Neue Therapieoptionen bei Reizdarmsyndrom (IBS) und Obstipation (CIC)

Transkript

1 Bern, Interdisziplinäre Viszerale Chirurgie und Medizin, Neue Therapieoptionen bei Reizdarmsyndrom (IBS) und Obstipation (CIC) Daniel Pohl Leiter IBS-Sprechstunde Gastroenterologie und Hepatologie, USZ

2 Welche Laxantien gebrauchen wir in der Schweiz? Wir wissen es nicht Sind neue Therapieoptionen gewünscht? Dokumentenname Datum Seite 1

3 Hintergrund CIC in Europa 2009 Internetumfrage in 10 europäischen Ländern (Österreich, Deutschland, Frankreich, Irland, Italien, Schweiz, Spanien, England, Belgien und Niederlande) 1941 gescreent, 1355 Patienten eingeschlossen (modifizierte Rom Kriterien) Einschluss über gezielte Werbung (Google, Gesundheitsforen) finanzieller Anreiz gewährt Müller-Lissner S. Aliment Pharamacol Dokumentenname Ther Jan;37(1): Datum Seite 2

4 Warum unzufrieden? 47% der Patienten nicht vollständig zufrieden 82% wegen ungenügender Wirksamkeit 16% Nebenwirkungen, Bedenken wegen Patientensicherheit Müller-Lissner S. Aliment Pharamacol Dokumentenname Ther Jan;37(1): Datum Seite 3

5 Neue Therapieoptionen gewünscht? Beispiel CIC 59% der Patienten geben an sehr interessiert an weiteren Therapieoptionen zu sein 29% möglicherweise interessiert 6% nicht interessiert Müller-Lissner S. Aliment Pharamacol Dokumentenname Ther Jan;37(1): Datum Seite 4

6 Wie machen wir Patienten(bäuche) zufrieden(er)? Müller-Lissner S. Aliment Pharamacol Dokumentenname Ther Jan;37(1): Datum Seite 5

7 Bei IBS-Patienten, z.b. mit: Dokumentenname Datum Seite 6

8 A little history In 2005 wurde die FODMAP Hypothese auf Basis vorangegangener Forschung zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu Fruktose, Frukto-Oligosachariden und Laktose von der Monash University in Australien publiziert: Fermentierbare Oligo- Di- Monosacharide And Polyole Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought Western lifestyle and susceptibility to Crohn s disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12):

9 Pathophysiologie Symptome FODMAP s

10 FODMAP s versus Standard ERB Low FODMAP (n=43) Standard (n=39) Composite Symptom Score Bloating Abdominal Pain Flatulence % Verbesserung von Symptom Scores für Patienten die 4 Wochen einer FODMAP s-armen versus Standard ERB erhielten Staudacher et al. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):

11 FODMAPS s versus standard diet in IBS and HV Randomized, controlled, single-blind, cross-over trial of 30 IBS patients and 8 matched HV Symptom reduction IBS versus HV from day 1 to 21 of FODMAP s diet Secondary endpoint: Fecal frequency and consistency (measured by KSC) only changed in IBS- D subgroup Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology Jan;146(1):67-75.

12 Gluten-Hypersensitivität (NCGS) und FODMAP s Individuelle «overall symptom severity score» während glutenfreier Diät (Baseline) und in der zweiten Woche einer FODMAP s reduzierten Diät (Run in) Biesiekierski et al. No Effects of Gluten in Patients With Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity After Dietary Reduction of Low-Fermentable, Poorly Absorbed, Short-Chain Carbohydrates. Gastroenterology 2013

13 No food we want (new) pills!!!

14 Aktuelle und zukünftige Therapieoptionen - medikamentös Zentrale Wirksamkeit Antimuscarinergics SERT-modifiers (5-HT 3, 4) µ-opioid Agonists CCK1 Agonists CRF Agonists CLC-2 Agonists GC-C-Agonists Tricyclics SSRIs, SNRIs SERT-modifiers (5-HT 3, 4) Κ-Opioid Agonists CRF Antagonisten Neurokinin Antagonists CLC-2 Agonists GC-C-Agonists Motilität Sekretion Probiotics/Antibiotics Anti-inflammatory substances Hypersensibilität

