen durch psychologische Variablen Zusammenhang zwischen untersuchungsbezogenen Einstellungen und Variablen des Beratungszugangs und des subjektiven Informationsstandes Prädiktion der untersuchungsbezogenen Einstellungen durch Variablen des Beratungszugangs Zusammenhang zwischen untersuchungsbezogenen Einstellungen und Variablen der Früherkennung 153

6 iv Inhalt Prädiktion der untersuchungsbezogenen Einstellungen durch Variablen der Früherkennung Gemeinsame Determinanten von untersuchungsbezogenen Einstellungen Zusammenfassung Vorhersage der Untersuchungsintention und Durchführung der Genanalyse Intention zur Durchführung der Genanalyse Ergebnisse der Hypothesenprüfung Durchführung der Genanalyse Drop-Out Analyse Zusammenfassung Diskussion und Integration der Befunde Stichgruppenmerkmale Empirisches Erkrankungsrisiko Risikowahrnehmung und Risikofehleinschätzung Risikowahrnehmung und Erkrankungsfurcht Prädiktoren der Risikowahrnehmung Prädiktoren der Risikofehleinschätzung Erkrankungsfurcht Risikowahrnehmung und Erkrankungsfurcht Prädiktoren des Früherkennungsverhaltens Situationsbezogene Einstellungen Untersuchungsintention Durchführung der genetischen Untersuchung Weiterführende Forschungsfragestellungen Inhalte der Tumorrisikosprechstunde Methodische Einschränkungen der vorliegenden Studie Studiendesign Fallzahl Variablen Skalenniveau und Normalverteilung Anwendungsorientierte klinische Forschung Literatur Anhang Tabellen Zusammenfassung Tabellenübersicht Abbildungen 232 Danksagung 233

7 1 Einleitung 1 1 Einleitung Zunehmend wird es möglich, Menschen über ihre eigenen genetischen Prädispositionen aufzuklären und ihnen individuelle Erkrankungsrisiken und Vererbungswahrscheinlichkeiten mitzuteilen. Dies ist traditionell eine Aufgabe der Humangenetik. Da jedoch bislang wenig darüber bekannt ist, welchen Nutzen sich Personen von diesen Informationen versprechen, und welchen Einfluß das Wissen um bestimmte Erkrankungs- und Vererbungswahrscheinlichkeiten auf ihr emotionales Befinden, ihre gesundheitsbezogenen Kognitionen, ihr Gesundheits- und Sexualverhalten und ihre Familienplanung ausübt, nimmt - begleitend zu molekularbiologischer Forschung und genetischer Beratung - die Bedeutung der psychosozialen Forschung zu. Es werden in diesem Feld Fragen der Suche, Bewältigung und Auswirkung genetischer Risikoinformationen untersucht (vgl. Lerman 1997, Lynch et al. 1994, Richards 1993, Salkovskis & Rimes 1997). Die Erfassung und Vermittlung von genetischer Risikoinformation wirft derzeit noch vielfältige Probleme auf. Zahlreiche noch ungeklärte Sachverhalte müssen ratsuchenden Personen dargestellt werden, um ihnen die Möglichkeit zu geben, eine persönliche Entscheidung zu treffen. Fragen der Verteilung und Penetranz prädisponierender Gene, die Vielfalt möglicher Mutationen der bereits bekannten Gene, weitere unbekannte Gene und Wirkfaktoren, die eingeschränkte Sensitivität molekularbiologischer Untersuchungen und die nicht gesicherte Effektivität risikoreduzierender Maßnahmen sind aus diesem Grunde Gegenstand genetischer Beratung. Die ratsuchenden Personen kommen zu genetischer Beratung, weil sie besorgt sind über eigene Erkrankungsmöglichkeiten oder die Erkrankungswahrscheinlichkeit von Angehörigen. Einigen Personen wird von behandelnden Ärzten oder Familienangehörigen die Beratung und genetische Untersuchung empfohlen, um weitere Entscheidungen über medizinische Maßnahmen zu treffen oder Ängste abzubauen. Andere Personen suchen aus eigener Initiative die Beratung auf, weil sie aus Medien von den Beratungsmöglichkeiten erfahren haben, weil sie sich informieren und die Ungewißheit, selbst zu erkranken, reduzieren möchten. Den zahlreichen Motiven der Ratsuchenden, eine genetische Beratung und Untersuchung in Anspruch zu nehmen, wird meist ausschließlich mit der Mitteilung von Erkrankungswahrscheinlichkeiten begegnet. Personen erfahren in der Beratung, wie hoch ihre empirische Wahrscheinlichkeit ist, im Laufe ihres gesamten Lebens oder in einer bestimmten Altersstufe zu erkranken. Nicht immer kann davon ausgegangen werden, daß empirische Wahrscheinlichkeiten von Laien richtig verstanden werden, aber die Risikoinformation hat Einfluß auf das emotionale Befinden und möglicherweise auch auf die weitere Handlungsmotivation der Ratsuchenden. Der schnelle Fortschritt in der molekularbiologischen Forschung stellt demnach auch an die genetische Beratungspraxis die Forderung nach rascher Anpassung. Die Beratung beim hereditären Mamma- und Ovarialkarzinom hat dabei weltweit einen exemplarischen Charakter angenommen (Hoskins et al. 1995, Lerman et al. 1996b, Lynch et al. 1995, Peshkin & Lerman 1999). Da es sich

