Schmerztherapie für Palliativpatienten in Stuttgart

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1 Schmerztherapie für Palliativpatienten in Stuttgart Dr. med. Dietmar Beck Anästhesist, Palliativmedizin, Spez. Schmerztherapie, Diakonie-Klinikum Stuttgart Leitender Arzt im Palliative-Care-Team Stuttgart

2 Palliative Schmerztherapie Schmerzhäufigkeiten Behandlungskonzepte Schmerzentstehung, Schmerzleitung, Analgetikawirkung Sind die Empfehlungen der WHO noch gültig? Die Basis: Nichtopioide, Opioide und Adjuvanzien Zusätzlich bei neuropathischen Schmerzen: Coanalgetika Pflaster Supportive Behandlg: Ernährung, Chemotherapie Fallbeispiele Dietmar Beck Diakonieklinikum Stuttgart

3 Palliative Schmerztherapie eine Leitlinie? Nichtopioid Novaminsulfon 4-6 x 1000 mg Schwaches Opioid Tilidin-Naloxon ret. 2 x 50 bis 2 x 300 mg/d (evtl. besser ein starkwirksames Opioid einsetzen) Stark wirksames Opioid 1. Morphinsulfat ret. oder 2. Oxycodon ret. oder 3. Hydromorphon ret. oder 4. Fentanyl-TTS 5. Bei Resorptionsproblemen: a. PCA- Pumpe mit Morphinsulfat oder b. Hydromorphon Hydrochlorid Bei Niereninsuffizienz nicht 1 Dietmar Beck Diakonieklinikum Stuttgart

4 Palliative Schmerztherapie eine Leitlinie? Coanalgetikum Gabapentin von 3 x 100 mg hochdosieren bis 2400 (4800) Tageshöchstdosis Adjuvanzien: Obstipation Macrogol Btl. / d ± Na-Picosulfat (25) gtt oder 1-2 Bisacodyl 10 mg Drg. Übelkeit Haldol 3 x 5 gtt oder Neurocil 3 x 5 gtt ± MCP 3 x 35 gtt Schmerzen Knochen: Bisphosphonat: 4 mg Zolodronsäure 4wöchentlich nach Ausschluss von Kontraindikationen, Zahnsanierung etc. evtl. Inappetenz: Dexamethason 2-24 mg / d Dietmar Beck Diakonieklinikum Stuttgart

5 Konzepte palliativer Versorgung Kurative Therapie Palliative Therapie Tod Kurative Therapie Zeitachse SAPV AAPV BS Palliative Versorgung Trauerbegleitung neues Modell Canc. Pain Relief and Palliat. Care Tech. Rep.; 804, Genf WHO 1990

6 Schmerz...ist eine unangenehme sensorische Empfindung und emotionale Erfahrung, die entweder im Zusammenhang mit einer Gewebeschädigung steht oder wie eine solche empfunden wird IASP

7 Schmerzhäufigkeiten Pharyngeal 70% Brust 60% Oesophagus 44% Lunge 52% Magen 50% Gynäkologisch 75% Prostata 66% Kolorektal 64%...in Abhängigkeit von der Tumorart Hämatogen 53% Vainio A et al.: J Pain Symptom Manage 1996; 12:3-10.

8 Krebsschmerzspirale Schmerz Einsamkeit Verzweiflung Tumorschmerztherapie Palliativversorgung Angst Traurigkeit Hoffnungslosigkeit nach Schara

9 Schmerz- entstehung Schmerzleitung Descartes ca. 1630

10 Endogene algetische Substanzen Kortikosteroide Phospholipide Arachidonsäure Azetylsalizylsäure + Bradykinin physikalische Reize, mechanische Reize, Hitze Prostaglandin E sensibilisieren erregen direkt afferente Faser ändern Mikrozirkulation und Gefäßpermeabilität nozizeptorsensorische Nervenendigungen Substanz P Blutkapillare

