Entwicklung von Sucht im Alter

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1 Entwicklung von Sucht im Alter Version 1.4 Dr. Dr. med. Dipl.-Psych. Wilhelm Classen Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie, Suchtmedizinische Grundversorgung, Verkehrmedizinische Qualifikation, Geriatrie Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen ggmbh, Trier

2 Bedingungsgefüge der Entstehung einer Abhängigkeit

3 Drogen im Alter Wenn wir jetzt anfangen, kommen wir etwas früher zu spät! (Verein Condrobs 2009, )

4 Bedingungsgefüge der Entstehung einer Abhängigkeit Droge Angebot Wirkung Persönlichkeit Disposition/Genetik Entwicklung Gebrauch Missbrauch Abhängigkeit psychisch und/oder physisch Sucht Umwelt Sozialfeld Gesellschaft

5 Bedingungsgefüge der Entstehung einer Abhängigkeit Droge Angebot Wirkung Persönlichkeit Disposition/Genetik Entwicklung Gebrauch Missbrauch Abhängigkeit psychisch und/oder physisch Sucht Umwelt Sozialfeld Gesellschaft

6 Bedingungsgefüge der Entstehung einer Abhängigkeit «Wenn ich Heroin nehme, ist das wie ein erotischer Akt» Martin Keller nimmt seit 28 Jahren Heroin. In dieser Zeit war er keinen Tag nüchtern.

7 Epidemiologie Anteil der Abhängigen in der Bundesrepublik Deutschland (ca 5 10 %) Alkohol ca 3-5 Mill. Medikamente ca 1,5 Mill. Drogen ca Nikotin ca 10 Mill. Nicht-stoffliche Süchte ca 2-4 Mill.

8 Wie viel Alkohol ist drin? 60 g Alkohol (95 ml/79 %) 20 g Alkohol (500 ml/5 %) 12 g Alkohol (275 ml/5,5 %) 5,6 g Alkohol (20 ml/35 %) 20 g Alkohol (200 ml/12,5 %) 12 g Alkohol (50 ml/30 %) 1

9 Konsumverhalten im Alter -- Die diagnostischen Kriterien für Abhängigkeit sind wegen der Eliminationsverlangsamung mit geringeren Substanzmengen verbunden

10 Konsumverhalten im Alter

11 Entwicklung der Sucht im Alter Teufelskreis des Trinkens Veränderung des Trinkverlangens Blockade / Anti-Craving* * Acamprosat (Campral ), Nalmefen (Selincro ), Disulfiram (Antabus ), Naltrexon (Adepend ), Baclofen

12 Typen der Alkoholabhängigkeit Typ B (früher Beginn; <21 Jahre) hohe frühe Risikofaktoren erhöhte physische und psychische Belastung Verstärkte psychopathologische Auffälligkeiten: soziale Phobie, PTS, Persönlichkeitsstörungen ) antisozial, passiv-aggressiv, borderline), Impulsivität, Sensation Seeking erhebliche Belastung bei der Arbeit und in der Familie keine Geschlechtsspezifität reaktive Faktoren vermehrte Entwicklungsarbeit (Evolution) negative Prognose Fortmann et al., 2014; Bakken et al., 2004; Babor et al., 1992; Schuckit et al. 1995; Wetterling et al., 2003

13 Typen der Alkoholabhängigkeit Typ A (später Beginn; >35, > 60 Jahre) geringe frühe Risikofaktoren geringere physische und psychische Belastung geringere psychopathologische Auffälligkeiten weniger Belastung bei der Arbeit und in der Familie keine Geschlechtsspezifität reaktive Faktoren vermehrte Entwicklungsarbeit (Involution) seltener Vollrausch positive Prognose Fortmann et al., 2014; Bakken et al., 2004; Babor et al., 1992; Schuckit et al. 1995; Wetterling et al., 2003

14 Formen der Sucht im Alter

15 Entwicklung der Sucht im Alter

16

17 Der kontrollierte Konsum steht am Anfang jeder Sucht Weiter sind zu beachten die Persönlichkeitsstruktur, die Stimmungs- und Motivationslage, Situation, die Begleitreize (z. B. Geschmack, ) Medizinische Schmerzbehandlung (Opiate!!)

