Chronische Schmerzen. Herr Z.I Chronischer Rückenschmerz

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1 Herr Z.I.967 Chronische Schmerzen Therapie Dr. med. Barbara Federspiel Chefärztin Innere Medizin Spital Zimmerberg Horgen Chronische Rückenschmerzen bei mässigen degenerativen Veränderungen L2/3 und L3/4 Akute Exacerbation seit 5 Tagen Kein Trauma, nach längerer Autofahrt NSAR und Paracetamol hilft wenig Chronischer Rückenschmerz Interventions in Patients with Chronic or Subacute Low Back Pain Intervention Acute <4 Wo Subacute Chronisch >4 Wo Opioide ja oder nein? Paracetamol NSAR Muskelrelaxans Antidepressiva TCA Benzodiazepine Tramadol, Opioide Physiotherapie Massage Acupunctur Verhaltenstherapie Progressive Relaxation Chou, R. et. al. Ann Intern Med 2007;47: Effective treatment for chronic low back pain Opioide beim Nicht-Tumorschmerz Intervention NSAR Specific exersice Exersice including compounds that affect behavior Multimodal rehabilitation Antidepressants, trizyclic Weak opioid Acupunctur Evidence grade 2 3 Eine first resp. second line Therapie muss installiert sein Evaluation des Sucht-Risikos Periodische Prüfung des Ansprechens und der Indikation Warnblinker bei häufig notwendigen Dosissteigerungen Prophylaktische Behandlung der Nebenwirkungen SBU: Methods of treating chronic pain October 2006 Chou et al: Opioid treatment guidelines J Pain 2009;0: 3-30 Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel

2 Chronischer Schmerz Über 3 Monate anhaltend Eigene Entität Häufig initiale Ursache nicht mehr hauptsächlich Patienten meist auf ursprüngliche Ursache fixiert Pathogenetische Einteilung trotzdem hilfreich Nociceptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Meist liegt eine Mischform vor Chronischer Schmerz Medikamentöse Therapie Nociceptiv Neuropathisch Nichtopioide Analgetica Antidepressiva TCA SSNRI Anticonvulsiva Opioide + - Aus Butler-Mosleley: Schmerzen Verstehen Interventions in Patients with Chronic or Subacute Low Back Pain Herr Z.I. 967 Intervention Acute <4 Wo Subacute Chronisch >4 Wo Paracetamol NSAR Muskelrelaxans Antidepressiva TCA Benzodiazepine Tramadol, Opioide Physiotherapie Massage Opiat z.b. Oxycontin 2x 5mg Physiotherapie mit Verhaltenstherapeutischem Ansatz kombiniert ev. Trizyklisches Antidepressivum Acupunctur Verhaltenstherapie Progressive Relaxation Chou, R. et. al. Ann Intern Med 2007;47: Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 2

3 Einführung von Antidepressiva resp. Antiepileptica Sie leiden schon länger unter Schmerzen. Es gibt verschiedene Krankheiten bei denen dies auftritt, z.b. bei Tumorschmerzen aber auch bei anderen Krankheiten. Wenn ein Schmerz länger andauert spürt man den Schmerz nicht nur dort, wo ursprünglich die Verletzung resp. das Problem war sondern auch diffus und ausstrahlend, weil immer auch die Nerven mitbetroffen sind. Wir kennen das besonders gut bei den Zuckerkranken mit Nervenschmerzen, sie haben möglicherweise auch schon von den Phantomscherzen gehört, dies sind Nervenschmerzen die andauernd wenn das ursprünglich verletzte Bei gar nicht mehr da ist. Auch bei ihnen ist ein Teil des Scherzes so zu verstehen und deshalb nützen die Schmerzmittel welche direkt am Ort wirken wo ihr Problem entstanden ist nicht mehr allein. Es gibt Medikamente die man bei solchen Nervenschmerzen einsetzen kann. Dies sind zum Beispiel Medikamente die man bei Epilepsie einsetzt. Andere sind Medikamente die man auch bei Depressionen einsetzt, für die Schmerzbehandlung brauchen wir aber viel geringere Mengen als wenn man sie gegen Depressionen gibt und es wirkt nur eine bestimmte Gruppe davon. Es ist wichtig dass wir dies den Patienten sagen, sonst wenn sie die Schachtel sehen und darauf steht das Medikament ist gegen Depression meinen sie wir würden ihnen ihre Schmerzen nicht glauben. Herr P.F. 937 Juli 09 Herpes Zoster TH rechts Ende Juli Entwicklung Zoster Neuralgie Konsultation am Erneut starke Schmerzen, kann nicht schlafen Medikamente: Lyrica Herr P.F. 937 Topisches Capsaicin Amitriptylin Opiat Neuropathischer Schmerz First line Behandlung - TCA z.b. Amitriptylin 0mg steigernd - SSNRI (duloxetin, venflafaxine) - gabapentin, pregabalin - bei Trigeminusneuralgie carbamazepin Opiate/ Tramadol first line - akuter neuropathischer Schmerz - neuropathischer Tumorschmerz Opiate second oder third line - chronisch neuropathischer Schmerz Evaluiere Substantielle Verbesserung Partielles Ansprechen Keine Schmerzverminderung Versagen der first line Medikamente Weiterfahren Zusätzlich anderes. first linemedikament Wechsel auf andere First line Therapie Opiate Fishbain et al. Pain Med 2000;:30-6 Dworkin et. Al: Pharmacological management of neuropathic pain. Pain 32 (2007) Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 3