11 Schmerz- entstehung Schmerzleitung Descartes ca. 1630

12 Schmerzleitung und -verarbeitung Anatomie Nozizeptoren periphere Nerven Subst. gelatinosa Vorderseitenstrang Thalamus limbisches System Gyrus postzentralis Hirnstamm Hypothalamus Physiologie Schmerzentstehung Schmerzleitung Rückenmarksreflexe Schmerzleitung "es tut weh" "es tut schrecklich weh" "es tut im Fuß weh" Vigilanz, Vegetativum neuroendokrine Reaktion

13 Opioide wo wirken sie? Wir sind mit Opioiden (Enkephalinen, ß-Endophirnen geboren) sind wir von Natur aus süchtig? Aufsteigende Schmerzleitung Tr. spinothalamicus Opioide - Absteigende Schmerzhemmung Endogenes Opioidsystem Opioide +

14 Schmerz-Pathomechanismen Nozizeptorschmerz Somatisch Mediatorenfreisetzung (Prostaglandine ) Knochen bewegungsabhängig, scharf, gut lokalisiert, sofort Weichteil andauernd oder plötzlich einschießend, brennend, bohrend Viszeral langsam, dumpf, schlecht lokalisierbar, z.t. kolikartig Ischämie belastungsabhängig, Hautverfärbung Neuropathischer Schmerz Peripher (Nerven, Plexus) oft einschießend, lanzinierend Zentral (ZNS) oft brennend Sympathisch (Nerven, Plexus) oft brennend, mit trophischen Störungen Mixed Pain

15 Schmerzarten

16 Methoden der Schmerztherapie kausal Bestrahlung Radionuklidtherapie Chemo- oder Hormontherapie Chirurgische Intervention symptomatisch Enterale Pharmakotherapie oral per Sonde rektal sublingual Parenterale Pharmakotherapie transdermal subkutan intravenös rückenmarknahe Therapie Nervenblockaden, Neurolysen

17 Prinzipien der Tumorschmerzbehandlung Schmerzdiagnose Prinzipien der WHO Festes Zeitschema Stufenschema (by the clock) (by the step) Bedarfsmedikation gegen Durchbruchschmerzen (rescue dose) Priorität hat die orale Medikation (EAPC 2004) Die Dosierung erfolgt individuell und ausreichend Wahl der Startdosis Kontrollierte Dosisanpassung (Titration gegen Schmerz und Nebenwirkungen) Nebenwirkungsprophylaxe (adjuvante Medikamente) Therapiekontrolle (Schmerzskala)

18 Durchbruchschmerz - Rescue-Medikament Häufig auftretend Vor dem Hintergrund von Dauerschmerzen Oft plötzlich und kurz anhaltend (einschießend) Physisch, psychosozial und psychologisch bedingt Verträglich mit Dauermedikament Einfach und geeignet applizierbar Schneller Wirkungseintritt Gute Effektivität Kurze Wirkdauer Geringe Nebenwirkungen

19 Ideale Therapie von Durchbruchschmerzen Dietmar Beck STUTT GART

20 WHO-Stufenschema bei unzureichender Wirkung Dietmar Beck STUTT GART

21 Stufe 4 Spezielle Verfahren PCA Regionalanästhesie rückenmarksnahe Verfahren: PDK, SPK Nervenblockaden Implantierbare Schmerzpumpen

22 PCA-Pumpe Indikation: Resorptionsprobleme Bolusdosis: ca 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis Häufige Boli: Basalrate erhöhen Häufig verweigerte Boli: wahrscheinlich Bolussperrzeit zu lang oder Bolus zu klein Umrechnung nach Tabelle, oral:parenteral = 3:1 Gründe für Wechseln einer oralen oder transdermalen Therapie auf Pumpe: 78% unzureichende Schmerzlinderung 22% therapierefraktäre Übelkeit / Erbrechen Lux E und Heine J: Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) im Rahmen der ambulanten Palliativmedizin. Schmerztherapie DGS 3/2011 Dietmar Beck Diakonieklinikum Stuttgart

23 Stufe 1: Nicht-Opioide peripher wirksame Analgetika Paracetamol Metamizol Nichtsteroidale Antirheumatika: Diclofenac (Voltaren ) Ibuprofen (Profen, Ibuhexal ) Naproxen (Proxen Tbl., Saft ) COX2-Hemmer Celecoxib, (Celebrex ), Etoricoxib (Arcoxia )