15 Neue Wirkmechanismen - Neue Medikamente Zwei Substanzen, die direkt und indirekt das Prinzip einer Aktivierung von Chlorid-Kanälen nutzen sind neu auf dem Markt, inbesondere dem Schweizer Markt, verfügbar Zulassung für noncancer opiod-induced constipation ausstehend Amitiza (Lubiproston), zugelassen für therapie-refraktäre CIC in Erwachsenen Constella (Linaclotid), zugelassen für das mittelschwere bis schwere IBS-C in Erwachsenen Dokumentenname Datum Seite 14

16 IBS-C Linaclotid Double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial randomized IBS-C patients to placebo or 290 μg of oral linaclotide once daily for a 12+4 week period (re-randomisation), 800 patients Treatment phase Rao S.S.,et al, Gastroenterology Dokumentenname 2012 Nov;107(11): Datum Seite 15

17 IBS-C Linaclotid Double-blind, parallel-group, placebo-controlled phase III trial with IBS-C patients randomized to placebo or 290 μg of oral linaclotide once daily for a 26-week period, 804 patients Linaclotid Primärer Endpunkt Chey at al. Am J Gastroenterol. Dokumentenname 2012 Nov;107(11): Datum Seite 16

18 Lubiproston In der Schweiz nur 24mcg erhältlich (Dosierung aus Studien für CIC), in den USA, Japan auch 8mcg (Dosierung aus IBS-Studien) Limitatio: Die Therapie mit AMITIZA ist nur für Patienten (> 18 Jahre) vorgesehen, welche auf eine Vorbehandlung mit mindestens zwei Laxantien verschiedener Klassen über einen Zeitraum von mindestens 9 Monaten nicht angesprochen haben. Falls die Behandlung nach 4 Wochen nicht erfolgreich war (Zunahme der Stuhlfrequenz um mindestens 1 Darmentleerung pro Woche), muss das Präparat abgesetzt werden. Die maximale Therapiedauer beträgt 52 Wochen. Die Therapie mit AMITIZA > 52 Wochen bedarf einer Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.. Dokumentenname Datum Seite 17

19 IBS-C Lubiproston Two randomized trials, 12-week, multicenter, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, involving 1171 patients with IBS-C (Rome II) receiving lubiprostone 8 mcg 2x/d versus placebo Primärer Endpunkt 17.9% Sekundärer Endpunkt 10.1% Drossman et al. Aliment Pharm Therap Dokumentenname 2009 Feb:29(3), Datum ) Seite 18

20 IBS-C Lubiproston - monatliche Ansprechrate Open-label extension trial of 522 C-IBS patients receiving 8 mcg 2x/d for 36 weeks Widerspricht der Sinnhaftigkeit der aktuellen Limitatio, die alleinig Zunahme der SBM nach 4 Wochen als Massstab einer Therapiefortsetzung verlangt Chey et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 Jan; 35: Dokumentenname Datum Seite 19

21 Prucaloprid (Resolor) Wirkmechanismus: Selektiver hochaffiner Agonist am 5-HT4-Rezeptor mit Stimulation enterokinetischer Effekte (beschleunigt gastro-duodenale und proximale Kolonmotilität). Zugelassen : bei Frauen mit therapierefraktärer Obstipation (CIC) Limitatio: Die Verschreibung von RESOLOR zur Behandlung der schweren oder therapierefraktären chronischen idiopathischen Obstipation darf einzig durch einen Facharzt für Gastroenterologie erfolgen. Die Therapie mit RESOLOR ist nur für Frauen (> 18 Jahre) vorgesehen, welche auf eine Vorbehandlung mit mindestens zwei Laxantien verschiedener Klassen über einen Zeitraum von mindestens 9 Monaten nicht angesprochen haben. Falls die Behandlung nach 4 Wochen nicht erfolgreich war (Zunahme der Stuhlfrequenz um mindestens 1 Darmentleerung pro Woche), muss das Präparat abgesetzt werden. Die maximale Therapiedauer beträgt 12 Wochen. Eine wiederholte Therapie mit RESOLOR bedarf einer Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes. Dokumentenname Datum Seite 20