18 Suchthypothesen Jede Suchtentwicklung weist ähnliche Kriterien und Wege auf: Verlust der Kontrolle äußerst hohe Rückfallgefahr Alle Suchtsubstanzen haben einen gemeinsamen primären und sekundären Wirkmechanismus primär: gleiche Neurotransmitter Sekundär: gemeinsame Endstrecken der neuronalen Verarbeitung, Späteffekt

19 Suchthypothesen Primäreffekte nicht bestätigt: alle Neurotransmitter Glutamat, GABA, Noradrenalin, Dopamin, Serotonin, Acetylcholin, Opoide und Canabinoid-System sind beteiligt

20 Suchthypothesen Sekundäreffekte: Dopamin-Belohnungssystem (Olds + Milner, 1954) dopaminerge mesolimbische Bahnen des ventralen Tegmentum Areal (VTA) im zentralen Mittelhirn zum Nucleus accumbens (NAc)

21 Suchthypothesen

22 Suchthypothesen Dopaminerge mesolimbische Bahnen des ventralen Tegmentum Areal (VTA) im zentralen Mittelhirn zum Nucleus accumbens (NAc): Konditionierte Platzpräferenz-Reaktionen (CPP) (Herz 1988; Kiyatkin, 1995): erhöhte Dopaminaktivität im NAc nach Gabe von Opiaten, Cocain, Amphetaminen und auch nach Neuroleptika-Gabe (sic!), keine Reaktion auf Ethanol und Benzodiazepine Toleranzentwicklung : geht schnell - Sucht entwickelt sich langsam

23 Suchthypothesen Sedierende Substanzen zeigen häufiger Toleranzentwicklung Stimulierende Substanzen zeigen häufig eine Zunahme der Verhaltensantwort bei wiederholter Verabreichung ( Sensitisierung ) Sensitisierungs-Prozesse sind persistierend

24 Suchthypothesen

25 Suchthypothesen

26 Suchthypothesen Allerdings: Sensitisierungs-Prozesse treten sehr schnell ein, Sucht entwickelt sich langsam Sensitisierungs-Prozesse sind nicht bei allen suchterzeugenden Substanzen ausgeprägt Nicht suchterzeugende Substanzen (z.b. Apomorphin) haben einen ausgeprägten Sensitisierungs-Effekt Verschiedene Suchtsubstanzen entfalten ihre Primärwirkung (Veränderung des Erlebens) in verschiedenen Neurotransmittersystemen und in verschiedenen Hirnarealen Die gemeinsame Endstrecke sind die mesolimbischmesocorticalen Bahnen

27 Suchthypothesen Reinforcement-Prozesse Positives Reinforcement Negatives Reinforcement mesolimbisch-mesocorticale Bahnen sind bei diesen Prozessen entscheidend beteiligt (Antizipation von Ereignissen (inaktiv), präparatorische Vorbereitung eigener, verhaltensrelevanter Handlungen (aktiv))

28 Suchthypothesen Reinforcement-Prozesse

29 Suchthypothesen Reinforcement-Prozesse

30 Suchthypothesen Reinforcement-Prozesse Die Selbstzufuhr einer psychoaktiven Substanz wird ebenso wie die eines natürlichen Reinforcers ( z. B. Futter) bewertet und nach belohnenden und / oder bestrafenden Wirkaspekten eingestuft Positive / belohnende Reinforcers erhöhen die Zugriffswahrscheinlichkeit abhängig von Stimmung, Situation u. a. m. Übersättigung < kontrollierter Konsum Süchtige haben keine Möglichkeit mehr, bei Übersättigung und negativem Reinforcement die Einnahme der Substanz zu beenden oder nach Alternativen zu suchen

31 Suchthypothesen Reinforcement-Prozesse Dopaminausstoß im mesolimbischen System (NAc) habituiert bei natürlichen Reinforcern, nicht bei psychoaktiven Substanzen, die eher zu einer Sensitisierung führen (Di Chiara, 1988) Elektrochemische Redox-Potentiale-Messungen (Kiyatkin, 1995): Erhöhung der extrazelluären Dopamin-Konzentration im NAc bei belohnendem Futterzugriff wie auch bei Substanz- Gaben

32 Suchthypothesen Genetik Überzeugende Ergebnisse zur Züchtung alkoholkranker Mäuse-Linien liegen bislang nicht vor (Li, 2000; Wolffgramm, 2003) Allerdings: hatte ein Tier einmal seine Kontrolle verloren, gewann es diese nie mehr spontan zurück Nur ein freiwilliger, selbstbestnmmter Konsum führt zur Sucht bei Tier wie beim Menschen (Heyne et al., 1998; Swift et al., 1998), forcierte Substanzzufuhr führt zu körperlicher, nicht zu psychischer Abhängigkeit