24 Metamizol Wirkprinzip Hemmung der Prostaglandinsynthese Fiebersenkung Tonussenkung der glatten Muskulatur Indikationen Mittelstarke Schmerzen zahlreicher Ursachen Auch als Ausweichanalgetikum bei NSAID-Unverträglichkeit Dosierung Regeldosis/ 70 kg Pat.: mg (1Tbl. = 500 mg, 1 = 25 mg) Max. Tagesdosis: 6000 mg Dosisintervall: 4-6 h Injektionslösung 1g / 2,5 g

25 Saure / nichtsaure antiphlogistische antipyretische Analgetika (NSAID) max. Tagesd.(mg) Intervall (h) HWZ (h) ASS 3000 (akut) 4 3 Diclofenac Indometazin Ibuprofen Naproxen Piroxicam Meloxicam Celecoxib Etoricoxib Parecoxib 40/i.v./i.m. 12 0,5 (8) Valdecoxib

26 Saure / nichtsaure antiphlogistische antipyretische Analgetika (NSAID) ASS Diclofenac Aspirin direkt, Aspirin Kautabletten, ASS, ASS 100, ASS Protect 25, 50, 100 mg Tabletten, Trinktabletten, Supp., Ampullen, retard, dispers, Voltaren, Allvoran Indometazin Indo-CT Hartkapseln, Retardkps, Supp., Gel, Mobilat Schmerzspray Ibuprofen Ibu-ratiopharm 400, 600, 800 Filmtabletten, 800 mg Retardtbl. Naproxen Naproxen STADA 250, 500, 750 mg (Film)Tbl. Dietmar Beck STUTTGART

27 Saure / nichtsaure antiphlogistische antipyretische Analgetika (NSAID) Piroxicam Meloxicam Celecoxib Etoricoxib Parecoxib Piroxicam Hexal 10, 20 mg Brausetbl., 20 mg Zäpfchen, 20 mg Ampulle (erhöhtes Risikoprofil, Hst.-Angabe) Mobec 7,5, 15mg; Melox ratiopharm Tbl. Celebrex 100, 200 mg Hartkapseln Arcoxia 60, mg Filmtbl. 40 mg Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung /i.v./i.m. Prodrug, wird nach 30 Min. umgewandelt zu Valdecoxib Dietmar Beck STUTTGART

28 Nebenwirkungen von Antirheumatika Gastrointestinale Toxizität (COX-1) Erosionen der Magen-Darm-Schleimhäute gastrointestinale Blutungen Bildung von Ulzerationen / Perforation Nierenfunktionsstörungen & Hypertension (COX-1/2) Abnahme der Nierenperfusion Reduktion der glomerulären Filtrationsrate Nierenversagen Gerinnungsstörungen (COX-1) Hemmung der Thrombozytenaggregation (10er Regel): 10% Ulkus, 10% Komplik., 10% Mortalität (=0,1%)

29 Todesfälle durch gastrointestinale Nebenwirkungen antiphlogistischer Analgetika Anzahl Todesfälle pro Jahr Leukämie HIV NSAID-NW (GIT) Multiples Myelom Asthma HNO-Neoplasien M. Hodgkin Sing G & Tridafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol 1999; 26 (suppl. 56): Grossbritannien: 2000 Todesfälle / a: Deeks, JJ, Smith LA, Bradley MD: Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2002; 325:

30 Letalitätsvergleich von Nichtopioiden Todesfälle bezogen auf 100 Mio. Anwender infolge: Agranuloz. GI-Blutung Summe Relation Metamizol ,7 Paracetamol 0, Acetylsalizyls. 0, ,4 Diclofenac Indometacin nach Schäfer-Körting, Metamizol (1998)

31 Protonenpumpen - Blocker z.b. 40mg Pantoprazol Wirkprinzip Blockierung des aktiven Austausches der Protonen Na + / H + ( Protonenpumpe ) Wirkung H + - Sekretion wird verhindert Indikationen gastroenterale Ulcera Gastritis Nebenwirkungen Benommenheit Kopfschmerz Schwindel Depression