22 Prucaloprid (Resolor) Prucaloprid für IBS? No data Dokumentenname Datum Seite 21

23 Prucaloprid (Resolor) Twelve week randomised, placebo-controlled phase III trial, placebo versus 2 and 4mg prucalopride in patients (650 f/66m) with severe CIC Sekundärer Endpunkt 2mg 4mg placebo PAQ-QOL (response of minimum one point) Tack et al. Gut 2009;58: Dokumentenname Datum Seite 22

24 What s new in IBS-D? 120 Rome III IBS-D patients, randomised, double-blind, placebo-controlled crossover (5 Wochen Ondansetron 4 mg versus Placebo, Dosisanpassung erlaubt). Mit Ondansetron weniger Stuhldrang (p<0.001), weniger häufigere Defäkation ( p=0.002), weniger Blähungen (p=0.002). IBS-SS stärker reduziert unter Ondansetron (83±9.8 vs 37±9.7). 65% der mit Ondansetron behandelten Patienten versus 14% der mit Plazebo behandelten Patienten berichteten über adäquate Symptombesserung (RR 4.7, 95% CI 2.6 to 8.5, p< Garsed K, Chernova J, Hastings M, Lam C, Marciani L, Singh G, Henry A, Hall I, Whorwell P, Spiller R. Gut Dec 12. [Epub ahead of print Dokumentenname Datum Seite 23

25 Conclusio FODMAPs sind eine wirkungsvolle Option in der Therapie des Reizdarmsyndroms (Evidenzgrad A(Ib)) Constella (Linaclotid) ist ein potentes Laxanz, einsetzbar bei Patienten mit IBS-C (und CIC off-label) mit günstigem Nebenwirkungsprofil und antinozizeptiven Effekten (Evidenzgrad A (Ib)) Amitiza (Lubiproston) ist ein potentes Laxans, einsetzbar bei Patienten mit CIC (und IBS off-label) mit ausser Initialsymptom Nausea günstigem Nebenwirkungsprofil und anti-nozizeptiven Effekten (soft limitatio) (Evidenzgrad A (Ib)) Resolor (Pricalopride) ist ein potentes Laxans, einsetzbar bei Frauen mit CIC, mit ausser Nausea günstigem Nebenwirkungsprofil (hard limitatio) (Evidenzgrad A (Ia)) Ondansetron ist eine interessante Therapieoption in der Therapie des IBS-D (Evidenzgrad A (Ib)) Dokumentenname Datum Seite 24

26 Resolor Amitiza Constella therapy-refractory CIC therapy-refractory CIC opioid induced constipation (OIC) (pending) moderate to severe IBS-C Geschlecht: f m/f m/f Dosis: 1x1-2mg/d 2x24mcg/d 1x290mcg/d Limitatio: Zusammenfassung neue Therapieoptionen Die Verschreibung von RESOLOR zur Behandlung der schweren oder therapierefraktären chronisch-idiopathischen Obstipation darf einzig durch einen Facharzt für Gastroenterologie erfolgen. Die Therapie mit RESOLOR ist nur für Frauen (>18 Jahre) vorgesehen, welche auf eine Vorbehandlung mit mindestens 2 Laxantien verschiedener Klassen über einen Zeitraum von mindestens 9 Monaten nicht angesprochen haben. Falls die Behandlung nach 4 Wochen nicht erfolgreich war (Zunahme der Stuhlfrequenz um mindestens 1 spontane Darmentleerung pro Woche), so muss das Präparat abgesetzt werden. Die maximale Therapiedauer beträgt 12 Wochen. Für eine wiederholte Therapie mit RESOLOR ist der Vertrauensarzt zu konsultieren. Die Therapie mit AMITIZA ist nur für Patienten (> 18 Jahre) vorgesehen, welche auf eine Vorbehandlung mit mindestens zwei Laxantien verschiedener Klassen über einen Zeitraum von mindestens 9 Monaten nicht angesprochen haben. Falls die Behandlung nach 4 Wochen nicht erfolgreich war (Zunahme der Stuhlfrequenz um mindestens 1 Darmentleerung pro Woche), muss das Präparat abgesetzt werden. Die maximale Therapiedauer beträgt 52 Wochen. Die Therapie mit AMITIZA > 52 Wochen bedarf einer Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes. Kosten (Monat) CHF 100 CHF 94 CHF Dokumentenname Datum Seite 25