8 2 1 Einleitung bei der Brustkrebserkrankung um die häufigste weibliche Tumorerkrankung in den nordeuropäischen und nordamerikanischen Ländern handelt, ist hier die potentielle Inanspruchnahme einer genetischen Beratung und Untersuchung im Vergleich zu anderen selteneren, häufig auch monokausalen Erbkrankheiten (z.b. Chorea Huntington) wesentlich höher. In allen Ländern wurde die Untersuchung von Risikopersonen zunächst nur im Rahmen von Forschungsprojekten durchgeführt, die eine umfassende Beratung der Frauen gewährleisteten (Botkin et al. 1996, Bundesärztekammer 1998, Dahlbender 1998, Elwood 1999b,c, Faller 1997, Hallowell et al. 1997, Harris 1998, Hofferbert et al. 2000, Hoskins et al. 1995, Lerman et al. 1995a, 1996b, 1997a, 1998, Lynch et al. 1997, Ponder & Green 1996, de Silva et al. 1995, Sorscher & Levonian 1997). In Deutschland wird das Modellvorhaben vom Konsortium Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom der Deutschen Krebshilfe umgesetzt (Albacht et al. 2001, Dahlbender et al. 2000, Fischer et al. 1998, Vodermaier et al. 2000, Worringen et al. 2000a,b,c,d). Im deutschen Modellvorhaben werden sowohl genetische, gynäkologische als auch psychologische Aspekte prädiktiver Diagnostik beachtet. Zunehmend wird jedoch die Frage nach Standards der Routinepraxis drängender, da neben Forschungseinrichtungen mittlerweile auch kommerzielle Labore die molekularbiologische Untersuchung anbieten und auch die Kostenübernahme für genetische Diagnostik durch gesetzliche und private Versicherungsgesellschaften diskutiert wird (Kelly 1992, 1999, Metcalfe et al. 2000). Entsprechende Vorschläge und Erfahrungen mit Beratungs- und Schulungsangeboten außerhalb von Forschungseinrichtungen werden publiziert (de Bock et al. 1997, Heim 1998, Kefford et al. 1997, Moore 1998). Auf eine genetische Beratung durch Experten kann dabei jedoch nicht verzichtet werden, wenn sichergestellt werden soll, daß die häufig komplexen Untersuchungsergebnisse richtig interpretiert und vermittelt werden (Giardiellio 1997, Giardiello et al. 1997, Healy 1997). Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf die Untersuchung affektiv-motivationaler Einstellungen vor der Inanspruchnahme genetischer Beratung bei Frauen und Männern mit einem erhöhten Brustkrebs- und/oder Eierstockkrebsrisiko in Deutschland. Kapitel 2 stellt genetische Dispositionen der Tumorentstehung, Möglichkeiten der empirischen Risikoeinschätzung und prädiktiven Diagnostik sowie empfohlene Früherkennungsmaßnahmen für Frauen mit einem Risiko für hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom dar. Kapitel 3 gibt einen Überblick über die Konzeption der Risikowahrnehmung in der Gesundheitspsychologie. Kapitel 4 vergleicht anglo-amerikanische Studien zur Vermittlung genetischer Risikoinformationen hinsichtlich Risikowahrnehmung und Erkrankungsfurcht. Kapitel 5 gibt einen Überblick über empirische Studien zu Einstellungen, Untersuchungsintention und Inanspruchnahme genetischer Diagnostik bei hereditärem Mamma- und Ovarialkarzinom. Kapitel 6 stellt Ergebnisse von Studien dar, die über motivationale Faktoren und die Inanspruchnahme von Früherkennung von Brustkrebs berichten. Aus den bisherigen Untersuchungsbefunden werden im siebten Kapitel die Fragestellungen und Hypothesen der vorliegenden Arbeit abgeleitet. Im achten Kapitel werden das Forschungsdesign und die Untersuchungsinstrumente vorgestellt. Die Kapitel 9-15 referieren die

9 1 Einleitung 3 empirischen Ergebnisse, die an einer konsekutiven Stichprobe des Würzburger Zentrums des Konsortiums Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom der Deutschen Krebshilfe ermittelt wurden. Es handelt sich dabei um explorative Zusammenhangs- und Prädiktorenprüfungen im Querschnittsdesign. Kapitel 9 beschreibt die Stichprobe. Hierbei werden empirische und subjektive Lebenszeitrisiken zu erkranken berichtet. Zur Bewertung der subjektiv wahrgenommenen Gefährdung wird in Kapitel 10 das subjektiv wahrgenommene Erkrankungsrisiko mit den empirisch ermittelten Lebenszeitrisiken verglichen. Die Kapitel 11 und 12 untersuchen Prädiktoren der Risikowahrnehmung und Erkrankungsfurcht. Beide, sowohl Risikowahrnehmung als auch Erkrankungsfurcht werden dabei - abgeleitet aus sozial-kognitiven Modellen des Gesundheitsverhaltens - als motivationale Faktoren für die Inanspruchnahme einer genetischen Beratung betrachtet. Kapitel 13 prüft Determinanten des selbstberichteten Früherkennungsverhaltens. Kapitel 14 referiert die Bewertungen von Einstellungen zur genetischen Beratung und Untersuchung. Es werden Determinanten bedeutsamer untersuchungsbezogener Wünsche und Befürchtungen getestet. Kapitel 15 untersucht abschließend Prädiktoren der Untersuchungsintention. Die Untersuchungsintention wird vergleichend mit der tatsächlichen Durchführung genetischer Diagnostik diskutiert. Kapitel 16 integriert und diskutiert die einzelnen Befunde in die bisherigen Forschungsergebnisse. Die Studie hilft beim Verständnis der Motivation, genetische Beratung zu Fragen der genetischen Diagnostik bei familiärem Mamma- und Ovarialkarzinom in Anspruch zu nehmen. Sie bietet zudem Ansätze zur Entwicklung von Beratungskonzepten, da über Einstellungen, Befindlichkeiten, das Früherkennungsverhalten und die Untersuchungsintention von Frauen vor einer interdisziplinären genetischen Beratung berichtet wird. Die explorativ ermittelten Ergebnisse erlauben sowohl die Ableitung weiterer Forschungsfragen als auch die Einschätzung der Bedeutung von Beratung im Rahmen prädiktiver Diagnostik.