32 Klassifikation von Opioiden Schwachwirksame Opioide Starkwirksame Opioide mit langer Wirkdauer Long Acting Opioids (LAO) Starkwirksame Opioide mit kurzer Wirkdauer Short Acting Opioids (SAO) Starkwirksame Opioide mit schnellem Wirkungseintritt Rapid Onset Opioids (ROO)

33 Opioide: Einteilung nach Rezeptorwirkung reine Agonisten: Morphin, Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon, Levomethadon (+ NMDA-Antagonismus), Tapentadol? (+ NRI) reine Antagonisten: Naloxon, Naltrexon Partialagonisten: Buprenorphin Agonist-Antagonisten Pentazozin, Nalbuphin Dietmar Beck STUTTGART

34 Schwachwirksame Opioide Bei Tumorpatienten ersetzbar durch starkwirksame Op. Verschreibungspflichtig, nicht BtMVV Substanz Initial- bzw. Dosisintervall Einzeldosis (Std.) Tilidin + (Naloxon) mg 4 Tramadol mg 4 Tilidin + (Naloxon) 50/4-200/16 mg 8-12 retard Tramadol retard mg 8-12

35 Tilidin - Naloxon Valoron N (Tropf., Retardtbl.) Prodrug: Verstoffwechslung zu Nortilidin (das wirksame Opioid) bei erster Leberpassage über CYP 3A4 und CYP 2C19 (cave: Leberinsuffizienz) Aktive Metabolite: Bis-Nortilidin Schnelle Anflutung = Kick wegen hoher Lipophillie (ca Minuten)

36 Tilidin Naloxon Valoron N (Tropf., Retardtbl.) Nichtretardiert: 1 Tbl. oder 20 Tropfen = 50 mg, Retard-Tbl: 50/4; 100/8; 150/12 mg; 200/16 mg Einzeldosis b. Erwachsenen: 50/4 100/8 mg Max. Tagesdosis: mg Dosisintervall: nichtretardiert: 2 4 std. retardiert: 12 std. Ceiling-Dosis: 600 mg? NW: Übelkeit, Schwindel, seltener bei Retard-Tbl.

37 Tramadol Tramadolor u.a. (Tropf., Retardtbl.) Nichtretardiert: 1 Tbl. oder 20 Tropfen = 50 mg, Retard-Tbl: 100 mg /150 mg / 200 mg Injektionslösung: 50 / 100 mg Einzeldosis b. Erwachsenen: mg Max. Tagesdosis: mg Dosisintervall: nichtretardiert: 2 4 std. retardiert: 8 12 std. Ceiling-Dosis: 600 mg? µ-agonismus, präsynaptische Hemmg: NA u. Serotonin NW: Übelkeit, Schwindel, seltener bei Retard-Tbl.

38 Opioide mit langer Wirkdauer (long acting opioids, LAO) Substanz Initial- bzw. Wirkdauer Einzeldosis (Std.) Buprenorphin 0,2-0,6 mg 6-8 Buprenorphin Matrixpflaster 0,8 mg / d 72 Fentanyl TTS 0,6 mg / d (48)-72 Membranpflaster Hydromorphon retard 4 mg 12 Levomethadon 2,5 mg 6-8 Morphin 5-10 mg 4 Morphin retard 10 mg 8-12 Oxycodon retard 10 mg 12 i.v., s.c.: Morphin, Hydromorphon, Oxycodon

39 Starkwirksame Opioide Buprenorphin Buprenorphin Matrixpflaster Temgesic sublingual 0,2mg; forte 0,4 mg, Ampullen ohne Bedeutg. Transtec Pro 35 / 52,5 / 70 µg/h 4 tägiger Wechsel Fentanyl TTS Durogesic smat 12; 25; 50; 75; Membranpflaster 100 µg/h Hydromorphon Palladon 1,3; 2,6 mg Hartkapseln Palladon ret. 4; 8; 16; 24 mg Palladon injekt 2; 10; 100 mg