4 Herr P.F. 937 Frau S.Z.926 Amitriptylin u.a TCA (SNRI) reduzieren peripheren und zentral neuropathischen Schmerz (bei Zoster früh einsetzen) Topisches Capsaicin reduziert neuropathischen Schmerz (NNT 8 für 50% Schmerzreduktion) Opiat z.b. Oxycontin 2x5-0mg Spitaleintritt wegen Verwirrung, Müdigkeit, Uebelkeit Diagnosen Bekannte Spinalkanalstenose L4/5 Medikamentös eingestellte Hypertonie Status Patientin autopsychisch und örtlich orientiert zeitlich desorientiert, wirkt verlangsamt Opioid Umrechnungen Grosse interindividuelle Unterschiede Morphin p.o. Fentanyl TTS 72h Einzeldosis Mo p.o für Durchbruchschmerzen Anamnese Vor Woche Durogesic 25ug/h auf 50ug/h erhöht Seither AZ - Verschlechterung Medikamente Durogesic 50ug/h Coversum 4mg mg/tag 75 mg/tag 50 mg/tag 225 mg/tag 60mg/Tag 90mg/Tag 20mg/Tag 2ug/h 25ug/h 50ug/h 75ug/h Transtec TTS 96h 35ug/h 52,5ug/h 70ug/h 5 mg 8-0 mg 5 mg 20 mg Einzeldosis Temgesic s.l Durchbruchschmerzen mit Einzeldosen von /6-/0 der Tagesdosis Adaptiert an Schmerzkarte KSSG und Limmattalspital, modifiziert n Epocrates und ASP Frau S. Z. Nacl 00ml/24 h Reduktion Durogesic Mo 2% Tropfen in Reserve 8 Trpf = 8mg Tryptizol 0mg steigernd nach 4 Tagen Bei Austritt Wechsel auf Saroten 25mg Herr A.Z /05 Diagnose kleinzelliges Bronchuskarzinom mit Knochenmetastasen 6.9. Chemotherapiezyklus mit Endoxan, Farmarubicin und Oncovin 2.9. Hospitalisation wegen Uebelkeit und mehrmaligem heftigem Erbrechen, Hyperalgesie, Muskelkrämpfe, Gewichtsabnahme von 4 Kg Medikamente bei Eintritt: Durogesic 75ug 2 Pflaster, Primperan Supp Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 4