10 4 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik Brustkrebs ist derzeit die häufigste weibliche Tumorerkrankung in den nordeuropäischen und nordamerikanischen Ländern (Rowland & Massie 1998). In Deutschland stellt Brustkrebs unter den Tumorerkrankungen die häufigste Todesursache dar. Etwa jede neunte bis zehnte Frau (10-12%) erkrankt bis zu ihrem 70. Lebensjahr an Brustkrebs (Beckmann et al. 1998). Im Durchschnitt sind dies jährlich Frauen. Aber auch Männer erkranken an Brustkrebs waren es Neuerkrankungen bei Frauen und 400 Neuerkrankungen bei Männern (Deutsche Krebshilfe 2000). Die Tumorentstehung wird als multifaktoriell bedingt betrachtet. Als gesicherte bzw. wahrscheinliche Risikofaktoren für Brustkrebs gelten neben den genetischen Faktoren eine fettreiche Ernährung (Barnard & Nicholson 1996, Glanz 1997, Wirthensohn et al. 1998, Wu et al. 2000), Nikotinund Alkoholkonsum, Körpergröße und -gewicht, hormonelle Faktoren, die z.b. bestimmt werden durch das Alter bei Eintritt der Menarche und Menopause, den Abstand zwischen den Menstruationszyklen, Alter bei Geburt des ersten Kindes, Stillzeiten und -gewohnheiten (Minami et al. 2000), Kinderlosigkeit (vgl. Rossing et al. 1996), Langzeitgebrauch oraler Kontrazeptiva und Östrogen- Substitutionstherapie (vgl. Westhoff 1999), soziodemographische Faktoren wie sozioökonomischer Status, Familienstand und Wohnort, gutartige Vorerkrankungen und Bestrahlung der Brust in mittlerer oder höherer Dosis und das Lebensalter (vgl. Maschewsky-Schneider 1997, Vogel 2000). Bei 5-10% dieser Fälle können familiäre Häufungen von Brust- oder auch Eierstockkrebs festgestellt werden, die für genetische Prädispositionen bei der Tumorentstehung sprechen (z.b. Arver et al. 2000, Bennett et al. 2000, Cook 2000, Lynch & Lynch 1996, Unic et al. 1997, Welcsh et al. 1998, 2000, Willett 1995). 2.1 Genetische Prädispositionen: BRCA1 und BRCA2 In den Jahren 1994 und 1995 wurden zwei Tumorsuppressorgene, BRCA1 und BRCA2, auf den Chromosomen 17q und 13q identifiziert, auf deren Mutationen ein Großteil der familiären Häufungen von Brustkrebs zurückgeführt werden kann (Elwood 1999a, Miki et al. 1994, Wooster et al. 1995). Eine der über hundert möglichen Mutationen (vgl. Collins 1996, Welcsh et al. 1998, 2000, für Deutschland Backe et al. 1999) kann jeweils zur Funktionslosigkeit des betroffenen Gens führen, dessen Aufgabe es ist, das Wachstum von Tumorzellen zu verhindern. Bei den genetischen Veränderungen handelt es sich um sogenannte Keimbahnmutationen. Träger derartiger Mutationen weisen diese Anlage in allen Körperzellen auf. Zur Tumorentstehung kommt es, wenn die zweite, gesunde Kopie eines Gens in einer Zelle, z.b. des Brustgewebes, funktionslos wird. Dies nennt man den second hit. Die Zelle kann in diesem Fall das Wachstum entarteter Zellen nicht mehr stoppen. Wodurch auch das zweite Allel funktionslos wird, ist bislang ungeklärt (Buller 2000, Welcsh et al. 2000). Angenommen werden multiple Wirkfaktoren, die auch bei sogenannten spontanen Fällen zu einer Tumorentstehung führen. Die BRCA1- und BRCA2-Gene sind

11 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik 5 sowohl im Brustgewebe als auch im Gewebe der Eierstöcke sowie im Gastrointestinaltrakt aktiv. Mutationen auf diesen Genen gehen mit einem deutlich erhöhten Erkrankungsrisiko für Karzinome der jeweiligen Zielgewebe einher. Der histologische Tumortyp ist assoziiert mit einer jeweils spezifischen Mutation, was wiederum langfristig Chancen einer optimierten Therapie des Tumors bieten kann (van de Vijver 2000). Zur Penetranz der Gene gibt es unterschiedliche Befunde. Zunächst ging man von einer 80-prozentigen Erkrankungswahrscheinlichkeit bei einer BRCA1-Mutation aus. Diese Angaben werden mittlerweile als zu hoch angesehen, da sich die zunächst errechneten Erkrankungswahrscheinlichkeiten als abhängig von der Population und von der jeweils gewählten Berechnungsmethode erwiesen (Anglian Breast Cancer Study Group 2000, Elwood 1999a). Das Breast Cancer Linkage Consortium relativierte die Erkrankungswahrscheinlichkeit für Brustkrebs bei Mutationsbefund auf 50 bis 60% (The Breast Cancer Linkage Consortium 1999). Das Risiko für Ovarialkarzinom wurde zwischen 20-60% eingeschätzt. In der Allgemeinbevölkerung liegt das durchschnittliche Erkrankungsrisiko für Ovarialkarzinom bei 0.1%. Männlicher Brustkrebs kann mit Mutationen im BRCA2- Gen assoziiert sein. Mammakarzinome beim Mann finden sich in der Allgemeinbevölkerung zu 0.01%. Bei vorliegender BRCA2-Mutation erhöht sich das Erkrankungsrisiko auf 0.06% (siehe Tabelle 2-1). Bei genetischer Prädisposition erhöht sich für Männer ebenso das Risiko für Tumore der Prostata. Als weitere mit BRCA2 assoziierte Tumore werden Pankreaskarzinome, Gallenblasenkarzinome, Magenkarzinome und Hautkrebs in Betracht gezogen (The Breast Cancer Linkage Consortium 1999). Brustkrebserkrankte Mutationsträger(innen) haben in Abhängigkeit vom Alter bei Ersterkrankung ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für die kontralaterale Brust (Verhoog et al. 2000). Tab. 2-1 Prävalenz für Brustkrebs (MaCa) und Eierstockkrebs (OvCa) in der Allgemeinbevölkerung und bei Mutationsfund. Angaben in Prozent (%) und als relatives Risiko (RR) Allgemeinbevölkerung mit BRCA1-Mutation mit BRCA2-Mutation % RR % RR % RR Frauen MaCa ca zu 8 bis zu 80 1 zu 1.25 bis zu 60 1 zu 1.7 OvCa ca. 1 1 zu 100 bis zu 60 1 zu 1.7 bis zu 20 1 zu 5 Männer MaCa ca zu 1000 nicht erhöht bis zu 6 1 zu 16.7 Etwa die Hälfte der familiären Fälle von Brustkrebs können auf Veränderungen im BRCA1-Gen zurückgeführt werden. Neben den bekannten BRCA-Genen existieren zum einen noch Gene, deren Penetranz geringer ausfällt, bzw. die sich in anderen Syndromen manifestieren (z.b. das Gen TP53 im Li-Fraumeni Syndrome), als auch noch unbekannte Gene, deren Veränderungen für familiäre Häufungen von Brust- und Eierstockkrebs verantwortlich sind (Welcsh et al. 1998, 2000). Die bestehende diagnostische Lücke durch bislang unbekannte Gene führt dazu, daß bei einer mole-