33 Suchthypothesen Genetik Menschen mit einer Sertonin-Transpoter-Gen-Variante 5HTT- II spüren die toxische Wirkung von Alkohol erst nach sehr viele höheren Konzentrationen (ist bei Frauen stärker ausgeprägt) (Hein et al., 2008) Abstinente zeigen keine Aktivierung ihres Belohnungssystems, wenn nicht die Substanz, sondern etwa finanzielle Vorteile angesprochen werden (Wrase et al., 2007) Bei ausgeprägter Reaktion auf affektiv positive Reize ist die Rückfallgefahr geringer (Heinz et al., 2007)

34 Suchthypothesen Offenbar bildet sich ein Suchtgedächtnis bei einigen Tieren / Menschen Bei Schmerzpatienten mit länger Opiatbehandlung entwickelt sich ein starkes Substanzverlangen, wenn sie ihr Dosierschema selbst bestimmen können (Swift et al., 1998) Point of no Return -Hypothese: nach längerer Zeit kontrollierten Konsum zeigen einige Tier plötzlich heftige Konsumanstiege

35 Suchthypothesen Point of no Return -Hypothese: nach längerer Zeit kontrollierten Konsum zeigen einige Tier plötzlich heftige Konsumanstiege > erinnert an Prägungssituationen a la Lorenz in einer Phase einer erhöhten neuronalen Plastizität (Potential zur Reorganisation) des Gehirn > diese Verhalten trägt zwanghafte Züge > Suchtzwang / Suchtprägung > Kontrollverlust Der dorsolaterale Cortex mit den nigrostriatalen Bahnen ist hier stärker beteiligt als das mesolimbische System (Wolffgramm, 2003)

36 Suchthypothesen Die nigrostriatalen Bahnen (Corpus striatum, Substantia nigra) vermitteln sehr viel beständiger Lernprozesse mit geringer Umlernfähigkeit (starre Reiz-Reaktions-Mechanismen) > Sucht

37 Pharmakologische Behandlungsansätze beim Alkohol Wirkstoff Disulfiram Acamprosat Naltrexon Nalmefen Baclofen Stoffgruppe Alkoholaversivum Glutamat (NMDA)- Rezeptor- Modulator Kompetitiver Opioid-rezeptor- Antagonist Ä/Å-Opioidrezeptor- Antagonist, partieller Ç- Opioidrezeptor-Agonist GABA-Rezeptor- Agonist Handelsname(n) AntabusÉ, EsperalÉ, TetradinÉ CampralÉ AdependÉ SelincroÉ diverse PrÑparate Indikation UnterstÖtzende Behandlung von chronischem/ periodisch wiederkehrendem Alkoholismus in Verbindung mit nichtmedikamentüsen Behandlungsformen Aufrechterhaltung der Abstinenz im Rahmen eines Gesamtkonzepts, das psychosoziale Maánahmen beinhaltet Reduktion des RÖckfallrisikos, UnterstÖtzung der Abstinenz und Verringerung des Cravings im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms Reduktion des Alkoholkonsums bei Patienten mit AlkoholabhÑngigkeit und Alkoholkonsum auf andauernd hohem Risikoniveau; Anwendung in Verbindung mit kontinuierlicher psychosozialer UnterstÖtzung SpastizitÑt der Skelettmuskulatur bei Multipler Sklerose, RÖckenmarks- erkrankungen/- verletzungen und SpastizitÑt zerebralen Ursprungs

38 Therapeutische Ansätze bei Schmerzen Frage der Sucht bei Tumorschmerz-Patienten, die kontrolliert nach dem Stufenschema der WHO behandelt werden, wird zunehmend als Problem deutlich Opiate bei nicht-tumorbedingten Schmerzen führen zu Missbrauch bei 1,2-27,6 %, zu Abhängigkeit bei 3,2 24,5 % (Jage & Maier, 2005; Ives et al., 2006) Vor Opiatvergabe sehr genau Missbrauch- und Abhängigkeitsgegebenheiten prüfen Aktive Schmerztherapie (Psychotherapie) anstreben

39 Therapeutische Ansätze bei Schmerzen Engmaschige professionelle Betreuung Psychoedukation (Opiat kein Mittel zur Affektregualtion, ) Schriftlicher Behandlungsvertrag Zeitkontingente Opiatverabreichung in ausreichend hoher Dosierung Kontrolle der Vergabe (anhand von Rezepten Einnahmeverhalten prüfen) Abstinenz regelmäßig prüfen (kontrollierte Trinkabgaben) Beendigung der Therapie bei mangelndem Erfolg Besuch einer Sucht-Selbsthilfe-Gruppe

40 Therapeutische Ansätze

41 Therapeutische Ansätze

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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