40 Levomethadon Starkwirksame Opioide Morphin Morphin Merck Tropfen 0,5%, 2,0%; Sevredol 10; 20 mg retard: MST 10; 30; 60; 100; 200 mg Mundipharma i.v., s.c. MSI 10; 20; 100; 200 mg Mundipharma Ampullen Oxycodon Oxygesic akut Kps. 5; 10; 20 mg Oxygesic 5; 10; 20; 40; 80 mg Oxygesic inject 10 / 20 mg Oxycodon Naloxon Targin 5/2,5 mg; 10/5 mg; 20/10mg; 40/20 mg

41 Morphin retard Kurze Halbwertzeit (ca. 3 Stunden), geringe Plasmaeiweißbindung (ca. 35%) Wirkdauer: 8-12 Stunden Hepatische Transformation: Morphin-6-Glukuronid Analgetisch stärker (ca. 2fach) wirksam Längere Halbwertzeit Plasmakonzentration abhängig von Therapiedauer renal Ausscheidung Bei Niereninsuffizienz: 2 Analgetika mit unbekannten Konzentrationen, Wirkstärken und Halbwertzeiten MST Stck: 70,26

42 Hydromorphon retard Pharmakologisch ähnlich Morphin, kurze Halbwertzeit, geringste Plasmaeiweißbindung von allen Opioiden, stabile orale Bioverfügbarkeit Wirkdauer: 12 Stunden Dosisäquivalent: Hydromorphin / Morphin = 1 / 7,5 Keine analgetisch aktiven Metaboliten (HM-3-Glucuronid) Hydromorphon ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz besser steuerbar, da eine hepatische Metabolisierung stattfindet und nur eine Wirksubstanz (kein wirksamer Metabolit) vorliegt Hydromorphon AL 8 mg 50 St.: 148,87 Dem vormaligen Therapiestandard überlegen, kostenintensiver

43 Oxycodon/Naloxon - Targin Orales Oxycodon Agonist an Opioid-µ-Rezeptoren Orale Bioverfügbarkeit ca. 68% Eliminationshalbwertzeit: ca. 3 bis 6 Stunden Keine therapeutisch aktive Metabolite (CYP2D6) Wirkungseintritt retardiertes Oxycodon: ca. 30 bis 60 Minuten Erreichen des Steady-State innerhalb 24 Stunden Targin -Maximaldosis: 80 / 40 mg / d; darüber hinaus: Oxycodon Orales Naloxon Antagonist hoher Affinität an Opioid-µ-Rezeptoren Verdrängt Oxycodon aus Opioidrezeptorbindung im Darm First-pass-Effekt der Leber: 97% Wirksam gegen Opioid-induzierte Obstipation

44 Oxycodon/Naloxon - Targin Orales Oxycodon Wegen besonderer Affinität zu κ-opioidrezeptoren besonders bei viszeralen und neuropathischen Schmerzen bewährt* *Nolte T, Chronische Schmerztherapie MMW-Fortschritte der Medizin 2010/44: Targin ermöglicht schnelle Dosisanpassung (Herstellerangabe) Zusammenfassung Oxycodon ist ein hochpotenter und gut verträglicher µ-agonist Naloxon antagonisiert die periphere Oxycodon-Wirkung im Darm (Darmlähmung), nicht die zentrale analgetische Wirkung Targin 20 mg 50 Stck. 149,36 + Oxygesic 10 mg 86,55 = 235,91 Targin und Oxygesic haben gleichen Preis Dem vormaligen Therapiestandard überlegen, kostenintensiver

45 Levomethadon Agonist an Opioid-µ-Rezeptoren Antagonist an NMDA-Rezeptoren Hemmung der Serotoninwiederaufnahme Hohe Lipophilie, hohe orale und rektale Bioverfügbarkeit Keine aktiven Metaboliten Keine signifikante renale Elimination Bewirkt keine Euphorie, eher Dysphorie Niedrige Kosten Pharmakokinetik: 1. schnelle Verteilungsphase (HWZ: 2-3 h) 2. langsame Elimination (HWZ: h) Zusammenfassung wirksames Opioid mit Vorteilen bei neuropathischen Schmerzen Komplexe, nicht vorhersehbare Pharmakokinetik