12 6 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik kularbiologischen Untersuchung ohne Mutationsbefund eine vorhandene, bislang unbekannte Mutation nicht ausgeschlossen werden kann. Für erblichen Brust- und Eierstockkrebs ist charakteristisch: ein früheres Erkrankungsalter im Vergleich zu sporadischen Fällen, das Auftreten von männlichem Brustkrebs, das Auftreten von Eierstockkrebs und ein häufigeres Auftreten bilateraler Mammakarzinome. Eine hohe Mutationswahrscheinlichkeit haben Personen aus Familien, in denen Eierstockkrebs, bilateraler Brustkrebs oder unilateraler Brustkrebs unter dem 40. Lebensjahr aufgetreten ist, auch wenn nur ein einziges Familienmitglied erkrankt ist (Ligthenberg et al. 1999, Tobias et al. 2000). Die bisher gefundenen genetischen Veränderungen folgen einem autosomal dominanten Erbgang. Sie werden mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% weitervererbt. Wenngleich männliche Anlageträger relativ selten erkranken, können sie die genetische Veränderung in gleicher Weise wie Frauen weitervererben. 2.2 Empirisches Erkrankungsrisiko Unabhängig von einer genetischen Untersuchung können Risikoeinschätzungen, die das individuelle Erkrankungsrisiko angeben, in der genetischen Beratung mitgeteilt werden (Schmidt et al. 1998). Genetische Berater informieren über empirisch fundierte Vererbungs- und Erkrankungswahrscheinlichkeiten (Armstrong et al. 2000, Muhonen et al. 1997, Swanson 1993). Das individuelle Erkrankungsrisiko wird in der Regel als numerische Risikoziffer vermittelt. Es wird als relatives Erkrankungsrisiko in Form einer Prozentzahl (z.b. ein Erkrankungsrisiko von 10%) oder/und als ein relatives Risiko in Vergleichszahlen (z.b. eine Erkrankungschance von 1 zu 10) mitgeteilt. Das Erkrankungsrisiko wird dabei für einen bestimmten Lebensabschnitt (z.b. in den nächsten 10 Jahren) oder als Lebenszeitrisiko (z.b. bis zum 70. Lebensjahr) angegeben. Die odds ratio gibt das relative Erkrankungsrisiko im Verhältnis zum durchschnittlichen Erkrankungsrisiko in einer Vergleichsgruppe wieder. Er wird aus dem Quotient zweier Risiken gebildet (z.b. ein Erkrankungsrisiko von 1 zu 6 für eine Frau mit familiärem Brustkrebsrisiko im Verhältnis zu einem Erkrankungsrisiko von 1 zu 10 für eine Frau gleichen Alters ohne familiäre Vorbelastung, vgl. Oxman et al. 1994). Eine qualitative Form, das Risiko zu benennen, ist zum Beispiel die dreistufige Klassifizierung von Hoch-, Mittel- bis Niedrigrisikofamilien. Empirische Risikoeinschätzungen sind verfügbar, wenn individuelle Risikofaktoren bekannt sind und ein Vergleich mit anderen Risikogruppen aufgrund epidemiologischer Daten möglich ist. Risikofaktoren, die Eingang in die mathematische Risikoberechnung bei hereditärem Mamma- und Ovarialkarzinoms finden, sind in den meisten Modellen Verwandtschaftsgrad, Geschlecht, Anzahl und Alter der erkrankten Angehörigen und das Alter der Ratsuchenden (Pharoah et al. 1997, Chen

13 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik 7 et al. 1993). Als weitere Risikofaktoren werden vor allem hormonabhängige Körperveränderungen erfaßt, wie Eintritt der Menarche und Alter bei der ersten Schwangerschaft (Parker et al. 1999). Auf der Grundlage von umfangreichen epidemiologischen Studien wurden empirisch fundierte Risikoabschätzungen bei Mamma- und Ovarialkarzinom möglich (Claus et al. 1990, 1991, 1996, Parmigiani et al. 1998), die sowohl in sogenannten Risikotabellen als auch in Form von Computersoftware zu handhaben sind. Das Computerprogramm Cyrillic (Cherwell Scientific, London) basiert mit geringen Abweichungen für Eierstockkrebs und männlichen Brustkrebs auf epidemiologischen Daten von Claus et al. (1991). Die Berechnung der Erkrankungsrisiken nach Claus et al. (1991) werden auch als Cash-Modell bezeichnet. Sie erfassen Verwandtschaftsgrad, Geschlecht, Anzahl und Alter der erkrankten Angehörigen und das Alter der Ratsuchenden. Das Computerprogramm BRCAPRO basiert auf der Bayesschen Wahrscheinlichkeitstheorie nach Berechnungen von Parmigiani et al. (1998). Beide Programme können das Erkrankungsrisiko als auch das Mutationsträgerrisiko berechnen. Rückert (2000) konnte eine gute Übereinstimmung der beiden Programme hinsichtlich des Mutationsträgerrisikos für Familien mit weiblichem Brustkrebs feststellen. Substantielle Abweichungen fanden sich jedoch hinsichtlich der Risikoberechnungen bei Familien mit männlichem Brustkrebs und Eierstockkrebs. In diesen Fällen lagen die Risikoberechnungen mit BRCAPRO deutlich höher als die Risikoberechnungen mit Cyrillic 2.1. Für männliche Familienmitglieder kann Cyrillic 2.1. keine erhöhten Erkrankungsrisiken berechnen. Ein weiteres Modell zur Risikoberechnung stellt das Gail-Modell dar, das neben Erkrankungsdaten von Familienangehörigen 1. und 2. Grades auch weitere individuelle Erkrankungsrisiken der ratsuchenden Frau mit einbezieht. Dies sind das Alter der Frau bei der Geburt des ersten Kindes, beim Eintritt der Menarche, das aktuelle Lebensalter und die Anzahl der durchgeführten Brustbiopsien (Gail et al. 1989, Vogel et al. 1996). Die Risikoschätzungen mit dem Cash- und mit dem Gail-Modell können in Abhängigkeit von einzelnen Risikofaktoren stark voneinander abweichen. Dies trifft vor allem für das Risiko der Kinderlosigkeit zu. Im Mittel liegen die Risikoschätzungen mit dem Gail-Modell höher als beim Cash-Modell (Mc Guigan et al. 1996). Pharoah et al. (1997) führten eine Meta-Analyse über den Zusammenhang von Familiengeschichte und Erkrankungsrisiko bei hereditärem Mamma- und Ovarialkarzinom durch. Es wurden 74 Studien einbezogen (z.b. Sattin et al. 1985). Als gepoolte relative Erkrankungsrisiken wurden folgende relative Risiken ermittelt: Ein 1,9fach erhöhtes Risiko (CI 95%, ), wenn irgendein Angehöriger erkrankt ist. Ein 2,1fach erhöhtes Risiko (CI 95%, ), wenn ein Angehöriger ersten Grades erkrankt ist. Wenn dies die Mutter ist, ist das Risiko 2fach erhöht (CI 95%, ); wenn die Schwester erkrankt ist, 2,3fach (CI 95%, ); wenn die Tochter erkrankt ist, 1,8fach (CI 95%, ); wenn Mutter und Schwester erkrankt sind, steigt das Risiko um das 3,6fache (CI 95%, ). Das Risiko ist dann als solches erhöht, wenn die in Frage kommende Person unter 50 Jahre alt ist und das Erkrankungsalter der Familienmitglieder unter 50 Jahren lag.