5 Ursache-Was tun? Wechsel des Opioids Chemotherapie - induziert? Teils, spätere Chemotherapien ohne protrahierte Uebelkeit ertragen 2 Durogesic 75ug/h Wieviel Mo-Aequivalent =450mg Mo p.o. Stop Durogesic und Behandlung der Übelkeit mit Primperan ad Infusionem Steroide Haldol Trpf (cave Pat informieren) 2x 75 ug Durogesic = 450 mg p.o. Mo Aequiv. Opidoid-Rotation Aequivalenzdosis mindestens 30% hier 50% = max. 240mg p.o. Mo Aequivalent Oxycontin 240mg Mo Aequivalent= 20 mg Oxycontin Entlassung nach 5 Tagen mit 2x 60mg Oxycontin Oxynorm,0ml= 0mg in Reserve für Durchbruchschmerzen Opiate- Obligate NW Nur bedingt Dosisabhängig Übelkeit/Erbrechen Cave Hyperkalzämie Obstipation Pruritus Harnverhalt Paspertin /Primperan Haldol 3x3-5 Trpf, Chlorazin Motilium cave Interaktionen Steroide: Dexamethason 8-2mg Prophylaktisch behandeln osmotisch wirksame Laxantien Macrogolpräparate (zuckerhaltige vermeiden) v.a. bei spinaler Applikation Tonus Dia Roland Kunz Affoltern Opiate: Toxische NW Dosisabhängig Atemdepression Halluzination/ Verwirrung Hyperalgesie/ Muskelkrämpfe Dosisreduktion Rehydrierung/ Dosisreduktion/ Wechsel Dosisreduktion/Rotation /Muskelrelaxantien Morphin Diverse Metaboliten akkumulieren bei Niereninsuffizienz (v.a. das stärker analgetisch wirksame Morphin 6-glucoronid) Retardtabletten nicht mörsern oder kauen Sevre-Long (24h), Kapanol (2-24h) ev. bei Bedarf öffnen (Pellets per Sonde geben) Hydromorphin Dem Morphin sehr ähnlich, typische Mo NW Weniger Metaboliten, deshalb günstiger bei Niereninsuffizienz, akkumuliert aber auch Palladon kann geöffnet werden (Pellets per Sonde je nach Sonden-Dicke) Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 5

6 Oxycodon Hohe orale Bioverfügbarkeit deshalb rascher Wirkungseintritt auch bei Retard-Formen über Cyp2D6 zu Oxymorphon metabolisiert Wie Mo Akkumulation bei Niereninsuffizienz Fentanyl transdermal Wirkungseintritt verzögert (2-24h, Max bei 24-48h) Steady state nach ca. Woche Erhöhte Resorption bei Fieber 0% über Nieren eliminiert, keine aktiven Metaboliten Pflaster zerschneiden funktioniert (off label use) Geringere Obstipation Buprenorphin Agonist-Antagonist. Kombination mit anderen Opiaten eher nicht empfohlen (Daten unterschiedlich) Vollständig hepatische Ausscheidung deshalb bei Niereninsuffizienz günstig Weniger Obstipation Ceiling (Plafond) Effekt bei hohen Dosen (5mg) Antagonisierung mit Naloxon benötigt hohe Dosen Methadon µ Agonist und NMDA-Antagonist Variable HWZ, keine lineare Dosisbeziehung zu Mo Mit 2,5-5mg beginnen Hohe Dosen (00-200mg) QT Verlängerung CyP3A4 (u.a.) Metabolismus (cave) Opioid-Rotation Opioid Umrechnungen Grosse interindividuelle Unterschiede Morphin p.o. Fentanyl TTS 72h Einzeldosis Mo p.o für Durchbruchschmerzen Wegen inkompletter Kreuztoleranz bei Opioid Wechsel mind. 30% tiefere Dosierung wählen mg/tag 75 mg/tag 50 mg/tag 225 mg/tag 2ug/h 25ug/h 50ug/h 75ug/h 5 mg 8-0 mg 5 mg 20 mg Transtec TTS 96h Einzeldosis Temgesic s.l. 60mg/Tag 35ug/h mg/Tag 52,5ug/h mg/Tag 70ug/h Durchbruchschmerzen mit Einzeldosen von /6-/0 der Tagesdosis Adaptiert an Schmerzkarte KSSG und Limmattalspital, modifiziert n Epocrates und ASP Opioid Umrechnungen Grosse interindividuelle Unterschiede Opioid Umrechnung Morphin Tramadol Codein Dihydrocodein Hydromorphon (Palladon ) Oxycodon (Oxynorm /Oxycontin ) Methadon Heroin *Potenz: Morphin oral =, sc./i.m. x2 Oral mg 30* ** 20** 4 5 *** ** Achtg 7-0% poor metaboliser, 0,5-% rapid metaboliser Potenz p.o. /5 /8 ** /4** 7 2 i.v. x 3 bei chron. Anwendung x 6 bei einmaliger Anwendung Morphin p.o. >00mg mg mg mg Methadon 4: 8: 0: 2: Mögliches Schema: Beginn mit 2,5mg (naiv) oder 5mg Alle 4 h um 5mg steigern Später x täglich dosieren Interaktionstabellen konsultieren Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 6