46 Fentanyl-TTS-Membranpflaster Vorteile der Applikationsform: Dysphagie, Nausea und Emesis Compliance Nachteile: Träges System (längste systembedingte Halbwertzeit): lange Anflutung (12-24 Stunden) langes Abklingen (16 Stunden) nicht geeignet für Patienten mit instabilem Schmerzniveau, häufigen Dosisanpassungen, Niereninsuffizienz Hauptindikation: GI-Passagestörung Complianceprobleme bei stabilem Schmerzniveau

47 Buprenorphinpflaster Steady-state R. Terlinden et al. Buprenorphin in einem transdermalen therapeutischen System Pharmakokinetische Studie bei Mehrfachapplikationen, Poster 9,15 Deutscher Schmerzkongreß 2000

48 Opioidrotation Umstellungsgrund Äquivalenzdosis opioidtypische NW 2/3 unzureichende Analgesie 100%

49 Opioid - Umrechnungstabelle Substanz 24 h Dosierung in mg Faktor Tramadol (oral / rectal) Tilidin / Naloxon (oral) Dihydrocodein (oral) MORPHIN (oral / rectal) Oxycodon (oral) ,65 L-Methadon (oral) 7,5 individuelle Titration 0,25 0,75 Hydromorphon (oral) ,13 Buprenorphin (s.l.) 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 3,2 3,6 4,0 0,01 Tramadol (s.c. / i.m. / i.v.) MORPHIN (s.c. / i.m. / i.v.) ,33 1 Piritramid (i.v.) ,5 Pethidin (i.v.) ,5 Buprenorphin (i.v. / i.m. / i.v.) 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 3,0 0,03 Morphin (epidural) 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 25,0 50,0 75,0 0,08 0,25 Morphin (intrathekal) 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 1,75 2,0 2,5 5,0 7,5 0,01 0,03 Fentanyl TTS (mg/24h) - 0,6-1,2-1,8-2,4 3,0-9,0 0,01 0,03 Fentanyl TTS (µg/h) ,4 1,25 CAVE: die Dosisangaben sind Anhaltswerte und müssen vor der Anwendung auf Plausibilität geprüft und den aktuellen Bedürfnissen (wie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, Hydratation und Begleitmedikation) angepaßt werden nach E. Sumpf, VKH-Haa.Münden

50 Opioide mit kurzer Wirkdauer (Short Acting Opioids, SAO) Genericum Präparat Dosis (mg) WE (min) WD (h) Mo-HCl Trpf Mo-Merck-Trpf 0,5%, 2% beliebig bis Mo-SO 4 - Trpf Oramorph (Norgine) 10, 30, 100 bis Mo-SO 4 - Tbl. Sevredol (Mundipharma) Hydromorphon Palladon Oxycodon (Mundipharma) Oxygesic AKUT Oxygesic Dispersa 10 / 20 bis ,3 / 2,6 bis / 10 /

51 Pharmakokinetische Daten Genericum Tmax [min] t 1/2 [min] Mo-SO 4 - Trpf. 47,5 179 Mo-SO 4 - Tbl. 78,6 183 Dietmar Beck STUTTGART

52 Opioide mit schnellem Wirkeintritt, Rapid Onset Opioids (ROO) Lutschtablette (OTFC) Buccaltabl. Fentanyl Subling-tabl. Nasenspray Präparat Dosis (µg) WE(min) WD (h) Fentanylcitrat transmucosal Actiq, (Cephalon) Effentora* (Cephalon) Abstral, (Prostrakan) Instanyl* (Nycomed) Pecfent* 8 Sprühstöße (Archimedes) 200 / 400 / 600 / 800 / 1200 / / 200 / 400 / 600 / / 200 / 300 / 400 / 600 / / 100 / 200 / Hub 100 / 400 Hub bis 15 ca. 1 bis 10 ca. 1 bis 10 ca. 1 bis 10 ca. 1 transmucosal u. entlang der Nn. Olfactorii u. Trigeminus intracerebral (Junker, Remscheid) * Tumorpat. mit mind. 60 mg. oralem Morphinäquivalent über mind. 7 d.