14 8 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik Stratton et al. (1998) führten eine Meta-Analyse mit 15 Studien aus den Jahren über den Zusammenhang von Familiengeschichte und Erkrankungsrisiko für Ovarialkarzinom durch. Das relative Erkrankungsrisiko für Angehörige ersten Grades errechnete sich als eine Wahrscheinlichkeit von 3 zu 1 (CI 95%, ). Es variiert zwischen Müttern von erkrankten Angehörigen mit einer Erkrankungswahrscheinlichkeit von 1 zu 1 (CI 95%, ), Töchtern von erkrankten Angehörigen mit einer Erkrankungswahrscheinlichkeit von 6 zu 0 (CI 95%, ) und Schwestern von erkrankten Angehörigen mit einer Erkrankungswahrscheinlichkeit von 3 zu 8 (CI 95%, ). Es gibt Hinweise, daß das Erkrankungsrisiko mit zunehmendem Alter sinkt. 2.3 Prädiktive Diagnostik Durch prädiktive Diagnostik besteht nun bereits für gesunde Frauen und Männer aus Familien mit erhöhtem Erkrankungsrisiko die Möglichkeit zu erfahren, ob sie eine genetische Prädisposition für Mamma- oder Ovarialkarzinom tragen (Westman 1999). Die Identifizierung der BRCA1- und BRCA2-Gene erfordert eine aufwendige molekularbiologische Analyse, die abhängig von Untersuchungsverfahren und Labor in Deutschland derzeit 3-24 Monate dauert. Die Sensitivität der Untersuchung hängt vom Verfahren ab, beträgt aber niemals hundert Prozent. Um die Sensitivität der Tests zu erhöhen, wird versucht, falsch-positive Befunde (eine hinsichtlich ihrer Funktion nicht zu erklärende genetische Veränderung wird gefunden) als auch falsch-negative Befunde (eine vorhandene dispositionierende Veränderung wird nicht gefunden) auszuschließen, indem immer zuerst das Blut einer bereits erkrankten Person (Indexpatient) untersucht wird. Wird bei dieser Person eine noch nicht bekannte Mutation gefunden, ist die Wahrscheinlichkeit höher, daß sie prädisponierend für Brust- und Eierstockkrebs ist. Untersuchungen weiterer erkrankter und älterer nicht-erkrankter Familienmitglieder können in diesem Fall Aufschluß geben, ob die Mutation als krankheitserzeugend eingeschätzt werden kann. Bei gesichertem prädisponierendem Mutationsbefund ergibt sich dann für nicht erkrankte Familienmitglieder die Möglichkeit der prädiktiven Diagnostik. Da bei bekannter Mutation bereits gezielt nach dieser spezifischen Veränderung im Chromosom gesucht wird, ist die Aussagekraft dieser Untersuchung sehr zuverlässig. Wird bei dem Indexpatienten keine prädisponierende Mutation nachgewiesen, macht eine Untersuchung weiterer Familienmitglieder im Regelfall keinen Sinn (vgl. Richards et al. 1999). Aufgrund der vorhandenen diagnostischen Lücke durch unbekannte Gene und aufgrund eingeschränkter Sensitivität der Diagnostik kann in einer untersuchten Familie ohne Mutationsbefund eine genetische Disposition und damit ein erhöhtes Erkrankungsrisiko nicht ausgeschlossen werden. Je größer eine Familie ist, desto sicherer können in diesem Fall Erkrankungsrisiken als Erkrankungswahrscheinlichkeiten empirisch berechnet werden (vgl. Ausführung in Abschnitt 3.2 bzw. auch Margaritte-Jeannin et al. 1995).

15 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik 9 Im Überblick lassen sich der derzeitig abschätzbare medizinische und psychosoziale Nutzen, die Grenzen und Risiken der prädiktiven Diagnostik wie folgt zusammenstellen (Beckmann et al. 2000, Lerman et al. 1997a): Übersicht Nutzen, Grenzen, Risiken der prädiktiven Diagnostik Nutzen prädiktiver Diagnostik 1. Die Chance, Ungewißheit zu reduzieren 2. Entlastung, wenn Mutation ausgeschlossen werden kann 3. Die Chance, das Erkrankungsrisiko der Kinder in Erfahrung zu bringen 4. Entscheidungshilfe zur Durchführung spezifischer Früherkennungs-, Präventiv- oder Therapiemaßnahmen Grenzen der prädiktiven Diagnostik 1. Eingeschränkte Sensitivität der Untersuchung 2. Unbekannte Gene 3. Uneindeutige Penetranz bekannter Gene 4. Nicht alle Mutationen sind derzeit eindeutig zu interpretieren Risiken der prädiktiven Diagnostik: 1. Aversive psychosoziale Konsequenzen, z.b. hinsichtlich familiärer Beziehungen (vgl. Sachs 1999) 2. Veränderungen im Selbstkonzept (vgl. Armstrong et al. 1998) 3. Soziale Stigmatisierung 4. Potentielle Diskriminierung durch Versicherungsgesellschaften und Arbeitgeber (vgl. Jecker 1993, Knoppers 1993, Smith 1994) 2.4 Präventive Empfehlungen für Frauen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko Frauen mit familiärem Brust- und Eierstockkrebs wird von klinischer Seite ein engmaschiges Früherkennungsprogramm empfohlen (Beckmann et al. 1998, Kuschel 2000). Für Deutschland umfaßt dies derzeit eine halbjährliche ärztliche Untersuchung der Brüste und eine monatliche Brustselbstuntersuchung (siehe Tabelle 2-2, Hofferbert et al. 2000). Die Effektivität der Brustselbstunter-