7 Adjuvante Therapie Frau F. Antidepressiva va bei neuropathsicher Komponente TCA (Tryptizol, Saroten )abends. cave Verstärkung Obstipation, Cave Interaktionen mit Cyp-Substraten Neuere dual wirksame: Cymbalta Remeron, Efexor? Antikonvulsiva: Lyrica Corticosteroide Wirken antiemetisch: Dexametason 8-2 mg Osteoklastenaktivität (Knochenschmerzen), abschwellend (neuropathischer Schmerz) Biphosphonate Knochenmetastasen Hospitalisation seit Rezidivierendes Pleuraempyem Streptokokkus milleri offene Dekortikation und Pleurektomie links am im Universitätsspital Zürich Toxisches Megacolon 7/09 Nach Abdominaleingriff Unter Antibiotika Am 27.8 erneute Diarrhoe Abnahme von Stuhlkulturen Medikamente Vancocin und Rocephin i.v Novalgin 2,5g ad infusionem Oxycontin Norvasc Pantozol Saroten 75mg 0-0-?? M.J. 925 Merkelzellcarzinom Thoraxwand mit diffuser Lymphknotenmetastasierung Rascher AZ Zerfall Palliative Pflegesituation, Schmerztherapie mit MST (2x00mg) und Mo Trpf. Keine genügende perorale Aufnahme Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 7

8 Wie weiter Transdermale Applikation (Fentanyl, Buprenorphin)?? Fett-Reservoir Kontinuierliche Resorption Terminale Patienten TTS zu statisch, Resorptionsprobleme PCA i.v. Verabreichung bei Porth a cath Trägern s.c. Zugang: Butterfly (oder Acuject Nadel) infraclaviculär Bolusweise, besser PCA Beispiel: 200mg Mo p.o/24h s.c. : 2 = 200:2 = 00mg/ 24h Perfusor (PCA): 4mg/h Basalrate 4-5mg Bolus max. alle 5 Min Schmerz-Total Pain Denken Sie an alle Dimensionen Seelischen Schmerz Loslassschmerz Angst Bild aus: Lehrbuch Palliative Care Cornelia Knipping Bild Gabriela Jaros Take home message Herr Z.I. Therapieevidenz bei chronischem Rückenschmerz, Behandlung neuropathischer Schmerzen, Opioide beim nicht Tumorschmerz Herr P.F. Beim neuropathischen Schmerz first und second line Antiderpessiva resp Antikonvulsiva, Opiate als third line Therapie Take home message Frau S.Z. und Herr A. Z. Start low, go slow, Aequivalenzdosen, Opioidrotation Für Durchbruchschmerz /0 bis /6 Tagesdosis Frau F Opiatinduzierte Obstipation prophylaktisch behandeln, Denke an paradoxe Diarrhoe Herr M. J. Terminale Situation: eher keine Pflaster Opiate via PCA Total pain syndrom Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 8

9 Cou et al. Clinical guidelines fort he use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009;0: 3-30 Dworkin et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommondations. Pain 2007;32: SBU Report: Methods of treating chronic pain Chou et al. Diagnosis and treatment of Low Back Pain. Ann Intern Med 2007;47: Aeschlimann et al. Empfehlungen zur Opiattherapie. Schweiz Med Forum 2005;5:07 3 Patienten Butler-Mosleley: Schmerzen Verstehen. Springer Verlag Aeschlimann et al. Schweiz Med Forum 2005;5:07 3 Medikamentöse Therapie der Fibromyalgie Starke Evidenz Mässige Evidenz Schwache Evidenz Keine Evidenz Duale Wiederaufnehmehemmer wie TCA (amitryptilin) SNRI (duloxetine, venlafaxine? Anticonvulsiva (pregabalin, gabapentin) Tramadol SSRI`s Dopamine agoniste Wachstumshormon Opioide, corticosteroide, NSAR, Benzodiazepine, Goldenberg et al. JAMA 2004;292: Therapie chronischer Schmerzen Dr. med. B. Federspiel 9