53 Schnelle Resorption über Mundschleimhaut große Oberfläche einheitliche Temperatur hohe Permeabilität gut durchblutet schnelle Absorption

54 Tapentadol Eine neue Wirksubstanz Tapentadol ist ein neues, zentral wirksames Analgetikum (erste Neuentwicklung seit 1981!) Tapentadol vereinigt zwei Wirkmechanismen, die sich synergistisch ergänzen: µ-opioid-rezeptor-agonismus (MOR) Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung (NRI) Bewertung durch ein internationales Pharmakologen Advisory Board als neue Wirkstoffklasse MOR-NRI Einstufung: WHO-Stufe III / Betäubungsmittel BtM-Änderungsverordnung

55 Steuerung der Schmerzhemmung über Schmerzbahnen Aszendierende Schmerzbahnen Deszendierende Schmerzbahnen Hemmung der Schmerzweiterleitung zum Gehirn über µ-opioid- Rezeptorakti vierung Tapentadol = µ-opioid- Rezeptor-Agonist MOR NRI Hemmung der Schmerzweiterleitung (deszendierende Regulation) über Aktivierung des α2-rezeptors durch Noradrenalin Tapentadol = Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer mod. nach Tzschentke et al. (2006) Drugs Fut 31(12): Tzschentke et al. (2007) JPET 323:

56 Bedeutung von Tapentadol? Tapentadol vermittelt eine anhaltende Schmerzlinderung und hat zugleich deutlich weniger Nebenwirkungen als die üblicherweise sonst eingesetzten starken Opioide (Vetter, C: Erster MOR-NRI erweitert die Optionen in der Schmertherapie. Z Palliativmedizin 2011;12) ein Präparat, dessen Indikationen noch nicht vollständig klar sind (mündliche Mitteilung in einer Schmerzkonferenz) Eventuell liegt der Behandlungsschwerpunkt nicht in der Tumorschmerztherapie

57 Nebenwirkungen der Opioiddauertherapie (erfordern adjuvante Medikamente) Obstipation nahezu alle Patienten Übelkeit zu Beginn bei ca. 30% Müdigkeit besonders im Hochdosisbereich physische Ausschleichen Abhängigkeit psychische Rarität in Tumor-/Schmerztherapie Abhängigkeit konstanten Spiegel anstreben (Sucht) häufiger bei "schnellen" Opioiden Überdosierung Müdigkeit oder Verwirrtheit Entzug überschießender Parasympathikus bei plötzlichem Absetzen Atemdepression Koordinative Unsicherheit z.b: Fahrtüchtigkeit

58 Kombination: Buprenorphin mit Morphin? Buprenorphin Transtec - kann ohne Wirkverlust kurzfristig (Durchbruchschmerz) mit reinen µ-agonisten (Morphin, Hydromorphon, Oxycodon) kombiniert werden

59 Differentialtherapie langwirksamer Opioide Morphin Opioid Metabolit Cyp 450 Elimin. M3G: keine Rezeptorw., M6G: doppelte Wirkstärke, doppelte HWZ Oxycodon Noroxycod. / Oxymorph. gering ren./ bil. Hydromorphon H3G: inaktiv, schnelle Konversion, H6G keine relev. Konzentration, bei NI geringe Kumulation* ja nein ren. ren./hep Konv. Fentanyl Keine aktiven Metaboliten gering ren. Buprenorphin Bupr-3-Glucuronid u. Norbup., biliäre Ausscheidg. gering hep. *Davison SN, Mayo PR (2008): Pain management in chronic kidney disease: the pharmacodynamic of hydromorphone in hemodialysis patients. J Opioid Manag 4:

60 Koanalgetika wirken analgetisch unterstützend: Antidepressiva Antikonvulsiva Kortikosteroide Bisphosphonate Adjuvanzien: wirken den Nebenwirkungen der Analgetika entgegen