16 10 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik suchung steht zwar immer wieder einmal zur Diskussion, in der Vergangenheit entdeckten junge Frauen aber die meisten Brustkrebserkrankungen selbst (Chan et al. 2000). Die Ultraschalluntersuchung der Brüste wird halbjährlich für jüngere Frauen (unter 30 Jahren) empfohlen. Bei Frauen unter 30 Jahren versucht man, auf den Einsatz von Mammographien als Screeningmethode zu verzichten, da die junge Brust als noch sehr strahlensensibel gilt. Auch erweist sich die Sonographie für die Brust zunehmend als sehr gutes bildgebendes Verfahren, welches als Ergänzung zur Mammographie auch bei älteren Frauen eingesetzt werden kann. Um auch in der Gruppe der 30-40jährigen Frauen auf eine hohe kumulative Strahlendosis durch häufige Mammographien zu verzichten, wird die jährliche Mammographie in einer Ebene empfohlen. Statt jeweils einer horizontalen und einer vertikalen wird die schräge Einstellung gewählt. Ab dem 40. Lebensjahr wird eine jährliche Mammographie in zwei Ebenen durchgeführt. Für Frauen zwischen dem Lebensjahr wird eine jährliche Magnetresonanztomographie der Brust empfohlen. Diese kann gerade bei jungen Frauen, bei denen keine Mammographie als jährliches Screening durchgeführt wird, eine sinnvolle diagnostische Ergänzung sein. Da jedoch die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland in der Regel nicht für dieses kostenintensive Diagnostikverfahren im Rahmen des Screenings aufkommt, wird es nur von wenigen Frauen als Routinemaßnahme in Anspruch genommen. Eine Selbstwahrnehmung von Frühsymptomen einer Eierstockkrebserkrankung ist kaum möglich, da die Eierstöcke zu tief im Bauchraum liegen. Eine Gewichtsabnahme bei Zunahme des Leibesumfangs und eine Veränderung der Verdauungsgewohnheiten, wie zum Beispiel ein bleistiftförmiger Stuhl, sind in der Regel erst bei fortgeschrittener Erkrankung zu beobachten. Von ärztlicher Seite wird bei erhöhtem Erkrankungsrisiko die halbjährliche klinische Untersuchung mit Tastuntersuchung und Ultraschall empfohlen. Die allgemeinen Früherkennungsempfehlungen für Hochrisikofamilien werden je nach Erkrankungsalter des jüngsten erkrankten Familienmitglieds und vorliegenden klinischen Befunden (z.b. Mastopathien) in der Beratung individuell angepaßt. Tab. 2-2 Empfohlene Früherkennungsmaßnahmen für Frauen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko Früherkennungsmethoden für die Brust einmal im Monat: Selbstuntersuchung der Brüste halbjährlich: Klinische Untersuchung halbjährlich: Ultraschalluntersuchung der Brüste von dem Lebensjahr jährlich in einer Ebene: Mammographie ab dem 40. Lebensjahr jährlich in zwei Ebenen: Mammographie Lebensjahr jährlich: Magnetresonanztomographie (=Kernspintomographie) der Brust

17 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik 11 Untersuchungsmethoden für die Eierstöcke Selbstbeobachtung: Gewichtsabnahme, Zunahme des Leibesumfangs, Veränderung der Verdauungsgewohnheiten (Durchfall, Verstopfung) halbjährlich: Klinische Untersuchung beim Gynäkologen mit Tastuntersuchung und Ultraschalluntersuchung Bei jeder Frau mit Mutationsbefund als auch bei Frauen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko ohne Mutationsbefund wird die Durchführung dieses engmaschigen Früherkennungsprogramms dringend empfohlen. Prophylaktische Ovarektomie bzw. Mastektomie und chemotherapeutische Prävention (z.b. die prophylaktische Einnahme von Tamoxifen) sind weitere denkbare Behandlungsmaßnahmen (Beckmann et al. 1999, Eisen et al. 2000, Kuschel et al. 2000, Nayfield et al. 1991, Schmutzler 1998). Sie reduzieren das Erkrankungsrisiko, haben aber auch verschiedenste bio-psycho-soziale Nebeneffekte, die bislang noch kontrovers diskutiert werden (Frost et al. 2000, Hallowell 1998, Massie et al. 1998, Payne et al. 2000, Reaby 1998, W. et al. 1996). Negative psychosoziale Folgen scheinen eher seltener als angenommen einzutreffen (vgl. Hatcher et al. 2001). In Deutschland entscheiden sich bislang nur wenige Frauen für eine der beiden Formen der Risikoreduktion. Prophylaktische Operationen werden jedoch international zunehmend bei Mutationsbefund als sinnvolle Risikoreduktionsmaßnahme erachtet und auch durchgeführt (vgl. Grann et al. 1998, Hartmann et al. 1999, Hughes et al. 1999, Klijn et al. 1997, Piver & Wong 1998, Schrag et al. 1997, 2000, Stefanek et al. 1995, Unic et al. 1998, Willemsen et al. 1998). Eine prophylaktische Mastektomie reduziert das Erkrankungsrisiko immerhin um 90%, eine fünfjährige prophylaktische Einnahme von Tamoxifen um mindestens 49% (Vogel 2000). Eine zunehmende Diskussion der beiden Maßnahmen und eine gegebenenfalls veränderte Beratungs- und Behandlungspraxis kann vor diesem Hintergrund auch für Deutschland erwartet werden. Auf das engmaschige Früherkennungsprogramm sollte ein Mitglied einer Hochrisikofamilie nur verzichten, wenn in der Familie eine Mutation nachgewiesen wurde, eine Vererbung dieser Mutation aber durch Genanalyse für die eigene Person definitiv ausgeschlossen wurde. In diesem Fall tritt das reguläre Früherkennungsprogramm in Kraft, das eine monatliche Selbstuntersuchung der Brust, eine jährliche ärztliche Untersuchung und ab dem 50. Lebensjahr eine jährliche Mammographie in zwei Ebenen empfiehlt. Einschränkend muß darauf hingewiesen werden, daß die empfohlenen oder möglichen Früherkennungsmaßnahmen noch nicht in ihrer langfristigen Wirkung für Hochrisikofamilien evaluiert sind (Beckmann et al. 1998, The UK MRI Breast Screening Study Advisory Group 2000, Burke et al. 1997, Weber et al. 1995).