61 Koanalgetika Antidepressiva bei neuropathischen Brennschmerzen Amitriptylin retard mg / d (Saroten ret) Leicht sedierendes Antidepressivum, abendlicher Schwerpunkt Verzögerter Wirkungseintritt (Tage!) Antikonvulsiva bei einschießenden neuropathischen Paroxysmen Carbamazepin retard mg / d (Tegretal ret) Einschleichende Dosierung, initial ½ - 1 Tbl., bevorzugt abends. Sedierend, hohe Plasmaeiweißbindg., Interaktion mit Medikamenten Gabapentin mg/ d (Neurontin ) Sedierend, nicht bei Pankreatitis Pregabalin mg/d (Lyrica ) Sedierend, anxiolytisch

62 Kortikoide Dexamethason in unterschielichen Dosierungen je nach Indikation und Wirkung : 2-24 mg Nebenwirkungen: Kombination mit NSAR ==> erhöhte gastrointestinale Blutungsgefahr Glaukom floride Infekte Diabetes Osteoporose

63 Versatis : Lidocain-Hydrogelpflaster Topisches Lidocain (5% Pflaster) Post-Zoster-Neuralgie (PZN), Zulassg. Versuche bei Diabetische Polyneuropathie Produkt: 10 x 14 cm Hydrogelpflaster 50 mg Lidocain/g selbstklebende Schicht Anwendung: 1 x tgl. bis 12 Std. auf enthaarte (Schere) Haut, max. drei Pflaster Systemische Toxizität Indikation: Post-Zoster-Neuralgie und off-labeluse Dietmar Beck Stuttgart

64 Qutenza 179mg kutanes Pflaster Topisches Capsaicin (8% Pflaster, Beladung 179 mg) Wirkstoff der Chilischoten längerfrist. reversible Deaktivierung von hyperaktiven Nozizeptoren, selektiver Agonismus Überstimulation von Transdermales Capsaicin deaktiviert Capsaicin-Rezeptoren (TRPV-1 Nozizeptoren) und kann Schmerzlinderung für drei Monate bei bis zu 50% der in Studien behandelten Personen bewirken Komplizierte Anwendung von medizinischem Personal mit Lokalanästhesie der Behandlungsstelle und Blutdruckkontrolle Indikation: periphere neuropathische Schmerzen bei Erwachsenen, die nicht an Diabetes leiden Zusammenfassung Transdermales Capsaicin deaktiviert Nozizeptoren und kann Schmerzlinderung für drei Monate bewirken

65 Messung der Schmerzintensität Verbale Rating Skala (VRS) kein leichter mäßiger starker unerträglicher Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz Numerische Analogskala (NRS) Visuelle Analogskala (VAS) 0 Dietmar Beck 10 STUTT GART

66 Dietmar Beck Stuttgart HOPE Verlaufsdokumentation

67 Dietmar Beck Stuttgart HOPE Basisbogen

68 Schmerznotfall - Vorgehen Bei opioidnaiven Patienten Einzelgaben von 5-10 mg Morphinäquivalent i.v. oder s.c. (Medikament verdünnen) bis zur Wirksamkeit oder NW Bei Wirksamkeit die Tagesdosis abschätzen und weiter oral, transdermal oder mit Morphinpumpe behandeln, auch in häuslicher Umgebung

69 Fallbeispiele aus der Arbeit des PCT Medikamentöse Differentialtherapie zur Vermeidung von Khs-Aufenthalten: Mischpumpen bei Subileus / d: Morphin 30 mg Buscopan 100 mg Neurocil 12 mg Sandostatin 500µg Dexamethason 8-16 mg über Extrapumpe Medikamentöse Kombinationstherapie - intermittierende Sedierg. Opioid oral subcutan, Lorazepam s.l., Midazolam s.c., Opioidwechsel wg. Niereninsuffizienz

70 Fallbeispiele aus der Arbeit des PCT Technische Maßnahmen Aszitespunktionen Endobronchiales Absaugen Portpunktionen Therapiebegrenzungen: Reduktion oder Verzicht auf Medikation, Ernährung evtl. Flüssigkeit, Evtl. Chemotherapie Progressive Bulbärparalyse (nukleäre Form der ALS) Patientin entschied selbst unter Einbezug der Familie Drei weitere Patienten mit Koma (zerebr. Metastasen, vegetativer Status nach SHT, nach ICB) Endstadium MS

71

72 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!