18 12 2 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom und prädiktive Diagnostik 2.5 Zusammenfassung Brustkrebs ist die häufigste Tumorerkrankung von Frauen in westlichen Industrieländern. Bei einem geringen Prozentsatz dieser Erkrankungsfälle werden familiäre Häufungen der Erkrankung festgestellt. Auf die Tumorsuppressorgene BRCA1 und BRCA2 kann ein Großteil dieser familiären Häufungen zurückgeführt werden. Die genetische Prädisposition erhöht das Erkrankungsrisiko von Mutationsträgerinnen um ein vielfaches. Bei bekannter Mutation kann gesunden Familienmitgliedern eine genetische Untersuchung angeboten werden, die der prädiktiven Diagnostik dient. Frauen mit Mutationsbefund als auch mit empirisch ermitteltem erhöhtem Erkrankungsrisiko wird ein engmaschiges Früherkennungsprogramm empfohlen. Medikamentöse Prophylaxe, prophylaktische Mastektomie und Ovarektomie reduzieren das Erkrankungsrisiko, implizieren aber sowohl biologische als auch psychosoziale Nebeneffekte. Vor dem Hintergrund des bisherigen Forschungsstandes sind in der Beratung sowohl der medizinische als auch der psychosoziale Nutzen, die derzeitigen Grenzen und die nicht gänzlich abschätzbaren Risiken prädiktiver Diagnostik den ratsuchenden Frauen mitzuteilen. Der empirischen Risikoberechnung liegen individuelle Risikofaktoren und umfangreiche epidemiologische Datensätze zugrunde. Bei den empirischen Risikoeinschätzungen kommt es aufgrund unterschiedlicher Wahrscheinlichkeitsmodelle und verschiedener epidemiologischer Datensätze zu Abweichungen zwischen unterschiedlichen Berechnungsmethoden.

19 3 Risikowahrnehmung 13 3 Risikowahrnehmung als psychologisches Konzept In der Gesundheitspsychologie hat sich bereits ein langjähriger Forschungsschwerpunkt zu dem Thema Risikowahrnehmung etabliert (deutschsprachiger Überblick Schwarzer & Renner 1997, Renner 1993, 2000). Der Begriff der Risikowahrnehmung wird in der Regel - so auch in der vorliegenden Arbeit - gleichbedeutend mit dem Begriff der subjektiven Risikoeinschätzung verwendet. Er bezieht sich auf die Bewertung von Situationen, Objekten oder Ereignissen hinsichtlich verschiedener Risikodimensionen (Barth & Bengel 1998). Slovics (1987) Differenzierung in die Risikodimensionen der unknown risks und der dread risks orientiert sich dabei an den wahrgenommenen Eigenschaften der potentiellen risikoreichen Ereignisse. Unknown risks sind unbekannte, neue und auch schwer faßbare Risiken, wie z.b. die Konsequenzen der Gentechnologie. Dread risks sind dagegen unkontrollierbare und bedrohliche Risiken mit schwerwiegenden Konsequenzen, wie sie z.b. von Nuklearwaffen ausgehen. Der Risikobegriff von Slovic ist eng mit der Dimension der Kontrollierbarkeit der Ereignisse verknüpft. Es werden Unterschiede in der Risikowahrnehmung anhand unterschiedlicher Erwartungen hinsichtlich der Beeinflußbarkeit eines Ereignisses oder seiner Folgen vorgenommen. In den sozialkognitiven Theorien zum Gesundheitsverhalten (vgl. Weinstein 1988, 1993) wird üblicherweise zwischen der wahrgenommenen Gefährlichkeit oder Schwere einer Bedrohung und der wahrgenommenen persönlichen Bedrohung oder Verwundbarkeit durch eine Gefahr unterschieden. Im Falle des hereditären Mamma- und Ovarialkarzinoms kann die Sorge, an Brust-/Eierstockkrebs zu erkranken, als Indikator für die wahrgenommene Schwere der Bedrohung bewertet werden. Die wahrgenommene Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an Brust-/Eierstockkrebs zu erkranken, kann als Indikator für die wahrgenommene persönliche Vulnerabilität bezeichnet werden. Schwarzer (1984) trifft eine generelle Unterscheidung zwischen der Wahrnehmung einer Gefahr hinsichtlich der körperlichen Integrität und hinsichtlich des Selbstwertgefühls. Die Wahrnehmung eines persönlichen Risikos stellt in beiden Fällen eine notwendige, aber nicht hinreichende motivationale Voraussetzung für selbstschützendes Verhalten dar (Überblick bei Schwarzer 1996, 1997, Bengel 1993). Es zeigte sich, daß Personen allgemeine gesundheitliche Risiken durch Naturkatastrophen oder technische Anlagen, also Phänomenen, die als nicht persönlich kontrollierbar erlebt werden, eher überschätzen. In die Risikowahrnehmung gehen in diesen Fällen neben der Sterbewahrscheinlichkeit die Variablen Gesundheitsgefahr und Katastrophenpotential sowie als affektive Komponente die assoziierte Furcht ein. Die assoziierte Furcht, die üblicherweise als Indikator für die wahrgenommene Schwere der Bedrohung eingeschätzt wird, führe letztendlich zu einer Überschätzung des Risikos (Barth & Bengel 1998). In Untersuchungen, die sich auf individuelle Erkrankungsrisiken beziehen, liegt hingegen in den meisten Fällen eine persönliche Risikounterschätzung vor, deren Beeinflußbarkeit konträr diskutiert wird (Weinstein 1995, Renner 2000). Für das Phänomen der Risikounterschätzung wurde von Weinstein (1980, 1984, 1987a) der Begriff des unrealistischen Optimismus eingeführt.

20 14 3 Risikowahrnehmung 3.1 Phänomen des unrealistischen Optimismus Der unrealistische Optimismus wird unter motivationalem Gesichtspunkt als Abwehr von persönlicher Bedrohung interpretiert (Schwarzer & Renner 1997). Bedrohliche, für das Selbstkonzept bedeutsame Informationen werden defensiv oder verzerrt wahrgenommen, verarbeitet und erinnert. Dies kann einer funktionalen Selbstüberschätzung der eigenen Handlungs- und Kontrollfähigkeit im Sinne einer illusionären Kontrollüberzeugung dienen. In diesem Falle spricht Schwarzer (1996) auch von einem funktionalen Optimismus. Eine Reihe von Untersuchungen zeigen nämlich, daß Optimisten im Durchschnitt gesünder sind und mehr Gesundheitsverhalten praktizieren als Pessimisten. Wird ein Ereignis jedoch als grundsätzlich kontrollierbar eingeschätzt, stellt das Unvermögen, das Eintreten des Ereignisses zu verhindern, eine Bedrohung des Selbstwertes dar. Der Ereigniseintritt würde in diesem Falle internal attribuiert werden. Eine wahrgenommene Vulnerabilität gegenüber zufallsabhängigen Ereignissen kann hingegen external attribuiert werden. In diesem Falle ist das Eintreten solcher Ereignisse weniger bedrohlich für den Selbstwert. Menschen sind bei kontrollierbaren negativen Ereignissen wahrscheinlich aus diesem selbstwertrelevanten Grunde der Überzeugung, daß ihr Risiko geringer ist als das Risiko von Vergleichspersonen (Weinstein 1980, 1982, 1987a). Generell findet sich bei Menschen die Tendenz, das Ausmaß der tatsächlichen Kontrollierbarkeit von Ereignissen zu überschätzen. Sie unterschätzen im allgemeinen die Zufallsabhängigkeit von Ereignissen. Tendenziell wird die eigene Kontrollfähigkeit höher als die der Mitmenschen eingeschätzt. Als zwei weitere motivationale, den Selbstwert schützende Strategien werden der nach unten gerichtete soziale Vergleich (Festingers Theorie des sozialen Vergleichs (1954)) und verzerrte subjektive Ursachentheorien diskutiert. Die soziale Vergleichstheorie geht davon aus, daß das Selbstwertgefühl und jede Selbsteinschätzung von der Art der gewählten Vergleichsperson abhängt. Der abwärts gerichtete Vergleich, das heißt der Vergleich mit einer stärker gefährdeten Person, führt zu einer Stabilisierung oder auch Steigerung des eigenen Selbstwertgefühls. Je gefährdeter die andere Person eingeschätzt wird, desto geringer wird im Vergleich das eigene Risiko eingeschätzt. Der nach unten gerichtete Vergleich tritt häufiger auf, wenn die Vergleichsperson wenig konkret, z.b. als einfach nur durchschnittlich, bezeichnet wird (Perloff & Fetzer 1986). Kunda zufolge (1987) konstruieren Menschen subjektive Ursachentheorien in bezug auf Ereignisse, die den persönlichen Eigenschaften eher positive als negative Ereignisfolgen zuschreiben. Der Zuschreibung liegen selbstwertdienliche selektivierte Prozesse der Generierung und Bewertung von kausalen Zusammenhängen zugrunde. Selbstwertbedrohliche Informationen werden dabei stärker in Frage gestellt als selbstwertdienliche Informationen. Neben den selbstwerterhaltenden oder erhöhenden motivationalen Mechanismen der Gedächtnisabruf- und Informationsverarbeitung werden Verleugnungs- und Verdrängungsmechanismen

21 3 Risikowahrnehmung 15 diskutiert. Beide Abwehrmechanismen verhindern ebenfalls das Erleben von Angst oder Furcht, die durch die Wahrnehmung der Bedrohung ausgelöst würde. Demnach müßte insbesondere das Bedrohungspotential von Ereignissen mit besonders schwerwiegenden Konsequenzen für die Person geleugnet oder verdrängt werden und mit einer geringen Risikowahrnehmung korrelieren. Empirisch wird dieser Zusammenhang zwischen der Einschätzung der eigenen Vulnerabilität und der wahrgenommenen Schwere der Erkrankung von einzelnen Autoren belegt: Personen, die eine Erkrankung als besonders schwerwiegend einschätzen, schätzen sich selbst häufig als unterdurchschnittlich gefährdet ein. Jedoch kann die Wahrscheinlichkeit eines auch schwerwiegenden Ereignisses als so niedrig eingeschätzt werden, daß es gar nicht als persönlich bedrohlich wahrgenommen wird. Es findet sich in empirischen Untersuchungen ein negativer Zusammenhang zwischen wahrgenommenem Schweregrad und Häufigkeit der Erkrankung. Mit zunehmender Besorgnis hingegen geht eine Reduktion des unrealistischen Optimismus einher. Da die persönliche Besorgnis als ein direkter Indikator für die Schwere der Erkrankung angesehen wird, könnte dies gegen die Annahme von Verdrängungs- und Verleugnungsmechanismen sprechen. Krankheiten, die als besonders schwerwiegend eingeschätzt wurden, führen vielleicht deshalb zu einem unrealistischen Optimismus, weil diese generell als sehr unwahrscheinlich eingeschätzt werden und nicht, weil sie als bedrohlich wahrgenommen wurden, das Ausmaß der wahrgenommenen Bedrohung durch ein Ereignis (ist) nicht ursächlich für den unrealistischen Optimismus (Renner 1993, S ). Erkrankungswahrscheinlichkeiten werden von Laien in der Regel nicht mathematisch errechnet, sondern anhand bestimmter Heuristiken abgeleitet. Heuristiken liegen Gedächtnisabrufstrategien zugrunde, mit deren Hilfe die für komplexe Entscheidungssituationen nötige Informationsfülle reduziert wird. Entsprechende kognitive Erklärungsansätze des optimistischen Fehlschlusses konzentrieren sich dabei auf zwei kognitive Strategien: (1) den Abruf selbstbezogener Informationen und (2) der Generierung einer Vergleichsperson. Selbstbezogene Informationen sind im allgemeinen schneller abrufbar als fremdbezogene Informationen (z.b. einer Vergleichsperson), so daß beispielsweise die Häufigkeit eigener Handlungen im Vergleich zu Handlungen anderer Personen überschätzt wird. Die schnellere Bereitstellung selbstbezogener Informationen wird auch als egozentrischer Bias bezeichnet (vgl. Renner 1993). Mit Hilfe des egozentrischen Bias wird das Phänomen erklärt, daß die akute persönliche Erfahrung mit einem negativen Ereignis, z.b. einer Krankheit, eine erhöhte Aufmerksamkeit in bezug auf riskante Gesundheitsverhaltensweisen hervorrufen und zu einer Reduzierung der optimistischen Sichtweise künftiger ähnlicher Ereignisse führen (kann). (Renner 1993, S. 33). Hinsichtlich der Generierung der Vergleichsperson, besteht die Annahme, daß als Vergleichsperson nicht, wie in den meisten Fällen vom Untersucher gewünscht, eine Person gleichen Alters und Geschlechts ausgewählt wird, sondern ein Vergleich mit dem Stereotyp einer vom Risiko bereits betroffenen Person stattfindet (Diskussion dieser Repräsentationsheuristik hinsichtlich des optimistischen Fehlschlusses findet sich bei Renner 1993). Die Nennung des Ereignisses selbst führt